Při ošetřování stomatologického pacienta je značné riziko přenosu choroboplodných zárodků jednak~cestou kapénkové~infekce (znásobenou chladícím aerosolem vysokoobrátkových~vrtä"^ řek), jednak přímým kontaktem, ale tézTňokulací kontaminovanými nástroji a přgdměty. Ohrožen je nejen ošetřovaný, ale i ošetřující personál, ostatní pacienti a další zúčastněn' pracovnici (laboranti, pomocnice). Proto se stomatologická pracoviště řadí do 2. kategorie se zvýšeným protiepidemickým režimem. Dezinfekce a sterilizace TERMINOLOGIE * z^ /•" ^/' ■ /****&" Infekce je vniknutí patogenních mikrobů do organismu. Dekontaminací souhrnně označujeme odstraňováni či snižováni počtu mikrobů v prostředí bez ohledu na to, jakého stupně snížení mikrobu se dosáhne. Vjjžším smyslu slova se pod tento pojem zahrnuje pouze mechanické snižování, tj. úklid, mytí a praní, při vlhkých" způsobech s použitím mycích, tj. detergentních prostřed-J^ů Sanitární úklid znamená použiti dezinfekčního prostředku, ať již k samotnému mytí nebo kjjá&fediié aplikaci. Dekontaminace zvyšuje podstatnou měrou účinky vyšších stupňů, tj. dezinfekce a sterilizace, jimž nepředcházet (předdezintekce). Dezinfekce ie definována jako proces ničení původců infekce, živé či mrtvé objekty se zbavují možnosti infikovat. Sterilizace ie zničení n>hj2_7np5kodniSní všech mikrobů na určitém předmětu nebo v prostředí. Asepse je souhrn opatrení, která mají preventivně zabránit proniknutí mikrobů do rány~ňebo do určitého prostředí. ÄHtisepse je ošetření kontaminovaných ran antiseptiky, tj. látkami ničícími mikroby a omezujícími jejich množerú~^iS^^*^mm^m*^mmm^^r Dezinfekční látky, které ničí mikroorganismy, se označují jako germicidní, baktericidní (ničí vegetativní formy baktérií), fungicidní, sporocidni, viricidnL Látky, které pouze brání růstu či množení mikroorganismů, se označují jako bakteriostatickéj fungistatické atd. V širším smyslu slova sem patří i antibiotika. PŘEHLED LÁTEK POUŽÍVANÝCH PRO CHEMICKOU DEZINFEKCI Uvádíme je ve skupinách podle chemické struktury s vyzvednutím látek používaných ve stomatologii. 1. Anorganické kyseliny — kyselina du^i^Tá,jíroyl chjbrovodíjcoyá^se používají jenjý-j imeJ5nějna^uclc\J30j^ 2-^Louhy — hvHroJad""~v1fplm^ či hrubé dezinfekci, louh sodný nebo draselný se v 5plQ% roztoku používá ve stomatologii k čištěňTa dezinfekci vrtáčků," neboť rozpouští drť z tvrdých zubních tkáni. 3 Organické kyseliny — mléčná, citrónová, octová, benzoová se používají v potravinář-stvílce konzervaci, také cíleně na některé mikroby a plísně! 55 & PeroxykyselinyJ — permravenčí, peroctová, perpropionová atd. Nejvhodnější je kyselina peroctová. Používá se ve formě roztoku, par i aerosolu. Má velmi_širgké spektrum účinku na mikroby (včetně mykobaktěrií), spory i viry. Působí i za nízkých teplot. Její účinek se prakticky rovná sterilizaci. Nevýhodou peroctové kyseliny je ostrý kyselý zápach, dálejo, že dráždí slizni-ce dýchacích cestTspojivku, ale i velká agresivita vůči neušlechtilýrn kovům; předmětýlTplastic-kyčHhmót jsou_naprosto odolné. Některé materiály, např. kov, dřevo, inhibují dezinfekční úči-riek_par kyseliny peroctové. Páry se proto nehodí ke sterilizaci operačních nástrojůTžatímco roztokúlzě použít V~praxi se používá40% roztok pod obchodním názvem Persteril. Te~stoma-toíogii jě jeho používání rozšířeno v různých formách a koncentracích, jež uvádí tab. 12. 5._Qxidační prostředky — odštěpují kyslík ve stavu zrodu. Peroxid vodíku: ve stomatologii se používá 3% k dezinfekci ran, ředěný k výpJagMm úst, 6—10% v parodontojogii k výpla-chům chobotů, v^áchovné stomatologii výjimečriěaž 30%0 při ošetřování zubního Tčanálku? Manganistan draselný — 0,1% — jy% roztok k výplachům úst a k ošetření kožních lézí. Růžový roztok je již jako dezinfekce zcela neúčinný. ~~ /6. Halogeny^ — dezinfekční účinnost je úměrná uvolněnému tzv. aktivnímu prvku, jehož množství se udävá v procentech. Z chlorových přípravků se používají^chjoniany — chlorové vápjo k hrubé dezinfekci. Je nutná aplikace v roztoku (25% aktiv_rjfho chloru), sypání suchého vápna je neúčinné. Chloraminy (24 — 36 % aktivního chloru) jsou nejúčinnější v neutrálních nebo slabě kyselých roztodcJi(l —_!%). Smícháním se stejně koncentrovaným roztokem amonné soli dohází k~rych-lejší disociaci, ale po 60 minutách účinek rychle klesá k nule. Přípravky: Chloramin B, Chloramin T, Chloramin AR. Pantocid. Ve stomatologii: v roztoku k dezinfekci prádlaanádob, v prášku na výleyíc^aerosol k dezinfekci vzduchu. Čerstvých aktivovaných roztoků se používá-k dezinfekci kgřJHfl#cWtaftáikuT ~~~~---------- ' ~~ Tab. 12. Použití Persterilu ve stomatologii (upraveno podle Ticháčka). Aplikační forma Předmět dezinfekce Koncentrace % Expozice Způsob použití Poznámka Roztok vyšetřovací, výplňové a drobné nástroje, extrak-ční kleště 0,5 0,3 3 min 10 min ponoření Roztok obměňovat po 2—6 dnech podle častosti použití předměty z plastických hmot 0,5 10 min ponoření chirurg, šicí materiály 1 nejméně 2h. uložení v roztoku Výměna roztoku po 7 