KOUŘENÍ JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR NEMOCÍ ORL Všechny patologické procesy vyvolané nebo podporované kouřením mají poškozující účinky na všechny tkáně: klinická manifestace následků kouření pak záleží na tom, kde se v těle kuřáka nachází loccus minoris resistentiae, neboli cílový, nejvíce vnímavý orgán. U většiny prací, které našly horší zdravotní stav u kuřáků, se obvykle projevil i vztah mezi dávkou (počet cigaret/den, počet let kouření) a účinkem (zvýšením rizika, horším průběhem, častějším výskytem v mladších věkových skupinách). Podle současných znalostí přispívá kouření prokazatelně k rozvoji cca 25 různých onemocnění: k nim náleží i nemoci orgánů ušních nosních a krčních. Mnohá poškození zdraví jsou dokumentována i u pasivních kuřáků. Samozřejmě jsou mezi onemocněními souvisejícími s kouřením i ty, které jsou předmětem specifického zájmu odborníků ORL. UŠNÍ: V experimentech byly prokázány vlivy expozice cigaretovému kouři na poruchy funkce Eustachovy trubice: zvýšený tlak při pasivním otevření i zavření, delší čas mukociliární clearance i změny aktivní clearance při pozitivním a negativním tlaku. Mnoho studií dokumentuje vliv prenatální a postnatální expozice dětí pasivnímu kouření na vznik zánětů středního ucha, zejména opakovaných, a zánětů s výpotkem u kojenců do 1 roku věku: vztah mezi počtem denně vykouřených cigaret matkou a frekvencí výskytu otitis media byl vysoce signifikantní. Vztahy prokázala i studie ELSPAC u populace brněnských a znojemských dětí. Bez námitek je dnes přijímán názor, že u kuřáků dochází dříve a rychleji k presbyakusii, samozřejmě při standardizaci dalších přispívajících faktorů, jako je expozice hluku, opakovaná zánětlivá a jiná ušní onemocnění a chirurgické zákroky. Kouření je významným rizikovým faktorem podporujícím škodlivé účinky hluku na sluch při profesionální expozici. I tato epidemiologická pozorování jsou podpořena experimentálními nálezy kochleárních poškození u exponovaných zvířat a klinickými nálezy poruch citlivosti sluchu u prenatální a postnatálně pasivně exponovaných dětí. V novějších studiích byly u experimentálních zvířat nalezeny struktury podobné nikotinovým receptorům na vlasových buňkách vnitřního ucha, což naznačuje možnost přímého ototoxického účinku. NOSNÍ: Kuřáci a pasivní kuřáci mívají významně častěji snížení citlivosti čichu, což je fakt nejen všeobecně tušený, ale i objektivně prokázaný při studiích na dobrovolnících. Poslední studie používající metody molekulární biologie prokázaly, že acetylcholinové receptory se nevyskytují jen na nervových buňkách, ale i na buňkách epiteliálních, meso a endoteliálních: byly m.j. nalezeny i v buňkách sliznice dutiny nosní. Soudí se, že nikotin se účastní na aktivaci těchto receptorů, což má za následek mobilizaci vápníku z intracelulárních depo a jeho prostup buněčnými membránami. Nikotin v dutině nosní tak může přispívat hyperpolarizaci s následným chronickým zánětem, poruchou funkce řasinek a poruchami buněčné diferenciace. Obdobné mechanismy se mohou uplatňovat i v dolních cestách dýchacích. Kouření se vyskytuje rovněž v etiopatogenesi nosních polypů, vedle dalších možných rizikových faktorů jako současný výskyt astmatu a alergické rhinitidy či profesní expozice prachu. Velmi rozsáhlá americká studie zahrnující více než 20 tisíc osob starších 17 let našla vztah kouření k četnosti výskytu sinusitis: akutních, opakovaných i chronických. Další velmi významný vztah mělo sociální postavení a vzdělání vyšetřovaných osob. Tyto asociace se objevují velmi často i při jiných