Link: OLE-Object-Data

   Co není (nebo je nedostatečně) ve skriptech "Vybrané kapitoly z klinické mikrobiologie"

   Doplňkový výukový materiál pro bakalářské obory Všeobecná sestra, Porodní asistentka,
   Ošetřovatelství

   OBSAH

   Témata  1 + 2 Přehled mikrobů. Patogenita a virulence. Přehled mikrobiologických metod

   Jednotlivé skupiny mikrobů

   Patogenita a virulence

   Průběh infekčního procesu a faktory, které se na něm podílejí

   Metody přímého průkazu mikrobů

   Metody nepřímého průkazu

   Téma 12 Zásady odběru a transportu materiálu k  mikrobiologickému vyšetření, průvodky

   Obecné zásady odběru a transportu infekčního materiálu

   Přehled základních odběrových souprav a nádobek

   Správně vyplněná průvodka a její význam

   Téma 11 Hnisavé a anaerob. infekce

   Anaerobní infekce - původci, transport materiálu, zásady diagnostiky

   Téma 6 Desinfekce a sterilisace

   Sterilizace - přehled metod

   Dezinfekce - přehled metod

   Sterilizace a dezinfekce - zásady praktického použití

   Téma 7 Antimikrobiální látky

   Hlavní skupiny a mechanismy účinku antimikrobiálních látek

   Peniciliny, cefalosporiny a chinolony

   Aminoglykosidy, makrolidy, tetracykliny, chloramfenikol

   Kvalitativní a kvantitativní testy citlivosti na antibakteriální látky, význam MIC

   Téma 13 Základy klinické mykologie a parazitologie

   Původci mykóz

   Původci parazitárních infekcí

   Vyšetřovací metody v parazitologii a mykologii

   

   Témata  1 + 2 Přehled mikrobů. Patogenita a virulence. Přehled mikrobiologických metod

   Jednotlivé skupiny mikrobů

   

   1.      Priony

   2.      Viry

   3.      Bakterie

   4.      Mikroskopické houby (kvasinky a plísně)

   5.      Paraziti (živočišné patogeny)

   

   Ad 2: Viry dělíme na DNA-viry RNA-viry.

   DNA VIRY: například mezi ně patří

   herpesviry -- virus prostého oparu, virus pásového oparu + neštovic, EB virus, cytomegalovirus,
   virus šesté dětské nemoci

   adenoviry -- zodpovědné např. za některé repirační virózy

   papovaviry -- například urogenitální papilomaviry

   parvoviry -- například původce páté dětské nemoci

   virus žloutenky B

   

   RNA viry: například mezi ně patří

   enteroviry -- viry dětské obrny a tzv. coxsackieviry a ECHOviry, dělající různé infekce

   rhinoviry -- viry rýmy

   viry chřipky, parachřipky, spalniček, zarděnek, příušnic

   viry žloutenek A, C, D, E

   viry různých klíšťových encefalitid, tropických viróz, vztekliny, horeček Lassa a Ebola

   virus HIV

   

   Viry také můžeme dělit na obalené a neobalené.

   

   Ad 3: Bakterie dělíme nejčastěji podle tvaru (koky, tyčinky, případně spirochety) a tzv.
   Gramova barvení (grampozitivní -- v Gramově barvení modré, gramnegativní -- červené; je to dáno
   buněčnou stěnou). Také je dělíme na aerobní (rostou v normální atmosféře) a anaerobní
   (vyžadují atmosféru bez kyslíku). Některé se nedají zařadit podle tvaru (například
   mykoplasmata -- nemají buněčnou stěnu) nebo podle barvení (například původci TBC -- podle Grama
   se nebarví vůbec, mají odlišnou buněčnou stěnu od grampozitivních i gramnegativních.

   

   Nejdůležitější grampozitivní koky:

   Staphylococcus: S. aureus, ostatní tzv. koaguláza-negativní stafylokoky

   Streptococcus:  betahemolytické streptokoky (S. pyogenes, S. agalactiae, takzvané
   "non-A-non-B" streptokoky), alfahemolytické streptokoky (S. pneumoniae = pneumokok a takzvané
   "ústní" či "viridující" streptokoky)

   Enterococcus: E. faecalis, E. faecium

   

   Nejdůležitětší grampozitivní tyčinky:

   Listeria, Corynebacterium (nejen C. diphtheriae), Bacillus (ten je sporulující)

   

   Nejdůležitější gramnegativní koky:

   Neisseria (N. gonorrhoeae -- gonokok, N. meningitidis -- meningokok, "ústní" neiss.)

   Branhamella catarrhalis -- také Moraxella catarrhalis

   

   Nejdůležitější gramnegativní tyčinky:

   Enterobakterie: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Providencia,
   Morganella, Serratia, Salmonella, Shigella, Yersinia

   Gramnegativní nefermentující tyčinky: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Burkholderia,
   Stenotrophomonas

   Ostatní: Haemophilus, Pasteurella; Campylobacter, Helicobacter; Vibrio

   

   Nejdůležitější anaeroby:

   Clostridium (C. tetani, C. botulinum, C. difficile, C. perfringens a jiná tzv. "klostridia
   plynatých snětí)

   Actinomyces -- původce aktinomykózy (pozor, neplést s houbovou infekcí -- mykózou)

   Ostatní anaeroby většinou působí ve směsi. Jejich názvy nejsou zvlášť důležité

   

   Nejdůležitěšjí spirochety:

   Treponema (T. pallidum -- původce syfilis), Borrelia, Leptospira

   

   Nejdůležitější z ostatních bakterií:

   Mycobacterium (M. tuberculosis, M. leprae), Mycoplasma (M. pneumoniae, M. hominis), Ureaplasma
   (U. urealyticum), rickettsie, chlamydie

   

   Patogenita a virulence. Průběh infekčního procesu a faktory, které se na něm podílejí

   Patogenních mikrobů je ze všech mikrobů vlastně velice málo. PATOGENITA je vlastnost určitého
   bakteriálního druhu ve vztahu k  danému makroorganismu (v našem případě člověku, jindy
   zvířeti, rostlině). Z hlediska patogenity existují tři skupiny mikrobů:

   1) Nepatogenní: nejsou schopni vyvolat nemoc, většinou proto, že se vůbec neumějí
   v makroogranismu (= člověku) uchytit. Opačná možnost - tedy že jsou naopak tak dobře
   adaptované na člověka, že s ním dokáží soužít, aniž by vyvolávaly nemoc - je také možná, jenže
   většinou je tu vždycky alespoň někdy možné, že za určitých podmínek nemoc nastane. Pak tyto
   mikroby patří pod bod 2).

   2) Potenciální (oportunističtí) patogeni jsou takové mikroby, které vyvolávají chorobu jen
   někdy, jindy jsou "hodné". Například Escherichia coli je běžnou flórou ve střevě, ale zároveň
   nejčastějším původcem močových infekcí.

   3) Obligátní (primární) patogeni jsou mikroby, které vyvolávají nemoc vždy, když se setkají
   s makroogranismem. Toto "vždy" je ale tak trochu relativní (záleží na počtu mikrobů, způsobu,
   jakým se člověk s mikrobem setká, apod.)

   Patogenita (ať už se týká obligátních nebo potenciálních patogenů) je podmíněna třemi
   vlastnostmi mikroba:

   1) Přenosnost z hostitele (zdroje) na další organismus (osobu)

   2) Nakažlivost - schopnost narušit obranu hostitele

   3) Virulence - schopnost mikroba nějak poškodit hostitele .

   Na rozdíl od patogenity představuje virulence okamžitou vlastnost konkrétního kmene mikroba.

   Dalo by se také říci, že

   1)       nepatogenní mikroby jsou takové, jejich žádný kmen není virulentní

   2)       potenciálně (oportunně) patogenní jsou ty, které mají kmeny avirulentní
   (nevirulentní) a pak kmeny virulentní (případně i méně a více virulentní).

   3)       obligátně patogenní jsou ty, jejichž kmeny jsou vždy virulentní; nemusí být ale
   vždycky stejně virulentní.

   FAKTORY VIRULENCE:

   1. Ty, které se podílejí na kolonizaci hostitele: řasinky (latinsky pili či fimbrie), bičík,
   různé další tzv. adhesiny. BIČÍK umožňuje pohyblivost bakterií.

   2. Ty, které u některých mikrobů zabezpečí invazi (vniknutí mikroba do tkání). Jsou to různé
   enzymy, štěpící vazivo, faktory, zabezpečující virům a některým bakteriím vstup přímo buněk, a
   podobně.

   3. Toxiny (jedy), které bakterie (případně houba či prvok - viry jsou na to moc malé)
   produkuje navenek. Důležité z nich jsou zejména:

     A. Neurotoxiny, které ovlivňují nervovou soustavu. Například tetanický toxin působí křeče,
   botulotoxin naopak obrny.

     B. Enterotoxiny, které působí ve střevě (výsledkem je průjem, popř. i zvracení).

     C. Místní (lokální) toxiny, které nepůsobí v celém organismu, ale jen místně ve tkáni.

     D. Zvláštním případem je tzv. endotoxin, což není volná molekula, ale povrchová struktura
   gramnegativních bakterií. Uplatní se zpravidla až po rozpadu baktérie ("Pravé" toxiny,
   uvolňované bakteriemi do prostředí, se někdy označují jako exotoxiny).

   V některých případech působení mikroba vůbec nemá charakter nákazy (infekce), nýbrž se vlastně
   jedná o toxikózu (otravu jedem): do organismu nevnikne mikrob, ale jen jeho toxin. Tak tomu je
   např. u botulismu, stafylokokové enterotoxikózy apod.

   4. Faktory, které se bodílejí na boji s obrannými mechanismy  hostitele: např. pouzdra čili
   kapsuly, které zabraňují pohlcení mikroba buňkou makroogranísmu, různorodost antigenních
   variant (u chřipky) aj.

   VSTUPNÍ BRÁNA INFEKCE je pojem, který označuje místo, kudy mikrob do těla pronikl. Málokdy je
   to kůže, mnohem častěji různé sliznice. Těsně souvisí s cestou přenosu nákazy.

   FORMA INFEKCE může být jednak A. LOKÁLNÍ nebo B, CELKOVÁ, jednak 1. bezpříznaková
   (asymptomatická, inaparentní) nebo 2. příznaková (symptomatická).

   Symptomatická infekce může mít

   abortivní průběh: nemoc proběhne, ale namísto typických příznaků dojde jen k  nespecifickým
   celkovým ("chřipkovým") příznakům.

   typický průběh

   komplikovaný průběh

   V průběhu infekce může dojít k SUPERINFEKCI jiným mikrobem. Může také dojít ke KOINFEKCI dvěma
   různými mikroby.

   VYLUČOVÁNÍ MIKROBA Z TĚLA se u místních infekcí děje zpravidla jen jedním způsobem (u
   dýchacích infekcí vzduchem, u střevních stolicí apod.), u celkových se způsoby kombinují a
   zpravidla se mění v  průběhu infekce.

   CO OVLIVŇUJE FORMU INFEKCE.

   Jsou to faktory na straně mikroba (zejména vybavenost jednotlivými faktovy virulence -- je u
   každého mikrobiálního kmene jiná) a také faktory na straně makroorganismu (stav imunity, stav
   anatomických bariér -- kůže, sliznice, star funkčních mechanismů -- kýchání, střevní
   peristaltika, vypuzování mikrobů z močové trubice proudem moče).

   

   Metody přímého a nepřímého průkazu mikrobů

   Mikrobiologická diagnostika směřuje k odhalení původce nemoci. Skutečného původce je přitom
   často potřeba odlišit od běžné flóry - tedy mikrobů (hlavně baktérií), které se v některých
   tělních dutinách vyskytují normálně, a také od kontaminace, tedy od mikrobů, které se do
   vzorku připletly omylem cestou.

   V některých případech (u baktérií skoro vždycky)existuje vedle určení původce další úkol -
   určení "in vitro" citlivosti na antibiotika. "In vitro" citlivost (určená v laboratoři) ovšem
   o skutečné "in vivo" citlivosti u pacienta vypovídá jen částečně. Je to dáno mimo jiné tím, že
   v laboratoři se mikroby chovají poněkud jinak než ve tkáních.

   Metody, kterými určujeme mikroby, si můžeme rozdělit na:

   METODY PŘÍMÉ, pomocí kterých hledáme mikroba jako takového, jeho součást nebo jeho produkt ve
   vzorku od pacienta; vzorkem v takovém případě bývá např. moč, stolice, hnis, mozkomíšní mok,
   výtěry z nejrůznějších tělních povrchů a otvorů. Pokud hledáme mikroba bezprostředně ve
   vzorku, používá se  zpravidla pojem přímý průkaz; tam, kde jsme již konkrétního mikroba
   vypěstovali na pevné kultivační půdě (ve formě kmene) a dále si s  nimi "hrajeme", hovoří se o
   identifikaci mikroba.

   METODY NEPŘÍMÉ, kterými hledáme protilátky. Rozdíl je v tom, že protilátka není součástí ani
   produktem mikroba - je produktem makroogranismu, i když by bez podráždění daným mikrobem
   nevznikla. Nevýhodou nepřímých metod je, že nejsou důkazem toho, že je mikrob v těle právě
   přítomen - svědčí jen o tom, že se s ním tělo někdy setkalo. - Nepřímé metody probereme
   později.

   Přehled přímých metod

   +--------------------------------------------------------------------------------------------+
   |Název metody                      |K přímému průkazu             |K identifikaci            |
   |----------------------------------+------------------------------+--------------------------|
   |Mikroskopie (optická, elektronová)|ano                           |ano                       |
   |----------------------------------+------------------------------+--------------------------|
   |Kultivace (pěstování na půdách)   |ano                           |ano                       |
   |----------------------------------+------------------------------+--------------------------|
   |Biochemická identifikace          |ne                            |ano                       |
   |----------------------------------+------------------------------+--------------------------|
   |Pokus na zvířeti                  |ano                           |výjimečně                 |
   |----------------------------------+------------------------------+--------------------------|
   |Průkaz antigenu/antigenní analýza |ano                           |ano                       |
   |----------------------------------+------------------------------+--------------------------|
   |Průkaz nukleové kyseliny          |ano                           |výjimečně                 |
   +--------------------------------------------------------------------------------------------+

   MIKROSKOPIE

   Nativní preparát

   Nejjednodušší druh mikroskopie: mikroby se pozorují neobarvené, jen rozmíchané v kapce
   fyziologického roztoku a popřípadě přikryté krycím sklíčkem. Nepoužívá se imerze. Nativní
   preparát se hodí

   a) na mikroby (baktérie, prvoky), které se pohybují

   b) na velké mikroby - především eukaryota

   Mikroskopie v zástinu

   Je to zvláštní druh nativního preparátu. V důsledku jiného směrování paprsků je výsledkem
   světlý objekt na tmavém pozadí.. Používá se především u spirochet.

   Barvené preparáty

   Preparáty, které mají být nějak obarvené, musí být nejprve vysušeny a poté zfixovány - obvykle
   protažením plamenem. Poté proběhne vlastní barvení. Preparát se vysuší (např.  filtračním
   papírem) a pozoruje se tzv. imerzním objektivem bez krycího sklíčka; mezi objektiv a preparát
   se kápne kapka imerzního oleje. Jednoduché barvení - používá se například metylénová modř. Dá
   se provádět i přímo v klinickém pracovišti. Mikrobiologové provádějí většinou Gramovo barvení.
   Je to nejdůležitější barvení v mikrobiologii. Rozliší baktérie podle typu buěčné stěny. Má
   čtyři kroky, po každém z nich se preparát oplachuje vodovodní vodou. Po posledním oplachu se
   vysuší. Kromě grampozitivních a gramnegativních jsou ještě baktérie gramem se nebarvící - mají
   jiný typ buněčné stěny nebo buněčnou stěnu nemají. Takové se neobarví. Různá speciální barvení
   se používají např. na tuberkulózu, na plísně, některé parazity apod. Budou postupně probírána
   v rámci speciální mikrobiologie. Ke speciálním účelům se používá fluorescenční barvení.

