Myeloproliferativ Buliková A., I. Trnavská, FN Brno ed klasifikaci Dameshek 1951 PVSG 1975; opakované revize WHO 2001 ■ CML definována cytogeneticky a/nebo mol. geneticky ■ definovány nové nosologické jednotky ■ skupina MDS/MPS Semi-molekulární klasifikační systém 200 arakteristi Proliferace klonu myeloidních buněk odvozených od nádorového prekurzoru Vzniká odchylkou v multipotentní nebo nejvýše pluripotentní (schopné dát vzniku jak myeloidní tak lymfoidní linie) kmenové buňce i když diferencicace M F \/ F F HjH Maturace nádorových buněk je zachována a buňky si ponechávají jistou schopnost odpovídat na fyziologické regulační mechanizmy arakteristi Skupina vykazuje větší či menší tendenci progrese do nádorového onemocnění připomínajícímu akutní leukémii (nejvíce a nejrychleji CML, vzácně ET) Dysplastické rysy jsou buď nepřítomny, nebojsou nevýrazné. S progresí choroby však dysplastických rysů přibývá a hemopoéza je inefektivní Diagnostika je více závislá na nálezu v periferní k nežli v kostní dřeni Chronická myeloproliferativní onemocněn Chronická myeloidní leukémie s t(9;22)(q34;ql 1), BCR/ABL pozitivní Chronická neutrofílní leukémie Chronická eozinofílní leukémie /hypereozinofílní syndrom Chronická idiopatická myelofibróza Pravá polycytémie Esenciálni trombocytémie Chronické myeloproliferativní onemocnění, neklasifíkovatelné Chronická myeloidní leukémie t(9;22) a/nebo BCR/ABL pozitivn Periferní krev (chronická fáze): ■ leukocyty zmnoženy, medián cca 170 G/l, ■ neutrofihe, všechna vývojová stadia, dva vrcholy - segmentované neutrofily a myelocyty, blasty obvykle < 2%, blasty + promy < 15%, není dysgranulopoéza ■ absolutní bazofilie různě vyjádřená, častá eozinofilie, monocyty obvykle pod 3% častej i zmnoženy trombocyty, občas gigantické 1 '"1 / a poškozená j ádramegakar ■ je snížena ALP v leukocytech raraairaSTO angm Kostní dřeň (chronická fáze): 5%, rozložení stadií jako v periferní krvi (myelocyty megakaryocyty malé, hypoploidita jader může být výrazná eozinofílie u 30% Pseudo-Gaucherovy buňky či sea-blue histiocyty - akcelerovaná fáz myeloblasty jsou 10-19% v periferní krvi nebo kostní dřeni periferní bazofíly jsou nejméně 20% trvající trombocytopenie < 100G/1 bez vztahu k léčbě, trvající trombocytémie > 1000G/1 neodpovídající na léčbu narůstající počet leukocytu a zvětšující se slezina nereagující na léčbu cytogenetický průkaz klonálního vývoje - akcelerovaná fáz Podezřelé známky akcelerace: ■ zřetelná dysplázie granulocytární řady ■ výrazná proliferace malých dysplastických megakaryocytů ve velkých shlucích (lépe histologický) mfoblastů n e předpovídat lymfoblastický zvrat (i v periferní krvi) ická fáze i blasty tvoří 20% z jaderných buněk v periferní krvi nebo kostní dřeni ■ je prokázána extramedulární blastická proliferace (cytologický zřídka aspirace např. z uzliny, sleziny I CNS) ^_____________________ ■ 70% jsou blasty z myeloidní linie (může jít o neutrofilní ale i eozinofilní nebo basofílní blasty, stejně jako monoblasty, proerytroblasty nebo megakaryoblasty), 20-30% lymfoblastická proliferace (nutná imunofenotypizace), vzácně i 2 blastické linie Al: Ery masa > 25% nebo Hb > 185 g/l u mužů, -165g/lužen