dnech Páry vyšetřovací a yý- / plňové nástroje \ 2 30 min 20 min v exsikátoru při pokojové teplotě, nástroje rozložené na sítu nad roztokem Roztok měnit po 2—6 dnech otisky čelistí před odesláním do laboratoře 3 15 min v exsikátoru Aerosol otisky čelistí 0,4 15 min rozprášit spreji na otisk vyšetřovací nástroje při hromadných akcích 4 15 min rozprášit do suché nádoby z plast, hmoty, pak vložit suché nástroje Po dezinfekci opláchnout ve steril, destilované vodě v ^~A%.. rožfóciclT(asi 56 % aktivního chloru) ve směsi sdetergenty na hrubou dezinfekci. Jodové přípravky: půvočTně se používal 5% lihový roztok jodu (jodová tinktura), nyni častěji komplexní sloučeniny zvané jodofory. Používá se 0,1—2% roztoku s obsahem l,5j^2 % aktivního jodu. Jodofory mají široké spektrum účinnosti a dobře se snášejí (včetně osob přecitlivělých na^od). Přípravky: Jodonal B, Jodisol; ve stomatologii Jodisol k dezinfekci kůže a sliznic, Jodo-nal B k povrchové aJirubedezinfekcL /;/ a^+j'<%, /^rt '*Tm ň. Sloučeniny kovů/ /*/&*£,/*,**&*? *~ÍW Ktut a její sloučeniny"— anorganické (sublimát a oxycjgfíát) se nepoužívají pro toxicitu; organické jsou méně toxické, ale i méně účinné. Přír^avělTlamosept Super (1%), zahraniční Rýfen a~Merf en, se vě~stornalo1ógirpo1Ižlvákjkládání nástrojů (ředí se 50krát) a k~ dezinfekci pokožky (ředí se lOOkrát). Rozpouští hliník (držátka kořenových nástrojů) a dráždí přecitlivělou pokožku. _Stříbio ;::^"uplatňuje se oligodynamický účin (stříbrné čepy^sjříbrný amalgam). Pnpravek_Sar gen je určen k dezinfekci vody. Ve stomatologii: argeritum nitrícum v 1% roztoku k výplachům, vevysslernconcentracích nebo in substantiajako kaustikum. Cín — jeho sloučeniny mají výraznýjimgiciclní účinek, jsou však příliš toxické. 8. Alkoholy/— mají úzké rozmezí účinné koncentrace, napr, u etanolu od 65—80 %: Nepů-sobTna spory a viry- V praxi se používá především etanol a pro~p_anpl. Anhydrid vícemocného al-koholu etyjenglvkqlu — etylenoxid se používá ve formě par na sterilizaci v uzavřených přístrojích (viz dále). /9. Aldehydy/ — mají široké spektrum účinnosti na bakterie, plísně a viry, v dostatečné koncentraci i na spory. Nevýhodou obvykle je dráždivosť a ostrý,zápach /Formaldehyd (36—40% roztok = formalin) se používáve g—20% 'koncentraci na hrubou de-zmfěkci, lze ho Kombinovat s deWgenty. |e součástí roztoků k ukládání nástrojů (Galii-Valerio, ""Simsa-Dezortová) a povrchových dezinfekčních prostředků (Dezident spray a roztok). PáryjLQT-maldehvdu se používají přTvyssicn teplotách (60 °C) a vysokéTělativní vlhkosti v uzavřených komorách k dezinfekci textilu, umělých hmot a přístrojů. Formaldehyd snadno polymerizuje (pod 8 "C a nad 25 "(J) na paratormaldehýd (tnoxymetylen), z něhož se opěťuyoTnuje zafírátim. Paraformaldehyd sám nemá dezinfekční účinky. Z těchto důvodů byla zpochybněna účinnost pa-raformaldehydových tablet při'uchování sterilních drobných .nástrojů. Novější výzkumy ji však znovu potvrzují, a to při použití 1 tablety (1 g paraformaldehyde na 1 1 uzavřenéJíďprolStoru při expozici 5—7 hodin. Tableta uvolňuje dostatečné množství formaldehydjLpfibiJj^JL^níyDobré výsledky dává též formaldehydový gel (ve složení: Tylos^TtTář^xymethylcelulaSA^ďv.O, sol. Formaldehydi 20% ad iuu,ú) aplikovaný vpe-lyetylénové misce v množství 1 ml na 1 1 uzavřeného prostoru s nástroji a obměňovaný d64dnecr _Glutaraldehyd — 2% roztok stabilizoVoujtíi»^)H 7,5—8,5 účinkuje dobře a rychle na vegetativní formy mikrobů, při delší expozici (2 hod.) i na spory. Hodí se k dekontaminaci endoskopů a jiných zařízení, ve stomatologii k dezinfekci otisků, jejichž povrch ani objem nemění í expozice 10 min.). Předměty jím dezinfikované je nutno před použitím opláchnout steril"? vnrffti (10. Cykljcké sloučeniny — fenoly, krezoly, halogenované deriváty a difénylderiváty; jejich účinelTlze zvýšit smísením s alkoTíólem a dalšími organickými sloučeninami, do jisté míry i s mýdlem. / Fenol (acidum carbolicum). popřípadě s 10 % vody acidum carÜ&olicum liquefactum — ve stomatologii se používá So[. fenoii camphorata — roztok Chlumského — k dezinfekčním vložkám do kořenových kanálků. Fenol jejsoučástí roztoků k ukládání nástrojů. 4Krezoly—jnetylfenoly jsou špatné rozp.yjtnejyLyo.de. Emulgované v draselném mýdle na li-örkTesöTTsaponatus (45^5DlQčŕezolu) se ve 2—5% koncentraci používají na hrubou" dezin-fekci (podlahy, toalety). Nevýhodou je intenzívní zápach a neúčinnost na spory. Přípravky: Kre-sosan, Lyzol. Ve stomatologii se používá krezolu v kombinaci s formalinem k dezinfekci kořenových kanáTRů a mumifikaci zbytků dřeně (trikrezol — formalin 1 : 1Xí). Halogenové fenoly mají zvýšený dezinfekční účinekTÚčinnou látkou přípravku Ortosan BF 12 57 je 2-benzyl 4-chlorfenoI, který nahrazuje v hrubé dezinfekci krezoly. Má stejně dobré detergent-ní a germicidní účinky a při tom nezapáchá. Není vjricidní ani sporocidní. Diferryl-derivátv, popřípadě jejich halogenované formy. Do této skupiny patří o-fenylfenol, cn75rhexiď~(např. chlorhexidin-diglukonát, 0,7% žlutý