   Interpretace mikroskopie. Použijeme-li mikroskopii jako přímý důkaz, nevidíme jenom mikroby
   samotné, ale také různé jiné věci, například epitelie a leukocyty makroogranismu. Jejich
   přítomnost a vzájemný poměr má velký význam při hodnocení nálezu. Například velké množství
   neutrofilů svědčí o bakteriální hnisavý zánět.

   Samozřejmě, je-li mikroskopie použita k identifikaci, vidíme už jednom příslušného mikroba.

   Množství jednotlivých elementů (baktérií, leukocytů apod.) se hodnotí zpravidla
   semikvantitativně na jeden až tři (čtyři) křížky.

   KULTIVACE.

   Kultivace je pěstování mikrobů. Mikroskopie je sice nejklasičtější mikrobiologickou metodou,
   avšak kultivace je zdaleka nejdůležitější (alespoň v případě bakterií a kvasinkovitých hub).
   Její význam spočívá především v tom, že umožňuje ze vzorku (obsahujícího často směs mikrobů a
   téměř vždy buňky pacienta) izolovaný čistý kmen ve formě tzv. kolonií. To ovšem platí jen pro
   tzv. pevné půdy. Důležité jsou ale i půdy tekuté, sloužící zejména k pomnožení mikrobů tam,
   kde jich bylo získáno málo.

   Tekuté půdy (pomnožovací). Nejdůležitější je:

   ˙         Peptonová voda - obsahuje bílkovinný hydrolyzát (to jest: produkt rozkladu bílkoviny
   na aminokyseliny a polypeptidy). Sama o sobě se používá zřídka, je však mezistupněm k další:

   ˙         Bujón je peptonová voda s vývarem. Je to základní pomnožovací půda, běžně používaná
   v laboratoři hlavně tam, kde předpokládáme malé množství mikrobů, jež chceme namnožit.

   ˙         VL-bujón je bujón s přídavkem kvasnic (francouzsky viande-levure = maso-kvasnice).
   Hodí se pro anaeroby. Aby se mikroby při kultivaci nedostaly do styku se vzdušným kyslíkem,
   přelévá se VL-bujón při kultivaci vrstvou parafinového oleje.

   ˙         Selenitový bujón je půda selektivní (někdy se také říká selektivně pomnožovací). To
   znamená, že na ní roste jen něco - v  našem případě jen salmonely (a pár dalších rodů).

   Pevné (většinou agarové) půdy. Jsou to půdy, jejichž základem je zpravidla živný agar - to je
   bujón, do kterého je přidán výtažek agarové řasy. Tím se stane, že z tekutiny se stane hmota
   připomínající puding nebo želatinu. Fyzikálně vzato je to ovšem pořád tekutina: jakákoli
   chemická látka,  kterou umístíme na povrch agarové půdy, začne touto půdou poměrně rychle
   pronikat (difundovat).

   Na agarových půdách je báječná jedna věc: baktérie (a také kvasinky) na nich tvoří kopečky,
   kterým říkáme kolonie. Každý druh bakterie tvoří na konkrétní půdě specifické kolonie
   charakteristické velikosti, barvy, tvaru apod., což velmi usnadňuje diagnostiku.

   Jedna kolonie zpravidla vyrůstá z jedné baktérie (nanejvýš z  jedné dvojice, jednoho řetízku,
   jednoho shluku - používá se tu anglický termín CFU = colony forming unit = jednotka tvoříci
   kolonii). Z toho také logicky vyplývá, že pokud na agarovou půdu naočkujeme směs dvou
   baktérií, a pokud tato směs není příliš hustá, vytvoří každý z těchto druhů své vlastní
   charakteristické kolonie. Ty pak můžeme přeočkovat (= odebrat a nechat znovu kultivovat) a
   různými metodami identigikovat.

   Živný agar se v praxi nepoužívá. Když už se totiž v laboratoři vaří agarová půda, vždycky se
   do ní něco přidává, co usnadňuje rozpoznání jednotlivých druhů.

   U kolonií se dají popisovat různé znaky -- velikost, barva, tvar, zápach a podobně.

   Pevné půdy rozlišujeme podle účelu.

   Diagnostické půdy jsou takové, na kterých "roste kdeco, ale každé jinak". Jinak řečeno -
   určitá vlastnost baktérie se projeví na vzhledu kolonie. Do této skupiny patří i půda, která
   je mezi klinickomikrobiologickými půdami úplně nejdůležitější:

   O/       Krevní agar je živný agar s přídavkem ovčích červených krvinek. Využívá se toho, že
   patogenní druhy bakterií většinou rozkládají červené krvinky (úplná nebo neúplná
   beta-hemolýza) nebo aspoň mění červený hemoglobin na zelené barvivo (viridace, někdy také
   alfa-hemolýza). Méně patogenní druhy krvinky nemění (žádná hemolýza, také "gama-hemolýza").

   O/       VL-agar je pozměněný krevní agar pro anaerobní bakterie.

   Selektivní půdy jsou takové, na kterých "roste jenom něco". Mohou být i tekuté (TH selenitový
   bujón). Z pevných půd např.:

   O/       Krevní agar s 10 % NaCl - je selektivní pro stafylokoky. Ostatní klinicky významné
   baktérie tak vysokou koncentraci NaCl nesnášejí. Je to logické -- stafylokoky žijí na (zpocené)
   kůži.

   Selektivně diagnostické půdy v sobě spojují vlastnosti obou předchozích. Jinak řečeno, jedny
   baktérie na nich nerostou, druhé baktérie rostou v určitých koloniích a jiné bakterie zase
   v  koloniích jiného vzhledu.

   O/             Endova půda má svoji selektivní vlastnost. Ta spočívá v tom, že na ní rostou
   pouze gramnegativní (G-) baktérie. Má ale také diagnostickou vlastnost. Baktérie, které štěpí
   laktózu, na ní mají tmavočervené kolonie a tmavočervená je i půda v okolí koloníií. Laktózu
   neštěpící baktérie tvoří kolonie bledé. Příčinou je indikátor - Schiffovo činidlo

   O/             Půdy XLD a MAL  se pouzžívají k diagnostice salmonel.

   Obohacené půdy jsou bohaté na živiny. Jsou určeny k  pěstování náročných baktérií, které hned
   tak na něčem nevyrostou - například hemofily nebo původce kapavky.

   O/       Čokoládový agar je vlastně krevní agar zahřátý asi na 80 °C. Přestože se do něj
   oproti krevnímu agaru nic nepřídává, je obohacený tím, že různé látky z krvinek v něm volně
   plavou a jsou tedy pro baktérie mnohem lépe dostupné.

   O/       Levinthalův agar je přefiltrovaný čokoládový agar. Je téměř bezbarvý, přesto je
   funkčně hodně podobný předchozímu.

   Speciální půdy mají své zvláštní určení.

   O/       Müller-Hintonův agar je určen k testování citlivosti baktérií in vitro na
   antibiotika.

   Jak se kultivuje na pevných půdách

   1.       Na povrch půdy naneseme část vzorku nebo několik kolonií z  předchozí kultivace.

   2.       Bakteriologickou kličkou toto místo "roztaháme" po celé misce.

   3.       Nyní misku umístíme do termostatu, většinou při 37 °C. Většinou kultivujeme 16 - 28
   hodin (tedy do druhého dne), někdy ale déle (dva, tři i více dní). Po vyjmutí vidíme na misce
   kolonie

   BIOCHEMICKÁ IDENTIFIKACE

   je založena na skutečnosti, že každý druh baktérie produkuje jinou sestavu enzymů. A tak třeba
   máme baktérii, která třeba umí rozštěpit (pomocí příslušných enzymů) maltózu a sacharózu, ale
   ne trehalózu, a jinou, která umí štěpit sacharózu a trehalózu, ale ne maltózu. Kombinace
   vhodného počtu znaků může určit baktérii nejen na úroveň rodu, ale často i druhu.

   Katalázová reakce je velmi jednoduchá biochemická reakce, založená na průkazu peroxidázy
   (katalázy). Používá se k rozlišování rodů baktérií, např. stafylokoky jsou kataláza pozitivní,
   streptokoky kataláza negativní. Provedení: kolonie bakterie je smíchána s kapkou peroxidu
   vodíku. V případě pozitivity kapka šumí - vznikají bublinky kyslíku. Výhodou je, že výsledek
   je viditelný během několika vteřin.

   Reakce na diagnostických proužcích (stripech). Tyto reakce se také dají odečíst velmi rychle -
   během vteřin či nejpozději minut. Používá se plastových diagnostických proužků, jejichž
   reakční ploška se zvlhčí a přitiskne na kolonie testované bakterie. Po určité době se pak
   sleduje, jestli na reakční plošce dojde k  vývoji typického zbarvení  (např. modrého,
   modrozeleného, červeného).

   Testy ve zkumavkách. Jednoduché testy obsahují substrát (např. cukr) a indikátor. Do substrátu
   se vmíchá suspenze bakterie a inkubuje se přes noc. Když je reakce pozitivní, dojde k barevné
   změně; když je negativní, ke změně nedojde. Složité testy využívají vícesubstrátových směsí.
   Barevná změna pak může být např. jiná u hladiny (prstenec určité barvy) a jiná v hloubce.

   Testy v plastové mikrotitrační destičce ("panelu")

   V podstatě jde o sérii miniaturizovaných jednoduchých zkumavkových testů.  Bez ohledu na
   konkrétní podobu jednotlivých destičkových testů (liší se podle výrobce, nové výrobky od
   starších apod.) je princip prakticky vždy stejný: na dně důlků jsou lyofilizované substráty
   (případně substráty s  indikátorem), do důlků se přikápne suspenze baktérie a destička se
   nechá inkubovat (obvykle přes noc). Poté se hodnotí, u kterých testů došlo ke změně barvy.
   Hodnotí se to pouhým okem nebo automaticky - čtecím zařízením na principu spektrofotometru.
   Hodnotí se zpravidla najednou 8 -- 30 různých biochemických reakcí.

   POKUS NA ZVÍŘETI

   Pokus na zvířeti býval důležitou součástí diagnostiky v  začátcích mikrobiologie. Šlo tehdy i
   o to, prokázat, zda příslušný mikrob vůbec je původcem nemoci - naočkoval se tedy pokusnému
   zvířeti a čekalo se, zda také u zvířete propuknou příznaky podobné těm u pacienta. 
   V některých případech se podobně postupuje dodnes. Nejčastěji se používají myši, morčata,
   potkani, králíci. Význam pokusu na zvířeti klesá i s tím, jak si lidé stále více uvědomují,
   jak je jeho využívání eticky problematické.

   Zvířata (hl. hospodářská) se ovšem v mikrobiologické diagnostice uplatňují i jinak, např.
   jejich séra jsou zdrojem protilátek, z  jejich krvinek se připravují krevní agary (nejčastěji
   s ovčími, ale i např. s hovězími či koňskými erytrocyty) apod.

   PRŮKAZ ANTIGENU

   Jedná se o metodu přímého průkazu, avšak způsob provedení je shodný s nepřímým průkazem
   (průkazem protilátek) - v obou případech se hovoří o tzv. sérologických reakcích. Ty budou
   proto probrány v další části diagnostiky.

   PRŮKAZ NUKLEOVÉ KYSELINY

   Průkaz nukleové kyseliny (většinou průkaz DNA, občas i RNA) je moderní metoda, která umožňuje
   identifikovat i malá množství mikrobů, mikroby usmrcené, nebo dokonce mikroby, u kterých se
   nezachovala kompletní  buňka či virová částice. Někdy je ovšem tento zvýšený záchyt spíše na
   škodu. Navíc je to metoda pořád ještě hodně drahá a náročná. Používá se proto jen u mikrobů, u
   kterých klasické metody nelze použít, nebo jsou příliš pomalé.

   Průkaz NA se dělí na metody bez amplifikace (klasické genové sondy) a metody s amlifikací
   (namnožením) určité sekvence nukleové kyseliny. Nejpoužívanější je dnes POLYMERÁZOVÁ RĚTĚZOVÁ
   REAKCE (PCR). Podrobnější popis zde neuvádíme, neboť metoda se široce využívá i mimo
   mikrobiologii.

   

   METODY NEPŘÍMÉHO PRŮKAZU (průkazu protilátek) A PRŮKAZU ANTIGENU

   Tyto takzvané sérologické metody jsou metody pracující s reakcí ANTIGEN - PROTILÁTKA (za
   vzniku komplexu). V užším slova smyslu se někdy za sérologické považují pouze ty reakce, kde
   se jako vzorek používá sérum, popřípadě reakce, kde se hledá protilátka.

   Jednotlivé sérologické metody se od sebe liší pouze způsobem, jak je detekován komplex
   antigenu s protilátkou. Všechny se však dají použít ke všem účelům, dále uvedeným:

   ˙         Průkaz antigenu pomocí protilátky - použije se laboratorní protilátka (ze séra
   pokusného zvířete) a smíchá se

   O/       buďto se vzorkem pacienta, ve kterém hledáme antigen - pak jde o přímý průkaz
   antigenu

   O/       nebo s kmenem, vypěstovaným z pacientova vzorku - pak jde o identifikaci, antigenní
   analýzu

   ˙         Průkaz protilátky pomocí antigenu - použije se laboratorní antigen a smíchá se s 
   pacientovým sérem

   

   VE VŠECH PŘÍPADECH PLATÍ, ŽE:

   ˙         pokud vznikl komplex antigen-protilátka, je reakce pozitivní

   ˙         pokud komplex nevznikl, je reakce negativní, něco v ní chybí

   Přehled sérologických metod

   ˙         Precipitace

   ˙         Aglutinace

   ˙         Komplementfixační reakce

   ˙         Neutralizace

   ˙         Reakce se značenými složkami:

   O/            Imunofluorescence (IMF)

   O/            Radioimunoanalýza (RIA)

   O/            Enzymová imunoanalýza (EIA, ELISA)

   O/            Imunobloty

   Specifické a nespecifické antigeny. U většiny serologických reakcí se pracuje se specifickými
   antigeny - například s  antigenem spalniček u protilátek proti spalničkám, se stafylokokovým
   antigenem u protilátek proti stafylokokům apod. Někdy je ale výhodné při nepřímém průkazu
   použít místo skutečného mikrobiálního antigenu nějakou levnější a bezpečnější látku, o které
   je známo, že je také schopna vázat příslušnou protilátku (někdy ale jen např. určitou třídu
   protilátek). Takovou látkou může být například kardiolipin - extrakt z hovězích srdcí při
   průkazu syfilis, nebo červené krvinky všelijakých zvířat při průkazu infakční mononukleózy
   (Paul-Bunnellova reakce). Hovoří se pak o nespecifickém antigenu a protilátky, které se s
   takovým antigenem spojují, se označují jako heterofilní protilátky.

   Jak zjistit u nepřímého průkazu, jestli se jedná o akutní infekci?

   Zatímco přímý průkaz (včetně průkazu antigenu a antigenní analýzy!!!) vždy dokazuje přítomnost
   mikroba, u nepřímého průkazu tomu tak není. Přítomnost protilátek pouze svědčí o tom, že se
   organismus někdy s mikrobem setkal. Přesto je možné aspoň s  určitou pravděpodobností říci,
   jestli se o akutní infekci jedná, nebo jestli jsou protilátky nalezené v séru pacienta jen
   následkem infekce překonané dříve. Je potřeba využít některého z následujících tří způsobů:

   ˙         Zjišťujeme, jaké je množství protilátek v séru a jestli se mění. Využívá se toho, že
   v akutní fázi infekce množství protilátek prudce stoupá, pak zase klesá, a nakonec se udržuje
   na stálé, nízké hladině. Je ale těžké zjistit množství protilátek v séru absolutně (v gramech,
   v molech). Logicky ale - pokud je v  séru hodně protilátek, můžeme takové sérum mnohonásobně
   zředit a pořád ještě bude reagovat s  antigenem. Pokud je protilátek málo, bude reagovat jenom
   neředěné či málo ředěné sérum. Proto se připravují různá ředění séra (většinou geometrickou
   řadou: 1:10, 1:20, 1:40, 1:80 atd.) a všechna se míchají s antigenem. Tím získáme číslo zvané
   TITR, které udává, kolikrát se dá sérum zředit, aby ještě reagovalo s antigenem. Důležitý ale
   nebývá samotný titr, ale jeho změna během dvou či tří týdnů. Pokud během se během této doby
   titr zvýší aspoň čtyřikrát (= o dvě ředění, například z 20 na 80), jde velmi pravděpodobně o
   akutní infekci. Pouhé dvojnásobné zvýšení (= o jedno ředění) může být náhodné.