A2: vyloučení sekundární erytrocytózy ■ familární erytrocytóza ■ zvýšení EPO z důvodu hypoxie, zvýšené afinitiy Hb k 02, iMwiimgg mmi JívííLj »Mlliliftirai DID A3: Splenomegalie A4: klonální genetická abnormita jiná než Ph resp BCR/ABL A5: růst erytroidních kolonií in vitro olvcvtémi íim mim B1: trombocytóza > 400 G/l B2: leukocytóza > 12 G/l B3: nález v biopsii kostní dřeně B4: nízká hladina erytropoetinu v sén rava polycytemie - morfologi v polycytemicke fazi Morfologické změny i když jsou charakteristické musí korelovat s klinickými a ostatními laboratorními nálezy Periferie: Zmnožení normocytárních erytrocytu (někdy hypochromní mikrocytární při sideropenii), neutrofilie, bazofilie, trombocytóza (>50%), občas nezralé granulocyty a gigantické destičky. Kostní dřeň: Erytroidní, někdy i granulocytární hyperplazie, bazofilie, eozinofilie, zvýšení neutrofilních prekurzorů, často zvýšeny mgk, stejně tak jejich velikost a lobulizace iader. Zásobní Fe ie obvykle nepřítomno (>95%). rava polycytemie - molekulárni genetika dle WHO Není specifická změna, abnormity detekovány u < 30% nemocných nejčastější abnormity: del(20q), +8, +9 del(13q)adel(l není BCR/ABL v roce 2005 popsána mutace JAK2 - časť nález u PV (v heterozygotní formě může být i u ET a idiopatické myelofibrózy) ggg ní metaplázií agnogenní myeloidní metaplázie Nezbytná kriteria: ■ Difusní dřeňová fibróza ■ Absence Ph chromozomu a/nebo bcr/abl Možná kriteria: ■ Splenomegalie jakéhokoli stupně (je-li stačí 2, jinak 4) ■ Anisopoikilocytóza se slzičkovitými erytrocyty ■ Přítomnost cirkulujících nezralých myeloidních bb ■ Přítomnost cirkulujících normoblastů ■ Přítomnost shluků mgk a jejich anomálie v BM biopsii - Myeloidní metaplázie ronická idiooaticka mvelofíbroza »eriferie - prefibrotické stadium: různě vyjádřená neutrofílie (event, i bazofílie) posun doleva, může být hypololulizace jader neutrofílů, snížená granulace eozinofilů většinou trombocytóza, velké nebo hypogranulované trombocyty, cirkulující jádra megakaryocytů a mikromegakarocyty, útržky plazmy mgk od normálního počtu erytrocytu až lehká anémie, přítomnost normoblastů, různě vyjádřená poikilocytóza včetně slzičkovitých poikilocytu ronická idiooatická mveloflbróza Kostní dřeň - prefibrotické stadium: hypercelularita, zvýšený počet neutrofílu s posunem doleva ale dominantní populací jsou metamy až segmenty, blasty pod 10% ■ erytropoéza redukována, ale více nezralých prekurzorů ■ megakaryocyty j sou abnormální - často ve shlucích, zvětšené, oj. mikro mgk, dysplastické změny-abnormální chromatinové shluky, balónovitá jádra, změny poměrů jádra/cytoplazma, četná holá jádra. Největší atypie mezi MPS, dominantní rys. ronická idiooatická mveloflbróza Fibrotické stadium: v periferii anémie s normálními leukocyty až pancytopenie, méně často leukocytóza, která může být i výrazná, více vyjádřená leukoerytrocytoidní reakce, více vyjádřená anizo-poikilocytóza a slzičkovité erytrocyty, v rozpočtu leukocytu všechna vývojová stadia (segmenty až blasty) ■ aspirační biopsie může být chudá s výraznou periferní příměsí až suchá punkce ■ nejsou typické genetické odchylky, mezi časté patří del (13q), del (20q) a