PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY MUDr. Barbora Móriová, Mgr. Adéla Látalová, MUDr. Tomáš Mihok Psychiatrická klinika, Masarykova univerzita a Fakultní nemocnice Brno MKN-10 F50 Poruchy příjmu jídla F50.0 Mentální anorexie F50.1 Atypická mentální anorexie, Adonisův komplex F50.2 Mentální bulimie F50.3 Atypická mentální bulimie F50.4 Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami F50.5 Zvracení spojené s jinými psychickými poruchami F50.8 Jiné poruchy příjmu jídla F50.9 Porucha příjmu jídla nespecifikovaná PPP- základní symptomatika • patologické jídelní chování • strach z přibírání • zkreslené vnímání tělesného rámce PPP – etiopatogeneze (není to tak jednoduché) ̶ rizikový faktor x korelát … VEJCE ČI SLEPICE? ̶ psychosociální aspekty ̶ genetické aspekty ̶ organické mozkové léze ̶ … Psychosociální faktory ̶ pohlaví: ženy – záchvaty přejídání 2,5x častěji, MA a MB až 10x častěji než muži ̶ PPP u 27% mužů homo/bisexuálně orientovaných ̶ etnický původ – onemocnění bílé rasy (spíše v minulosti) ̶ impulzivita – korelace abusu NL a záchvatů přejídání ̶ perfekcionismus, rysy anankastické, narcisní, hraniční, OCD ̶ riziko při kombinaci s nízkou sebehodnotou ̶ diety jako rizikový faktor přejídání? ̶ automedikace poklesu tryptofanu? ̶ traumatické zážitky ̶ sexuální zneužívání … stud, autoakuzace a trest, patolog. regulace emocí, pocit kontroly ̶ šikana, tlak ze strany rodiny ̶ separace a/nebo akulturace ̶ riziková prostředí ̶ baletky, modelky, sportovkyně … kult krásy, INSTAGRAM! … co na to muži? Genetika ̶ podíl dědičnosti 56-84% ̶ PPP anomálie zejm. v obl. chromozomu 1 a 10 ̶ RA – alkoholismus, deprese, OCD ̶ serotoninová hypotéza … anorexigenní efekt, sacharidy ̶ ↑ u MA, ↓ u MB … korelace s odpovědí na léky? ̶ ↑ serotoninu = starostlivost, úzkost, nutkavé chování, hyporexie ̶ ↓ serotoninu = labilní emotivita, impulzivita, sebepoškozování ̶ automedikace u anorexie? (přes pokles tryptofanu?) ̶ centrální opioidní systém ̶ zprostředkuje pocit slasti, hedonické prožívání jídla ̶ zvýšené hladiny β-endorfinu u MB ̶ dopaminergní aktivita na D2 rec. hypothalamu ̶ anorexigenní efekt + zvýšená fyzická aktivita ̶ efekt antipsychotik? Mozkové léze ̶ poškození hypothalamu, mozk. kmene, pravostranný frontáln a temporální lalok ̶ podkorové léze – atypické formy PPP ̶ frontální pravostranná léze – napodobuje typickou formu ̶ atypická forma PPP (osobnost) + muž + vyšší věk + neurolog. symptomatika … CAVE!!!! ̶ antiepileptika – PPP u epilepsie, BAP, disoc. poruchy ̶ gurmánský syndrom – opět front. a temp. lalok l.dx. ̶ atrofie mozku – vejce či slepice? ̶ více u MA než u MB ̶ funkční změny (PET, fMRI) - ↓ celkové aktivity ve front. a temp. laloku ̶ ALE - ↑ aktivity mediální frontální kůry a cingula u MA i MB v reakci na jídlo (zejm. „nezdravé“) ̶ obdobný nález u závislostí, OCD ̶ realimentace -> restituce bílé hmoty, parc. restituce kůry ̶ podobně u funkčních změn PPP - etiopatogeneze 1. genetická predispozice - prim. kortikální dysfunkce nehomeostatického řízení příjmu potravy - deficit seberegulačního systému 2. osobnostní struktura 3. sociální faktory, životní události, rodinná konstelace 4. STRES 5. nemoc + její udržující faktory PPP - začátek Typický začátek ̶ omezení sociálních kontaktů ̶ zvýšené zabývání se jídlem ̶ výkyvy nálady, podrážděnost ̶ snížená schopnost soustředit se Lékař prvního kontaktu - PLDD/PL, gynekolog, psychiatr, ostatní specializace