   ˙         Zjišťujeme, k jaké třídě patří nalezené protilátky - to ovšem umožňují pouze reakce
   se značenými složkami. Převaha IgM nad IgG svědčí pro akutní infekci

   ˙         Zjišťujeme tzv. aviditu, to je síla vazby protilátky na antigen. Čerstvé protilátky
   (u akutní infekce) bývají nízkoavidní. Tato metoda je poměrně nová a zatím se příliš
   nepoužívá.

   Precipitace a aglutinace jsou nejjednodušší metody, protože kromě antigenu a protilátky už v
   systému nemusí být nic jiného. Bývají ale méně přesné a dají se použít jen v některých
   případech. Komplex se projeví sám jako sraženina (precipitát nebo aglutinát).

   Rozdíl mezi precipitací a aglutinací spočívá v tom, že u precipitace je antigen povahy
   koloidní (jako antigen vystupují jednotlivé makromolekuly), kdežto u aglutinace je povahy
   částicové - korpuskulární (jako antigen vystupují větší částečky, například celé baktérie).
   Aglutinace na nosičích je zvláštní případ, vlastně precipitace převedená na aglutinaci.
   Používá se tam, kde máme koloidní antigen, ale potřebovali bychom korpuskulární. Řeší se to
   tak, že antigen navážeme na vhodnou částici. Jako částice se používají latexové částice - pak
   se jedná o latexaglutinaci nebo červené krvinky - pak se jedná o hemaglutinaci (např. TPHA na
   syfilis).

   Komplementfixační reakce je mnohem složitější než předchozí dvě.  Používá se při ní
   komplement, což je přirozená složka humorální nespecifické, ale vlastně i specifické imunitní
   reakc. Každé sérum obsahuje komplement. Pro komplementfixační reakci se ovšem nedá použít
   vlastní komplement pacienta, protože jeho množství je nejisté. Proto se vlastní pacientův
   komplement před reakcí inaktivuje, a do reakce se přidává komplement morčecí.

   V první fázi ke dvěma složkám (laboratorní antigen plus sérum od pacienta - nebo laboratorní
   protilátka plus vzorek, ve kterém předpokládáme antigen) přidáme komplement. Pokud je reakce
   pozitivní, komplement se naváže na komplex antigenu s  protilátkou. Pokud je reakce negativní,
   komplement je volný. Na komplementu je zajímavé to, že se neváže ani na samotnou protilátku,
   ani na samotný antigen - pouze na komplex, který z antigenu a protilátky vznikl. Právě proto
   se používá v rámci diagnostiky - pokud se komplement naváže, je jisté, že došlo ke vzniku
   komplexu. Problém je ale v tom, že navázání komplementu na komplex antigen-protilátka není
   samo o sobě vidět. Proto musí mít komplementfixační reakce ještě druhou fázi.

   Nyní přidáme do reakce tzv. indikátorový systém. Je to soustava známéno antigenu (beraní
   erytrocyty) a známé protilátky (takzvaný amboceptor - králičí protilátky proti beraním
   erytrocytům). Tato soustava má jednu zajímavost: když se na ni naváže komplement, dojde k
   hemolýze erytrocytů. No a v tom je právě onen vtip: pokud se v první fázi všechen komplement
   vyvázal na soustavu antigen - protilátka, nezbyl žádný volný komplement a indikátorový systém
   zůstane nedotčen. Pokud ale byla reakce negativní, zůstal komplement volný, váže se na
   indikátorový systém a hemolyzuje ho. Znamená to, že hemolýza svědčí o negativitě reakce,
   nepřítomnost hemolýzy o pozitivitě. KFR je běžně používaná zejména ve virologii, případě též
   v  diagnostice hub a parazitů, méně často i baktérií. Ve virologii je to jedna z nejběžnšjších
   metod u většiny běžných virů.

   Neutralizační reakce. V případě VIRŮ, které jsou malé, protilátka kromě různých dalších
   mechanismů účinku působí i přímo: virus má zálusk na nějakou buňku či krvinku, které by rád
   provedl nějakou neplechu (u krvinky např. hemolýzu nebo hemaglutinaci), ale protilátka mu v
   tom zabrání. BAKTERIE jsou příliš velké na to, aby je mohla protilátka přímo inaktivovat. Co
   však protilátka nezmůže s bakteriemi, zmůže s jejich toxiny.

   Neutralizační reakce se tedy používají nejčastěji ve VIROLOGII. Dají se použít také v
   BAKTERIOLOGII, ale většinou jenom v  případě, že bakterie produkuje nějaký toxin;
   neutralizováno je působení toxinu, nikoli působení samotné bakterie.

   Antigenem v neutralizační reakci je tedy virus nebo bakt. toxin.

   Některé příklady:

   ˙         ASLO - antistreptolyzin O. Prokazujeme protilátku proti streptokokovému toxinu. V
   tomto výjimečném případě nám nejde ani tak o toxin, ale o protilátku jako takovou - ona totiž
   často nespecificky reaguje s endokardem či ledvinnými glomeruly, vedouc tak k revmatické
   horečce či glomerulonefritidě. Antistreptolyzin O neutralizuje lýzu červených krvinek, kterou
   by normálně provedl  streptolyzin O: to znamená, že v případě pozitivity (protilátka JE
   přítomna) nedojde k hemolýze, v  případě negativity (protilátka NENÍ přítomna) k hemolýze
   dojde.

   ˙         Hemaglutinačně inhibiční test a virusneutralizační test se používají ve virologii, i
   když jejich význam klesá s rozvojem jiných metod.

   Reakce se značenými složkami. Principem těchto reakcí je nepřerušený řetězec, jehož články
   jsou antigeny a protilátky; ne vždy je to jen jeden antigen a jedna protilátka. Řetězec začíná
   nějakým pevným povrchem (sklíčko, dno důlku) na který se naváže některá složka reakce, a končí
   - v  pozitivním případě - nějakým "značidlem", které pak může být detekováno. Poslední složka,
   na kterou je "značidlo" navázáno (nakonjugováno - bývá to obvykle protilátka), se zpravidla
   označuje jako konjugát. V  případě negativním jeden článek řetízku chybí, a proto všechny
   další, nejsouce pevně svázány s povrchem, mohou být - a také jsou - vyplaveny při takzvaném
   "promývání". Promývání se dělá po každém novém kroku. Tímto způsobem nakonec skončí ve výlevce
   i to "značidlo". Jako "značidla" se používají:

   ˙         Fluorescenční barvivo.  V takovém případě je povrchem zpravidla podložní sklíčko a
   výsledný efekt je detekován prostřednictvím fluorescenčního mikroskopu. Výhodou je, že vidíme
   např. tvar baktérie. Hovoříme o imunofluorescenci.

   ˙         Radioizotop. V tom případě se efekt pozoruje pomocí vhodného přístroje k detekci
   radioaktivity.  Metoda je náročná, vyžaduje laboratoř vybavenou pro práci s radioaktivním
   materiálem. Používá se dnes poměrně málo. Metoda se nazývá radioimunoassay či radioimunoesej,
   zkráceně RIA

   ˙         Enzym. V tom případě musí následovat ještě další fáze, ve které se přidá substrát
   reakce. Pokud je "značidlo" v podobě eznymu přítomno, dojde k rozštěpení substrátu na produkt,
   který se buďto liší barvou, nebo jej lze identifikovat s využitím indikátoru. Povrchem tu bývá
   dno důlku v panelu a celá reakce se dá snadno automatizovat: čím silněji reakce proběhla, tím
   intenzivnější je barevná změna, a tato intenzita barevné změny je měřitelná jako absorbance ve
   spektrofotometru. Nejběžnější variantou této reakce je reakce ELISA - je to zkratka a znamená
   enzym linked immuno sorbent assay. ELISy se postupně staly standardními vyšetřovacími metodami
   u velkého množství mikrobů, nahradily starší a méně přesné metody.

   Imunobloty jsou vlastně speciálním případem reakce ELISA. Od klasické ELISy se výrazně liší
   metodou přípravy antigenu.

   U klasické ELISy se prostě použije celý mikrob, a s ním pak mají možnost reagovat všechny
   protilátky, které jsou kompatibilní s  kterýmkoli z antigenů, který se na povrchu mikroba
   nalézá. Takových antigenů tam může být mnoho.

   Někdy je ale výhodné pracovat se skutečnými jednotlivými antigeny. Je to především tehdy, kdy
   máme několik příbuzných mikrobů, které mají některé antigeny shodné a jiné odlišné.
   Imunoblotová technika nám umožní antigeny navzájem oddělit a dopídit se zjištění, který z nich
   vlastně reagoval.

   Antigeny jsou uvolněny z povrchu mikroba, rozděleny elektroforézou podle své hmotnosti a pak,
   opět elektroforeticky, přeneseny na speciální fólii. V tu chvíli pak začnou fungovat jako
   "běžný" antigen v reakci ELISA, dále už je to tedy všechno stejné.

   Metoda se používá například u borrelií - existuje jich několik druhů, které jsou antigenně
   příbuzné, ale ne totožné.

   Automatizace u serologických metod. Velkou výhodou zejména moderních metod, jako jsou ELISy a
   Western blotty, je možnost automatizace. Dnes již existují automaty, které jsou schopny celou
   reakci provést samy - hlídají potřebné časy reakcí, přidávají činidla, promývají apod. Takto
   funguje např. přístroj "Elisamat", kterému se na mikrobiologii u sv. Anny začalo říkat
   "Kryštofek", protože jedna jeho část je od firmy Columbus. Ze začátku s ním byly jisté
   problémy, např. do reakce omylem přidal etanol namísto kyseliny sírové. Toto dokumentuje
   následující píseň s názvem "Kryštofek".

   

   1. Ten den všechno chystalo se na velikou slávu

   jako kdyby měli přivézt posvátnou nám krávu

   Chyběly jen prapory a duo Lábus - Kaiser         

   když měl přijít na serolku slavný minilyzer        

   Škatulata hejbala se v  nebývalé míře

   neboť místo dělalo se pro posvátné zvíře

   Od těch dob co dorazilo to památné ráno

   Všichni se s ním spřátelili, Kryštofek je zváno.

   R. Kryštofek nám denně mění všední chvíle v svátky

   neobjeví Ameriku, zato protilátky.

   /:Bez Kryštofa byli bychom ubožáci málem

   Kryštofek je našim velkým elisovým králem!:/         

   2. Bohužel se naše zvíře z kovu skla a plastu

   oddávati začalo nám z ničeho nic chlastu.

   Zkrátka místo vitriolu líh mu lépe chutná

   Serolka i virolka je z toho celá smutná.

   Kryštofek je náročný a ošidit se nedá

   a ta jeho obsluha je učiněná věda

   Ti co máme rodiny to celkem dobře chápem

   S Kryštofkem je stejná práce jak má žena s chlapem  Refrén

   

   Téma 12 Zásady odběru a transportu materiálu k mikrobiologickému vyšetření, průvodky

   Obecné zásady odběru a transportu infekčního materiálu + Správně vyplněná průvodka a její
   význam

1. Indikace mikrobiologického vyšetření.

   Tato otázka je ve skutečnosti mnohem složitější, než se zdá. Není výjimkou, že se provádí
   mikrobiologické vyšetření zbytečně, a naopak, že se neprovede tam, kde by bylo účelné. Je
   samozřejmě obtížné stanovit nějaké obecné indikační zásady, přesto se dá říci, že při úvaze o
   mikrobiologickém vyšetření, stejně jako třeba vyšetření biochemickém, by se měl praktický
   lékař zamyslet nad tím, jak bude postupovat v  případě různých výsledků vyšetření. Dojde-li k 
   závěru, že bez ohledu na výsledek bude léčit pacienta stejným způsobem, je vyšetření
   pravděpodobně zbytečné. Je třeba myslet i na to, že pro staršího pacienta je odběr vzorku
   mnohdy nepříjemný a jeho správné provedení je obtížné, čímž ovšem klesá výtěžnost takového
   vyšetření (viz dále). Při všech těchto úvahách je ovšem třeba mít na paměti, že je dobré znát
   mikrobiálního (v tomto případě především bakteriálního) původce i tam, kde se prozatím
   neuvažuje o antimikrobiální léčbě, a to vzhledem k  možným komplikacím. Na druhé straně by
   bakteriologické vyšetření mělo vždy předcházet antibiotické léčbě, s výjimkou takových
   infekčních onemocnění, u kterých je původce jednoznačný nebo alespoň vysoce pravděpodobný
   (např. akutní tonsilitis - Streptococcus pyogenes). Samozřejmě je také nutno vzít v  úvahu
   případné nebezpečí z  prodlení čekáním na výsledek. V  některých případech si musí klinik
   ujasnit nejen zda se rozhodne pro vyšetření, ale také pro jaké konkrétní vyšetření. To se týká
   hlavně serologických a virologických vyšetření, ale často také bakteriologických vyšetření
   (například požadavek anaerobní kultivace, popřípadě současného vyšetření bakteriologického a
   mykologického). - K  bodu indikace mikrobiologického vyšetření je třeba dodat ještě jednu
   důležitou doušku. Jde o to, že vedle indikací ze strany pacienta existují také indikace ze
   strany populace, to jest indikace epidemiologické. Příkladem je průkaz viru chřipky (přímý či
   nepřímý). Pro léčbu daného pacienta je jeho význam pochybný, zato má značnou hodnotu
   epidemiologickou. Je to samozřejmě značný problém eticko-ekonomický, logicky vzato by takové
   vyšetření mělo být hrazeno ze zvláštních fondů, nikoli ze zdravotního pojištění, možná včetně
   odškodnění pacienta za strpěné nepohodlí. Bohužel je to hudba vzdálené budoucnosti. Prozatím
   lze apelovat na dobrou vůli klinika i pacienta. Vždyť to, že epidemiologové chtějí mít
   zmapován výskyt chřipkových virů není nějaký administrativní nesmysl, konkrétním cílem je
   příprava co nejkvalitnější vakcíny pro další rok, jinak řečeno, i tady jde nakonec o zdraví
   lidí.