roztok známý jako Savlon — dežlrlfekční roztok a součást dezinfekčních gelů) a hexachlorofen, který se používá jaTco~přísada do dezinfekčních mýdel a emulzí pro mytí rukou. Jeho účinek je protrahovaný, kumuluje se v kůži. Vzhle-demjctoxicitě se nemá používat v péči o novorozence a u gravidních. Mírný bakteriostatický účinek mají i trifenylmetanová barviva (malachitová a brílantová zeleň, kxysjajojrôj^ zře-ó^FnTňagrampozitivní zárodky. ťljrPovrchoyě aktívřTí látky — působí ve zředěných roztocích jako smáčedla, detergenty a emulgátory. Dělí se na: anionaktivní, kationaktivní, amfoterní a neionogenní. Do první skupiny patří karboxylová mýdlj^ajšulronatově detergenty. V druhé skupině jsou v současnosti velmi rozšířenFkvarténTj^^ Z našich přípravků sem patří Septonex a Ajatin. Jsou germicidní, nejsou vincidní ani sporocidnl Nemají se kombinovat s mýdlem anij;e silně~o*xidují-cími látkami. Oba přípravky se používají k ukládání nástrojů vTožtokiípři různém zředění jako desŤTificiens, popřípadě antiseptikum (Ajatin 1% tinktura). PŘÍSTROJE PRO DEZINFEKCI A STERILIZACI 1. Vodní tlakový sterilizátor je uzavřená tlaková nádoba, v níž voda vře pod tlakem 0,1—03 MPa. Teplota vroucí vody odpovídá tlaku analogicky jako u parních autoklávů (viz tab. 13). Předměty musí_býť~ponořeny ve vodě. Používá se destilované vody s přísadou antikorozív-ních látek pro kovové nástroje (s výjimkou injekčních stříkaček pro lokální anestezii). Kromě kovových nástrojů lze sterilizoval nástroje skleněné a odděleně i gumové. 2. Olejový sterilizátor obsahuje pod uzavíratelným víkem elektricky vytápěnou vaničku se jiTíEonovým olejem a centrifugu. Slouží ke sterilizaci kolínéFä násadců, jež se vyčistené upínají do děrované kazety a sterilizují při 160° C 30 minut Tento způsob ustupuje do pozadí vzhledem k zavádění nových mazacích olejů, jež snasejje^lojujiorkovzdušného sterilizátoru nebo vyhovují sterIfizačTplírW~po^ se násadce sterilizují i v tzv. Harvey-aútoT^velíhr'v-!^ používá směsi alkoholu, acetonu a fornialdehydu (VäpÖ^teril)rpoä^tlakem při teplotě^ 126 °C 25—30 minut. Jiný způsob sterilizace násadců je systém SteTi-Tube, Steri-Teřm. Nástroje jsou pevně uzavřeny ve válcovitých pouzdrech (Tube) spolu s tekutinou obsahující alkohol, mazadlo, antikorozíyní_a^ggžmfěkční UtRýTPouzdro je v termostatu (Steri-Term) ohráto na 120° C a sterilizace trvá 20 minut. ~3ľl^}jakl4 v y pro sterilizaci nasycenou párou pod tlakem. Kromě klasických kotlových autoklávů se v současné době vyrábí řada větších skříňových i menších stolních autoklávů s auto-.^( matizovaným a programovatelným provozem. Nástroje se ukládají do bubnů_čijcazet, ale mo-f^' hou se též balit, popřípadě zatavovat do speciálních obalů z nízkotlakého polyetylénu nebo ß,\M ' papírů (LukaštěrikV v nichž ňemyl-^pné uydrří gtprilnf několik týdnů i měsíců (viz tab, lb). Doba expozice je určena podle teploty a tlaku, jež jsou u nasycené páry v přímé závislosti, jak uvádí tabulka 13. Expozici, a tedy'b'be veličiny, na nichž je závislá, je někdy nutno přizpůsobit druhu sterilizovaného materiálu; bývá udávána výrobcem (gumové rukavice ap.). 4. Horkovzdušné sterilizátory jsou dobře tepelně izolované skříně o obsahu od 30 do 400 1, většinou s vestavěným ventilátorem pro řízenou cirkulaci vzduchu. Vyhřívání se_řidii£r-rnostatem, který lze~lüstayit na teplotu 50~--2w "C. Expozice jé nepřímčTuměrná teplotě. Je závislá" na množství a kvalite (teplovodivošti) sterilizovaného materiálu a bývá projcaždý'typ přístroje empiricky stannyep« Minimální hodnoty expozice při různých teplotách jsou uvedeny v tab. 14. Do expoziční doby se u většiny přístrojů započítává i chladnutí oĎsaJTuažna 60 °€. Je to nejen bezpečnostnfiríférval pro sterilizaci, ale i ochrana sterilizovaných předniěíu~před po- Tab. 13. Minimá,nř expo2Íčnf ■ J Pra sterilizaci tlakn,,^ rŤÄT------—pZ---------^^"^"-boüakovouvodour h, Tab. J 4. Minimální e*p02iÍIlf dob £ 2 ^ «^ * . -------~__"by přl h^ovzdušné steri,i2aci , ** *> ^-^, ) «SÍĚ -rv/; T~~ 20 (20) i novelizačních návrhů, u všech se připočítává doba pozvolného k °Žení nás'™^^--------^^chsued,musf být £ ,tu Ještě nějakt^a^rj-fi)?dmě^OD^é^FT7TTnz--~"' ' *lc'ycn se nřřc^ • ».—~—sruu před- m íAUpíToTtřř ím x í 2Uje Pažití Prístrniľ Předmě" 1 u^rafiaJové záře ' expozici. V zahraničí se vyrábějí skříňky s UV výbojkami k dezinfekci stomatologických otisků před odesláním do laboratoře. 