Adobe Systems
NEUROINFEKCE
̶Klinika dětských infekčních nemocí
̶MUDr. Adriana Braunová Ph.D.
1
Bez popisku

Neuroinfekce
2
•Klinická manifestace
•Serózní meningitidy
•Purulentní meningitidy
•Diagnostika
•Terapie
•Diferenciální diagnostika

Klinická manifestace
3
Febrilie, pozitivita meningeálních jevů, fotofóbie, fonofóbie, cefalea, zvracení
Ložiskové neurologické příznaky, porucha vědomí, křeče, kožní projevy
POZOR - novorozenec: nespecifické projevy, poruchy termoregulace, svalového tonu, encefalický
pláč, porucha krmení
•Celkové příznaky
•Neurologické příznaky
•Příznaky ICH
CAVE – věk!

Vyšetření meningeálních příznaků
https://www.wikiskripta.eu/thumb.php?f=Meninge%C3%A1ln%C3%AD_jevy.png&width=800
Vyšetřujeme: na rovné podložce, v klidu
RIZIKOVÁ ANAMNÉZA
(riziková perinatální anamnéza, přisátí klíštěte, epidemiologická a cestovatelská anamnéza atd.)
SUSPEKCE NEUROINFEKCE – VŽDY hospitalizace – lumbální punkce

Kožní projevy
5
•Dermografismus / prodromální raš
•Kožní projevy u aseptických meningitid (spirochéty, enteroviry)
•Kožní projevy u purulentních meningitid (sepse, meningogok)
Dermografizmus, dermografismus – příznaky, projevy, symptomy - Příznaky a projevy nemocí I klíště
může stát za bolestmi kloubů | Mluvme o kloubech Dětský syndrom ruka-noha-ústa: Jaké jsou
zkušenosti maminek? - Modrý koník Alergie na amoxycillin při EBV 2

Kožní projevy
6


Krvácivé projevy
7


Příznaky ICH
8
•Tumor
•Mozkový absces
•Mozkový edém
•Cytotoxický (hypoxie – úraz, CMP)
•Vazogenní (poškození HEB – nádor, infekce)
•Intersticiální (obstrukce odtoku CSF)
•Hypoosmolární (poruchy minerálového metabolismu)
•
•Prodromální symptomy – cefalea, zvracení, nauzea, neklid, apatie, VF
•Progrese – manifestní symptomy – porucha vědomí, hyperventilace, vypadávání kmenových reflexů -
patol. reakce zornic (zpočátku mióza, poté mydriáza, ev. anizokorie), poruchy tonu, konvulze,
příznak zapadajícího slunce
•Kritická ICH – hypertenze, bradykardie, bradypnoe - apnoe
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/79/Brain_herniation_types-2.svg/langcs-300px
-Brain_herniation_types-2.svg.png

KLINICKÁ MANIFESTACE
JEDNOTLIVÉ KLINICKÉ JEDNOTKY
̶Rozdělení dle převažujících projevů - často však kombinované postižení
̶
̶Akutní purulentní meningitida – zánětlivé postižení měkkých plen (hnísavý výpotek), převaha
polymorfonukleárů v likvoru
̶
̶Akutní serózní meningitida – zánětlivé postižení mozkových obalů vedoucímu k exsudativnímu
seróznímu zánětu, převaha mononukleárů v likvoru
̶
̶Chronická meningitida – dlouhá anamnéza (týdny / měsíce), abnormální nález v likvoru trvající min.
4 týdny
Akutní encefalitida – převažuje porucha vědomí, ev. fokální ložiskové příznaky; meningeální
příznaky jsou vyjádřeny minimálně (hnisavá vzácná – sekund. při sepsi; nehnisavá – perivaskul.
lymfoplasmocytární infiltráty)
Myelitida – Vzácně samostatně / encefalomyelitida – horečka, paraparéza chabá … spastická
Ložiskové procesy (subdurální empyém, epidurální absces, mozkový absces) – per continuatem,
hematogenní šíření

