Neurologické komplikace spondylózy Josef Bednařík II. Neurologická klinika LF MU Brno Jak klasifikovat vertebrogenní onemocnění? č Podle charakteru strukturálních změn § degenerativní změny (spondylóza) § organické změny nedegenerativní povahy § "funkční" vertebrogenní onemocnění (bez jasného strukturálního korelátu) č Podle klinické manifestace § SEGMENTOVÝ § PSEUDORADIKULÁRNÍ § RADIKULÁRNÍ § MYELOPATIE § SYNDROM KAUDY Jak klasifikovat vertebrogenní onemocnění? č Podle postižené etáže § krční § hrudní § lumbosakrální č Podle etiologie § vývojová (kongenitální § trauma § infekce § tumory § metabolické změny § přetížení Klasifikace vertebrogenních onemocnění Quebeck Task Force Coding System 1987 1. Bolest bez iradiace 2. Bolest iradiující do končetiny proximálně 3. Bolest iradiující do končetiny distálně 4. Bolest iradiující do končetiny + neurologické příznaky 5. Předpokládaná komprese kořene z nativního RTG (instabilita, fraktura) 6. Komprese kořene potvrzená specifickými zobrazovacími technikami (CT, MR, MG) 7. Spinální stenóza 8. Pooperační stav (1-6 měsíců po operaci) 9. Pooperační stav (> 6 měsíců po operaci) 10. Chronický bolestivý syndrom 11. Jiná diagnóza Klasifikace vertebrogenních onemocnění North American Spinal Society Coding System 1991 1. Trauma (kůže, ligament, svalů, kostí, nervů) 2. Onemocnění specifické tkáně či lokalizace (stenóza, disk, kongenitální abnormality) 3. Neurologická onemocnění (mozek, mícha, kořen, nerv, autonomní nervstvo) 4. Stabilita (skolióza, kyfóza, lordóza, olisthéza, hypermobilita) 5. Stavy po léčbě 6. Infekce, záněty 7. Metabolická a hematologická onemocnění 8. Tumory 9. Nespecifické a různé (bolest, psychosociání poruchy, laboratorní nálezy, syndromy) Na koho se obrací nemocný s akutním lumbagem v USA? ç Praktický lékař 58,6% ç Ortoped (chirurg !!!) 36,9% ç Chiropraktik 30,8% ç Osteopat 13,8% ç Internista 7,6% ç Rheumatolog 2,5% ç Neurolog: 0!!! Deyo R, Tsui-Wu Y-Jo. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine 1987; 12:264-268. EPIDEMIOLOGIE VERTEBROGENNÍCH CHOROB č 1. Nejčastější příčina pracovní neschopnosti u lidí pod 45 roků č 2. Nejčastější příčina návštěvy lékaře č 3. Nejčastější příčina operačního zákroku č 5.Nejčastější příčina hospitalizace PRACOVNÍ NESCHOPNOST U VERTEBROGENNÍCH CHOROB č 10-15% pracovní neschopnosti č 1% populace přechodně v PN č 1% trvale invalidizováno Lumbální stenóza - anatomická klasifikace 1. Centrální 1.1 Anteroposteriorní (obvykle kongenitální) 1.2 Transverzální (vzácně kongenitální) 2. Laterální (zúžení tzv. kořenového kanálu) 2.1 Zúžení laterálního recesu (laterálně od kloubní štěrbiny, mediálně od pediklu) - také subartikulární stenóza - obvykle způsobena zezadu hypertrofickými facetami a zepředu protruzí disku či kaudálněji spondylotickými osteofyty; 2.2 Foraminální stenóza (kaudálně od pediklu) 2.3 Extraforaminální stenóza (laterálně od pediklu) LSS - etiologická klasifikace 1. Kongenitální (vývojová) 1.1. Idiopatická 1.2. Achondroplastická 2. Získaná 2.1. Degenerativní 2.1.1.Centrální 2.1.2.Laterální 2.1.3.Degenerativní spondylolistéza (vede k centrální stenóze!) 2.2. Kombinace kongenitální a degenerativní stenózy 2.3. Iatrogenní (postlaminektomická, po fúzi) 2.4. Spondylolytická (isthmická spondylolistéza -- vede typicky k foraminální stenóze!) 