2. Odběr vzorku.

   Tento problém lze rozdělit do tří částí: volba vhodného vzorku, správné načasování a správné
   provedení odběru. Volba vhodného vzorku není tak jednoduchou záležitostí, jak by se mohlo
   stát. Stále ještě se mikrobiologové setrávají s  tím, že u infekcí DCD je volen výtěr z  krku,
   kde výtěžnost je malá. Daleko lepší je vzorek sputa (nesmí ovšem jít o sliny), popřípadě - to
   se týká spíše hospitalizovaných pacientů - bronchoalveolární laváž. Vhodným vzorkem není
   roztok borové vody u výplachu paranasálních dutin, protože borová voda neumožňuje přežití
   patogenů. - Co se týče správného načasování, je nutno zdůraznit potřebu odebrat vzorek před
   zahájením antibiotické léčby. U serologických vyšetření je nutno provést nejméně dva odběry,
   přičemž interval by měl být nejméně dva až tři týdny. U některých parazitóz je vhodné
   načasování prodiskutovat s  mikrobiologem, respektive parazitologem. K  problému správného
   provedení odběru je třeba říci, že tady bývá často zakopaný pes neúspěchu vyšetření. Jestliže
   se odebere moč nesterilně, zachytí se místo patogenů kontaminanta. Jestliže je odebrán výtěr z
   kořene jazyka namísto z  tonzil, je výsledek značně zkreslený. U geriatrických pacientů bývá
   odběr obtížný a často spojený s  etickými problémy (sterilní odběr moči - bývá nutnost pomoci
   sestry; právě u starších osob je riziko kontaminace vyšší než u jiných věkových skupin!).
   Nelze ovšem omlouvat vzorek odebraný non lege artis snahou "šetřit pacienta", protože
   nesprávný odběr může často znamenat nesprávný výsledek, tím i nesprávné léčení a mnohem větší
   zlo pro pacienta než důkladné provedení odběru. - Velice důležité je použití vhodné odběrové
   soupravy. Dnes už by prakticky neměl existovat odběr na suchý tampon, s výjimkou případů, kdy
   jde o pouhé ověření přítomnosti konkrétního patogena a dotyčný patogen je odolný vůči
   vyschnutí. Výjimečně lze připustit odběr na suchý tampon tam, kde je záruka dodání materiálu
   do laboratoře v  čase řádově desítek minut. Jinak se používá transportních půd, přičemž
   univerzální je půda Amiesova. Odběrové soupravy s  Amiesovou půdou existují ve dvou variantách
   - tampon na plastové tyčince a na drátku. Soupravu s  Amiesovou půdou lze použít pro výtěry a
   stěry ze všech přirozených i arteficiálních tělních otvorů a povrchů, včetně vyšetření na
   anaeroby, vyšetření stolice na Campylobacter jejuni nebo třeba i vyšetření na kapavku. Nelze
   ji použít ve speciálních případech, například při vyšetření genetickou sondou nebo metodou
   PCR. Zde je potřeba konzultovat vhodný způsob odběru s laboratoří. Zásadně by se neměly
   soupravy s Amiesovou půdou používat při mykologickém vyšetření. Kliničtí lékaři často hřeší na
   skutečnost, že mnohé kvasinky mohou být zachyceny i v takovém případě. Je však pochybné
   používat pro mykologické vyšetření bakteriologickou transportní půdu, když existuje souprava
   se speciální transportní půdou právě pro mykologii. U nás se používá souprava Fungiquick od
   firmy Dispolab. V  případě použití této soupravy je nezbytné paralelní zaslání výtěru v
   Amiesově půdě, jinak nelze provést běžnou bakteriologickou kultivaci. Speciální transportní
   půdy existují i pro viry a chlamydie, tady je ovšem zásadně potřeba konzultovat způsob odběru
   s  virologem. - Odlišnou problematiku zahrnuje zasílání tekutých, případně kusových vzorků,
   tedy sputa, hnisu, exsudátu, nekrotických tkání apod. V takovém případě je nutno dbát o
   reprezentativnost vzorku. U vzorků z  povrchových afekcí (bércové vředy apod.) je nutné v 
   mezích možností zabránit kontaminaci běžnou kožní mikroflórou. Samozřemostí je vhodná sterilní
   nádobka. U hnisu a podobných materiálů, kde je nutné též anaerobní vyšetření, je ideální
   zaslání přímo v  injekční stříkačce bez vzduchu s  jehlou zabodnutou do sterilní zátky. - U
   dermatomykóz se zasílají nehty, vlasy, šupiny a podobně, přičemž je nutno použít dostatečné
   množství. Svá specifika mají také virologické materiály, které je většinou vhodné zasílat na
   tajícím ledu, a materiály parazitologické. U stolice spočívá rozdíl v  tom, že zatímco na
   bakteriologii postačí výtěr na tamponu s Amiesovou půdou, u virů i parazitů je nutný skutečný
   vzorek stolice o objemu 1 - 2 mm^3.

3. Vyplnění průvodky.

   Také tato záležitost není tak triviální, jak se zdá. Vedle nutnosti precizního vyplnění
   osobních údajů pacienta, pojišťovny a podobně je nutno věnovat pozornost také údajům odborného
   rázu. Základem je přesný popis materiálu a požadovaného vyšetření. Není výjimkou, kdy do
   laboratoře přijde materiál označený "výtěr", aniž by bylo zřejmé, zda se jedná o výtěr z 
   krku, pochvy či odjinud.  Přitom v  laboratoři se každý typ materiálu zpracovává poněkud
   odlišně, tak, aby výtěžnost byla maximální. Ani označení "stěr z  rány" není dostačující,
   není-li uvedeno, zda jde o ránu operační, traumatickou, zhnisanou, zda je lokalizována na
   břiše, na končetině či třeba perianálně. Podobně je-li zasílána "katetrizovaná moč", mělo by
   být uvedeno, zda byla moč katetrizována kvůli odběru (v  tom případě se snižuje riziko
   kontaminace a mikrobiolog tudíž považuje za významný i nález malého množství mikrobů) nebo zda
   jde o moč z  permanentního katetru (kdy je naopak kontaminace pravděpodobnější než u moči
   odebrané běžným způsobem). - Pokud nejde o běžné bakteriologické vyšetření, je nutno
   specifikovat, že je požadováno např. anaerobní vyšetření, současná mykologická kultivace a
   podobně. - Velice důležité je vyplnění skutečné diagnózy. Příšlušná kolonka nemá rozhodně
   význam jen pro pojišťovnu. Mikrobiologovi může hodně napovědět a urychlit či zpřesnit
   diagnostiku. Má-li pacient více diagnóz, je třeba uvést tu, která má vztah k předpokládané
   infekci, popřípadě zmínit všechny. Vhodné je uvést, zda jde o kontrolu po léčbě, recidivu či
   relaps, upozornit na komplikovaný zdravotní stav pacienta, na nemožnost podávání antibiotik
   vylučovaných játry apod. - Tam, kde nebylo možno vzorek odebrat lege artis, například pro
   nespolupráci pacienta, je velmi užitečné upozornit na to mikrobiologa na průvodce, aby vzal
   tuto skutečnost v  úvahu. Klinik by si měl vždy uvědomit, že práce klinického mikrobiologa
   není nějaké mechanické přečtění výsledků, ale zahrnuje už v  sobě jistou dávku předběžné
   interpretace na základě zkušeností ohledně patogenetického významu jednotlivých
   mikroorganismů. To však nelze provést bez znalostí okolností odběru. - Nezbytné je uvést
   stávající nebo uvažovanou antibiotickou terapii, případně i alergii na antibiotika, aby mohla
   být pro testování in vitro citlivosti užita antibiotika jiná. - Mikrobiologa také zajímají
   některé anamnestické údaje. Návrat ze zahraničí, zejména z  tropů, práce v  zemědělství, v 
   lese, při údržbě kanalizace a další údaje by na průvodce rozhodně chybět neměly, jinak je
   šance na zachycení skutečného původce minimální. Jde-li o výjimečný případ, neměl by praktický
   lékař váhat a vedle vypsání údajů na průvodku také na zaslaný materiál telefonicky laboratoř
   upozornit. - U serologických vyšetření nesmí chybět datum prvních příznaků a údaj, zda se
   jedná o první či druhý, případně další vzorek. U gynekologických materiálů není od věci uvést
   fázi menstruačního cyklu. - Čím více je toho na průvodce napsáno, tím lépe pro mikrobiologa.
   Není v  jeho silách věnovat se detailně věnovat každému vzorku a je tedy třeba dát mu najevo,
   který vzorek si zvýšenou pozornost zaslouží, ale také kam má svou pozornost napřít.

4. Zaslání materiálu do laboratoře

   je také významným momentem. Materiál je třeba dopravit do laboratoře co nejdříve, u močí do
   dvou hodin, jinak hrozí pomnožení kontaminujících mikrobů z  prostředí. Nelze-li materiál
   dodat ihned, lze jej uchovat, v  případě potřeby i přes noc, s  výhradou, že zvláště citlivé
   mikroby pak již nemusí být zachyceny. Zpravidla je lepší nechat vzorek při pokojové teplotě na
   místě chráněném před sluncem, než uchovávat jej v  chladničce. Důvodem je tepelný šok, který
   může citlivější organismy postihnout. U virologických materiálů, jak již bylo řečeno, je
   vhodný transport na tajícím ledu, který zajišťuje stálou teplotu okolo 0 °C.

5. Vlastní zpracování materiálu v laboratoři

   probíhá bez účasti klinika. I tuto fázi ovšem může praktický lékař ovlivnit. Zpravidla není
   problémem dohodnout s mikrobiologem některé detaily zpracování, např. antibiotika preferovaná
   k in vitro testování, požadovaná hloubka vyšetření a podobně. Někdy může být pro klinika
   důležité přesné druhové určení mikroba, jindy je rozhodující rychlost i za cenu toho, že
   mikrob bude určen jen skupinově. Kromě toho může klinik telefonicky zjistit předběžné výsledky
   vyšetření. U bakteriologického vyšetření bývá zpravidla za 24 hodin znám alespoň přibližně
   patogen ve vzorku přítomný, zatímco přesnější dourčení a testování citlivosti na antibiotika
   trvá další jeden až dva dny, výjimečně i více. S  delší dobou vyšetření je třeba počítat u
   anaerobů, kvasinek či helikobakterů. Několik týdnů trvá zpravidla vyšetření u tuberkulózy a u
   vyšetření na vláknité houby.

6. Zaslání výsledku

   je potřeba zorganizovat tak, aby nedocházelo ke zbytečným prodlevám. Mnohdy se stává, že
   vyšetření je dávno hotové, ale výsledek vázne mezi laboratoří a klinikem. Dnešní doba dává
   nové možnosti zasílání výsledků například prostřednictvím faxu či počítačové sítě.

   Užitečné může být dohodnout s mikrobiologem, zda má být zaslán až konečný výsledek nebo i
   mezivýsledek, zda mají být uvedena všechna antibiotika nebo jen výběr těch, která by nejspíše
   měla být použita apod. Grafická podoba výsledku je dnes zpravidla dána počítačovým systémem,
   který laboratoř používá, nicméně pokud je některá část výsledkové listiny pro klinika
   nepřehledná, je vhodné na to mikrobiologa upozornit - mnohé nedostatky lze odstranit.

7. Interpretace výsledku a použití při terapii

   je logickým dovršením celého procesu. Klinický mikrobiolog zpravidla odfiltruje při své práci
   zcela evidentní kontaminanty z  prostředí a náhodné nálezy, v méně jednoznačných případech
   ovšem konečné rozhodnutí leží na klinikovi, protože ten má pacienta před sebou a je na něm,
   aby zhodnotil, zda nalezený mikroorganismus lze považovat za skutečného patogena či ne.
   Vodítkem může být poznámka ke kvantitě ("ojediněle", "masivně"), je ale třeba mít na zřeteli,
   že pokud nejde o skutečné (semi)kvantitativní vyšetření, je onen "masivní" či "ojedinělý" růst
   na kultivační půdě ovlivněn příliš velkým množstvím faktorů. U geriatrických pacientů je často
   značně obtížné určit hranici mezi infekcí a kolonizací (např. v  močových cestách). U vzorků z
   dutin normálně osídlených běžnou flórou je nezbytné chápat ekosystém mikrobů v  celé jeho
   souvztažnosti. Infekce tu bývá často endogenní, vlastně ani nejde o infekci v  pravém slova
   smyslu, ale o porušení rovnováhy mezi mikroby. V  takových případech nemusí být vždy nejlepší
   léčba antibiotiky - typickým příkladem jsou poševní "vaginózy", u starších osob připadají
   v úvahu průjmy při střevní dysmikrobii. V  řadě případů je vhodné terapii konzultovat
   telefonicky s  mikrobiologem. Některé laboratoře uvádějí v  poznámkách k výsledku interpretaci
   antibiotických citlivostí, např. možnost vztáhnout výsledek pro jedno antibiotikum na
   antibiotikum příbuzné. Často se objevuje otázka, zda léčit bezpříznakovou kolonizaci
   potenciálně patogenním mikrobem (např. streptokokem v krku). Obecně vzato antibiotická léčba
   indikována není, ovšem mohou existovat četné výjimky tam, kde z jakéhokoli důvodu
   (imunodeficit, porušená anatomická bariéra) hrozí šíření daného organizmu dále (do tkání,
   krevního oběhu, či dokonce CNS; u fertilních žen navíc tam, kde existuje riziko infekce pro
   novorozence). Praktický lékař či geriatr by ovšem měl mít v  této oblasti také přehled. Je
   třeba mít na paměti, že žádné vyšetření nemá stoprocentní spolehlivost. Velice důležitá je
   správná interpretace serologických vyšetření. Samotná přítomnost protilátek není zpravidla
   významná, důležitější je titr a zejména jeho dynamika. V  některých případech ovšem může být
   číselná hodnota titru zavádějící. Týká se to metod, které nejsou natolik citlivé, aby je bylo
   možno považovat za kvantitativní, a proto nelze uvádět jiný výsledek než "pozitivní",
   "hraniční" či "negativní". Někdy ovšem klinici přesto tvrdošíjně vyžadují číselné hodnoty
   titrů. Pokud jim některá laboratoř vyhoví, a to se stává hlavně u soukromých laboratoří, jedná
   se vlastně o postup non lege artis. Obecně je třeba upozornit, že není nejlepší laboratoř,
   která má hodně pozitivních nálezů, ale taková laboratoř, která dokáže odlišit skutečnou
   pozitivitu od náhodné kontaminace. Léčit neexistující infekci je totiž jen o málo menší chyba
   než neléčit infekci existující, a to z  mnoha důvodů, narušením přirozené mikroflóry pacienta
   počínaje a zvyšováním rezistence mezi populací mikroorganismů konče.

8. Kontinuální spolupráce mezi klinikem a laboratoří,

   která není vázána pouze na konkrétní vzorky, je velmi užitečná. Může mít nejrůznější formy, od
   občasných konzultací až po součinnost při výzkumné práci. Je oboustranně užitečná. Klinikovi
   pomáhá při rozhodování, mikrobiologovi zase dává konkrétnější představu o pacientech, jejichž
   vzorky mu procházejí rukama.

   

   Přehled základních odběrových souprav a nádobek

   Pro NEPŘÍMÝ PRŮKAZ používáme prakticky vždy zkumavku na sérum, neboť vzorkem je v tomto
   případě vždy srážlivá krev.

   Pro PŘÍMÝ PRŮKAZ naopak můžeme použít nejrůznější typy zkumavek a odběrovek.

   Přednost má zpravidla zaslání tekutého/kusového materiálu před pouhým zasláním stěru/výteru.
   Existují ale i četné výjimky: výtěr z řitního kanálu namísto stolice, stěr z urethry u kapavky
   apod.

   VÝTĚROVKY.

   Souprava s bakteriologickou transportní půdou (nejčastěji Amiesovou) je základem všeho. Hodí
   se prakticky k jakémukoli bakteriologickému kultivačnímu vyšetření.

   Suchý tampon se naproti tomu používá dnes už jen výjimečně. Většinou slouží při odběru pro
   reakci PCR nebo některé průkazy antigenu, kde nepotřebujeme živého patogena, ale jen jeho
   antigen či DNA, a transportní půda by byla spíše na škodu.

   FungiQuick je souprava na mykologické vyšetření

   Soupravy pro viry a pro chlamydie se používají výjimečně, u virů a chlamydií totiž výrazně
   převažuje nepřímý průkaz (zasílání séra).

   C. A. T. je souprava pouze pro gynekologické (popř. andrologické) vyšetření. Transportní půda
   je zároveň i půdou kultivační. Slouží jen k průkazu kvasinek a trichomonád, pro bakterie se
   nehodí, proto je zpravidla potřeba poslat kromě C. A. T. i klasický Amies.

   Zkumavky mohou mít různé rozměry, ale musí být sterilní. (Výjimkou je souprava na odběr
   stolice na parazitologii, ta sterilitu nevyžaduje.) Širší samostojací zkumavce říkáme
   sputovka, ale zdaleka nemusí sloužit jen k zaslání sputa.

   Hemokultivační nádobka dnes obsahuje nejen protisrážlivou látku, ale i transportně-kultivační
   médium. Slouží pro automatickou kultivaci krví. Je potřeba rozlišovat mezi odběrem krve na
   serologii (srážlivá krev, nepřímý průkaz nebo průkaz některých antigenů, např. HbsAg) a
   odběrem krve na hemokultivafci (nesrážlivá krev, kultivační průkaz živých bakterií a kvasinek)

   Sklíčko: přímým nátěrem na sklíčko se v některých případech doprovodí zaslání výtěrovky.
   Například u kapavky je bohužel velké riziko, že případný patogen navzdory veškeré snaze
   nepřežije transport: proto ho hledíme zachovat alespoň mikroskopicky. Další zpracování
   (fixace, barvení) sklíčka si už provede laboratoř.

