Mozkové nádory Josef Bednařík II.neurologická klinika LFMU Brno Mozkové nádory: epidemiologie 2 Mozkové nádory: patofysiologie CT mozečkového astrocytomu: obstrukční hydrocefalus Mozkové nádory: patofysiologie 2 Mozkové nádory: patofysiologie 3 Mikrofotografie očního pozadí zobrazující známky lehkého edému papily Mikrofotografie očního pozadí zobrazující známky středně výrazného edému papily Mikrofotografie očního pozadí zobrazující známky těžkého edému papily Mozkové nádory: patofysiologie 4 Mozkové nádory: patofysiologie 5 Mozkové nádory: patofysiologie 6 Mozkové nádory: patofysiologie 7 Mozkové nádory: klinické příznaky Mozkové nádory: klinické příznaky 2 Mozkové nádory: klinická charakteristika nejčastějších typů Různé typy primárních intrakraniálních nádorů se liší: ü frekvencí (v závislosti na věku); ü v dispozici k růstu v určitých částech intrakraniální dutiny, což vede k typickým klinickým syndromům; ü v rychlosti a invazivitě růstu. Poslední dva faktory ovlivňují klinickou manifestaci tumoru a jeho prognózu. Mozkové nádory: klinická charakteristika nejčastějších typů 2 Glioblastoma multiforme: tvoří 20 % intracraniálních nádorů a více než 90 % gliomů mozkových hemisfér u dospělých; méně často se může vyskytnout v kmeni mozkovém, mozečku a míše. G.m. je oboustranný v 50 %, může být multicentrický, může tvořit vzdálená ložiska v oblasti míšních kořenů či vést k difúzní meningeální gliomatóze. Extraneurální metastázy jsou extrémně vzácné. G.m. koresponduje histologicky s astrocytomem st. III a IV. Klinicky obvykle difúzní mozkové symptomy a epileptické záchvaty předcházejí fokální neurologické symptomy. U asi 5 % pacientů je začátek náhlý v důsledku krvácení či rychlé expanzi nádorové cysty. Bez léčby pouze 20 % pacientů přežije 1 rok a 10 % přežije 2 roky. Průměrná doba přežití při kombinované léčbě je 12 měsíců. MR (T1) scan: glioblastoma multiforme MR (T2): anaplastický astrocytom Mozkové nádory: klinická charakteristika nejčastějších typů 3 Astrocytom gr. I a II tvoří kolem 10 % všech intrakraniálních nádorů a může se objevit kdekoli v mozku či míše. Astrocytom mozkových hemisfér se nejčastěji vyskytuje u dospělých ve 3.-4. dekádě. V ostatních částech mozku se astrocytom vyskytuje častěji u dětí a adolescentů. Jde o pomalu rostoucí nádor infiltrativního charakteru s tendencí tvořit rozsáhlé dutiny a cysty. U poloviny nemocných jsou prvními příznaky fokální či generalizované epilpeptické záchvaty a v průběhu onemocnění trpí opakovanými epileptickými záchvaty 75 % nemocných. Průměrná doba přežití je kolem 5,5 roku u astrocytomu hemisfér a 7,5 roku u astrocytomu mozečku. Zvláště benigní je cystický astrocytom mozečku u dětí. Astrocytom mozku gr. III - MR (T1) Astrocytom mozku gr. III - MR (T2) Astrocytom mozku gr. III vlevo parietálně - MR (T1, Magnevist, koronární řez) Astrocytom mozku gr. III vlevo parietálně - MR (T1, Magnevist, axiální řez) Anaplastický oligodendrogliom - MR MR: optochiasmatický gliom u dítěte s neurofibromatózou typu 1 Mozkové nádory: klinická charakteristika nejčastějších typů 4 Meningeom je benigním tumorem reprezentujícím 15 % primárních intrakraniálních nádorů. Nejčastější lokalizací je sylvická rýha, parasagitální povrch frontálních a parietálních laloků, sulcus olfactorius, malé křídlo kosti klínové, tubercullum sellae, horní plocha mozečku, mostomozečkový kout a míšní kanál. Některé meningeomy se vzhledem ke své lokalizaci manifestují velmi typickými klinickými syndromy, které jsou samy o sobě diagnostické. Fokální epileptické záchvaty jsou často prvním příznakem. Mohou být diagnostikovány