event, trisomie Iq, +8, +9, t(l;7) senciální trombocvtemie íim Pozitivní kriteria: ■ Počet trombocytů > 600 G/l ■ Nález v BM biopsii Vylučovací kriteria: ■ Nejsou známky PV (ery masa, Hb, Fe, ferritin.. x ■ Nejsou známky CML (Ph chromozom, bcr/abl) ■ Nejsou známky CHIM (histologický) Nejsou známky MDS (del 5, t(3;3), inv3, morfologie) ■ Není reaktivní trombocytémie (zánět, infekce, nádor, nředchozí splenektomie) senciální trombocvtémie Periferie ■ trombocytémie > 600 G/l (výjimky!), MP V zvýšeno, anizocytóza trombocytů a přítomnost gigantických destičej event, hypo až agranulované, holá jádra mgk ■ někdy neutrofilie, vzácně nezralá stadia, bazofilie je netypická, leukocyty ne více než 20 G/l ■ po infarktu sleziny obvyklé změny hyposplenismu - Howell-Jollyho tělíska, akantocyty, terčovité erytrocyty, sferocyty. Kostní dřeň: většinou normo až hypercelulární dřeň, (hypocelularita dg. nevylučuje) zvýšený počet megakaryocyte někdy v trsech, jsou velké až gigantické, s bohatou zralou cytoplazmou, hyperlobulizovaným jádrem s hladkými konturami, nejsou atypické formy, trsy tromboc^ uez empenpoiezy Esenciální trombocytému dif. dg. reaktivní trombocytemie U reaktivní trombocytemie: Periferní krev: ■ destičky malé, normálně granulované, nejsou jádra mgk ■ není neutrofiliie, basofílie Kostní dřeň: ■ zvýšený počet megakaryocytu, zvýšená velikost, může být emperipoléza ■ nejsou obvykle gigantické, nejsou shluky nejsou specifické odchylky změny u <5 nemocných častějšími nálezy jsou del 5,7,13,17,20 a +8 Chronická neutrofílní leukémie diagnostická kriteria Periferní krev: segmentované neutrofily a tyče > 80% leukocytu nezralé sramil ' ' ------- x ^1"n/ MllSt ^^m myeloblasty < l % ÍMVÁ S OJ L E O, m Kíl C HrriílHW riD^i I «rtYM nofilie. bazofilie Chronická neutrofilní leukémie diagnostická kriteria Kostní dřeň: ■ hypercelulární dřeň ■ zmnožená neutrofilní granulopoéza G/E až 20:1 ■ myeloblasty < 5%, proporcionální vyzrávání v neutrofilní rade asociace s mnohotným myelomem, pátrat po morfologii a počtu plazmocytů Cvtochemie: ■ je zvýšena ALP v leukocytech C vto genetika: ■ nešpecifické nálezy - trisomie 8, 9, del 1 l(q), del 20(q) Chronická neutrofílní leukémie diagnostická kriteria je přítomna hepatosplenomegalie tumor) není Phi chromozom nebo BCR/ABL není prokazatelné jiné myeloproliferativní onemocnění není prokazatelný myelodysplastický syndrom nebo myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění (není dysplázie granulopoézy, myelodysplastické rys jiné řady, monocyty < 1 G/l) hypereozinofilní syndrom počet eozinofilů nejméně 1,5 není Phl nebo BCL/ABL m <200/ v Deriferní měla by být prokázána klonalita onemocnění íozinofilů nejméně 1,5 G/l po 6 měsíci není přítomno onemocnění možné jako příčina 1 ytogenetika, molekular genetika ML t(15;19)(ql3;p 13,3) odpovídá na imatinib 17-33% pozitivní na JAK2 V617F Periferní krev: většinou vyzrálé eozinofily, málo myelocytu a abnormality: vypadaná granulace, vakuolizace cytoplazmy, hypersegmentace jader, hyposegmentace a větší velikost, ale i normální někdy vyjádřena neutrofilie a nebo i monocytóza, případně i bazofilie u diaanózv CEL bv mělo bvt > 2% blastů Kostní dřeň: hypercelularita díky hyperprodukci eozinofilu, iiTSraTTKOSTintni Charcot-Leydenovy krystaly, eozinofilní myelocyty obsahují proezinoŕilní granula barvící se bazofilně blasty 5-19%, dysplastické rysy jak eozinofilů tak jiných řad podporují podezření na CEL, diagnózu však neprokazuj: pozitivita CHE podporuje podezření na nádorové onemocnění, diagnózu však neprokazuje klonální cytogenetické abnormity popsané u eozinofilní leukémie (B.Bain 11/2006) Trisomie 8 (nejméně 6 případů) Trisomie 15 (nejméně 2 případy) 20q- (nejméně 2 případy) i(l7q) (nejm -7 (nejméně 2 případy) Popsány rekurentní translokace vedoucí ke vzniku rusních gem raeffl u eozinofilni * 11/2006) 8pl 1 syndrom (přestavba FGFRl) - t(8;13), t(6;8), t(8;9), t(8;17), t(8;19), t(8;22) ins(12;8)... ■ není účinnost imatinibu 5q33 syndrom (ETV6-PDGFRB nebo jiné přestavb PDGFRB) . t(5;12), t(l;5). t(5;7), t(5;10), t(5;14), t(5;15), t(5;17) 4ql2 syndrom (FIPILI-PDGRA, BCR-PDGFRA) ■ žádný cytogenetický nález ■ t(4;22) pozitivní Sekundární příčina 1____________ pozitivní negativní FIP1L1-PDGFRA FIP1L1-PDGFRA klonální eozinofílie negativní Blasty 5-19%, klonalita Abnormální T populace CEL neklasifíkovatelná ostatní HES Podle Gotlib at al: Blood 2004 onemocnení, neklasifikovatelné onemocnění jasně myeloproliferativního charakteru, nesplňuje však diagnostická kriteria předchozích dvě skupiny: ■ iniciální stadia PV, CIMF nebo ET i pozdní stadia chronických myeloproliferativních choro morfologické rysy jsou variabilní kteristi Klonální hemopoetické neoplázie, které v čase iniciální diagnózy nesou klinické, laboratorní a/nebo morfologické rysy myelodysplastického syndromu a \/ r amjmatfímanfíjwaaSam TÍHffl TflaRT důvodů proliferace nejméně jedné myeloidní řady zvýšený počet cirkulujících periferních buněk). Hepatomegalie a Splenomegalie je častá (klinické nálezy jsou variabilní, mohou se měnit). Současně přítomná dysplázie vede možnému současnému výskytu cytopeme yeloproliterativn myelodysplastické chorob 9 Chronická myelomonocytámí leukémie Atypická chronická myeloidní leukémie Juvenilní myelomonocytání leukémie Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění, neklasifíkovatelné hronická myelomonocytární ukémie > 1 G/l monocytu v periferní krvi není Phl chromozom nebo BCR/ABL méně než 20 blastů v kostní dřeni či periferní krvi ■ dysplázie v jedné nebo více myeloidních linií; v případech, kde není dysplázie je CMML jestliže ■ je získaná klonální cytogenetická abnormil monocytoza přetrvává více než 3 měsíce a jiné příčiny í krev monocyty obvykle 2-5G/1, ale i 80G/1, většinou > 10% jaderných buněk; většinou vyzrálé, ale i morfologické atypie: abnormálni granulace, neobvyklé štěpení jádra, jemný jaderný chromatin, blasty a promonocyty jsou obvykle nalezeny (< než 20%) ^^^^^^^^^^_ neutropenic, ale i neutrofilie, nezralé prekurzory obvykle < 10%, bazofílie někdy, eozinofily normálni až výrazně zvýšené, dysgranulopoéza (méně výrazná u pacientů s leukocytózou) lehká anémie normo- až makrocytární, často středně významná trombocytopenie í dře hypercelulární u 75% případů (ostatní normo i hypocelulární) je přítomna granulocytámí proliferace, většinou s dysgranulopoézou, méně