2. Ionizující záření. Úživá se katodových a ff-paprsků (zrychlené elektrony), nejčastěji však ítélČtromagnetických vln, tj_y-paprsků nebo ultratvrdých rentgenových paprsků. Zdrojem záření je obvykle izotop kobaltu Co60. Výhodou metody je, že výrobky mohou být předem neprodyšně uzavřeny v obalech z pfastických hmot, dokonce bez odčerpání vzduchu. Vzhledem k nákladnosti a nutnýňTbezpečnostním opatřením se tento způsob uplatňuje především při průmyslové výrobě předmětů pro jedno použití, které se v plně automatizovaných komorách vystavuje zá?eTTí~u-celkové dávce 25 kGy (2,5 Mrad). KONTROLA STERILIZACE, STERILITY A DEZINFEKCE Především je nutno u všech používaných zařízení pečovat o náležitý technický stav, kontrolovat jej, popřípadě vyžadovat pravidelnou preventivní kontrolu od školených pracovníků. O prohlídkách, event, opravách, se vedou protokolární záznamy v sešitě, příslušejícím ke každému přístroji. U tepelných zařízení máme možnost sledovat správný výkon přístroje a zabudovaných měřicích aparatur pomocí maximálních teploměrů nebo termočlánkových soustav. Obvykle se tak děje při technických periodických prohlídkách. Pomocí termoindikátorů můžeme posoudit dosažení nastavené teploty, u dokonalejších i do-/ ..držení správné expozice. Trubičkové indikátory mají zatavenou chemikálii, která při dané teplo- ■y u^'^'te mění barvu nebo konzistenci. Proužkové indikátory jednostopé nebo vícestopé jsou vyráběny y v podobě papírových proužků, kartiček nebo samolepek, které se připevňují na obaly se sterilizovaným materiálem, popřípadě se indikátor nanese přímo na obalový-materiál. Pro horkovzdušné procesy jsou indikátory na kovových fóliích. Zahraniční indikátory obojího typu lze objednat na základě plánu dovozu u Zdravotnického zásobovaní nebo n.p. Labora. Lachema n.p. vyrábí pro parní sterilizaci Konsteril, také sáčky Lukasterik barevně indikují proběhlou sterilizaci. Dezinfekční postupy lze kontrolovat chemicky prostřednictvím detekce použitých látek, pochopitelně specifické pro to které dezinfekční agens. /v^-', Mikrobiologické postupy ke kontrole sterilizačních pochodů jsou časově náročnější. Kultiva-'^ ce trvá 10—14 dní. Nejčastěji se používá keramických válečků nebo papírových disků se za- schlou kulturou Bac. mesentericus, ale i jiných mikroorganismů. Sterilita předmětů se kontroluje oplachem, sterem, otiskem nebo přímo pondřením předmětu do kultivačního média. /Hygienický režim stomatologickéh^_pracoyj§tě/ Z hledjska_BOŽjLdavků na ddiontaminační opatření můžeme stomatologické výkony rozdělit do třf stiinňfl:- ———«====- (^P£VjTJ_sUjj5ejň: Výkony, při nichž ruka operujícího přichází do přímého styku s operační ránou. Jsou to všechny ěxtraorální operaceTvětší operace intraoraíni, zejména vykoTry~ría~čelist-ních kostech, operace antra, cyst, resekce, komplikované extrakce, excize z měkkých tkání i rozsáhlejší operace parodontologické. V této skupině zachováváme aseptickéoperační podmínky běžné na operačních sálech. / S) Druhý stupeň: Výkony, při nichž pronikáme pod krycí epitelovovou vrstvu, ruka ošetřujícího však nepřichází do přímého styku~s operační ranou. ľátrTsem injekce, extrakce a výkony podob-neKo~Chrak'Téŕu~ä~rozsahu, dále ošetřen? dřeně od přímého překrytí až po kořenovou výplň. Pro tyto výkony se předpokládají sterilní sady nástrojů, které nesmějí být mimo operační pole sekund árňlTTrifnčo^žálnyľ ~ " " ~" w ___________..- . - „_________..~ www wtilUCIW UC^lllIťKĽI. Výkony prvé skupiny se zpravidla soustřeďují na operační sály lůžkových oddělení Či ambulantních stomatochirurgických oddělení poliklinik. Prakticky je však nutno počítat na všech pracovištích se zajištěním všech tří skupin, neboť výkony, jako např. komplikované extrakce nebo resekce, se mohou provádět i v ordinaci územních a závodních obvodů. Obecně platí pro dekontaminační postupy na stomatologických pracovištích tyto zásady: Ve všech provozních místnostech, včetně čekáren, chodeb a sanitárních zařízeníjse důsledné udržuje občanská čistota způsobem sanitárního úklidu, tj. místnosti se denně uklíze]T„na vlhko", ať už se současným nebo následným použitím dezinfekčního prostředku (OrtosanBF 12, Chlora-min, Persteril, Lyzol). Podobně otírá sestrauměrkou namočenou v dezinfekčním roztoku nábytek "vceTňTkresla á Unitu a ostatřiích^^jsfřojú, a to nejen ni konci. ale~především na začátku ordma-ce. Na stomatologických jednotkách se jsnjmatejnjéjcojic^^ vhod- ~~ňyrn způsobem v přístrojích. Nesnímatelné se mechanicky očišťují a povrchově dezinfikují (Ďe-zident spray, Persteril). Plivátka, výlevky a sifony umývadel se zalévají dezinfekčním roztokem, popřípadě zasypávají ChToTamíň^ Befiěm oTdTňltční doby jg_uklízí křeslo a pracovní jednotka při střídání pacientů. Použité ná-stroje se dekontaminujTzásadrľe dvojstupňové (proti dřívějším zvyklostem), a to předdezinfekcí, tj. ponořením do dezinfekčního roztoku náTurčitou dobu (tab. 15), a_ mechanickou očistou pomocí kartáčku nebo v ultrá^vukovéčističce. Poté se nástroje opláchnou pod tekoucí vodou a osuše-héprjBEavuji ke st£nixza£LJi§hQ3ezmfekci, které se v průběhu ordinace provádějí některým krátkodobým způsobem (var v tlakové nádobě, páry, popřípadě roztok Persterilu nebo jiného dezinfekčního prostředku, sterilizace v některém typu autoklávu s krátkým cyklem); po skončení ordinace se nástroje sterilizuj! horkovzdušně nebo párou. Odchylný způsob předdezinfekce mají vrtáčkyjbrousky, kořenové nástroje, matrice a pásky, které se ihned po použití vkládají do zvláštních misek s roztokem 5 —10% NaOH nebo KOH sü05LN_aCL Po skončení ordinace se_o£láchjipjjljrj^^ očistí ajiorkovzdušně sterilizují, " ~~~~ - Problematické