pozdě po 10 - 15 letech trvání klinických příznaků a dosáhnout enormních rozměrů. MR: meningeom malého křídla klínové kosti MR: rozsáhlý frontální meningeom vlevo u pacienta s neurofibromatózou typu 2 Mozkové nádory: klinická charakteristika nejčastějších typů 5 Medulloblastom je rychle rostoucí nádor který roste ze zadní části vermis cerebelli a stropu 4. mozkové komory. Prvním příznakem je vzestup nitrolebního tlaku, následovaný poruchou chůze, pády a kmenovými symptomy. Vzácně mohou být mozečkové příznaky předcházeny příznaky léze míšních kořenů a mening. Nádor je radio- a chemosenzitivní. Po kombinované léčbě chirurgické, radiační (ozáření krania a celé páteře) a chemoterapii přežijí 2/3 nemocných 5 let. MR (T2): medulloblastom MR: ependymom mozečku Mozkové nádory: klinická charakteristika nejčastějších typů 6 Schwannom n.vestibuli (neurinom akustiku) se může objevit příležitostně jako součást jedné ze dvou forem neurofibromatózy: u klasické von Recklinghausenovy choroby (typ 1) může schwannom sporadicky postihnout vestibulární nerv, obvykle v dospělosti, stejně jako může postihnout jakýkoli jiný nerv. Oboustranný schwannom n.VIII. je typickou známkou geneticky podmíněné neurofibromatózy typu 2, s autozomálně dominantní dědičností a manifestující se před 21. rokem života. Obvyklý schwannom n. VIII. se manifestuje jako solitární tumor, vycházející z vestibulární části n. VIII. v meatus acusticus internus a propaguje se do mostomozečkového koutu a komprimuje VII., V., a méně často i IX. a X. hlavový nerv. Později může komprimovat mozkový kmen a vést k obstrukci mokových cest. Prvním příznakem je obvykle hypakúza (v 75%). Léčba je chirurgická. CT: schwannom n.vestibuli MR: schwannom n.vestibuli MR: schwannom n.trigemini Mozkové nádory: klinická charakteristika nejčastějších typů 7 Adenom hypofýzy vyrůstá z přední části hypofýzy. ü Výskyt narůstá s věkem a v 8. dekádě se nacházejí až ve 20 % hypofýz. Jen malá část se však propaguje mimo turecké sedlo. Klinicvky manifestní adenomy hypofýzy tvoří 7 % intrakraniálních nádorů. ü Buňky adenohypofýzy lze na záikladě barvení klasifikovat jako chromofóbní, acidofilní a bazofilní; adenomy hypofýzy jsou většinou složeny z chromofóbních buněk (4-20x častěji než acidofilní adenomy); výskyt bazofilních adenomů není přewně znám, ale je vzácný. ü Tumory menší než 1 cm v průměru se označují jako microadenomy a jsou omezeny na oblast selly. S dalším růstem dochází nejprve ke kompresi selly a teprve později k progagaci mimo sedlo a ke kompresi chiasma opticum, kavernózního sinu a třetí komory. ü Adenomy hypofýzy se menifestují endocrinními poruchami či poruchami zraku; bolest hlavy je přítomna u poloviny makroadenomů. Nejčastější zrakovou poruchou je kompletní či částečná bitemporální hemianopsie. Mozkové nádory: klinická charakteristika nejčastějších typů 8 Adenomy hypofýzy: ü Chromofóbní či acidofilní buňky mohou produkovat prolaktin, růstový hormon či TSH, zatímco basofilní buňky produkují ACTH, LH, FSH a beta-lipotropin. ü 60 - 70 adenomů secernuje prolacting; 10 - 15 % produkuje růstový hormon a malé množství produkuje ACTH. Prolaktinomy u žen působí syndrom amenorhey-galaktorhey, sérový prolaktin je zvýšený; u můžů působí vzácně prolaktinomy galaktorheu. ü Akromegalie je důsledkem nadprodukce růstového hormonu po pubertě; před pubertou působí nadprodukce STH gigantismus. ü Cushingova choroba je důsledkem hypersekrece ACTH bazofilními buňkami hypofýzy. Léčba ü Dopaminový agonista bromokriptin, fungující jako inhibitor prolaktinu, může být jedinou potřebnou léčbou u mikroprolaktinomů. ü