2.5. Potraumatická 2.6. Různé (Pagetova choroba, hyperostotická LSS) PŘÍČINY KRČNÍCH RADIKULOPATIÍ č Hernie disku (+fragmenty) č Osteofyty - hlavně unkovertebrální (přední část horního artikulárního výběžku) č Pokles disku RADIKULOPATIE C5 č BOLEST- krk, rameno, přední plocha paže č MOTORIKA-oslabená abdukce paže a flexe předloktí č CITLIVOST-zevní a přední plocha paže č NEVÝBAVNÝ R. bicipitový RADIKULOPATIE C6 č BOLEST- rameno, zevní plocha paže a předloktí a palec č MOTORIKA-oslabená flexe v lokti č CITLIVOST-proximodistální pruh na radiální části paže a předloktí,I.-II.prst RADIKULOPATIE C7 č BOLEST- celá paže a předloktí a II.-IV.prst č MOTORIKA-oslabená extenze předloktí, addukce paže, flexe a extenze ruky č CITIVOST -proximodistální pruh končící ve II.-IV.prstu č NEVÝBAVNÝ R.C7 RADIKULOPATIE C8 č BOLEST-mediální okraj lopatky, vnitřní plocha paže a předloktí,V.prst č CITLIVOST-vnitřní plocha předloktí a IV.a V.prst č MOTORIKA-drobné svaly ruky č NEVÝBAVNÝ R.C8 NĚKTERÉ KLINICKÉ PROJEVY č Davidson- abduction relief sign (75% nemocných s he disku- ne osteofyty) č Spurlingovo znamení č Palpace výstupu kořene vyvolá typickou bolest DIAGNOSTICKÝ POSTUP č Klinické vyšetření č prosté snímky páteře (AP, bočné, šikmé, dynamické) č MRI č CT č myelografie č myelo/CT č elektrofyziologická vyšetření (EMG, SEP, MEP) Index Pavlovové = a/b (C5) LSS - myelografie (radikulosakografie) ¨ Zlatý standard ¨ Kvantifikace komprese durálního vaku (Porter 1992) l parciální komprese: segmentální zúžení bez přerušení kontinuity sloupce kontrastní látky l subtotální blok: přerušení kontinuity sloupce k.l., ale část k.l. je i pod stenózou l totální blok: bez k.l. pod blokem CT vyšetření Degenerativní lumbální stenóza CT vyšetření : mediální hernie disku L5/S1 (transverzální CT obraz) CT vyšetření : laterální hernie disku L5/S1 (transverzální CT obraz) Myelo CT Magnetická rezonance: mediální hernie C6/7 s kompresí krční míchy (MR sagitální řez, T2W obraz) Magnetická rezonance: dvouetážová komprese krční míchy dorzálními osteofyty C5/6 a C6/7 (MR sagitální řez, T2W obraz) Magnetická rezonance: paramediální sekvestrovaná hernie L5/S1 (MR sagitální řez, T1W obraz) Magnetická rezonance: foraminální hernie L4/L5 (MR sagitální řez, T1W obraz) MR: paramediální hernie L5/S1 vlevo (T1W obraz, transverzální řez) MR: míšní komprese ve výši C3-4 paramediální levostrannou hernií MR: levostranná paramediální sekvestrovaná hernie disku L5/S1 (TW1 obraz, frontální řez) MR myelografie: víceetážová lumbální stenóza PATOGENEZE SCM č Přímá komprese míchy č Cévní faktor č Opakovaná mikrotraumata NEJČASTĚJŠÍ PŘÍZNAKY SCM č NEOBRATNÉ RUCE č NEOBRATNÁ CHŮZE č PORUCHY CITLIVOSTI č BOLESTI PÁTEŘE LUMBÁLNÍ RADIKULOPATIE č VÝHŘEZ LATERÁLNÍ č VÝHŘEZ MEDIOLATERÁLNÍ č VÝHŘEZ MEDIÁLNÍ č VÝHŘEZ EXTRAFORAMINÁLNÍ RADIKULOPATIE L4 č CITLIVOST: PŘEDNÍ PLOCHA STEHNA A VNITŘNÍ PLOCHA BÉRCE č MOTORIKA: OSLABENÍ EXTENZE (CHŮZE DOSCHODŮ) č POZITIVNÍ OBRACENÝ LASEGUE č NEVÝBAVNÝ R.PATELÁRNÍ RADIKULOPATIE L5 č CITLIVOST A PROJEKCE BOLESTI:ZEVNÍ PLOCHA STEHNA, BÉRCE A DORSUM NOHY, PALEC č OSLABENÍ EXTENZE NOHY č POSITIVNÍ LASEGUEŮV MANÉVR RADIKULOPATIE S1 č CÍTIVOST: ZADNÍ PLOCHA STEHNA A BÉRCE č OSLABENÍ FLEXE NOHY A BÉRCE č POSITIVNÍ LASEGUEŮV MANÉVR č NEVÝBAVNÝ RŠA SYNDROM KAUDY č SFINKTEROVÁ INSUFICIENCE č PORUCHA ČITÍ: SEDLO+ DOLNÍ KONČETINY č ASYMETRIE č PARÉZY NA DOLNÍCH KONČETINÁCH č POZITIVNÍ NAPÍNACÍ MANÉVRY č BOLEST VYZAŘUJÍCÍ ZE ZAD DO DKK SYNDROM MÍŠNÍHO KONU č CITLIVOST: PERIANOGENITÁLNĚ (SEDLO) č SFINKTEROVÁ NEDOSTATEČNOST Terapie u akutní formy lumbaga včetně radikulopatie Terapie u chronické formy lumbaga