Etiologie purulentních meningitid
Streptococcus agalactiae
E-Coli (+ G- agens)
Listeria monocytogenes
Enteroviry
Arboviry
Herpetické viry
Respirační viry
Spirochéty
Rickettsie, Legionely
Aspergilóza
Kandidóza
Kryptokokóza
Echinokokóza
Cysticerkóza
Améby
•NOVOROZENCI
•
•
•
•DĚTI
•
•DOSPĚLÍ
•
•DOSPĚLÍ > 50 let
•
CAVE - VĚK
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes
G- agens, Staphyl. aureus
Etiologie aseptických meningitid
Etiologie mykotických, parazit. a TBC meningitid
•spirochéty – B. burgdorferi s.l., T. pallidum, L. interrogans)
•Rickettsie, legionely, anaplasmy
•Mycoplasma pneumoniae
•Viry primárně (lyssavirus, arboviry, polioviry, herpetické viry) či sekundárně neurotropní
(enteroviry, paramyxoviry, respirační viry, adenoviry, HIV)
•Postinfeknčí a postvakcinační (např. MMR, po pertusi – celobuněčná vakcína, chřipka, KE)
•
•

SPECIFIKA SAG
#Hastag Konference
11
1.Časná  (< 7 dní) – vertikální přenos
2.Pozdní (< 30 – 90 dní) - horizontální přenos
SAG + matky – screening, ATB i.v. během porodu
CAVE - Tento postup nezabrání nosičství – stále možnost horizontálního přenosu!

Diagnostika
12
•Anamnéze (klíště, nemocnost v předchorobí, očkování, perinatální rizika – SAG?, zkalená plodová
voda, shunt…)
•Epidemiologické údaje
•Klinický obraz
•Lumbální punkce x strukturální
zobrazovací vyšetření

̶KONTRAINDIKACE – LP
̶
̶
•Nitrolební HT – riziko míšního konu
̶
•Těžké poruchy koagulace, kožní léze v místě LP, malformace L páteře
̶
•Oběhová a ventilační nestabilita pacienta
UPŘEDNOSTNĚNÍ STRUKTURÁLNÍHO ZOBRAZENÍ MOZKU
•Mezioborová spolupráce - neurolog
(subakutní stavy ev. EEG)
•Riziko z prodlení medikamentózní terapie!
(ATB < 1 hod.!)
•INDIKACE CT/MR – splnění 1 kritéria
•Ložiskový neurologický nález
(X paréza hlavových nervů)
•Nově vzniklé křeče (max. 7 dní)
•Porucha vědomí (GCS < 10)
•Významný imunodeficit
•ČR – edém papil na OP (při ložiskovém neurol. nálezu)
•Dále na zvážení: UZ mozku (velká fontanela)
•
•

LP PŘÍPRAVA
Zkumavka PP 12x75mm s červeným uzávěrem 50ks
̶
̶ZKUMAVKY - LIKVOR
1.Cytologie + biochemie
2.PCR
3.Protilátky
4.H-L bariéra …
5.Kultivace B + C (ev. pneumokok. antigen)
6.…. Dle stavu pacienta
ZKUMAVKY - KREV:
1.Základní laboratoř (KO, biochemie)
2.H-L bariéra
3.Protilátky
4.Hemokultura, koagulace / septický pacient, exantém
5.Toxikologie (rizik. anamnéza, porucha vědomí, věk)
Interval LP / odběr krve - 30 min., max. 4 hodiny
Kapka krve — Stock Fotografie © julos #7506854

PCR vyšetření z likvoru - příklad žádanky
Náhled obrázku
Náhled obrázku
Panely či jednotlivé patogeny
Bakterie
Viry (enteroviry, herpetické, respirační)