   Urikult byl jednu dobu zvláštním způsobem zasílání moče. Moč se přímo na klinickém pracovišti
   nalila do nádobky s pevnou kultivační půdou a zase vylila. Neposílala se tedy už moč, ale
   rovnou kultivační půda. Vyšetření mělo zkrátit dobu mezi vymočením pacienta a nasazením na
   půdu prakticky na nulu. Z různých praktických důvodů se však příliš neujalo.

   

   Téma 11 Hnisavé a anaerob. infekce

   Anaerobní infekce - původci, transport materiálu, zásady diagnostiky

   Anaeroby jsou více nebo méně citlivé na kyslík. Tomu se musí přizpůsobit i odběr materiálu
   (obvykle stříkačka s  jehlou zabodnutou do gumové zátky). Nesporulující anaeroby se mezi lidmi
   přenášejí zřídka, většina infekcí je endogenních. Z míst, kde se anaeroby přirozeně nacházejí
   (tj. ústa, střevo a pochva), se mohou dostat do sousedních tkání, anebo krví do celého těla.
   Naproti tomu sporulující anaeroby -- Clostridia se díky sporám mohou šířit mnohem snáz.

   NESPORULUJÍCÍ ANAEROBY.

   Rozdělení a význam

   Infekce způsobené nesporulujícími anaeroby jsou téměř vždy smíšené, účastní se mnoho různých
   druhů anaerobů, případně i ve směsi s fakultativními anaeroby.

   G+ TYČINKY: Actinomyces -- způsobuje aktinomykózu. Bifidobacterium - uplatňuje se při zubním
   kazu, jinak využití v  mléčném průmyslu (je v jogurtech, i běžných!) Propionibacterium - P.
   acnei má význam při vzniku akné. G- TYČINKY: Bacteroide, Prevotella, Porphyromonas,
   Fusobacterium (podílí se na tzv. Plaut-Vincentově angíně). Mobiluncus - účastní se
   nespecifických zánětů pochvy, označovaných jako "vaginózy". Dříve byl označován jako "poševní
   vibrio". G+ koky:

   Peptococcus a Peptostreptococcus G- koky Veillonella

   Diagnostika MIKROSKOPIE je velice užitečná - mnohé anaeroby jsou různotvaré. KULTIVACE:
   anaerobní kultivace, viz dále. BIOCHEMICKÁ IDENTIFIKACE.

   Léčba. Používá se hlavně klindamycin nebo metronidalzol, často v  kombinaci s  dalším
   antibiotikem, které pokryje doprovodnou fakultativně anaerobní flóru.

   

   CLOSTRIDIUM.

   Oproti ostatním, nesporulujícím anaerobům je u rodu Clostridium jeden zásadní rozdíl: ve formě
   spor vydrží nejen na kyslíku, ale dokonce i v hodně extrémních podmínkách. Proto se klostridia
   přenášejí nejen v rámci organismu. Při práci v zemi, při úrazech znečištěných zeminou apod. se
   mohou spory dostat do těla. V  některých případech je ale přenos fekálně-orální, anebo vůbec
   nejde k infekci, nýbrž k bakteriální intoxikaci (člověk se nenakazí, jen zkonzumuje toxin).

   Rozdělení a význam.

   CLOSTRIDIUM BOTULINUM produkuje botulotoxin. Nedochází k infekcím, onemocnění má charakter
   alimentární intoxikace (otravy). Člověk se většinou otráví podomácku vyrobenými konzervami,
   hlavně masovými, případně u některých druhů konzervované zeleniny. Ovoce je méně rizikové,
   protože je kyselé, a nízké pH toxin ničí. Onemocnění se projeví hlavně obrnami (parézami).
   CLOSTRIDIUM TETANI způsobuje tetanus. V tomto případě sice dochází k infekci, ale důležité je
   zase působení toxinu. Člověk se zraní např. o špinavý trn, zemědělský nástroj (nejrizikovější
   jsou vidle, protože těmi se přehazuje hnůj) a do rány si vnese klostridia. Vznikne nevelké
   ložisko infekce, samo o sobě nevýznamné. Významné ale je, že z ložiska se šíří tetanický
   toxin. Stejně jako botulotoxin je to neurotoxin, ale působí opačně: ne obrny, ale naopak křeče
   svalstva. KLOSTRIDIA PLYNATÝCH SNĚTÍ, například Clostridium perfringens (ale i několik dalších
   druhů) mají na svědomí dva typy lidských onemocnění: a) Plynatá sněť je především válečné
   onemocnění. V  míru se může přihodit např. při zemětřesení a podobných katastrofách. Úraz
   jednak přesekne zásobení tkáně krví (a tedy i kyslíkem), jednak zároveň vnese do tkáně
   klostridia. Vznikne rozsáhlé ložisko, které kromě klostridií obsahuje také plynné produkty.
   Když se na postižené místo (obvykle končetinu) klepne prstem, ozve se zvuk praskání bublin
   plynu

   b) Různé formy zánětů tenkého a tlustého střeva, které jsou způsobené enterotoxiny. Ovšem
   pozor! Tato klostridia se vyskytují ve střevě i za normálních podmínek, důležité tedy není,
   jestli tam jsou, ale jestli ten kmen, co tam je, produkuje nebo neprodukuje toxin. CLOSTRIDIUM
   DIFFICILLE způsobuje také zánět tlustého střeva, takzvanou pseudomembránovou kolitidu.
   Nejčastěji k ní dojde tak, že se jedná o pacienta, který má toto klostridium v malém množství
   ve střevě. Když potom pacient - třeba kvůli zánětu kloubů - pojídá linkosamidová antibiotika,
   vybijí všechnu běžnou flóru kromě Clostridium difficille (to je jako jeden z mála anaerobů
   rezistentní).

   Diagnostika.

   MIKROSKOPIE prokáže dlouhé a tlusté tyčinky. Spóry mohou a nemusí být viditelné - některá
   klostridia tvoří spory jen tehdy, když se dostanou do nepříznivých podmínek. - Umístění spory
   na konci ("palička na buben") je typické pro Clostridium tetani. KULTIVACE anaerobní. Některá
   klostridia se kultivovat téměř nedají, protože jim vadí i maličká troška kyslíku. Takovým
   klostridiím říkáme EOS ("extremely oxygen sensitive", extrémně citlivá na kyslík). BIOCHEMICKÁ
   IDENTIFIKACE se také používá. POKUS NE ZVÍŘETI připadá stále ještě v úvahu u tetanu a
   botulismu. PRŮKAZ ANTIGENU se používá hlavně jako průkaz toxinů C. perfringens a C. difficille
   ve stolici. Je totiž u nich důležitější než samotný nález klostridia: klostridia se totiž
   vyskytují běžně, ale ne vždy produkují toxin.

   Léčba a prevence. U tetanu a botulismu se v léčbě a profylaxi používá především pasivní
   imunizace specific kým antitoxinem. U tetanu se provádí prevence očkováním - v dětství jako
   čtyřkombinace, v dospělosti po dese ti letech jednotlivé očkování. V léčbě plynaté sněti se
   používá chirurgický zásah (otevření a okysličení ložiska, desinfekce) a samozřejmě
   antibiotika, například penicilin, ampicilin se sulbaktamem, linkosamidy. V  profylaxi se
   používá specifický antitoxin. Enterotoxikózy se řeší antibiotiky. U C. difficille se používá
   vankomycin. Je k dispozici jen v  injekčních ampulích, ale v  tomto případě se dá pacientovi
   ampule vypít. Vankomycin se nevstřebá a působí ve střevě místně.

   

   ANAEROBNÍ KULTIVACE.

   Pro kultivaci striktně aerobních (= pouze v kyslíkovém prostředí rostoucích) a fakultativně
   anaerobních (= na kyslíku nezávislých) baktérií není potřeba vytvářet zvláštní podmínky. Zato
   striktně anaerobním baktériím musíme vytvořit speciální bezkyslíkové podmínky, chceme-li je
   pěstovat na pevných půdách.

   Anaerostat je nádoba, která má těšně přiléhavé víko. Před použitím si nachystáme sáček se
   speciální směsí chemikálií. a do anaerostatu vložíme (pokud už tam není) platinový
   katalyzátor. Když se do anaerostatu umístí naočkované misky,  sáček se směsí se otevře, u
   některých typů se ještě zalije vodou. Tím začne běžet reakce, která během několika desítek
   minut spotřebuje kyslík a nahradí ho směsí vodíku a oxidu uhličitého.

   Anaerobní box je modernější způsob kultivace. Je to velká prosklená bedna, do které je
   anaerobní směs vháněna z bomby. Můžeme v ní pracovat pomocí dvou otvorů v přední stěně, na
   kterých jsou připevněny gumové rukávy. Pracovník tudy prostrčí ruce, aniž by anaerobní směs
   unikala ven. To, co přece unikne, se zase doplní z bomby. I tak ovšem anaerostat i anaerobní
   box neumožňují růst těch anaerobů, které jsou na kyslík nejháklivější.

   

   Téma 6 Desinfekce a sterilisace

   (Sterilizace - přehled metod. Dezinfekce - přehled metod. Sterilizace a dezinfekce - zásady
   praktického použití)

   Baktérie a vnější prostředí

   Baktérie (a podobně i ostatní mikroby) jsou velmi citlivé na změny vnějšího prostředí. Na ose,
   znázorňující kvantitu nějakého faktoru (třeba teplotu), můžeme určitou hodnotu definovat jako
   optimální. To je hodnota, při níž se baktériím daří nejlépe. Když se hodnota zvyšuje nebo
   snižuje, narazíme nejprve na inhibiční mez, kdy je inhibován (zastaven) růst bakérií, a
   nakonec na baktericidní mez, kdy jsou mikroby nevratně ničeny (usmrceny). Faktorem, o němž je
   řeč, může být kromě teploty také třeba tlak, vlhkost, koncentrace nějaké chemické látky apod.
   Pokud hovoříme o nějaké chemické látce, která baktériím škodí (desinfekční činidlo,
   antibiotikum -- viz dále), používají se pro výše uvedené meze pojmy minimální inhibiční
   koncentrace a minimální baktericidní koncentrace.

   Faktory se navzájem kombinují; především se vždycky kombinují s časem. Proto vyšší teploty
   ničí baktérie za kratší dobu, než teploty nižší. - Lékařsky významné baktérie jsou obvykle
   nastaveny na podmínky, jaké mohou naleznout v lidském (nebo zvířecím) organismu: 37 °C, 0,9 %
   NaCl apod. Baktérie s optimem kolem 37 °C se nazývají mezofilní, ty, které mají optimum vyšší,
   termofilní, pokud nižší, jsou psychrofilní.

   Praktický význam těchto mezí:

   1. Baktericidní meze jsou významné pro boj s mikroby (sterilisace, desinfekce) - hodnoty
   působících faktorů musí být nastaveny tak, aby byly baktérie usmrceny.

   2. Inhibiční meze a optimální hodnoty jsou důležité pro pěstování (kultivaci) baktérií. Je
   důležité vědět, že různé baktérie se liší (často velmi podstatně) ve svých nárocích na
   teplotu, vlhkost, koncentrace solí apod. Jednak je při kultivaci konkrétní baktérie důležité
   vytvořit jí vhodné podmínky, jednak lze rozdílů mezi druhy a rody baktérií použít také při
   jejich určování (roste na půdě s vysokou koncentrací soli? je to stafylokok; neroste tam? není
   to stafylokok).

   Dekontaminační metody

   jsou fyzikální a chemické postupy určené především k  likvidaci zdraví ohrožujících organismů
   - mikrobů (sterilizace, desinfekce), hmyzu (desinsekce) a hlodavců (deratizace). Některými
   metodami se ovšem zlikvidují všechny (mikro)organismy. Při použití všech těchto metod je
   důležité dodržení několika zásad. Je nutno především:

   ˙         Vybrat vhodnou sterilizační/desinfekční metodu nebo prostředek. Pojem "vhodný"
   znamená:

   O/       musí bezpečně ničit ty organismy, které připadají v  daném prostředí v  úvahu

   O/       nesmí ničit desinfikovaný či sterilizovaný materiál (povrch, pokožku...)

   O/       musí být prakticky použitelný (z ekonomických hledisek, provozních apod.)

   ˙         Použít dostatečnou intenzitu faktoru - dostatečnou teplotu, intenzitu záření,
   dostatečnou koncentraci přípravku apod.

   ˙         Příslušný faktor musí působit dostatečně dlouho (často se nedodržuje - sestra potře
   kůži desinfekcí a hned už píchá injekci!)

   Protože koncentrace, teploty a působení jsou u každé metody a u každého prostředku jiné, je
   vhodné mít po ruce dostatečně čerstvý přehled těchto čísel. Vhodná je např. knížka Desinfekce
   a sterilizace, vydaná před časem nakladatelstvím Grada. Důležité je také mít k  dispozici
   platnou vyhlášku (v  současné době platí vyhláška číslo 207 z  roku 1992).

   STERILIZACE. Je to postup (obvykle fyzikální), kterým jsou zničeny všechny mikroby (včetně
   virů, hub a bakteriálních spor). Nejčastěji se používá:

   4.       Sterilizace horkou parou pod tlakem (autoklávování). Pára musí být právě nasycená (to
   znamená, že kdyby obsahovala jen nepatrně více vody, začala by se voda srážet). Hodí se na
   předměty ze skla, kovu, keramiky, kameniny, porcelánu, textilu, gumy a některých plastů.
   Teploty kolem 115 -- 134 °C.

   5.       Sterilizace horkou vodou pod tlakem - pouze u chirurgických nástrojů k  okamžitému
   použití. Málo se používá také sterilizace horkým olejem.

   6.       Sterilizace horkým vzduchem (u přístrojů s  nucenou cirkulací vzduchu 180 °C 20 minut
   nebo 170 °C 30 minut nebo 160 °C hodinu). Hodí se na kovy, sklo, porcelán a kameninu.

   7.       Sterilizace ohněm se používá prakticky jen u mikrobiologických kliček, protože
   většinu materiálů silně poškozuje. Spalování se hodí u opdadů.

   8.       Sterilizace gama zářením: používá se pouze při průmyslové výrobě, např. rukavic na
   jedno použití.

   9.       Chemická sterilizace parami formaldehydu nebo ethylenoxidem (musí být přesně dodržen
   postup). Používá se tam, kde nelze použít fyzikální metody.

   10.   Paskalizace je sterilizace tlakem v potravinářství

   11.   Odstatní metody: frakcionovaná sterilizace, filtrace roztoků aj. jsou speciální,
   používají se výjimečně

   VYŠŠÍ STUPEŇ DESINFEKCE je nový pojem, který znamená "něco mezi sterilizací a desinfekcí".
   Tento postup na rozdíl od sterilizace nemusí zničit například cysty prvoků nebo vajíčka červů.

   Používá se glutaraldehydu, Sekuseptu nebo Persterilu (vyhláškou je dáno, jaké koncentrace je
   potřeba použít - vždy jsou vyšší než pro běžnou desinfekci). Vyšší stupeň desinfekce slouží
   například k  ošetřování flexibilních endoskopů s vláknovou optikou, popř. i jiných přístrojů,
   u kterých nelze použít žádné metody sterilizace.

   DESINFEKCE. Je to chemický nebo i fyzikální postup, kterým se ničí původci nemocí. Obvykle
   však nejsou ničeny všechny mikroby. Dobrá desinfekce je taková, která ničí všechny PATOGENNÍ
   mikroby, které se v daném prostředí vyskytují. Dobrá desinfekce tedy nemusí postihovat původce
   tuberkulózy, pokud se v daném místě nevyskytuje. Stejně provedená desinfekce v tuberkulózní
   léčebně by ovšem byla desinfekcí špatnou.