U větších adenomů je metodou volby chirurgické odstranění buďto transsfenoidálně mikrochirurgickou technikou či u rozsáhlejších adenomů pomocí klasické neurochirurgické techniky z frontálního přístupu v kombinaci s následnou aktinoterapií. Mozkové nádory: intrakraniální metastázy karcinomu Cesta šíření: ü přímá propagace tumoru z místa primární lokalizace do nervového systému (propagace karcinomu epifaryngu přes bazi lební do střední jámy lební); ü metastatické šíření hematogenní cesto přímo do CNS nebo do lebky či obratlů se sekundární kompresí mozku či míchy; ü neurální či perineurální šíření z místa primární lokalizace nádoru podél nervů často až do subarachnoidálního prostoru s následnou infiltrací mening a rozvojem tumorózní meningopatie. Mozkové nádory: intrakraniální metastázy karcinomu 2 Lokalizace intrakraniálních metastáz: ü metastázy do lebky či dury; ü moizkové metastázy; ü leptomeningeální metastázy. Metastázy do leby či dury jsou pravděpodobně následkem šíření tumoru cestou vertebrálního venózního systému. Jsou často provázeny mnohočetnými metastázami do páteře. Jsou časté zejména u primárního karcinomu prsu, prostaty a u mnohočetného myelomu. Mozkové nádory: intrakraniální metastázy karcinomu 3 Mozkové metastázy: 3 Šíření: karcinomy se dostávají do mozku hematogenním šířením, a to z primárního karcinomu plic či z plicní metastázy jiného orgánového karcinomu. Občas se mozkové metastázy objevují i při chybění plicních metastáz. ü Frekvence: přibližně 20 % nemocných kteří umírají na systémovou rakovinu, mají intrakraniální metastázy a z nich asi u 65 - 75 % jsou tyto metastázy klinicky manifestní během života. ü Primární původ: nejčastějším primárním zdrojem jsou plíce (až v 1/2 případů), následované prsy (17%); kůží (melanom), gastrointestinálním traktem (zejména kolon a rektum) a ledviny. Mozkové metastázy jsou mnohočetné v 50 % případů. Určité malignity jsou zejména náchylné k metastazování do mozku (75 % melanomů, 57 % testikulárních nádorů, 35 % plicních karcinomů). ü Obvyklá klinická manifestace metastatického karcinoma se neliší od glioblastoma multiforme. Průměrná doba přežití dosahuje i přes léčbu pouze 6 měsíců. Mozková solitární metastáza - CT Mozková solitární metastáza - MR (po podání Magnevistu - T1) Mozková solitární metastáza - MR (po podání Magnevistu - T2) MR (T1): mnohočetné mozkové metastázy karcinomu Mozkové nádory: intrakraniální metastázy karcinomu 4 Leptomeningeální metastázy postihují až 8% pacientů se systémovou rakovinou. Nejčastějšími karcinomy manifestujícími se laptomeningeálními metastázami jsou karcinom prsu, plic, GIT, lymfomy, dětské leukémie a maligní melanom. 3 Příznaky mohou pocházet z kterékoli části mozku a míchy, neboť leptemeningeální metastáza může postihnout kteroukoli část CNS. Typický je nález příznaků svědčících pro mnohočetné postižení vzájemně nesouvisejících částí mozku, míchy a míšních kořenů. ü Diagnóza může být potvrzena vyšetřením mozkomíšního moku. Kromě vzestupu likvorového tlaku je přítomen vzestu bílkoviny v likvoru a pleocytóza; specifický je však pouze nález maligních buněk v likvoru. MR může zobrazit hydrocefalus bez známek obstrukce likvorových cest nádorovou masou či nabarvení mening či kaudy po podání kontrastní látky (svědčící pro poruchu hematoencefalické bariéry nádorovou infiltrací). ü Průměrná doba přežití je 6 měsíců. Tumorózní meningopatie (karcinomatóza mening) Tomorózní meningopatie - karcinomatóza mening Mozkové nádory: leukémie a systémový lymfom ü Téměř jedna třetina všech pacientů s leukémií má známky difúzní leukemické infiltrace leptomening