často i erytrocytární proliferace s dyserytropoézou (cca 50%) pacientů) monocytární proliferace variabilně, někdy více zřetelná barvením na nespecifickou esterázu mikromegakaryocyty a/nebo mgk s abnormálně lobulizovánými jádry CMMLl - periferní blasty < 5%, dřeňové blasty < 10% CMML2 ■ periferní blastyjsou 5-19% a/nebo dřeňové blasty jsou 10-19%), a/nebojsou přítomny Auerovy tyče a blastyjsou < 20%> CMML s eozinofili ■ eozinofíly v periferní krvi > 1,5 G/l ■ může být také dělena na typ CMML 1 a 2 JMML - cytogenetika molekulární genetik: klonální změny u 20-30% pacientů, nejsou specifické SSSĚ abnormity 12p u 1-2%) nemocných t(5;12)(ql3;pl2) nebo TEL/PDGFßR - CMML s eozinofilií, pravděpodobně unikátní jednotka JAK2V617F jen u 3% nemocných Periferní krev: ■ periferní leukocytóza se zvýšením počtu zralých a nezralých neutrofílů, výrazná dysgranulopoéza pseudo-Pelger-Huetovy i jiné jaderné abnormity, abnormálně kondenzovaný jaderný chromatin, bizardně segmentovaná jádra, abnormální granulace v cytoplazmě... WĚ________ ____ ■ bez průkazu Phl nebo BCR/ABL ■ neutrofilní prekurzory (promy až metamy) tvoří nejméně 10% leukocytu (obvykle 10-20%), blastuje < 20% iadernvch buněk ■ bazofily < 2% leukocytu; monocyty < 10% leukocytu středně významná anémie občas s makroovalocytózou Kostní dřeň: ranulo' dřeně azn 20% jaderných buněk obvykle bez významných dysplastických změn v erytroidní a megakaryocytámí linii (nějaké mohou být) negakaryocyty mohou být sníženy 80% pacientů má cytogenetické abnormity není Ph ani bcr/abl časté nálezy: +8, + 13, del(20q), inv(17p) a del (12p) uvenilní myelomonocytární ^^^^^^^ra monocytóza v periferní krvi > 1 G/l blasty včetně promonocyte jsou < 20% (obvykle méně než 5%) leukocytu periferní krve nebo jaderných buněk kostní dřeně není Phl chromozom nebo BCR/ABL uvenilni myelomonocytarn jsou přítomna nejméně 2 následující kriteria: ■ hemoglobin F je vyšší než je věku odpovídající - jsou přítomny nezralé granulocyty v periferní krvi leukocyty jsou více než 10 G/l i jsou klonální chormozomální abnormity (monosomie 7 je prokázána hypersenzitivita myeloidních progenitorů na GM-CFS in ■■■■■■■■■■■■■■■■■i JMML molekulární genetika mutace postihující některou z cest regulačních molekul včetně genů pro RAS PTPNII (no hosohatase W iMw m ceptor protein tyrosine NF I (neurofibromatosis type I) Myelodysplastické- mveloDroliferativni onemocnení ^^^^^^^^^^^g onemocnění má klinické, laboratorní a morfologické rysy jednoho z typů MDS (RA, RAS, RCMD, REAB) s < 20% blasty v periferní krvi a kostní dřeni současně jsou myeloproliferativní rysy tj. trombocytóza > 600G/1 spojená s proliferací zřetelnou smenomesali Myelodysplastické- vni one íTmn současně není předchozí anamnéza probíhajícího chronického myeloproliferativního onemocnění nebo MDS, není současná cytotoxická léčba nebo léčba růstovými faktory, která by vysvětlovala myelodysplastické či myeloproliferativní rysy taktéž není průkaz Ph chromozomu, BCL/ABL, Myelodysplasticke myeloproliferativni onemocnení neklasifikovatelne nebo má pacient smíšené myeloproliferativní a myelodysplasticke rysy a nemůže být přiřazen k žádné z jiných kategorií MDS, CMPD nebo DS/MP