   A. FYZIKÁLNÍ METODY

   1.       Var: a) za normálního tlaku - ve zdravotnictví alespoň 30 minut. V kuchyni i méně,
   ale jídlo se musí provařit (i uvnitř!), b) v  tlakových hrncích - zkrácení času - ani v tom
   případě však nejde o sterilizaci!!!

   2.       Jiné fyzikální metody - filtrace, žíhání, slunění, UV záření apod.

   B. DESINFEKČNÍ PROSTŘEDKY

   O/       Oxidační činidla

   3.       Výborné jsou peroxidy, zvláště kyselina peroctová (CH[3]COOOH, u nás Persteril).
   Působí i na spory, houby, a tuberkulózu; 0,5 % roztok spadá pod pojem vyšší stupeň desinfekce.
   Nevýhodou je agresivita na sliznice i materiály, např. kovy, odbarvování textilií a
   nestabilita roztoků.

   4.       Peroxid vodíku (H[2]O[2]) - podobný, méně agresivní, také ale méně účinný.

   5.       Dobré jsou i halogenové preparáty. Z chlorových je to chlornan sodný (NaOCl), u nás
   Savo s všestranným použitím. Také chlornany jsou bělidlem. Chlornan vápenatý (Ca(OCl)[2];
   chlorové vápno) se hodí k  hrubé desinfekci velkých ploch. Dříve se sypal do suchých záchodů,
   avšak hygienický přínos byl sporný a ekologický negativní.

   6.       Chloramin je prášek (Chloramin B; Chloraminy BM a BS jsou s přísadami).

   7.       Jodovou tinkturou se  ošetřovaly drobných rány. Pak se zjistilo, že alergizuje a je
   agresivní, dnes se ale ukazuje, že to zase není tak hrozné. Přesto lepší jsou prostředky jako
   je Jodonal B a Jodisol, kde je jód vázán v komplexu. Jodonal B by měl dostat u nealergických
   pacientů před Ajatinem při ošetřování chirurgických ran.

   8.       Manganistan draselný se již neužívá.

   O/       Alkoholy, fenoly a aldehydy

   9.       Formaldehyd se samotný používá spíše jako konverzační činidlo a k  uchování
   očkovacích látek. Často se však aldehydy (vedle formaldehydu především glutaraldehyd)
   používají ve směsích, např. s  tenzidy.

   10.   Kresol (lysol) je účinný, pro zápach a agresivitu se již téměř neužívá.

   11.   Ethylalkohol není příliš účinný; když už, tak nejúčinnější je asi 70 % vodný roztok,
   koncentrovaný je neúčinný. Ani zapálením etanolu není dostatečně účinné a navíc hrozí požárem.

   O/       Kvarterní amonné soli a tenzidy

   12.   Orthosan BF 12 k desinfekci např. povrchů - pozor, některé jiné Orthosany nejsou
   desinfekční prostředky, např. Orthosan BF 40 je na vši!

   13.   Ajatin - běžný pro desinfekci pokožky. Není agresivní a nealergizuje. Jeho účinnost
   nedosahuje parametrů oxidačních činidel.

   14.   Septonex se užívá na kůži, nejen jako desinficiens, ale také jako antiseptikum. Při
   dlouhodobém používání je ale pravděpodobně karcinogenní.

   O/       Anorganické kyseliny a louhy - hrubá df. v  zemědělství a průmyslu

   O/       Těžké kovy - zřídka, např. k ochraně budov před plísněmi - Lastanox

   O/       Kombinované přípravky

   Např. Incidur, Spitaderm, Sterilium, jinak nemá smysl uvádět konkrétně, neboť se stále mění.
   Nových desinfekčních rostředků se objevuje stále mnoho. Upoutávají moderními obaly a vůní, ne
   všechny jsou ale účinné, někdy jde vlastně jen o tekuté mýdlo a ne o desinficiens. Je vždycky
   potřeba zjistit konkrétní údaje o tom, k čemu se prostředek hodí, na které mikroby je účinný,
   v jaké koncentraci se používá. V  případě pochyb se lze obrátit o radu na nejbližší
   hygienickou stanici.

   Desinsekce a deratizace se někdy také řadí k dekontaminačním metodám.

   Příprava před dekontaminací a uchovávání dekontaminovaných předmětů

   Před dekontaminací. Chirurgické nástroje jsou často mechanicky znečištěny a musí se před
   desinfekcí umýt. Pozot!!! Mytí = odplavení nečistot, kdežto desinfekce = usmrcení patogenů!
   Mechanická očista obvykle předchází před desinfekcí. Výjimkou je desinfekce rukou kde je to
   naopak (jinak by se infekční částice rozprašovaly proudem vody).

   Po dekontaminaci. Při použití par (formaldehydových, persterilových...) je nutno předměty
   řádně odvětrat. Je také nutno dbát na omezenou trvanlivost různých dekontaminačních postupů.
   Napřík. v  papírových sáčcích vydrží předměty sterilní 3 měsíce, je-li sáček uzavřen lepením,
   avšak jen 4 týdny, je-li uzavřen pouze sešívačkou. To vše stanoví vyhláška.

   Kontrola účinnosti dekontaminace

   Orientačně - smyslově - např. pomocí charakteristického zápachu

   Stanovení skutečné koncentrace desinfekčních prostředků (chemicky)

   Chemická kontrola sterilizace využívá indikátorů, které při určité teplotě mění vlastnosti
   (např. zbarvení). Způsob biologický užívá odolné kmeny Bacillus subtilis či B.
   stearothermophilus.

   Mechanická očista (omývání)

   nemůže nahradit desinfekci, ale také naopak desinfekce nemůže nahradit omytí. Mechanické
   nečistoty brání prostupu desinfekčního prostředku či třeba par formaldehydu na správné místo,
   proto je sterilizace či desinfekce bez omytí zbytečná. Viz též "Příprava před/po
   dekontaminaci".

   Asepse a antisepse jsou pojmy, které souvisejí s pojmy jako desinfekce, sterilizace apod., ale
   nesou v sobě jiný úhled pohledu. Nejde tu o to, který škodlivý organismus (všechny mikroby,
   patogenní mikroby...) má být zničen, ale o to zda jde o pasivní či aktivní přístup.

   ASEPSE vychází z toho, že dané prostředí je primárně sterilní či přinejmenším zbavené
   patogenů. Aseptické postupy jsou tedy takové, které pasivně brání vniknutí infekce do takového
   prostředí. Patří sem vše od stavebního uspořádání operačních traktů (odděleně od ostatního
   nemocničního provozu) přes používání důsledně jednorázových nebo sterilizovaných nástrojů a
   materiálů až po režimová opatření. Asepticky se ale musí pracovat nejen na oddělení u
   pacienta, ale i v laboratoři při zpracování vzorků - cílem je nekontaminovat vzorek mikroby z
   prostředí, což by znamenalo falešné (falešně pozitivní) výsledky

   ANTISEPSE zahrnuje postupy, které aktivně zasahují proti infekci. Mohu sem patřit postupy
   desinfekce a sterilizace, ale v podstatě i používání antiseptik, které jinak řadíme spíše mezi
   používání antimikrobiálních látek než mezi dekontaminační postupy.

   

   Téma 7 Antimikrobiální látky

   (Hlavní skupiny a mechanismy účinku antimikrobiálních látek. Peniciliny, cefalosporiny a
   chinolony. Aminoglykosidy, makrolidy, tetracykliny, chloramfenikol. Kvalitativní a
   kvantitativní testy citlivosti na antibakteriální látky, význam MIC)

   Přehled antimikrobiálních látek

   O/       Antibiotika - proti bakteriím, produkty baktérií nebo hub

   O/       Antibakteriální chemoterapeutika - proti bakteriím, syntetická

   O/       Antituberkulotika - proti bacilům tuberkulózy (hodně se liší)

   O/       Antivirotika - proti virům

   O/       Antimykotika - proti houbám

   O/       Antiparazitární látky - proti parazitům

   O/       Antiseptika - k lokální léčbě různých infekcí

   ˙         LÁTKY (primárně) BAKTERICIDNÍ - při běžně používaných koncentracích mikroby
   zabíjejí. Používají se i u těžkých stavů

   ˙         LÁTKY (primárně) BAKTERIOSTATICKÉ - při běžně používaných koncentracích inhibují
   růst, zbylé mikroby pak postupně hynou

   Rozdělení antimikrobiálních látek

   ˙         PENICILINY působí na buněčnou stěnu bakterií, jsou baktericidní (bakterie zabíjejí),
   dobře se kombinují s  aminoglykosidy, nesmějí se kombinovat s  makrolidy, tetracykliny,
   chloramfenikolem a linkosamidy (navzájem snižují svůj účinek). Nejsou téměř toxické, ale mohou
   vyvolávat alergie. Toto vše platí i pro cefalosporiny a nové penemy.

   O/       Klasické: penicilin - účinný například na angíny

   O/       Protistafylokokové: oxacilin - pouze na stafylokoky

   O/       Širokospekteré - působí i na gramnegativní tyčinky. Nejstarší z  nich je ampicilin.
   Podobný je také amoxycilin(AMOCLEN, DUOMOX).

   O/       Kombinace s inhibitorem betalaktamáz. Některé bakterie rozkládají penicilíny pomocí
   beta-laktamázy. Je proto dobré nabídnout bakterii látku, která je jako antibiotikum málo
   účinná, ale zato ji bakterie rozloží přednostně. Skutečné účinné antibiotikum pak "nechá na
   pokoji". Používá se např. kyselina klavulanová v kombinaci s  amoxycilinem (Augmentin,
   AMOKSIKLAV).

   O/       Protipseudomonádové např. tikarcilin

   ˙         CEFALOSPORINY jsou účinné proti G+ kokům (hlavně první generace) a G- tyčinkám
   (hlavně třetí generace)

   O/       I. generace: cefalotin (injekční), cefalexin (CEFACLEN - tabletový)

   O/       II. generace: nejznámější cefuroxim axetil (ZINNAT, ZINACEF)

   O/       III. generace: například ceftriaxon (ROCEPHIN, LENDACIN), cefoperazon (CEFOBID);

   O/       III. generace s inhibitorem betalaktamáz: cefoperazon se sulbaktamem, (působí obdobně
   jako kyselina klavulanová - SULPERAZON)

   O/       IV. generace: např. cefepim (MAXIPIME)

   O/       cefamyciny - příbuzné cefalosporinům: cefoxitin (MEFOXIN)

   ˙         NOVÉ BETALAKTAMY mají velice široké spektrum a používají se jako rezervní, když už
   nic nepomáhá (zejména karbapenemy)

   O/       monobaktamy, např. aztreonam

   O/       karbapenemy, např. imipenem (TIENAM)

   ˙         AMINOGLYKOSIDY jsou baktericidní. Nevýhodou je, že jsou jedovaté pro sluch a
   ledviny. Některé se pro jedovatost užívají jen lokálně (neomycin - tvoří spolu s  bacitracinem
   framykoin). Patří sem např. gentamicin, a amikacin. Hodí se hlavně na G- mikroby.

   ˙         TETRACYKLINY jsou pouze bakteriostatické. (Totéž platí i o dalších třech skupinách.)
   Jsou jedovaté pro játra a vyvolávají nevolnost. Nesmějí se kombinovat s  alkoholem a s  mlékem
   (vápník), ale ani s preparáty Mg, Fe a Zn. Nepodávají se u dětí do osmi let (kvůli vývojí
   kostí a zubů), těhotných a kojících. Dnes se používají méně, ale na některé mikroby jsou pořád
   nejlpepší. Používá se tetracyklin,  či doxycyklin

   ˙         CHLORAMFENIKOL je jedovatý pro krvetvorbu, ale má dobrý průnik do mozkomíšního moku.

   ˙         MAKROLIDY jsou účinné prakticky jen na G+ bakterie (azithromycin i na hemofily).
   Nevolnost při užívání I. generace se u II. generace snížila. Používají se mj. při alergii na
   peniciliny.

   O/       I. generace: erytromycin

   O/       II. generace: clarithromycin (KLACID), roxithromycin (RULID), azithromycin (SUMAMED)
   /stačí znát jeden z nich/

   ˙         LINKOSAMIDY jsou rezervní antibiotika. Používají se jen v nemocnici při infekcích
   kostí a měkkých tkání. Patří sem např. linkomycin

   ˙         CHINOLONY jsou vlastně chemoterapeutika, nikoli antibiotika. I. a II. generace se
   hodí jen pro močové infekce (v moči se koncentrují, ve tkáních málo). Od II. generace se
   nesmějí podávat dětem do 15 let (mají asi vliv na chrupavku).

   O/       I. generace - kyselina oxolinová (DESUROL)

   O/       II. generace - norfloxacin (NOLICIN, GYRABLOCK)

   O/       III. generace - ciprofloxacin (CIPROBAY, CIPRINOL), ofloxacin (TARIVID, OFLOXIN)

   ˙         OSTATNÍ ANTIBIOTIKA A CHEMOTERAPEUTIKA

   O/       Sulfonamidy mají omezené použití. Používá se hlavně sulfametoxazol kombinovaný s
   jiným chemoterapeutikem trimetoprimem jako kotrimoxazol (SEPTRIN, BISEPTOL). Při léčbě ve
   stravě zákaz konzumace kyselin (citron) - nebezpečí krystalizace v ledvinách.

   O/       Nitrofurantoin se používá pouze k  léčbě močových infekcí. Barví moč na žluto
   (upozornit pacienta!)

   O/       Rifampicin se používá pouze v  kombinaci. Dnes zůstává jako rezervní a k  léčbě
   tuberkulózy

   O/       Vankomycin a teikoplanin  jsou rezervní antibiotika na G+ mikroby. Jsou značně
   toxické (ucho, ledviny, krev)

   O/       Polymyxiny (polymyxin B a colistin) jsou značně jedovaté - ten první tak moc, že se
   používá pouze lokálně (v  ORL). Druhý se používá zejména na rezistentní G- tyčinky.

   ˙         ANTITUBERKULOTIKA jsou např. izoniazid nebo etambutol. Vždy se používá kombinace tří
   nebo čtyř látek, dlouhodobá léčba

   ˙         ANTIMYKOTIKA

   O/       Imidazolová a triazolová: flukonazol (DIFLUCAN), ketokonazol (NIZORAL) k  celkovému,
   popř. i lokálnímu podání;  kotrimazol (CANESTEN) pouze k  lokálnímu podání. Navzájem se značně
   liší v  účinnosti na různé houby

   O/       Polyenová: amfotericin B - vysoce toxický, pro těžké mykózy - k celkovému podání;
   nystatin (FUNGICIDIN) - k lokálnímu podání

   O/       Analoga pyrimidinů (látky příbuzné některým cytostatikům flucytosin (ANCOTIL) - nutno
   vždy v kombinaci!!, i u dětí.

   ˙         ANTIVIROTIKA

   O/       proti herpesvirům: např. acyklovir (ZOVIRAX, HERPESIN)

   O/       proti chřipce: např. amantadin

   O/       proti HIV:  např. zidovudin, další jsou nyní ve vývoji - na vývoji nadějných
   preparátů se podílí mj. český vědec dr. Holý

   ˙         ANTIPARAZITÁRNÍ LÁTKY

   O/       proti prvokům: nitroimidazoly - např. metronidazol (AVRAZOR); chinin a chlorochin (na
   malárii) a spousta dalších

   O/       proti plochým červům:  např. niklosamid

   O/       proti oblým červům: např. pyrvinium

   ˙         ANTISEPTIKA A LOKÁLNÍ ANTIBIOTIKA. Vedle již zmíněného bacitracinu s neomycinem
   (FRAMYKOIN) se používá mupirocin (BACTROBAN), různé formy SEPTONEXu, ale také spousta dalších
   látek, používaných jako desinficiencia: JODONAL B, JODISOL. PERSTERIL, peroxid vodíku, nebo
   chlorhexidin.

   (Poznámka: Názvy látek jsou uváděny jako generické, tedy název účinné látky, a případně
   FIREMNÍ - název konkrétního preparátu; z firemních názvů jsou vybrány jen ty nejběžnější -
   například kotrimoxazol je dnes u nás registrován pod čtrnácti názvy!)