je uložení vysterilizovaných nástrojů, zejména těch, jež mají během ordinace zůstat sterilní pro výkony II. skupiny (pro I. skupinu se nástroje sterilizují bezprostředně před operací). Není přípustné sktadovat je přímo ve sterilizátoru a postupně vybírat ad hoc. Větší nástroje, jako extrakční kleště, páky a další chirurgické nástroje, se uklaTIäjľbucf „nasucho" v uzavřených kazetách, v nichž se sterilizují, nebo v pultech vyložených sterilními rouškami (možnost kontaminace při přemísťování). Riziko kontaminace ze vzduchu při otvírání kazet se snižuje vkládáním misek s gelem nebo roztokem formaldehydu v množství přiměřeném k obsahu. Jiná možnost je ukládání nástrojů v dezinfekčních roztocích (Galli-Valerio, Šimsa-Pezortová, Septo- Tab. 15. Expoziční doby předdezinfekce nástroju v některých dezinfekčních roztocích (upraveno podle Bolka a spol.). Dezinfekční roztok Koncentrace % Expozice min Persteríl fo,r £$ Chloramin B ( 2 i (itT) Dikonit 0,5 10 jodonal B 'h ian formalin 3 Jtf glutaraldehyd ft) ( 10 ) 6! nex, Ajatin) v příslušné koncentraci. Nástroje se v obou případech smí vybírat pouze sterilními kleštěmi na nástroje (podávacími), jež jsou uloženy v toulci a polovinou ponořeny do dezinfekč-"^teii irSm?|ku s ant'k°roznji P^?ac*0u- Ošetřujícímu se předkládají na dezinfikovaném podnosu př1|y3§^^ skladovánFv" kazetách, jež se během ordinace otvírají, se musí denně přesterilizovat. To platí i o ostatních materiálech uložených např. v bubnech. Proto je nejvýhodnější sterilizovat tyto nástroje (popřípadě sestavené do účelových sad) v obalech, v nichž vydrží, není-li obal porušen, několik týdnů či měsíců (tab. 16). Tab. 16. Exspirační doba pro materiál sterilizovaný v různých obalech (upraveno podle Bolka a spol.) Způsob sterilizace Obalový materiál Exspirace Poznámka nasycenou vodní párou pod tlakem bubny, kazety 48 hodin při otevření 24 hodin papír 48 hodin Lukasterik sáčky proviz. uzavřené 4 týdny Lukasterik sáčky uzavřené lepící páskou 3 měsíce nízkotlaký polyetylén 0,03-0,05 5 měsíců zatavené sáčky horkovzdušně papír do 180° 48 hodin dosy 24 hodin etylénoxid polyetylén 0,1—0,5 6 měsíců zatavené sáčky zářením polyetylén 1—3 roky materiál z výroby Také drobné nástroje — kořenové nástroje, vrtáčky a jejich sady — se sterilizují v kazetách či Petriho miskách a~po sterilizaci se uchovávají v parách 3% Persterilu nebo formaldehydového gelu. Vyjímají se sterilní pinzetou, uchovávanou podobně jako podávací kleště. Kleště a pinzety na nálsíxojei touice^_y£njchž jsou~uloženy, se denně sterilizují horkovzdušně. ~"—— ínjékcní stříkačky se po použití naplní i s jehlou dezinfekčním roztokem'a nechají se ponořené (bez bublin) po příslušnou expoziční dořJíi. Pálclse vyprázdní a opakovaně vypláchnou vodou, vysuší a připraví ke sterilizaci. PffšTušňe~5značené mají být stříkačky pro aplikaci anestetík (sterilizují se odděleně)jintibiotik, k odběru krve a k výplachům. Stříkačky pro jedncTpouzitTse rovněž dezinfikuji a~~poté žnehodnotffnapř. přestřižemmT " '— Pbmoj^njjiásíraje, např. protetické nůžky, kleště apod., se dezinfikují Dezidentem, a to dya-krarTrvnTpostrik se otře, druhý se nechá zaschnout. Otiskovací lžíce se vyväŕejí20 minut v roztoku saponátu, čistí v ultrazvukové Čističce"~nebo mechanicky, a pak uchovávají v uzavřené skříňce v parách formaldehydového gelu. Gel se mění lkrát týdně. Pro kolínka a násadce,~včetně turbinových, se doporučuje povrchová dezinfekce Dezidentem po káždémjíoužití. Vzhiedem k tomu, že mohou být slinami a krví pronikajícími kolem vrtáčku kontaminovány i rotující části podjcrytem, doporučjjje^se jjbměna násadkjůajejich sterilizace některým z výše uvedených způsobů (viz olejovy^terilizátor) alespoň jedenkratdenně. Používání sterilních násadců na operačních sálech je samozřejmé. Z hlediska hygienicky nezávadného koloběhu nástrojů i z hlediska grgonomického má nejlepší parametry tzv. tray systém. Nástroje vyšetřovací, preparační i výplňové jsou sestavovány do zjUdacTníčT) sad a. sterilizovaný v menších tray-kazetách. Kazety jsou ze zásobní skříně pokládány na pracovní stolek, víka se používá k odkládání použitých nástroju i vrtáčků. Méně často po- nástroje příslušné předdezinfekci, po skončení ordinace kompletuje znovu sady a připraví tray-kazety ke sterilizaci. Také doplňkové kazety nutno denně přesterilizovat Tento systém vyžaduje -TÝlfiípí ^rg^rjSLĽráfC, ?by mSla sestra dostatek času na přípravu. Na větších odděleních lze celý proces ošetření nástrojů centralizovat ve zvláštní místnosti s vyčleněným nižším zdravotnickým pracovníkem. Teprve po úklidu a dezinfekci stolku, nesmínatelných součástí Unitu, dezinfekci plivátka a přípravě novvch nástrojů posazuie sestra dalšího pacienta. Paci^ňTlřTaTšIupovat do ordinace po přezúff nebo aTgspóň s převleky na_botách. Jeho oděv se chrání čistou rouškou, nejčastějromy-váfelnou, kteroušestra udržuje v pečlivé čistotě, neboť bývá někdy přímo póťřTšněňá^liřTo^T^bo i krví, a především se na ni usazují kapky aerosolu při vyfukování, stříkání a práci