Intenzivní medicína - cvičení

D: Disability - Intoxikace

Výukové cíle

Student navrhne diagnostický přístup k pacientovi s otravou, zhodnotí tíži otravy
Student shrne obecné postupy léčby intoxikací (zábrana absorpce, zvýšení eliminace)
Student kontaktuje toxikologické centrum v případě podezření na závažnou intoxikaci

Níže naleznete souhrnné informace k obsahu kapitoly. Detailně je problematika popsána v knize Intenzivní medicína v praxi viz konec souhrného textu.

Tato kapitola navazuje na kapitoly Disability (D) a ABCDE přístup. Vrátit k těmto kapitolám se můžete zde:

ABCDE přístup

Disability - Alterace vědomí

Intoxikace patří mezi jednu z reverzibilních příčin zástavy oběhu 4H/4T.

Intoxikace

úmyslné
(nejtěžší případy bývají v souvislosti se suicidiálním úmyslem, užité vysoké až lethální dávky léku nebo toxinu)
náhodné
(míra závažnosti závisí na množství a typu požitého toxinu)
Do této skupiny patří i iatrogenní chyba při zaměně léku, jeho dávky či formě podání.
Uzavírání komunikačních smyček a přesná indikace léku, dávky a cesty podání tyto chyby omezuje.

Iniciální přístup

Na prvním místě je vždy vlastní bezpečí zachránce (např. zásah v zamořeném prostoru CO či kontaminace oblečení a kožního krytu pacienta organofosfáty)

Základem iniciálního přístupu a diagnostiky je vždy přístup ABCDE.

Ačkoliv intoxikace patří pod krok D, často bývá porucha již v předchozích krocích (např. nutnost zajištění DC a UPV, podpora oběhu vazoaktivními látkami a tekutinami), proto je nutné vždy postupovat systematicky.

Při intoxikacích se vždy soustředíme na krok D a kromě neurologického deficitu a hladiny glykémie, zjišťujeme:

okolnosti intoxikace
(okolní prostředí, místo, kde k intoxikaci došlo, nález prázdných blistrů, balení léčiv)
čas, kdy intoxikaci došlo
(nejsme-li schopni jej zjistit, alespoň, kdy byla intoxikována osoba naposledy spatřena)
množství užitého toxinu a cestu užití
(intravenózní užití bude mít většinou nejakutnější průběh)
věk a váhu intoxikovaného
(zranitelnější jsou obvykle děti a staří dospělí)

Součástí D bývají i laboratorní odběry sloužící k detekci toxinu a jeho množství v organismu.
(nejčastěji krve a moči, ale lze vyšetřit i například žaludeční obsah či sliny intoxikovaného).

Klinický obraz

Bývá velmi pestrý v závislosti na samotném toxinu, dávce a času od jeho užití.

Při požití neznámé látky je vhodné se již při primárním vyšetření soustředit na příznaky toxidromů, znaků specifických pro některou ze skupin toxinů, umožňující zúžení diagnostiky:

anticholinergní
(agitace, suchá kůže a sliznice, mydriáza, hyperpyrexie, retence moče, v těžších případech křeče a arytmie)
např. antihistaminika, aniparkinsonika, antipsychotika, klasická antiderpresiva, spasmolytika, durman a muchomůrka červená
sympatomimetický
(tachykardie a hypertenze, halucinace, mydriáza, hyperreflexie hyperpyrexie, profúzní pocení, v těžších případech křeče, hypertenzní krize, hypotenze při srdečním selhání)
např. kokain, amfetamin, metamfetamin, efedrin, pseudoefedrin, kofein, teofylin
opioidní
(opiátová trias: deprese dechového centra až do apnoe, kvantitativní porucha vědomí až do kómatu, mióza, hypotenze, bradykardie, vymizení peristaltiky)
např. morfin a jeho deriváty, heroin, kodein
sedativní
(kvantitativní porucha vědomí, deprese dechového centra, hypotenze, hypotermie)
např. barbituráty, benzodiazepiny, ethanol
serotoninový
(zmatenost, agitace, tachykardie, tremor, svalové fascikulace, extrapyramidové jevy, hyperreflexie, pocení a hypertermie)
např. inhibitory zpětného vychytávání serotoninu SSRI
cholinergní
(zmatenost, slabost, mióza, nadměrná salivace, slzení a inkontinence, zvracení až bradykardie a křeče)
např. organofosfáty, některé insekticidy, nervové plyny, fyzostigmin, některé houby

Terapie intoxikací

Nespecifické postupy

se používají ke snížení množství toxinu v organismu a zamezení další expozice.

Prevence absorpce

Zamezení dalšímu vstřebávání dle cesty účinku toxinu (např. bezpečná evakuace z kontaminovaného prostředí při CO intoxikaci). Nejčastěji je cestou vstřebávání GIT systém, k zamezení absorpce lze využít:

Laváž žaludku
Indikována v krátkém intervalu po požití (obvykle do hodiny)
(výjimkou může být excesivní množství použitého toxinu nahromaděné v žaludku či retardovné formy léčiv).
Kontraindikací je požití louhů a kyselin které by sekundárně poškodily horní GIT.
Při poruše vědomí či kompromitaci reflexů DC, vždy zvážit zajištění DC.
Proplach provádět fyziologickým roztokem ohřátým na pacientovu teplotu
(jinak hrozí riziko hypotermie či hyponatremie při použití aqui).
Použití aktivního uhlí
I zde záleží na době užití toxinu/léčiva, nejúčinnější do 6 hodin.
Vhodné opakovat dávku a v kombinaci s laxativy.
Existuje skupina nox, které se na aktivní uhlí neváží (lithium, alkoholy, kyanidy,...), a jeho použití nemá smysl.
Irigací GIT
lze užít u léčiv, které se neváží na aktivní uhlí či se jedná o přípravek s prodlouženým uvolňováním.
Patří do skupiny podporující eliminaci toxinu.

Podpora eliminace

Hemodialýza či hemoperfúze
Některé toxiny lze z organismu odstranit eliminační metodou (např. alkoholy, saliciláty,...).
Jestli je toxin dialyzovatelný, lze zjistit např. při konzultaci s TIS.
I zde platí časnější zahájení metody zvyšuje šanci na dobrý outcome, neotálet s indikací metody.
Samotné zahájení metody patří do rukou intenzivisty/nefrologa a je nad rámec této kapitoly a požadovaných znalostí studentů předmětu Intenzivní medicína.

Specifické antidota

Samotné množství jednotlivých toxinů a jejich antidot (např. opioidy:naloxon, benzodiazepiny:flumazenil, paracetamol:N-acetylcystein) převyšuje plánovaný rozsah souhrnného textu.
Konzultace s TIS je vždy na místě, nejen ke zjištění antidota samotného, ale především ke zjištění up-to-date dávkovacího schématu a dále ke zjištění nespecifických postupů v terapii intoxikovaného pacienta.

Toxikologické informační středisko (TIS)