   Mechanismus účinku, vylučování, toxicita -- přehled

   +--------------------------------------------------------------------------------------------+
   |Působí na:       |Peniciliny    |baktericidní    |vylučování převážně  |Toxicita: nepatrná, |
   |                 |              |                |močí (u jednotlivých |zato mohou vyvolávat|
   |                 |--------------|                |se může lišit)       |alergie             |
   |                 |Cefalosporiny |                |                     |                    |
   |                 |              |                |                     |                    |
   |                 |--------------|                |                     |                    |
   |                 |Nové b-laktamy|                |                     |                    |
   |                 |              |                |                     |                    |
   |                 |--------------|                |                     |--------------------|
   |                 |Vankomycin    |                |                     |značná - ušní,      |
   |buněčnou stěnu   |              |                |                     |močová, popř.       |
   |-----------------+--------------|                |                     |nervová             |
   |                 |Aminoglykosidy|                |                     |                    |
   |                 |--------------+----------------+---------------------+--------------------|
   |                 |Tetracykliny  |bakteriostatické|vylučování převážně  |játra,              |
   |                 |              |                |žlučí                |                    |
   |                 |              |                |                     |trávení; !zuby!     |
   |                 |--------------|                |                     |--------------------|
   |                 |Makrolidy     |                |                     |malá                |
   |                 |              |                |                     |                    |
   |                 |              |                |                     |(játra, trávení)    |
   |                 |--------------|                |                     |--------------------|
   |syntézu proteinů |Linkosamidy   |                |                     |malá                |
   |                 |              |                |                     |                    |
   |                 |              |                |                     |(trávicí obtíže)    |
   |                 |--------------|                |---------------------+--------------------|
   |                 |Chloramfenikol|                |vylučování převážně  |!!krvetvorba, tráv.,|
   |                 |              |                |ledvinami            |nerv.               |
   |-----------------+--------------+----------------|                     |--------------------|
   |nukleové kyseliny|Chinolony     |baktericidní    |                     |malá,               |
   |                 |              |                |                     |                    |
   |                 |              |                |                     |tráv., CNS. !věk!   |
   |-----------------+--------------|                |                     |--------------------|
   |cytop. membránu  |Polymyxiny    |                |                     |velká:              |
   |                 |              |                |                     |                    |
   |                 |              |                |                     |nervy, moč. syst.   |
   |-----------------+--------------+----------------|                     |--------------------|
   |metabolismus     |Sulfonamidy   |bakteriostatické|                     |ledviny, GIT a jiné |
   +--------------------------------------------------------------------------------------------+

   Pojem MIC

   U antimikrobiálních látek platí totéž, co u jiných chemických látek (a podobně i v případě
   fyzikálních charakteristik): pokud zvyšujeme koncentraci, dosáhneme hodnoty MIC - minimální
   inhibiční koncentrace. Jedná se o koncentraci, při které se bakterie přestanou množit. Jinak
   řečeno, je to bakteriostatická koncentrace (resp. fungistatická, virustatická).

   Pokud koncentraci zvyšujeme dále, dostaneme se na hodnotu MBC - minimální baktericidní
   koncentrace. Při této koncentraci jsou baktérie (či analogicky jiné mikroby) usmrceny.

   U primárně baktericidních antibiotik je MIC a MBC prakticky totožná, tj. téměř se nestává, že
   by baktérie nerostly, ale přitom nebyly usmrceny. Nopak u primárně baktericidních antibiotik
   je MBC velmi vysoká, mnohem vyšší než MIC.

   Při praktickém používání antibiotik je známo, že při určitém běžném dávkování se u pacienta
   vytvoří určitá koncentrace antibiotika. Jde o to, jestli tato koncentrace je alespoň
   inhibiřční. Všechny metody zjišťování MIC v podstatě srovnávají koncentraci dosahovanou v krvi
   (breakpoint) a MIC. Pokud je koncentrace dosahovaná v krvi vyšší než MIC, je inhibiční a
   antibiotikum lze použít. Pokud je koncentrace dosahovaná v krvi nižší než MIC, říkáme, že
   antibiotikum je na danou látku rezistentní - dosahovaná koncentrace není inhiibiční. Je-li
   rozdíl jen malý, dá se problém vyřešit zvýšeným dávkováním; je-li větší, je nutno použít jiné
   antibiotikum.

   Koncentrace dosahovaná v krvi je ovšem určující jen pro některé infekce. U opouzdřených
   procesů (abscesů) nebo třeba meningitid je nutno počítat s tím, že do místa infekce pronikne
   méně antibiotika, než do krve. U močových infekcí nemá vůbec smysl brát v úvahu koncentraci
   antibiotika v krvi - místo toho se MIC porovnává s koncentrací antibiotika v moči.

   Zjišťování citlivosti na antimikrobiální látky

   Difúzní diskový test

   Na Müller-Hintonův agar (nebo jiný agar) se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie. Pak
   se nanášejí tzv. antibiotické disky - papírky napuštěné antibiotikem. Pokud mikrob roste až k
   disku, je rezistentní (necitlivý). Pokud je kolem disku zóna citlivosti, v níž mikrob neroste,
   a je větší než předepsaná, je citlivý.

   V principu jde o to, že antibiotikum difunduje (prostupuje) z disku agarem dál, přičemž jeho
   koncentrace klesá. Každé vzdálenosti od disku by bylo možno přiřadit určitou koncentraci.
   "Předepsaná zóna" je vlastně taková, kde koncentrace odpovídá danému breakpointu, tj.
   koncentraci antibiotika v krvi (viz výše).

   (Pro jednoduchost zde mluvíme jen o baktériích; u kvasinek se tento test dělá zřídka, u
   ostatních mikrobů vůbec.)

   E-testy

   Jsou to podobné testy, ale místo disku se použije proužek se stoupající koncentrací
   antibiotika od jednoho konce proužku ke druhému. Antibiotikum opět difunduje, ale zóna tu není
   kruhová, ale vejčitá, a z velikosti se dá určit MIC (minimální inhibiční koncentrace - tedy
   nejnižší koncentrace, která zastavuje růst mikroba). Odečítání je jednoduché - na papírku je
   stupnice, a MIC se odečítá v místě, kde okraj zóny kříží papírek.

   Mikrodiluční test

   Antibiotikum je v řadě důlků v plastové destičce v klesající koncentraci. Nejnižší
   koncentrace, která inhibuje růst, je MIC. Jedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen -
   testování např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích. Pokud například v
   koncentracích 0,25 - 0,5 - 1 - 2 je přítomen zákal a v  koncentracích 4 - 8 - 16 - 32 (vše v
   mg/l) zákal není, říkáme, že koncentrace 4 mg/l a vyšší jsou inhibiční - tedy koncentrace 4 
   mg/l je minimální inhibiční koncentrace.

   Pokud důlky bez zákalu (tj. s inhibicí) vyučkujeme do půdy bez antibiotika, můžeme pozorovat,
   jestli baktérie byly pouze inhibovány, nebo usmrceny. Tím zjistíme hodnotu MBC. Tento postup
   se ale v praxi používá výjimečně.

   Mikrodiluční test se používá místo difusního diskového testu zejména u pacientů těžce
   nemocných, v ohrožení života.

   Zjišťování faktorů rezistence

   Ne vždycky stačí výše uvedené zjišťování citlivosti či rezistence na antibiotika. Někdy je
   lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např.
   betalaktamáz. Konkrétní metody jsou uvedeny u konkrétních baktérií. Může se jednat o
   diagnostické proužky nebo testy na jiném principu.

   

   Téma 13 Základy klinické mykologie a parazitologie

   (Původci mykóz. Původci parazitárních infekcí. Vyšetřovací metody v parazitologii a mykologii)

   

   HOUBY OBECNĚ. Houby jsou eukaryotní organismy, tvoří samostatnou říši vedle říše živočišné a
   rostlinné. Z organel hub má význam buněčná stěna, tvořená chitinem a úplně jiná než buněčná
   stěna  baktérií. Houby se mouhou množit nepohlavně (např. pučením), ale také pohlavně. K
   tomuto účelu si tvoří spory a konidie. Některé spory ovšem slouží i k nepohlavnímu množení.

   Vědecká klasifikace hub se pořád vyvíjí. Situaci komlikuje fakt, že spousta hub má dvě formy -
   jednu třeba kvasinkovou, druhou pohlavní, která vypadá úplně jinak.

   Pro praxi hovoříme většinou o kvasinkách (spíše jednobuněčné, biochemicky hodně aktivní) a
   vláknitých houbách. Není to ovšem přesné.

   Přenos hub může být různý, většinou se ovšem snadno přenášejí vzduchem ve formě spor a
   konidií.

   Význam. Mikroskopické houby jsou velmi různorodá skupina. Někdy se dělí do šesti tříd podle
   míry adaptace. Na jednom konci jsou ty, které jsou adaptované tak špatně, že nemají jak škodit
   (některé půdní houby), na druhém ty, které jsou adaptované tak dokonale, že téměř neškodí a
   spíše kolonizují sliznice (kandidy). Nejhorší infekce dělají "ty uprostřed".

   Houby způsobují mykózy (houbové záněty), mykotoxikózy (houbové otravy, v širším slova smyslu
   sem patří i otravy velkými houbami, např. muchomůrkami), mykoalergózy (alergie na houby) a
   mycetismy (houba je přítomna v organismu, ale škodí jen mechanicky utlačováním okolních
   tkání).

   Mykóz přibývá, šíří se následkem "zmenšování světa", změny životního stylu a také antibiotické
   léčby, která zlikviduje baktérie, které houbám konkurují.

   Mykózy dělíme většinou takto:

   MYKÓZY POVRCHOVÉ (Trichophyton, Epidemrophyton), a podkožní (Sporothrix)

   MYKÓZY ORGÁNOVÉ (Cryptococcus, Aspergillus, Mucor, Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces,
   Paracoccidioides),

   KANDIDÓZY mají zvláštní postavení

   Diagnostika. MIKROSKOPIE. Houby jsou asi desetkrát větší než baktérie, proto jsou dobře
   viditelné i v nativním preparátu. Dají se ale barvit i podle Grama (zejména kvasinky), barví
   se modře, přestože jejich buněčná stěna nemá nic společného s buněčnou stěnou grampozitivních
   baktérií. - Někdy se používají také speciální barvení, např. barvení Parkerovým inkoustem

   KULTIVACE. Základem je Sabouraudův agar. Většinou se nalévá jako šikmý agar do zkumavek, takže
   i při dlouhodobé kultivaci (vláknitých hub) půda nevyschne.

   BIOCHEMICKÁ IDENTIFIKACE.

   NEPŘÍMÝ PRŮKAZ má význam u sytémových mykóz, např. aspergilózy.

   TESTOVÁNÍ IN VITRO CITLIVOSTI NA ANTIMYKOTIKA připadá v úvahu u kvasinek, nikoli u vláknitých
   hub. Difusní diskový test se dělává, ale není spolehlivý. Spolehlivější je např. tzv.
   FUNGItest.

   Léčba. Používají se antimykotika několika skupin:

   AMFOTERICIN B je vysoce účinné, ale zároveň také velmi jedovaté rezervní antimykotikum k léčbě
   velmi závažných infekcí. Menší toxicitu má zvláštní léková forma - amfoter. B v  intralipidu.

   AZOLOVÁ ANTIMYKOTIKA, jako je intrakonazol (SPORANOX), flukonazol (DIFLUKAN), ketokonazol,
   mikonazol aj., se používají k běžné léčbě celkové i lokální. U flukonazolu je problémem
   primární rezistence některých druhů kandid.

   5-FLUOROCYTOSIN (flucytozin) je moderní rezervní antibiotikum, velmi drahé, hodí se pro léčbu
   v kombinacích.

   

   PŮVODCI KOŽNÍCH MYKÓZ jsou houbové organismy, způsobující onemocnění kůže, popřípadě sliznic.
   Zvlášť je probrán rod Candida - kandidy mohou vyvolat jak povrchové, tak hluboké mykózy.

   Význam. Tyto houby mohou způsobovat onemocnění různých částí kůže, obvykle označených latinsky
   jako tinea - např. tinea capitis (hlavová kůže), corporis (nechlupaté části těla), barbae
   (vousů), pedis (nohy). Používá se také pojmů dermatomykóza (dermatofytóza) pro onemocnění
   kůže, trichomykóza/fytóza pro onemocnění chlupů a onychomykóza pro onemocnění nehtů.

   Nejvýznamnější je tzv. skupina dermatofyt, tvořená třemi rody: Trichophyton, Epidermophyton a
   Microsporum. Mimo to způsobují kožní mykózy další houby, například Malassezia furfur způsobuje
   onemocnění zvané pityriasis versicolor, při které vznikají na kůži odbarvené okrsky.

   Z hlediska přenosu lze původce kožních mykóz rozdělit na antropofilní (čistě lidské, přenos
   člověk-člověk), zoofilní (přenos především zvíře-člověk, vzácně člověk-člověk) a geofilní
   (obvyklý přenos prostředí-člověk). Přenos se děje kontaktem a přes předměty.

   Diagnostika: mikroskopie (obvykle v  nativním preparátu). Dále se užívá kultivace na
   Sabouraudově agaru (SA.

   Léčba. K  léčbě kožních mykóz se hodí griseofulvin (Gricin) a terbinafin (Lamisil). Opomíjený,
   ale dobře účinný je jodid draselný.

   

   CANDIDA. Kandidy jsou velmi běžnými kvasinkami. U člověka jsou běžné jednak jako původce
   onemocnění, ale ještě častěji jako bezpříznaková kolonizace (zejména střevo, ale i jinde).
   Člověk a Candida si na sebe v  průběhu evoluce velice dobře "zvykli" - onemocnění vzniká při
   porušení rovnováhy.

   Význam. Nejvýznamnější je druh Candida albicans, důležité jsou ale i některé další - C.
   tropicalis, C. crusei, C. parapsilosis. U závažných onemocnění je druhové určení užitečné -
   některé druhy mají přirozenou rezistenci vůči některým antimykotikům.

   Všechny druhy bývají nalézány ve střevě, v ústech a krku, v  močových cestách, na kůži, avšak
   u oslabených osob také ve tkáních (plíce, trávicí orgány aj.). S  výjimkou nálezů ve tkáních
   nelze jednoznačně říci, kdy je Candida spíše patogenem a kdy kolonizací. Pomoci může
   mikroskopická charakteristika. Eliptické buňky jsou typické pro saprofytickou, neinvazivní
   formu, řetízky až vlákna pro invazivní.

   Velká většina kandidóz je endogenního původu, tj. že pacient je sám sobě zdrojem onemocnění
   (například žena si zanese kvasinky z  řiti do pochvy, nebo vůbec nejde o přenos, jen o
   porušenou rovnováhu). V  poslední době ale přibývá také nemocničních kandidóz, přenášených
   mezi pacienty navzájem.

   Kandidy jsou dosti odolné, zejména proti zásaditému pH. Milují cukry, a proto s  oblibou
   osidlují pochvy diabetiček a mlsných žen, mimo to jsou častější u těhotných v  závislosti na
   hormonálních změnách.

   Diagnostika. Mikroskopicky v nativním nebo barveném (Gram) preparátu vidíme eliptické buňky,
   někdy pučící, nebo jejich řetízky až vlákna. Kultivace na krevním nebo Sabouraudově agaru. SA.
   Od kolonií Staph. epidermidis nebo Corynebacterium sp. se odliší někdy kvasnicovou vůní, ale
   někdy teprve nátěrem. K  rozlišení všech kandid lze použít biochemické vlastnosti. Průkaz
   antigenů a protilátek se provádí u těžkých forem a sepsí (precipitace, aglutinace)

   Léčba. U slizničních forem se užívá clotrimazol (Canesten) v různých lékových formách, u
   systémových forem pak klasická antimykotika, jako je nystatin, amfotericin B a imidazolová
   antimykotika (miconazol, ketoconazol, novější fluconazol a itraconazol).