s turbmövöu vrtačkou. Pacient má k dispozici Čistý pohárek s vodou. Pokud se používají skleničky, je nutno je po umytí ukládat do dezinfekčního~roztoku a pravidelným koloběhem (skleničky jsou očíslovány) zajistit jejich dostatečnou expozici.T5pTiSfälm"jšoírpohárky z voskovaného papíru či umělé hmoty na jedno-použití. Hygienickým zásadám se podřizuje i součinnost lékaře a sestry během ošetřování. Ruce léka-Jsou od prvního dotyku s ústy pacienta potřísněny slinami, někdy i krví, a je tedy nutné, aby se ^dotýkal ničeho jiného než nástrojů, jimiž pacienta ošetřuje, a nekontaminoval zbytečně předměty v okoTí77ako víčka misek či íčizet, podávkové kleště či pinzety na sterilní nástroje apod. Vše potřebné připraví nebo podá sestra, která pečlivě sleduje ošetřování. Podobně je nutno po-/at zvláštní pinzety k vyjímání vrtáčků, vatových válečků ze zásobníku, aby se zabrámla.to)»'* tammaci ostatních. """Ve styku s laboratoří nutno bránit přenosu infekce především při předávání otisků, které se po vyjmutí z úst pacienta nejprve opláchnou v nádobě s vodou (nikoli pod tekoucí j^o^ojj^jroiože vzniká infikovaný aerosol) a před odeslaninTdo laboratoře dezinfikuji Déžidentem, Persterilem, glutaraldehydem nebo UV zářenfiu Podobnému procesu se mají podrobit i všechny mezifáze peWych ci snimatelných náhrad, řteré zkoušíme v ústech pacienta a vracíme do laboratoře k dalšímu zpracování, a také protézy k opravám, popřípadě k vypracování po rebazaci. Odpadový materiál (vatové válečky, tampóny, použité pohárky apod.) se během ordinace odkládají do nádob s odklopnými víky, které se při úklidu vyprazdňují s použitím gumových rukavic a dežTofikjijlcJilprovými přípravky. Odpadky se shromažďují na oddělených místech a odvá-žejí ke spálení. Před infekcí se chrání i sám lékař a sestra. Oba jsou ohroženi především kapénkovou infekcí, neboť jsou nuceni přibližovat se během ošetření k ústům pacienta. Největším zdrojem infekce je aerosol, který vzniká při chlazení brousicích nástrojů, zejména pak při použití turbinového násadce. Částečnou ochranu proti němu poskytuje průhledný štít před obličejem nebo dvojitá obli-čejová maska s vloženým celofánem a ochranné brýle. Stejně důležité je ošetření drobnýchzra-neTrfrrarcrkoTra jejicTFprěkrytí plastickým obvazem. Zvláště nebezpečná jsou i nepatrná píchnutí použitými kořenovými nastrojí jež jsou obvykle kontaminovány vysoce infekčním materiálem z gangrenózní jžžeflě. Záverečnou poznámku věnujeme mytí rukou ošetřujícího personálu. Ruce, zejména vlhké, se vjoučasnosti považují za nejdůležitějšího prostředníka při přenosu infekce. Mikrobiálni flóra na kůži rukou je dvojího typu: flóra transientní — přechodná, jež ulpí převážně na povrchu při dotyku infikovaných předmětů, a flóra rezidentní — stálá, která sídlí v hloubce kůže v ústí mazových a potních žláz. Běžným, hygienickým mytím rukou obvykle zneškodníme transientní flóru a pouze částečně omezrme flóru rezidentní. Mytí kartáčkem a mýdlem by při tom mělo trvat ale-s^ofr^rrniiiJtýrpomocí dezinfekčního prcstředku je lze zkrátit na 2 minuty. Jen razantnější, někdy už dráždivé látky dovolí další zkrácení. ——---------~ Chirurgické mytí má kromě odstranění transientní flóry }p-Zt& pnftetatnf mnťf'* nebo blokovat Jjóru^ rezidentní, aby přebujením pod sterilními rukavicemi během operace neohrozila operační ránu (při mikroperforaci rukavic). Pří klasickém způsobu toho dosahujeme dlouhodobým mytím 63 nex, Ajatin) v příslušné koncentraci. Nástroje se v obou případech smí vybírat pouze sterilními kleStěmi na nástroje (podávacími), jež jsou uloženy v toulci a polovinou' ponořeny do dezinfekč-j^kojfíxMai s antikorozní přísadou. Ošetřujícímu se předkládají na dezinfikovaném podnosu pfel^ a to i nepoužité. skJadovaüFv"kazetách, jež se během ordinace otvírají, se musí denně přesterjlizoyat To platí i o ostatních materiálech uložených např. v bubnech. Proto je nejvýhodnější sterilizovat tyto nástroje (popřípadě sestavené do účelových sad) v obalech, v nichž vydrží, není-li obal porušen, několik týdnů Či měsíců (tab. 16). Tab. 16. Exspiraění doba pro materiál sterilizovaný v různých obalech (upraveno podle Bolka a spol.) Způsob sterilizace Obalový materiál Exspirace Poznámka nasycenou vodní párou pod tlakem bubny, kazety 48 hodin při otevření 24 hodin papír 48 hodin Lukasterik sáčky províz. uzavřené 4 týdny Lukasterik sáčky uzavřené lepící páskou 3 měsíce nízkotlaký polyetylén 0,03-0,05 5 měsíců zatavené sáčky horkovzdušně papír do 180° 48 hodin dosy 24 hodin etylénoxid polyetylén 0,1—0,5 6 měsíců zatavené sáčky zářením polyetylén 1—3 roky materiál z výroby Také drobné nástroje — kořenové nástroje, vrtáčky a jejich sady — se sterilizuj í v kazetách či PetrihoTnišTčačh a po sterilizaci se uchovávají y parách_3^_Persterilu nebo formaldehydového gelu. Vyjímají se sterilní pinzetou, uchovávanou podobně jako podávací kleště. Kleště a pinzety na nástroje i touleajoiichž jsou uloženy, se denně sterilizují horkovzdušně. ■— Injekční stříkačky se po použití naplní i s