Vyšetření protilátek krev + likvor – příklad žádanky
Kapka krve — Stock Fotografie © julos #7506854
Patogeny u nichž se PCR diagnostika nevyužívá
Vektorové nákazy
(KME, borrélie vč. intratekální syntézy borreliových protilátek, ev. CXCL13)

Základy ošetřovatelských postupů a intervencí | Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
LP – PŘÍPRAVA
̶Informace
•Rodič plně, informovaný souhlas
•Dítě adekvátně věku
•
̶Premedikace, příprava pomůcek
•X, ev. analgosedace, lokální anestetikum
̶
̶Poloha pacienta
•v leže
•v sedě - flektovaná kolena
̶ anteflexe hlavy
̶
̶Jehla
•Habitus pacienta
̶
Druh jehly
Výhody
Nevýhody
Atraumatická (25G, 0.53 mm)
Nejmenší poškození tkáně - < PLPH (2 %)
Delší výkon, praxe, cena 2x, X tlak a bioimpedance, bolestivost
Traumatická Quincke
(22G, 0.7 mm), černá,
V porovnání s 20G významně < PLPH; použití u pacientů s rizikem PLPH
Delší odběr CSF
Traumatická Quincke (20G, 0.9 mm), žlutá
Rychlé provedení
> PLPH (40 %)
Náhled obrázku
* PLPH – postpunkční syndrom

̶Určení místa vpichu
̶ Hrany lopat kostí kyčelních – spojnice -  prostor L3/4 – L4/5, horní hrana spodního obratle,
označení
̶Příprava pole
̶ Dezinfekce, sterilita, roušky
̶Směr jehly
̶ Lehký sklon směrem nahoru, cca 15 st.
̶Odběr materiálu
̶
̶Ukončení LP
̶ Zavedeme mandrén / do 2/3 plné délky, EX, komprese
̶Režim po LP
̶ Rovná podložka 8-10 hod. (hodina supinační poloha) / min. 6 (PLPH)
̶ Atraumatická jehla (2-4 hod.)
̶
̶
LP – TECHNIKA
1 zkumavka - 15 kapek (10 minimum)
POZOR – odběr PCR – zabránit kontaminaci
Rotace ostří do strany
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/f6/Diagram_showing_how_you_have_a_lumbar_pun
cture_CRUK_157.svg/langcs-350px-Diagram_showing_how_you_have_a_lumbar_puncture_CRUK_157.svg.png
video LP / studijní materiály IS

ZHODNOCENÍ VÝSLEDKŮ
Norma
Purulentní
Serózní
Mykotická
Guillainův-Barrého syndrom
Vzhled
Čirý
Zkalený, žlutavý
Čirý
Zkalený
Čirý
Leu (PN/MN / mm3)
< 5 buněk / mm3
Stovky, tisíce (PN)
Desítky, stovky (MN)
PN / později MN
Norma / lehce zvýšen
CB
0,4-0,5 g/l
↑↑↑
Norma / ↑
↑↑↑
↑↑↑
Glykorachie
2,2-3,3 mmol/l
↓↓
Norma / ↓
↓↓
Norma
Laktát
1,2-2,4 mmol/l
↑↑↑
Norma
↑↑↑
Norma
Guillainův-Barrého syndrom – akutní demyelinizační polyradikuloneuritida – v likvoru
proteinocytologická disociace (těžká porucha H-L bariéry) – akutní, subakutní průběh; chabé parézy
končetin – převážně DK, riziko ochrnutí dýchacích svalů; v předchorobí 1-3 týdny často infekce
(EBV, CMV, HBV, HIV, VZV, mykoplazmata, chlamydie, Campylobacter jejuni)
•Makroskopicky
•Zabarvení / transparence
•XANTOCHROMIE – žluté, oranžové či růžové zbarvení  - odpadové produkty hemoglobinu – 90 % pacientů
po 12 hod. subarachnoidálního krvácení (pří. novorozenci s hyperbilirubinémií)
•Tlak
̶
•Mikroskopicky
•Cytologie
•Pleocytóza
̶ (polymorfonukleáry - PN / mononukleáry - MN), Ery až v 20 % při traumatické LP
•
•Biochemie
•Celková bílkovina – výrazně zvýšená hladina u purul. zánětu, krvácení, Guillainova-Barrého
syndromu, tumorů atd. (fyziol. novorozenci)
•Glykorachie – 2/3 glykémie, nízká u purul. zánětu
•Laktát – hnísavé meningitidy výrazně zvýšené
̶ > 3.5 mmol/l
̶
̶