šetřeních a potvrzují, že kouření je spojeno s dalšími a pro zdraví významnými odlišnostmi životního stylu (především abusus alkoholu, nesprávná výživa), které škodlivý vliv kuřáctví dále podporují. KRČNÍ: Kouření zhoršuje vnímavost chuťových senzorů jazyka i měkkého patra tím, že zvyšuje práh jejich citlivosti. Poruchy byly nalezeny u všech 4 základních chutí, u mužů i u žen. Hlasoví odborníci studovali vliv kouření a expozice pasivnímu kouření na kvalitu hlasu pomocí akustických, aerodynamických a videostroboskopických analýz. Na hlasivkách pasivně exponovaných se vyskytoval mírný edém a erytém a středně silné funkční změny. U aktivních kuřáků byla změny struktury a funkce hlasivek výraznější. Řada epidemiologických studií poukazuje na velké sexuální a geografické rozdíly v incidenci zhoubných nádorů horních oddílů trávicího a dýchacího ústrojí, (rakoviny hlavy a krku). Je odhadováno, že rakovina dutiny ústní, jazyka, hltanu a hrtanu postihuje ročně asi 6,4 miliony lidí: u mužů je 11%, u žen 4,4% všech nádorů tvořeno právě těmito lokalizacemi. Ve vyspělých zemích patří rakovina těchto orgánů mezi vedoucí případy zhoubných nádorů. Mezi jednotlivými geografickými oblastmi jsou rozdíly v incidenci nepřehlédnutelné. Již tyto odlišnosti svědčí o tom, že na vniku onemocnění se podílejí různé zevní faktory: k hlavním rizikům patří konzumace alkoholu, kouření, žvýkání tabáku a betelu, snad i viry Epstein-Barrové. Epidemiologické studie odhalily vztah k alkoholu a kouření porovnáním korelací incidence nádorů hlavy a krku k incidenci nádorů plic a úmrtnosti na jaterní cirhózu: korelační koeficienty byly obvykle vysoké. Abusus alkoholu (42 a více drinků týdně) se pokládá za vedoucí příčinu nádorového bujení v oblasti hlavy a krku.. U kouření byl jednoznačně prokázán vztah dávky a účinku a typ tabáku (tmavý je účinnější než světlý, cigarety s filtrem riziko snižují). Současný příjem obou drog riziko rakoviny hlavy a krku násobí. Nejnovější souborné zpracování 21 epidemiologických studií přineslo závažné svědectví o vysokém riziku, které pro rakovinu v dutině ústní představují různé formy tzv. bezdýmého tabáku. Nižší výskyt zhoubných onemocnění hlavy a krku u žen v porovnání s muži ve vyspělých zemích je vysvětlován zejména nižší konzumací alkoholu a kuřiva ženami. Ovšem při vzájemném srovnání rizika pro kouřící muže a kouřící ženy se ukazuje opakovaně, že ženy jsou vnímavější (relativní riziko mívají dvakrát až čtyřikrát vyšší). I když příčiny těchto sexuálních rozdílů ve vnímavosti neznáme, byly vysloveny hypotézy o možných vlivech deficitu vitamínů a některých minerálů, zejména železa, které jsou častěji pozorovány u žen. Ve většině studií, které se zabývaly sledováním úspěšnosti léčby rakoviny hlavy a krku, se frekvence pacientů přežívajících 5 let po léčbě nádorů v dutině ústní a faryngu pohybuje kolem 54%, u nádorů laryngu je to 67%. Prognózu pacientů se skvamocelulárními karcinomy hlavy a krku zásadně ovlivňuje výskyt metastáz v lymfatických krčních uzlinách, extrakapsulární šíření a vývoj dalších primárních tumorů. Kouření metastatický proces podporuje: v jedné studii byl výskyt metastáz v uzlinách a extrakapsulárního šíření u 100% kouřících pacientů i u bývalých kuřáků a jen u 54%, resp. 19% nekuřáků. Metastázy rovněž souvisely s konzumací alkoholu. Při operativní léčbě těchto nádorů se u kuřáků častěji vyskytují různé komplikace při hojení ran, podobně jako u jiných chirurgických výkonů. Dvojnásobně až téměř čtyřnásobně vyšší riziko rakoviny hlavových a krčních orgánů bylo nalezeno i u středně a silně