jehlou dezinfekčním roztokéňTa nechají se ponořené (bez bublin) po příslušnou expoziční doba Pálí se vyprázdní a opakovaně vypláchnou vodou, vvsušíapřipraví kejsl£iiKžacO%sfulřTě~označené mají být stříkačky pro apl&adjmestéllk (sterilizují se^dělen^antibiotik, k odběru krve a k výplachům. Stříkačky pro jedřTo"použití"še~rov-něž dezjřu^lčujTá poté znehodnotí (např. přestřlženímT" -----~ Pó^ocnélnjsiixýe, např. protetické nůžky, kleště apod., se dezinfikují Dezidentem, a to_dya-kT|TrP^ň]postřik se otře, druhý se nechá zaschnout Otiskovací lžíce se vyvářejí 20minut v roztoku saponátu, čistí v ultrazvukové čističce nebo mechanicky, a pak uchovávajPv uzavřené skříňce v parách formaldehydového gelu. Gel semení lkrát týdně. Pro kolínka a násadoěTvČetně turbinových, se doporučuje povrchová dezinfekce Dezidentem po JcáždéBLpoužití. Vzhiedem k tomu, že mohou být slinami a krví pronikajícími kolem vrtáčku kontaminovány i rotující části pod krytem, doporrôuje_se .obměna násadeůajejich sterilizace některým z výše uvedených způsobů (viz olejovysterilizátor) aíésporTjedenkrat denně. Používání sterilních násadců na operačních sálech je samozřejmé. Z hlediska hygienicky nezávadného koloběhu nástrojů i z hlediska ergonomického má nejlep-ší parametry tzv. tray systém. Nástroje vyšetřovací, preparační i výplňové jsou sestavovány do zagtlctních sad a sterilizovaný v menších tray-kazetách. Kazety jsou ze zásobní skříně pokládány na pracovní stolek, víka se používá k odkládání použitých nástrojů i vrtáčků. Méně často po- 62 nástroje příslušné předdezinfekci, po skončení ordinace kompletuje znovu sady a připraví tray-kazety ke sterilizaci. Také doplňkové kazety nutno denně přesterilizovat Tento systém vyžaduje -TÝlfiípí ^rg^rjSLĽráfC, ?by mSla sestra dostatek času na přípravu. Na větších odděleních lze celý proces ošetření nástrojů centralizovat ve zvláštní místnosti s vyčleněným nižším zdravotnickým pracovníkem. Teprve po úklidu a dezinfekci stolku, nesmínatelných součástí Unitu, dezinfekci plivátka a přípravě novvch nástrojů posazuie sestra dalšího pacienta. Paci^ňTlřTaTšIupovat do ordinace po přezúff nebo aTgspóň s převleky na_botách. Jeho oděv se chrání čistou rouškou, nejčastějromy-váfelnou, kteroušestra udržuje v pečlivé čistotě, neboť bývá někdy přímo póťřTšněňá^liřTo^T^bo i krví, a především se na ni usazují kapky aerosolu při vyfukování, stříkání a práci s turbmövöu vrtačkou. Pacient má k dispozici Čistý pohárek s vodou. Pokud se používají skleničky, je nutno je po umytí ukládat do dezinfekčního~roztoku a pravidelným koloběhem (skleničky jsou očíslovány) zajistit jejich dostatečnou expozici.T5pTiSfälm"jšoírpohárky z voskovaného papíru či umělé hmoty na jedno-použití. Hygienickým zásadám se podřizuje i součinnost lékaře a sestry během ošetřování. Ruce léka-Jsou od prvního dotyku s ústy pacienta potřísněny slinami, někdy i krví, a je tedy nutné, aby se ^dotýkal ničeho jiného než nástrojů, jimiž pacienta ošetřuje, a nekontaminoval zbytečně předměty v okoTí77ako víčka misek či íčizet, podávkové kleště či pinzety na sterilní nástroje apod. Vše potřebné připraví nebo podá sestra, která pečlivě sleduje ošetřování. Podobně je nutno po-/at zvláštní pinzety k vyjímání vrtáčků, vatových válečků ze zásobníku, aby se zabrámla.to)»'* tammaci ostatních. """Ve styku s laboratoří nutno bránit přenosu infekce především při předávání otisků, které se po vyjmutí z úst pacienta nejprve opláchnou v nádobě s vodou (nikoli pod tekoucí j^o^ojj^jroiože vzniká infikovaný aerosol) a před odeslaninTdo laboratoře dezinfikuji Déžidentem, Persterilem, glutaraldehydem nebo UV zářenfiu Podobnému procesu se mají podrobit i všechny mezifáze peWych ci snimatelných náhrad, řteré zkoušíme v ústech pacienta a vracíme do laboratoře k dalšímu zpracování, a také protézy k opravám, popřípadě k vypracování po rebazaci. Odpadový materiál (vatové válečky, tampóny, použité pohárky apod.) se během ordinace odkládají do nádob s odklopnými víky, které se při úklidu vyprazdňují s použitím gumových rukavic a dežTofikjijlcJilprovými přípravky. Odpadky se shromažďují na oddělených místech a odvá-žejí ke spálení. Před infekcí se chrání i sám lékař a sestra. Oba jsou ohroženi především kapénkovou infekcí, neboť jsou nuceni přibližovat se během ošetření k ústům pacienta. Největším zdrojem infekce je aerosol, který vzniká při chlazení brousicích nástrojů, zejména pak při použití turbinového násadce. Částečnou ochranu proti němu poskytuje průhledný štít před obličejem nebo dvojitá obli-čejová maska s vloženým celofánem a ochranné brýle. Stejně důležité je ošetření drobnýchzra-neTrfrrarcrkoTra jejicTFprěkrytí plastickým obvazem. Zvláště nebezpečná jsou i nepatrná píchnutí použitými kořenovými nastrojí jež jsou obvykle kontaminovány vysoce infekčním materiálem z gangrenózní jžžeflě. Záverečnou poznámku věnujeme mytí rukou ošetřujícího personálu. Ruce, zejména vlhké, se vjoučasnosti považují za nejdůležitějšího prostředníka při přenosu infekce. Mikrobiálni flóra na kůži rukou je