Terapie – obecný přístup
20
̶Bakteriální meningitida – izolace min. 24 hod., PEP - kontakty
̶Diagnostické výkony nesmí pozdržet včasné zahájení ATB terapie
̶
̶
̶
Ceftriaxon Medochemie 1g inj+inf.plv.sol.10x1g

KAUZÁLNÍ TERAPIE
Purulentní meningitida - ATB < 1 hodina
Empirická terapie širokospektrými ATB s průnikem do CNS
NOVOROZENCI + KOJENCI
(DO 2 MĚSICŮ)
Ampicilin + Cefotaxim / Ampicilim + Gentamicin (Vankomycin?)
STARŠÍ KOJENCI, DĚTI, DOSPĚLÍ
Ceftriaxon (+ Ampicilin / Chloramphenicol)
DOSPĚLÍ > 50 LET
Ceftriaxon + Ampicilin
Příp. postupná deeskalace
ACICLOVIR! – antivirotikum při susp. herpetické encefalitidě – VČASNÉ PODÁNÍ
̶
•Antibiotikum
•Antivirotikum
•Antimykotikum
̶
̶
HERPETICKÁ ENCEFALITIDA
Porucha vědomí (kvalitativní / kvantitativní) – postižení frontálních a temporálních laloků;
klinický obraz - křeče, ložiskové neurol. příznaky, afázie, příznaky edému mozku  - ↑ PRIMOINFEKCE
(RA - HSV)

Kauzální terapie bakteriálních aseptických meningitid
22
̶
Spirochéty
̶Neuroborrelióza – cefalospiriny III. generace (Doxycyklin)
̶Leptospiry – G-PNC, Doxycyklin
̶Neurolues – P-PNC, G-PNC / Ceftriaxon
Rickettsie – Doxycyklin / makrolidy, chloramfenicol, fluorochinolony

Anaplasmy – doxycyklin, chloramfenikol, rifampicin
Před 15 roky smetla povodeň Troubky. O 5 let později pomohly Zálezlicím | iROZHLAS - spolehlivé
zprávy Borelióza a anaplazmóza: onemocnění přenášená klíšťaty | Na Weilovně Příbram

SYMPTOMATICKÁ TERAPIE
̶Zlepšují prognózu, prevence postižení sluchu; I. dávka  krátce před  / s ATB.
̶POZOR – při podezření na herpetickou encefalitidu nepodáváme v úvodu! Při HSV potvrzení vyčkáme
3-4. den na účinek acicloviru (x edém)
Kortikoidy
Pro použití u dětí není dostatek studií / dle doporučení by neměl být rutinně používán.
V ČR součástí vstupní léčby purulentní meningitidy; při známkách těžké intrakraniální hypertenze či
edému mozku (ev. na CT) podáváme.
Paušální podávání antiepileptik, paracetamolu, aktivovaný protein C, heparinizace, hypotermie –
NENÍ DOPORUČENO
INTRAVENÓZNÍ IMUNOGLOBULINY -  ANO

•Infuzní terapie, antipyretika, analgetika
•Antiedematózní léčba, elevace hlavy
•Antikonvulziva, ev. tlumení v případě neklidu
•Při septickém stavu – komplexní přístup (vitální funkce, DIC…)
Manitol