   

   PŮVODCI SYSTÉMOVÝCH MYKÓZ jsou houby, které zpravidla nepostihují člověka často a u zdravého
   člověka k  infekci nedochází, nebo proběhne bez příznaků či mírně. Nákaza je častá u pacientů
   s  postiženou imunitou včetně postižených AIDS. Zvláštní podskupinou jsou houby, které se
   vyskytují běžně v  prostředí (známe je jako "plísně" napadající potraviny), které ve
   výjimečných případech způsobují závažná onemocnění (Mucorales, Aspergilus)

   Význam a rozdělení.

   ASPEGRILLUS (plíseň štětičková) je velmi běžný v prostředí. Může jednak produkovat jedy
   (aflatoxiny), jednak působí záněty plic, astma, nejrůznější dýchací i jiné komplikace. Občas
   se vyskytne ohraničené ložisko - aspergilom.

   MUCORALES (zástupce Mucor = plíseň hlavičková) jsou pravé plísně (to se pozná podle toho, že
   jejich "podhoubí" není rozdělené přepážkami). Velmi rychle se šíří a mají afinitu k  cévám. I
   v  dnešní době končí naprostá většina onemocnění smrtí a diagnostika se provádí teprve na
   pitevně.

   Přenos: zpravidla vzduchem, zdrojem může být prach, zvířecí trus apod.; u aspergilů a
   Mucorales jsou spory všudypřítomné.

   Vedle přímého mikroskopického a kultivačního průkazu se zpravidla provádí nepřímý
   (serologický) průkaz. Např. u aspergilů je to nezbytné už proto, že jinak není zaručeno, že
   nalezený aspergillus není kontaminací z  prostředí. Využívá se např. KFR či precipitace (u
   aspergilů mikroprecipitace v  agaru).

   Léčba: antimykotika k  celkové léčbě (viz Candida)

   

   Paraziti

   Paraziti jsou mikrobiální patogeny živočišného původu. Někteří paraziti nesplňují definici
   mikroba (jsou pozorovatelní pouhým okem), ale z praktických důvodů se zařazují do
   mikrobiologie.

   Paraziti mohou způsobovat nemoci prakticky všech orgánových soustav. To je dáno mj. jejich
   různorodostí. Parazity je možno členit podle různých kritérií. Souhrnem nejběžnějších členění
   je následující schéma:

   ˙         Paraziti vnitřní (působí jako patogeny uvnitř těla)

   O/       Prvoci (bičíkovci, výtrusovci, améby...) - např. toxoplasma

   O/       Červi ploší (ploštěnci)

   Tasemnice (Cestoda) - např. tasemnice dlouhočlenná

   Motolice (Trematoda) - např. motolice jaterní

   O/       Červi oblí (oblovci) - Nematoda čili hlístice - např. škrkavka

   ˙         Paraziti vnější (hmyz a roztoči) - např. veš muňka

   Paraziti vydrží zpravidla méně než bakterie, zato se mohou často aktivně cíleně pohybovat
   (skrz kůži, napříč naším tělem). Přenos je nejčastěji fekálně-orální, kontakt apod.

   Diagnostika. Nejčastěji mikroskopická (průkaz prvoků, vajíček červů), méně často kultivační
   (např. Trichomonas) či nepřímá (serologická - kupříkladu u toxoplasmózy). Bývají též á IgE. Z
   mikroskop. metod se u střevních parazitů (hlavně červů) používá zejména

   ˙         Faustova koncentrační metoda (několikastupňové odstředění)

   ˙         Tlustý nátěr podle Kato (pouze jedno odstředění)

   ˙         Grahamova metoda - speciálně pro roupy (speciální lepicí páska)

   ˙         Barvicí metody (Gomoriho trichrom)

   Léčba. Bohužel, ne u všech parazitóz známe adekvátní léčbu. Až na výjimky se používají
   speciální léky, které neúčinkují na jiné mikroby (bakterie, plísně).

   

   PRVOCI. Jako jednobuněčné organismy mají přece jen blíže bakteriím než červi. Někteří
   způsobují velmi závažné choroby

   Giardia lamblia. Lze pozorovat dvě formy prvoka: trofozoit má dvě jádra a vypadá jako dětský
   dráček. Cysta má čtyři jádra a je značně odolná. Šíří se fekálně orálně. Jde o průjmové
   onemocnění, celosvětově velmi časté. Ve vyspělých zemích je častost menší, ale o to horší
   bývají příznaky.

   Trichomonas vaginalis. Na rozdíl od giardií netvoří cysty. Postihuje pochvu, vulvu, děložní
   hrdlo, někdy močovou trubici. Typický je žlutozelený, sladce páchnoucí výtok a mikroskopický
   obraz (MOP V). U mužů se často klinicky neprojevuje. Přenos zpravidla pohlavní, vzácně
   poševními sekrety či močí.

   Entamoeba histolytica. Jedná se o amébu - měňavku. Lze pozorovat trofozoity, ale častěji
   cysty, které mají zpravidla 4 jádra. (To je důležitý poznávací znak - vcelku neškodná
   Entamoeba coli jich má více). Za určitých okolností napadá střevní sliznici a tudy se dostává
   do nejrůznějších orgánů těla.

   Toxoplasma gondii. Tento parazit má dvě možnosti: buďto prodělá celý vývoj v  kočce, nebo pro
   jeho část použije mezihostitele, přičemž nepohrdne člověkem. Bez kočky se ovšem neobejde. V 
   přenosu hrávají roli i potraviny. Naprostá většina případů je bezpříznakových, ale mohou
   nastat komplikace oční, CNS aj. Nebezpečné je onemocnění těhotných.

   Malarická plasmodia. Jsou čtyři: jedno vyvolává tzv. tropickou malárii, dvě vyvolává malárii
   třídenní a čtvrté čtyřdenní. Malárie je nejvýznamnější tropické onemocnění. Přenáší se komárem
   Anopheles. Člověk je mezihostitelem - parazit v  něm prodělává nepohlavní část svého vývoje.
   Parazit je závislý na teplotě, proto se v  Evropě malárie nešíří. Může tu ale dojít k  tzv.
   "letištní malárii"Malárie postihuje erytrocyty. Projevuje se bolestmi hlavy a svalů,
   nevolností, později mrazením, třesavkou, horečkou a pocením. Záchvaty se pravidelně opakují po
   týdny až měsíce, zpravidla postupně slábnou. Komplikace jsou časté hlavně u tropické malárie.

   Pneumocystis carinii. Je to pozoruhodný organismus - něco mezi prvokem a houbou. Přenáší se
   zřejmě i vzduchem. Trofozoiti mají mnoho povrchových výběžků. Těmi  se nalepí na stěnu plicní
   buňky. Častý je nález u imunokompromitovaných osob (včetně AIDS).

   Léčba. Na mnohé prvoky (včetně trichomonád) platí metronidazol (Avrazor) a podobné preparáty.
   Na malárii platíval chinin. Dnes se používá dalších derivátů (Chlorochin apod.). U malárie se
   také doporučuje prevence. Ta spočívá jednak v  ochraně před komáry (dlouhé nohavice aj.),
   jednak v užívání antimalarik (zcela výjimečný případ, kdy se antimikrobiální lék užívá
   preventivně!) U Pn. carinii je výjimka - používají se antibiotika.

   

   MOTOLICE jsou loší "červi" měřící několik mm až cm. Mají přísavky, někdy i trny. Na rozdíl od
   tasemnic se vyskytují po celém těle.

   Schistosomy. Způsobují schistosomózy - dříve bilharziózy v subtropech a tropech..

   Jaterní, plicní a střevní motolice. Člověk se nakazí od mezihostitele, což může být vodní
   rostlina, ryba, krab apod. Příznaky velmi různé (horečky , žloutenky, postižení CNS a růz.
   jiné). - Dg. motolic: mikroskopická. Léčba: praziquantel.

   

   TASEMNICE mohou být mnohem větší než motolice, ne ale všechny.

   Tasemnice dlouhočlenná - Taenia solium (2 - 3 m) a tasemnice bezbranná - Taenia saginata (3 -
   10 m) jsou klasické tasemnice: dlouhočlenná prasečí, saginata hovězí. U svých hlavních
   hostitelů dělají ve tkáních boubele (cysticerky). Prasečí je může u dělat i u člověka, hovězí
   nikoli. Obě jinak žijí s mírnými příznaky ve střevě. Člověk se nakazí obvykle snězením
   boubele.

   Škulovec široký - Diphyllobothrium latum (až 10 m) - rybí tasemnice. Mírné příznaky, může být
   přítomna anemie (tasemnice bojuje s hostitelem o vitamin B 12).

   Tasemnice dětská - Hymenolepis nana (7 - 40 mm) žije v  tenkém střevě. Ve střevě bývá i
   několik desítek. Přenáší se hlavně v dětských kolektivech. Nespecifické příznaky.

   Měchožil zhoubný - Echinococcus granulosus (2 - 10 mm) je malá, leč nebezpečná tasemnice.
   Hlavním hostitelem je pes..

   Diagnostika: mikroskopie, u měchožila serologie; léčba: praziquantel, niklosamid, u měchožila
   mebendazol.

   

   HLÍSTICE. Na rozdíl od "červů" plochých (se kterými nejsou vůbec příbuzní) mají kruhový
   průřez. Nejsou článkovaní, mají oddělená pohlaví a mají ústa a střevo (na rozdíl od plochých
   červů, kteří přijímají potravu celým tělem).

   Háďátko střevní - Strongyloides stercoralis - v  ČR vyskytuje ojediněle. Larva migruje tělem,
   proto příznaky od kožních přes plicní až po trávicí a jiné. Diagnostika mikroskopií a ELISou.

   Měchovci  - rody Ancylostoma a Necator. Rovněž v ČR ojediněle. Kožní a plicní příznaky,
   anemie, deficit proteinů aj.

   Roup dětský - Enterobius vermicularis. Jeden z nejčastějších parazitů i u nás. Samička klade
   vajíčka do řas v  okolí řiti dítěte. Zde vajíčka rychle dozrávají. Jsou-li pozřena (dítě se
   škrábe a pak si cucá prsty - autoinfekce), dospívají pak ve střevě. Projevuje se hlavně
   neklidem a nespavostí. Komplikací mohou být dívčí poševní výtoky. Diagnostika LEPEXem, který
   se nalepí na řiť a pak na podložní sklíčko. Při profylaxi nutná dekontaminace osobních věcí.

   Škrkavka dětská - Ascaris lumbricoides. Dlouhá 10 - 30 cm. Životní cyklus: (1) vajíčko ve
   vnějším prostředí - (2) v  něm se vyvine larva, čímž se vajíčko stane infekčním - (3) po
   pozření se larva uvolní - (4) proniká střevní stěnou - (5) lymfatickými a krevními cévami se
   dostane do plic - (6) odtud vzhůru do hltanu a trávicím ústrojím do střeva - (7) zde dospívají
   a jsou vylučovány, kruh se uzavírá. Potíže mohou vznikat při migraci larev (kašel, bolesti
   hrudníku, krev ve sputu; ev. postižení mozku, ledvin) či při pobytu ve střevě - možnost ucpání
   žlučovodů a vývodů pankreatu. Ve stolici se prokazují vajíčka.

   Škrkavka psí a kočičí - rod Toxocara. Životní cyklus je podobný jako u šk. dětské, avšak
   člověk je nevhodným hostitelem, a proto se šk. obvykle nedostanou do střeva a bloudí různými
   orgány s  příslušnými příznaky. Jen serologická diagnostika.

   .

   Léčba nákaz vyvolaných oblovci. Nejdůležitější jsou benzimidazolové preparáty - mebendazol,
   thiabendazol, levamizol. Na roupy se používá Pyrvinium, na škrkavky vedle benzimidazolů také
   piperazin.

   

   Ektoparaziti -- Členovci. Členovci vlastně nepatří do mikrobiologie, protože jsou pozorovatelní
   pouhým okem nebo lupou. Z  praktických důvodů jsou ale do učebnic zařazováni.

   Členovci mají význam 1) jako obtěžující 2) jako vyvolávající druhotně choroby (alergie,
   ekzémy, bakteriální infekce poškozené kůže, zhnisání rány pro přisátí), 3) jako přenašeči
   infekcí. Někteří členovci se projevují jako pasivní přenašeči infekce, aniž by byli parazity
   v  pravém slova smyslu.

   Klíšťáci - čeleď Argasidae. Asi centimetroví členovci Napadají hlavně holuby. Svých hostitelů
   se nedrží. Přenášejí některé choroby. Napadení se projeví začervenáním a svěděním.

   Klíšťata - čeleď Ixodidae. Měří 5 až 10 mm. Larvy mají tři páry nohou, dospělci čtyři. I larvy
   a nymfy sají s oblibou krev. Vyskytují se zpravidla ve smíšených a listnatých lesích s
   křovinami. Zpravidla se nevyskytují na horách. Rezervoárovými zvířaty jsou drobní hlodavci. V 
   oblastech s  výskytem klíšťat je třeba často se prohlížet. Odstranění klíštěte se dnes
   doporučuje provádět pinzetou se skosenými konci nebo opatrně nehty v  gumových rukavicích.
   Vhodné je desinfikovat ránu jódovým preparátem. Následkem štípnutí může být drobné zarudnutí,
   které je třeba odlišit od (plošně mnohem většího) zarudnutí u lymeské boreliózy. Ta je
   klíšťaty přenášena stejně jako klíšťová encefalitida a klíšťová ehrlichióza.

   Zákožka svrabová - Sarcoptes scabiei. Veliká 0,2 až 0,5 mm. Samičky si vyvrtávají chodbičky v
   kůži. Přenáší se mezilidským kontaktem (často v  kolektivech - domovy důchodců, útulky pro
   bezdomovce apod.). Ekzém je prakticky nedílnou součástí choroby. Zákožky se s  oblibou
   vyskytují na svraštělé kůži. Diagnóza je nesnadná (odlišení svrabového ekzému od ekzému jiného
   původu) a provádí ji zkušený dermatolog. Lze také provádět seškrab po rozvolnění kůže 5 - 10 %
   KOH. Seškrab se pozoruje pod mikroskopem. Léčba: potíraní kůže Jacutinem.

   Sametka podzimní - Neotrombicula autumnalis. Není závažná, vyskytuje se na podzim. Působí
   začervenání a svědění. Po 2 - 3 dnech odpadne. Léčba nebývá nutná.

   Trudníci - Demodex. Drobní roztoči (0,3 mm), ucpávající chlupové folikuly. Jejich význam je
   nejasný. Mají nápadně protažený zadeček. Léčba není nutná.

   Vši - Anoplura. Veš dětská (hlavová) je běžná u dětí, které se snadno nakazí v  kolektivu
   (školka, tábor). Nákaza není pro rodinu ostudou, pokud je včas řešena. Veš šatní nežije na
   těle, ale v  šatstvu. U nás se často vyskytuje v  útulcích bezdomovců apod. Veš muňka (lidově
   filcka) se vyskytuje výhradně v  pubickém ochlupení a její nákaza je vlastně pohlavně
   přenosnou chorobou. Jiný přenos (prádlem) je značně nepravděpodobný. Vši vyvolávají pupence,
   otoky, muňka namodralé skvrnky. Některé vši přenášejí choroby. K  léčbě a prevenci se t. č.
   používá Diffusil H92M, ale může se vyvinout rezistence.

   Štěnice - Cimex lectularius. Je to vlastně ploštice. Ráda se ukrývá ve škvírách. Živí se
   výhradně krví. Viz obr.

   Dvoukřídlí -  Diptera. Komáři, komárci, muchničky apod. působí jako přenašeči různých chorob,
   obvykle pasivní. Při prevenci je důležité zničení přirozených líhnišť (zejména u komárů).
   Některé mouchy kladou larvy do ran či tělních dutin. Tomu se říká myiáze.

   Blechy - Siphonaptera. Blechy se významně uplatnily při morových epidemiích. Kromě typického
   lidského druhu Pulex irritans napadají někdy člověka i zvířecí druhy. Viz obr.

   

   Ke kroužkovcům patří např. žížaly. Parazitem je pijavka lékařská, která se dříve používala k
   "pouštění žilou". Lékařský zájem k  použití pijavek se nyní vrací. Moderní medicínu zajímá
   hirudin - látka s  antikoagulačním účinkem. Viz obr.