dvojího typu: flóra transientní — přechodná, jež ulpí převážně na povrchu při dotyku infikovaných předmětů, a flóra rezidentní — stálá, která sídlí v hloubce kůže v ústí mazových a potních žláz. Běžným, hygienickým mytím rukou obvykle zneškodníme transientní flóru a pouze částečně omezrme flóru rezidentní. Mytí kartáčkem a mýdlem by při tom mělo trvat ale-s^ofr^rrniiiJtýrpomocí dezinfekčního prcstředku je lze zkrátit na 2 minuty. Jen razantnější, někdy už dráždivé látky dovolí další zkrácení. ——---------~ Chirurgické mytí má kromě odstranění transientní flóry }p-Zt& pnftetatnf mnťf'* nebo blokovat Jjóru^ rezidentní, aby přebujením pod sterilními rukavicemi během operace neohrozila operační ránu (při mikroperforaci rukavic). Pří klasickém způsobu toho dosahujeme dlouhodobým mytím 63 nex, Ajatin) v příslušné koncentraci. Nástroje se v obou případech smí vybírat pouze sterilními kleStěmi na nástroje (podávacími), jež jsou uloženy v toulci a polovinou' ponořeny do dezinfekč-j^kojfíxMai s antikorozní přísadou. Ošetřujícímu se předkládají na dezinfikovaném podnosu pfel^ a to i nepoužité. skJadovaüFv"kazetách, jež se během ordinace otvírají, se musí denně přesterjlizoyat To platí i o ostatních materiálech uložených např. v bubnech. Proto je nejvýhodnější sterilizovat tyto nástroje (popřípadě sestavené do účelových sad) v obalech, v nichž vydrží, není-li obal porušen, několik týdnů Či měsíců (tab. 16). Tab. 16. Exspiraění doba pro materiál sterilizovaný v různých obalech (upraveno podle Bolka a spol.) Způsob sterilizace Obalový materiál Exspirace Poznámka nasycenou vodní párou pod tlakem bubny, kazety 48 hodin při otevření 24 hodin papír 48 hodin Lukasterik sáčky províz. uzavřené 4 týdny Lukasterik sáčky uzavřené lepící páskou 3 měsíce nízkotlaký polyetylén 0,03-0,05 5 měsíců zatavené sáčky horkovzdušně papír do 180° 48 hodin dosy 24 hodin etylénoxid polyetylén 0,1—0,5 6 měsíců zatavené sáčky zářením polyetylén 1—3 roky materiál z výroby Také drobné nástroje — kořenové nástroje, vrtáčky a jejich sady — se sterilizuj í v kazetách či PetrihoTnišTčačh a po sterilizaci se uchovávají y parách_3^_Persterilu nebo formaldehydového gelu. Vyjímají se sterilní pinzetou, uchovávanou podobně jako podávací kleště. Kleště a pinzety na nástroje i touleajoiichž jsou uloženy, se denně sterilizují horkovzdušně. ■— Injekční stříkačky se po použití naplní i s jehlou dezinfekčním roztokéňTa nechají se ponořené (bez bublin) po příslušnou expoziční doba Pálí se vyprázdní a opakovaně vypláchnou vodou, vvsušíapřipraví kejsl£iiKžacO%sfulřTě~označené mají být stříkačky pro apl&adjmestéllk (sterilizují se^dělen^antibiotik, k odběru krve a k výplachům. Stříkačky pro jedřTo"použití"še~rov-něž dezjřu^lčujTá poté znehodnotí (např. přestřlženímT" -----~ Pó^ocnélnjsiixýe, např. protetické nůžky, kleště apod., se dezinfikují Dezidentem, a to_dya-kT|TrP^ň]postřik se otře, druhý se nechá zaschnout Otiskovací lžíce se vyvářejí 20minut v roztoku saponátu, čistí v ultrazvukové čističce nebo mechanicky, a pak uchovávajPv uzavřené skříňce v parách formaldehydového gelu. Gel semení lkrát týdně. Pro kolínka a násadoěTvČetně turbinových, se doporučuje povrchová dezinfekce Dezidentem po JcáždéBLpoužití. Vzhiedem k tomu, že mohou být slinami a krví pronikajícími kolem vrtáčku kontaminovány i rotující části pod krytem, doporrôuje_se .obměna násadeůajejich sterilizace některým z výše uvedených způsobů (viz olejovysterilizátor) aíésporTjedenkrat denně. Používání sterilních násadců na operačních sálech je samozřejmé. Z hlediska hygienicky nezávadného koloběhu nástrojů i z hlediska ergonomického má nejlep-ší parametry tzv. tray systém. Nástroje vyšetřovací, preparační i výplňové jsou sestavovány do zagtlctních sad a sterilizovaný v menších tray-kazetách. Kazety jsou ze zásobní skříně pokládány na pracovní stolek, víka se používá k odkládání použitých nástrojů i vrtáčků. Méně často po- 62 {minimálně 10 minut) v teplé tekoucí vodě kartáčem a mýdlem, kdy mechanicky, teplem a deter-genty"ô3pTavujelne "baEténe z roztažených pórů kůže a v závěru je ničíme ôpTá^WtTnTTdeziň-fek^nfarrozfoTcíTňebo 80% alkoholä " — Dezinfekční roztoTčý"a emulzě~výrazně zkracují dobu potřebnou k mytí. Prostředek však je nutno zvoliÍTak, aoy mel co nejširší spektrum a okamžitý účinek. Tomu vyhovuje např. 80% alkohol, alkoholové roztoky, Famosept aj. Často používaný hexachlorofen v emulzi snižuje počet baktérií bezprostředně po umytí pouze o 40 %, po 6hodinách je^red.ukae^9.0% a stejná je ještě po 24 hodinácTTT^t^ý^vrTodný k"trvalému používání pro chirurgický personál (preparát se kumuluje v kůži), nikoli k občasnému mytí, kdy je hö nutno kombinovat s preparátem působícím bezprostředně. Přísné dodržování všech zásad hygieny na stomatologickém pracovišti nabývá obzvláštní důležitosti v současném období zvýšeného výskytu infekční hepatitídy a potenciálně i syndromu získané imunodefScience (AIDS). Tak snižujeme podstatně možnost přenosu infekce na další ošetřované i kontaminace ošetřujících.