a hlavových a míšních nervů při pitvě. Incidence je vyšší u akutních než chronických forem a u lymfocytárních než myeloidních leukémií, a mnohem vyšší u dětí než u dospělých. ü Klinický a likvorový obraz meningeálních leukemických infiltrací je obdobný jako u leptomeningeálních metastáz karcinomu. ü Ozáření krania v kombinaci s methotrexátem aplikovaným intratekálně či intravenózně je účinná v prevenci a léčbě postižení mening u dětských leukemií. Tato léčba je však komplikována v některých apřípadech nekrotizující leukoencepatií. ü Extradurální komprese míchy či kaudy je nejčastější neurolaogickou komplikací lymfomu. Systémový lymfom zřídka metastazuje do mozku. Mnohem častější je leptomeningeální rozsev lymfomu, jehož klinický a likvorový obraz je obdobný jako u meningeální leukémie a karcinomatózy mening. Mozkové nádory: primární lymfom mozku ü Nádor může růst primárně z kterékoli části mozku, mozečku a kmene a může být monofokální či multifokální. ü Této nádor má obdobný klinický průběh jako glioblastoma multiforme. Většina případů se objeví v dospělém věku, ale může postihnout i dítě. ü Na CT scanech se nachází typicky jedno či několik periventrikulárních ložisek vykazujících enhancement. ü Lymfocytární a mononukleární pleocytóza je častá a mohou se nalézt nádorové buňky v likvoru. ü Nemocní s AIDS a méně často i nemocní dlouhodobě léčení dlouhodobě imunosupresivy (např. po transplantaci ledvin) jsou zejména náchylní ke vzniku primárního mozkového lymfomu. ü Chiirurgická resekce je často neúčinná; preferuje se stereotakticná punkční biopsie ke stanovení histologické diagnózy. Aktinoterapie a léčba steroidy je vysoce účinná. Přes mohutnou terapeutickou odppvěď dochází u většiny nemocných k recidivě do roka. Průměrná doba přežití je méně než 24 měsíců. MR (po podání gadolinia): multifokální primární lymfom mozku Mozkové nádory: léčba Operační léčba má několik cílů: 1. Stanovit diagnózu; ačkolik moderní radiologické techniky často stanoví předběžnou diagnózu a dobrou přesností, je patologicko-anatomická diagnóza nezbytná; 2. Cytoredukce; jde o jedinou formu cytoredukce, která nádorové buňky nejenom zabíjí, ale také odstraní; 3. Zmírnění symptomů; chirurgická resekce často zmírní příznaky a navrátí nemocného do téměř normálního funkčního stavu; 4. Prodloužení života a možnosti další protinádorové léčby; 5. Zvýšení citlivosti tumoru k dalším formám léčby; je-li masa nádoru redukovaná, přejdou zbývající buňky z fáze klidové do fáze růstu, čímž se stávají zranitelnější ozářením a chemoterapií. Čím menší je rozsah reziduální tumorózní tkáně po operaci, tím delší je přežití nemocného. V současné době je minimum indikací k pouhé biopsii. Mozkové nádory: léčba 2 Radioterapie: představuje nejúčinnější cytocidní léčbu u maligních gliomů. Ozáření celého mozku prodloužilo přežití více než u nemocných s chirurgickou extirpací tumoru bez ozáření. Nejúčinnější je kombinace ozáření celého mozku s fokálním ozářením oblasti nádoru v celkové dávce 6000 rad. CT a angiogram nemocného s postradiační nekrózou mozku (glioblastoma multiforme po resekci a aktinoterapii) Mozkové nádory: léčba 3 Chemoterapie: má řadu problémů jako u systémového karcinomu: nedostatek léčebné specifity, rozvoj buněčné rezistence a nesmírná toxicita pro zdravé tkáně. Chemoterapie BCNU vede k statisticky významnému prodloužení přežití; látky procarbazine, semustine (methyl CCNU), lomustine (CCNU), and streptozocin mají obdobný efekt jako BCNU. CT (unenhanced and enhanced) and MR (T2) of cavernous angioma MRI showing severe metastatic epidural spinal cord compression