exponovaných pasivních kuřáků. Mechanismus účinků kouření na nádorové bujení v oblasti hlavy a krku neznáme ještě zcela přesně. Kouřící pacienti mívají mnohem častěji tumory s p53 mutacemi než nekuřáci, což by mohlo znamenat, že u kuřáků probíhá proces karcinogenéze jinak než u nekuřáků. Za slibné markery karcinogenního rizika jsou pokládány metabolity vysoce reaktivních nesaturovaných aldehydů, jako akroleinu a crotonaldehydu, jejichž addukty na DNA jsou u kuřáků s nálezy prekarcinogenních lézí v dutině ústní několikanásobně zvýšené. V tumorózních tkáních také byly nacházeny DNK addukty 4-aminobifenylu, karcinogenu přítomnému v cigaretovém kouři (a některých plastických hmotách). Při zkoumání vlivu kouření na zdraví obvykle rozlišujeme, zda nalezená poškození vyvolává izolovaný nikotin, který se používá při léčbě kuřácké závislosti ve farmaceutických přípravcích náhradní nikotinové terapie. Dosavadní výzkumy ukazují, že tablety ani žvýkačky nepoškozují sliznici dutiny ústní a jsou proto pro terapeutické použití zcela bezpečné. Naopak, použití nosních sprejů či inhalátorů může přispět k chronickému zánětu, i když názory zatím ještě nejsou jednoznačné. Pro úplnost je třeba dodat, že kouření ukazuje vztah i k poměrně vzácnějším nádorům slinných žláz – tzv. Warthinovu tumoru: ve studiích z Pekingu a z Hustonu bylo shodně nalezeno mezi pacienty s tímto tumorem 94%, resp. 96% kuřáků. Zanechání kouření je pro prevenci orofaciálních nádorů zcela zásadní. Pokles relativního rizika, resp. odds ratio je výrazný, prokázaný v mnoha studiích a podobný jako u rizika rakoviny plic. Význam má i zanechání kouření při diagnostice zhoubného nádoru: zvýší se šance, že anestézie a chirurgický zákrok bude bez vedlejších komplikací, organismus nebude nadále zatěžován tisíci chemických látek, k jejichž metabolismu musí vynaložit značné úsilí, že nebude ohrožován vasokonstrikčními a hemokoagulačními změnami, které zvyšují riziko kardiovaskulárních komplikací. Při protikuřáckém poradenství u onkologických pacientů je třeba pomýšlet na tyto specifické okolnosti: - šok, s nimiž se pacient musí vyrovnat po sdělení diagnózy, může způsobit, že rady lékaře k zanechání kouření nevnímá - proto rada k zanechání kouření musí být rutinní součástí každého rozhovoru s anesteziologem a chirurgem jako součást předoperační přípravy - nekouření musí být samozřejmou součástí nemocničního režimu: proto má význam program tzv. „non-smoking hospitals – v nichž je kouření zakázáno všem - pokud se léčba zahajuje ozařováním, dostává se pacient k chirurgovi až za 6 či více týdnů. Tento medicínský postup není tak dramatický jako operace a proto životní návyky pacientů, včetně kuřáctví, se často v tomto období nemění. Je proto nutné, aby rady k zanechání kouření poskytovali i odborníci pro radioterapii - stres, který pomáhá zvládat nikotin, je u onkologických pacientů enormní. Pokud je to pro pacienta nutné, je možno poskytovat nikotin formou náhradní nikotinové terapie. Řada epidemiologických studií zaznamenala i protektivní význam výživy, konkrétně konzum dostatečného množství ovoce a zeleniny (alespoň 5x, lépe 9x denně), v prevenci prekarcinózních epitheliálních dysplázií i samotných nádorů v dutině ústní, hrtanu, hltanu, a jícnu: jejich účinky se vysvětlují bohatým obsahem antioxidantů. Závěr: Kouření představuje samostatný nezávislý rizikový faktor pro poškození smyslových funkcí (sluchu, čichu, chutě), pro akutní i chronická zánětlivá onemocnění a zejména pro zhoubné nádory v této lokalizaci. Vliv kouření je potencován zejména konzumací alkoholu a