Student zná příznaky život ohrožující hypo-/hyperkalémie
Student zná vztah mezi poruchou acidobazické rovnováhy a hodnotou hypo-/hyperkalemie
Student zná typické změny na EKG u hypo-/hyperkalemie
Student zná indikace k provedení akutní eliminace v intenzivní péči
(hypervolémie, acidémie, hyperkalémie, urémie, ev. toxin)
Níže naleznete souhrnné informace k obsahu kapitoly. Detailně je problematika popsána v knize Intenzivní medicína v praxi viz konec souhrného textu.
Hyperkalémie sérová hladina K+ > 5,5 mmol/l.
Závažná hyperkalémie při K+ > 6,5 mmol/l s EKG změnami.
1. řádek sinusový rytmus
v dalších změny při progresi hyperkalémie:
(K+ 6-7 mmol/l: vysoké hrotnaté T, zkrácení QT)
(K+ 7-8 mmol/l: rozšíření QRS, vymizení vln P)
(K+ > 8mmol/l: bizardní široké QRS)
s rostoucí hladinou K+ roste riziko fibrilace komor a asystolie
je, kromě výše zmíněné medikace, indikováno podání 50 ml 8,4% bikarbonátu sodného i.v.
Hypokalémie sérová hladina K+ < 3,5 mmol/l.
Závažná hypokalémie při K+ < 3 mmol/l.
U kritického pacienta s hypokalémií je vhodná intravenózní substituce,
perorální podání je pomalé a absorpce nepředvídatelná.
Při podání periferní kanylou může být maximální rychlost podání kalia 10 mmol/h při maximální koncentraci 40 mmol/l.
Odpovídá 35ml 7,45% KCl přidaného do 1000ml většiny balancovaných roztoků (kde je obvyklá koncentrace draslíku 4-5mmol/l) s maximální rychlostí infuze 250 ml/hod.
Vyšší koncentrace a rychlosti podání KCl mohou být aplikovány pouze centrálním venózním katetrem (CVK) a pacient musí být napojen na kontinuální EKG monitoring.
V praxi se používá koncentrovaných roztoků KCl 7,45% (1mmol/l) do maximální rychlosti až 20mmol/hod s častými kontrolami iontogramu.
Při substituci je vhodná kontrola iontogramu především hladin Mg a jeho případnou substitucí.
Vždy je třeba zvážit souvislost s pH krve a hladinou kalémie.
Pozor na "normální hladiny" kalémie u pacientů v těžké acidóze (např. při diabetické ketoacidóze) vyžadující často významnou substituci.
Indikace eliminačních metod - RRT (Renal Replacement Therapy)
Samotná problematika eliminačních metod je komplexní a specializovaná. Považujeme ji za doménu intezivní péče nebo nefrologických pracovišť a nad rámec této kapitoly a požadovaných znalostí studentů předmětu Intenzivní medicína. Nicméně indikace ke zvážení zahajení eliminačních metod je nezbytnou znalostí každého lékaře, umožnující právě konzultaci s intenzivistou či nefrologem.
Indikace RRT by vždy měla být zvážena individuálně, s ohledem na trend vývoje stavu pacienta, reakcí na další terapeutické kroky a šíři terapie.
Závažná hyperkalémie je často následkem metabolické acidózy (MAc), přesunem z intracelulárního prostoru. Těžká MAc (pH < 7,1) patří mezi indikace k zahájení RRT.
Blíže je vztah pH a hladiny K+ komentován v kapitole Acidobazické rovnováhy.
Zahájení RTT vyžaduje speciální intravenózní vstup, který je třeba zajistit před spuštěním samostatné metody. Je vhodné kontaktovat konziliáře včas.
RRT je invazivní metoda s možnými závažnými systémovými komplikacemi.
Před samotným zahájením RRT by mělo být určitě provedeno ultrazvukové vyšetření ledvin a močových cest k vyloučení postrenální příčiny ledvinného selhání.
Doporučená studijní literatura pro tuto kapitolu:
Jan Maláska, Jan Stašek, Milan Kratochvíl