KOMPLIKACE / NÁSLEDKY
24

̶akutní: mozkový absces, subdurální efuze: hygrom nebo empyém, trombózy a tromboflebitidy venózních
sinů
̶
̶pozdní: kochleární hluchota, hydrocefalus, PMR, paretická postižení, epilepsie, nutnost amputací
končetin při IMO
̶
̶Iatrogenní – PLPH - 24-48 hodin po LP, až 40 % pacientů, trvání průměrně 1-2 dny (< 2 týdny)
̶frontální, ev. difuzní cefalea, bolesti do ramenou a krku (až ztuhlá šíje); horší při
vertikalizaci a změně pozice – změna ICP - kašlání, kýchání), nauzea, zvracení, porucha sluchu,
tinitus, vertigo, diplopie, příp. parézy hlavových nervů
̶Snížení ICP – kompenzační vasodilatace, trakce struktur
̶CSF 450-500 ml/den; u dospělého 150ml CSF / 3x
̶ÚNIK CSF po vpichu poškozením struktur
̶
̶

PREVENCE NEUROINFEKCÍ
25

̶Virové – KE, MMR, VZV
̶PNEUMOKOKY
̶PREVENAR 20 – PCV20 (od 6 týdnů) x PCV15 (VAXNEUVANCE) – navýšena úhrada pojišťovny
̶
̶
̶
̶
̶
̶MENINGOKOKY
̶Hrazeno od 14-16 věku
̶MEN B – Bexsero, Trumemba (od 10 let)
̶MEN ACWY – Nimenrix (od 6 měsíců), MenQuadfi (od 12 měsíců) (účinnost 10 let)
̶Hrazeno adolescentům ev. 2. rok života

4
6B
9V
14
18C
19F
23F
1
5
7F
6A
19A
3
22F
33F
8
10A
11A
12F
15B
2
9N
17F
20
PCV13
4
6B
9V
14
18C
19F
23F
1
5
7F
6A
19A
3
PCV15
4
6B
9V
14
18C
19F
23F
1
5
7F
6A
19A
3
22F
33F
PCV20
4
6B
9V
14
18C
19F
23F
1
5
7F
6A
19A
3
22F
33F
8
10A
11A
12F
15B
PPSV23
4
6B
9V
14
18C
19F
23F
1
5
7F
19A
3
22F
33F
8
10A
11A
12F
15B
2
9N
17F
20

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA NEUROINFEKCÍ
Infekční: zánětlivé afekce v ORL oblasti, tromboflebitidy, osteomyelitidy, infekční endokarditida;
virové postinfekční syndromy(SARS-CoV-2), postvakcinační reakce
Neinfekční: tumory mozku, polékové reakce – ATB, KIOVIG, chemostatika, křečové stavy, migrény,
intrakraniální krácení, insolace, trauma, intoxikace, autoimunitní onemocnění (SLE), iatrogenní
příčina (neurochirurgie, spinální anestézie, intratekální aplikace léčiv)
Meningismus – přítomny příznaky meningeálního dráždění bez zánětlivého korelátu v likvoru – např.
při vysoké teplotě, insolaci, po odeznění teploty příznaky odezní
Infekční endokarditida prezentující se ložiskovým neurologickým postižením, které vedlo k dopravní
nehodě | Cor et Vasa Case Reports 3/2020 | Cor et Vasa Case Reports Henochova–Schönleinova purpura
– Wikipedie

27
Usmívající se roztomilé dítě — Stock Fotografie © jenmax #22353557
Zdroje, děkuji za pozornost J
•http://infektologie.cz/DoporMenPur17t.htm (2017)
•Beck D, Cabellos C, Dzupova O, Sipahi OR, Brouwer MC, ESCMID guideline: diagnosis and treatment of
acute bacterial meningitis. Clinical mikrobiology and infection. 2016
•Benes J, Infekční lékařství, Galén
•