Mentální anorexie Celoživotní prevalence: ̶ Ženy: 0,5 - 2,2% ̶ Muži: 0,3% ̶ Incidence – 5-8/100 000, stabilizovala se v období 70. let 20. stol. Vývoj a průběh: ̶ Rozvoj obvykle mezi 12 – 15 lety, 1. hospitalizace v 15-19 letech ̶ Úplná remise ̶ Parciální remise ̶ Chronický průběh ̶ Mortalita: >10% (maligní arytmie, sebevražda) Mentální anorexie Závažnost: ̶ Mírná: BMI 17 ̶ Středně těžká: BMI 16 - 16.99 ̶ Těžká: BMI 15 – 15.99 ̶ Extrémně těžká: BMI < 15 Mentální anorexie Restriktivní typ (F50.01) ̶ Ztráty hmotnosti je dosahováno především dietami, půstem a/nebo nadměrným cvičením Purgativní typ (F50.02) ̶ vyprovokované zvracení, zneužívání projímadel a diuretik Diagnostická kritéria MA – MKN-10 • Přetrvávající omezení energetického příjmu, které vede k výrazně nízké tělesné hmotnosti – Tělesná váha minimálně 15% pod předpokládanou, BMI < 17.5 • Pacient si snižuje váhu sám/sama – dietami, zvracením … • Psychopatologie - intenzivní obava z nárůstu hmotnosti • Přidružené endokrinní poruchy – amenorea, ztráta sexuálního zájmu • Začátek před pubertou = primární amenorea, obecně opožden či zastaven růst Mentální anorexie Obecná psychopatologie - Výkyvy nálady - omezení sociálních kontaktů - narušeno je soustředění - sebepoškozování, suicidalita - Osobnostní rysy - anankastické, narcistní - pacienti popírají závažnost příznaků - tendence lhát a manipulovat s okolím Mentální anorexie Diferenciální diagnóza ̶ Jiné somatické onemocnění: gastrointestinální onemocnění, hypertyreóza, skryté nádory, AIDS ̶ Deprese ̶ Schizofrenie ̶ Abusus psychoaktivních látek ̶ Sociálně úzkostná porucha, OCD, tělesná dysmorfofobická porucha ̶ Mentální bulimie Mentální anorexie Komorbidita ̶ Bipolární porucha ̶ Deprese ̶ Úzkostné poruchy, OCD (zejména u pacientů s restriktivním typem) ̶ Poruchy užívání látek (zejména u pacientů s purgativním typem) Mentální bulimie – MKN-10 • Neustálé zabývání se jídlem, záchvaty přejídání • Kompenzační mechanismy – zvracení, laxativa, haldovky, anorektika, diuretika, hormony ŠŽ, inzulin • Psychopatologie - intenzivní obava z nárůstu hmotnosti, zkreslené vnímání těla - často se vyvíjí z MA - v DSM-IV - symptomy se musí opakovat minimálně jednou týdně po dobu 3 měsíců Mentální bulimie Obecná psychopatologie - emoční dysregulace, afektivní labilita - perfekcionizmus, OCD osobnost, kult štíhlosti - poruchy nálady - sebepoškozování, suicidalita Mentální bulimie Závažnost se určuje podle frekvence nevhodného kompenzačního chování ̶ Mírná: 1 – 3 epizody za týden ̶ Středně těžká: 4 – 7 epizod za týden ̶ Těžká: 8 – 13 epizod za týden ̶ Extrémně těžká: 14 a více epizod za týden Mentální bulimie Celoživotní prevalence: ̶ Ženy: 1,1 – 2,8 % ̶ Muži: 0,1 – 0,2 % Vývoj a průběh: ̶ Počátek nejčastěji mezi 16 - 25 lety ̶ Úplná remise ̶ Parciální remise ̶ Chronický průběh Mentální bulimie Diferenciální diagnóza ̶ Mentální anorexie, purgativní typ ̶ Psychogenní přejídání ̶ Hraniční porucha osobnosti ̶ Somatické onemocnění Mentální bulimie Komorbidita ̶ Bipolární a depresivní poruchy ̶ Úzkostné poruchy ̶ Abusus návykových látek ̶ Poruchy osobnosti (nejčastěji hraniční porucha osobnosti) Psychogenní přejídání – MKN-10 • přejídání se během krátké doby, neustálé zabývání se jídlem • strach z tloušťky • chybí purgativní symptomatika – zvracení, diuretika … • záchvaty přejídání jsou spojeny s maladaptivním zpracováním stresových situací Psychogenní přejídání Diagnostická kritéria (DSM-V) • Opakující se záchvaty přejídání – Konzumace velkých dávek jídla během krátké doby – Pocit snížené kontroly nad jídlem Psychogenní přejídání Diagnostická kritéria (DSM-V) • Opakující se záchvaty přejídání • Záchvaty přejídání mají 3 (nebo více) z následujících znaků: – Pacient jí mnohem rychleji, než je obvyklé – Pacient jí do té doby, než se začne cítit přeplněný – Pacient sní velký objem jídla, i když nepociťuje hlad – Pacient jí o samotě, protože se stydí – Následně se cítí depresivně, provinile nebo znechucen sám sebou Psychogenní přejídání Diagnostická kritéria (DSM-V) • Opakující se záchvaty přejídání • Specifické znaky záchvatu přejídání • Značná nepohoda související s přejídáním Psychogenní přejídání Diagnostická kritéria (DSM-V) • Opakující se záchvaty přejídání • Specifické znaky záchvatu přejídání • Značná nepohoda související s přejídáním → Záchvaty přejídání se musí opakovat minimálně jednou týdně po dobu 3 měsíců → Přejídání se nevyskytuje současně s nevhodným kompenzačním chováním Psychogenní přejídání Závažnost se určuje podle frekvence epizod přejídání ̶ Mírná: 1 – 3 epizody za týden ̶ Středně těžká: 4 – 7 epizod za týden ̶ Těžká: 8 – 13 epizod za týden ̶ Extrémně těžká: 14 a více epizod za týden Prevalence: - 1-4% v závislosti na kritériích studie Psychogenní přejídání Diferenciální diagnóza ̶ Mentální bulimie ̶ Obezita ̶ Bipolární a depresivní porucha ̶ Hraniční porucha osobnosti Následky / komplikace PPP (zejm. MA,MB) ̶ KARDIOVASK. SYSTÉM ̶ bradykardie (vagová hyperaktivita, adaptace na sníženou zátěž) ̶ hypotenze (hladovění) ̶ arytmie (hladovění, restrikce tekutiny, mineralogram) ̶ prolaps mitrální chlopně (cvičení při hladovění) ̶ kardiomyopatie (užívání emetinu) ̶ Reprodukční systém: ̶ amenorea (primární x sekundární) … tuková tkáň v alespoň 23.5% váhy ̶ pokles v sexuálním chování (MA) ̶ atrofie dělohy ̶ zvýšené riziko poporodních komplikací a perinatální úmrtnosti ̶ Neurologický systém: ̶ mozk. atrofie ̶ kognitivní dysfunkce – pokles pozornosti, set-shiftingu, vizuálně-prostorové paměti ̶ přechodně neurolog. příznaky z rozvratu vnitřního prostředí, iontů ̶ centrální pontinní myelinolýza ̶ GIT: ̶ hypertrofie slinných žláz ̶ pokles peristaltiky; při rychlé realimentaci riziko ruptury ̶ hyperamylazémie (slinná) ̶ zvýšení jaterních transamináz (zřejmě při steatóze v důsledku peroxyzomálního defektu) ̶ syndrom a. mesent. sup. ̶ jícnové varixy, Barretův jícen ̶ diabulimie (30% I. typu), omezování inzulinu, glykosurie, retino/nefro/neuropatie ̶ Pohybový aparát: ̶ osteoporóza, patolog. fraktury (pokles Ca, Vit. D, růstových horm., nárast stresových hormonů, pokles estrogenů) ̶ narušen růst kostí (longitudinálně před pubertou, apozičně v průběhu puberty) ̶ Respir. systém: ̶ morfolog. změny – ztráta elastických vláken plicního intersticia, pokles funkce dýchacích svalů -> hyperinflace, air trapping, emfyzém, PNO ̶ infekce -> pokles imunity, sekund. při aspiraci zvratků ̶ Kožní projevy: ̶ suchá, šupící se kůže, lichenifikace, karotenodermie, zimomřivost, lanugo (?), Russelovo znamení, dystrofie nehtů, vlasů, infekční koutky, subkonjuktivální hemoragie ̶ Orální zdraví ̶ eroze skloviny, zubní kaz, xerostomie (AD), gingivitida, afty ̶ Krevní obraz ̶ anémie, cytopenie, hypercholesterolemie? ̶ Vnitřní prostředí a ledviny: ̶ hypo Ca/K/Na/Mg/P (realimentace) ̶ hyper P – u zvracení s katabolismem ̶ chlorurie – nad 10mmol/24h (diuretika), pod 10 mmol/24h (laxativa a zvracení) ̶ koncentrace iontů v moči x v krvi ̶ kaliopenická nefropatie (hypokalemická) ̶ polyurie, polydipsie, nykturie ̶ vakuolizace epitelu tubulů ̶ urátová nefropatie ̶ ztráta tekutin GITem, koncentrovaná moč, pokles iontů v moči, které norm. fungují protektivně Léčba poruch příjmu potravy Ambulantní: ̶ Ambulantní psychiatr ̶ Psychoterapeut ̶ Nutriční poradce Hospitalizace: ̶ Při výrazné podvýživě, neúspěšné ambulantní léčbě nebo somatických komplikacích ̶ Psychoterapeutické oddělení nebo JIPP ̶ V případě ohrožení života možnost nedobrovolné hospitalizace Somatická péče - KVS - endokrinologie - vnitřní prostředí - hematologie - ……. Farmakoterapie Antidepresiva ̶ Terapie depresivních poruch, úzkostí a OCD ̶ Mentální anorexie: SSRI, Mirtazapin, Trazodon ̶ Mentální bulimie: Fluoxetin, Fluvoxamin Anxiolytika ̶ Lze je krátkodobě podávat pro snížení strachu z tloušťky nebo pro snížení výčitek po jídle Antipsychotika ̶ Olanzapin: u závažnějších a těžko ovlivnitelných případů ̶ Sulpirid: při pocitech plnosti po jídle Psychoterapie Různé formy PST: ̶ Individuální ̶ Skupinová ̶ Rodinná Faktory udržující nemoc: ̶ Formální spolupráce, ambivalentní postoj ke změně ̶ Snaha zachovat nemoc pro pocit jedinečnosti a kontroly ̶ Hubnutí jako maladaptivní způsob emoční regulace Psychoterapie Motivační terapie Kognitivně-behaviorální terapie Rodinná terapie a poradenství Interpersonální psychoterapie Psychodynamická psychoterapie Katatymně imaginativní psychoterapie Refeeding syndrom - zvýšená sekrece inzulinu (která byla dlouho předtím snížená) - vstup glukózy do buněk spolu s P, Mg, K - stav nastává do 4 dnů od realimentace - prevence!!!!!!! – časté kontrolní odběry + klin. vyšetření v úvodu realimentace + pomalá realimentace (10kcal/kg/den) - příznaky: - zmatenost, agitovanost či únava, retence tekutin z hyperinzulinémie - křeče, rhabdomyolýza, leukocytární dysfunkce - arytmie : riziko náhlé smrti, K-P selhání ̶ rizikové faktory: ̶ BMI pod 18.5 ̶ vyřazení energet. příjmu déle než na 7 dnů ̶ aktuálně ztráta hmotnosti větší než 10% za 2 měsíce Průběh hospitalizace Laboratorní odběry Realimentace a nutriční poradenství Medikace Psychoterapie Rodinná terapie MKN-10 F50 Poruchy příjmu jídla F50.0 Mentální anorexie F50.1 Atypická mentální anorexie, Adonisův komplex F50.2 Mentální bulimie F50.3 Atypická mentální bulimie F50.4 Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami F50.5 Zvracení spojené s jinými psychickými poruchami F50.8 Jiné poruchy příjmu jídla F50.9 Porucha příjmu jídla nespecifikovaná ̶ Selektivní porucha příjmu potravy – extrémní vybíravost, odezní v adolescenci ̶ Funkční dysfagie – strach ze zadušení či zvracení ̶ Syndrom pervazivního odmítání – jídlo, pití, mluvení, chůze, sebepéče (… původně dětská forma PTSD) ̶ Obsedantně kompulzivní porucha ̶ Depresivní porucha ̶ Psychotická porucha – sitofobie ̶ Vyhýbavá porucha příjmu potravy – kvůli textuře, barvě, zápachu aj. … odezní v adolescenci ̶ Pika – geofagie, amylofagie, trichofagie, koprofagie … schizofrenie, ment. ret. … ̶ pojídání nejedlých látek, nepřijatelné z hlediska mentální úrovně či kultury ̶ Syndrom nočního přejídání – nejméně 25% konzumace po večeři + nejméně 2 probuzení s konzumací jídla za týden ̶ Noční poruchy příjmu potravy spojené s poruchou spánku – pacient si na příjem jídla nepamatuje ̶ Ortorexie, bigorexie (Adonisův komplex, svalová dysmorfofobie), drunkorexie Děkuji za pozornost!