profesionální expozicí hluku a prachu. Výsledky četných epidemiologických pozorování jsou podporovány i biologicky přijatelným vysvětlením mechanismů účinku kouření na tkáně a orgány hlavy a krku, které byly prokázány v různých experimentálních studiích. Po zanechání kouření se riziko nemocí ORL významně snižuje. Protikuřácké poradenství se proto musí stát nedílnou součástí práce odborníků ORL. Literatura Bennett, KE, Haggard, MP: Accumulation of factors influencing children´s middle ear disease: risk factor modelling on a large population cohort. J Epidemiol Comm Health, 1998; 52: 786-793 Collins, MM, Hawthorne, M, Elhmed, K, Gray, J: The subjective effects of smoking on nasal symptoms. Clin Otolaryngology, 1999; 24: 324-327 Collins, MM, Pang, YT, Loughran, S, Wilson, JA: Environmental risk factors and gender in nasal polyposis. Clin Otorhinolaryngology, 2002; 27: 314-317 Cruickshanks, KJ, Klein, R, Klein, BEK aj.: Cigarette smoking and hearing loss: The epidemiology of hearing loss study. JAMA, 1998; 279: 1715-1719 Dubin, MG, Pollock, HW, Ebert, DS aj.: Eustachian tube dysfunction after tobacco smoke exposure. Otolaryngology, Head, Neck Surgery, 2002; 126: 14-19 Gryczynska, D, Kobos, J, Zakrzewska, A: Relationship betwwen passive smoking, recurrent respiratory tract infections and otitis media in children. Int J Pediatr Otorhino-laryngology, 1999; 49, Suppl 1: S275-S278 Hindle, I, Downer, MC, Speight, PM: The association between intra-oral cancer and surrogate markers of smoking and alcohol consumption. Community Dental Health, 2000; 17: 107-113 Itoh, A, Nakashima, T, Arao, H aj.: Smoking and drinking habits as risk factors for hearing loss in the eldery: epidemiological study of subject undergoing routine health checks in Aichi, Japan. Publ Health, 2001; 115: 192-196 Keiger, CJH, Case, LD, Kendal-Reed, M aj.: Nicotinic cholinergic receptor expression in the human nasal mucosa. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003; 112: 77-84 Lee, L, Stemple, JC, Geiger, D, Goldwasser, R: Effects of environmental tobacco smoke on objective measures of voice production. Laryngoscope, 1999; 109:. 1531-1534 Lieu, JEC, Feinstein, AR: Confirmations and surprises in the association of tobacco use with sinusitis. Arch Otolaryngology, Head, Neck Surgery, 2000;126: 940-946 Mansour, OI, Snyderman, CH, D´Amico, F: Association between tobacco use and metastatic neck disease. Laryngoscope, 2003; 113: 161-166 Mizoue, T, Miyamoto, T, Shimizu, T: Combined effect of smoking and occupational exposure to noise on hearing loss in steel factory workers. Occup Environ Med, 2003; 60: 56- 61 Morse, DE, Pendrys, DG, Katz, RV aj.: Food group intake and the risk of oral epithelial dysplasia in a United States population. Cancer Causes and Control, 2000; 11: 713-720 Muscat, JE, Richie Jr. JP, Thompson, S, Wynder, EL: Gender differences in smoking and risk for oral cancer. Cancer Res, 1996; 56: 5192-5197 Sato, K, Endo, S, Tomita, H: Sensitivity of three loci on the tongue and soft palate to four basic tastes in smokers and non-smokers. Acta Oto—Laryngologica, 2002, 122, Suppl 4: 74-82 Vories, AA, Ramirez, SG: Warthin´s tumor and cigarette smoking. Southern Medical J, 1997; 90: 416-418 Zavras, AI, Douglass, CW, Joshipura, K aj.: Smoking and alcohol in the ethiology of oral cancer: gender-specific risk profiles in the south of Greece. Oral Oncology, 2001; 37: 28-35 Zhang, ZF, Morgenstern, H, Spotz, MR aj.: Environmental tobacco smoking, mutagen sensitivity, and head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2000; 9: 1043-1049