Antitrombotická léčba Rozdělení antitrombotické léčby • antikoagulační (anti-IIa) – heparin, kumariny, hirudin • antitrombotická (anti-Xa) – LMWH, pentasacharidy • antiagregační (antitrombocytární) – ASA, ticlopidin, clopidogrel, inhibitory GP IIb/IIIa • trombolytická – streptokináza, urokináza, altepláza (rt-PA) • substituční – ATIII, aPC • kombinovaná – viz výše Schéma plazmatické koagulace a některé z možností jejího ovlivnění antitrombotickou léčbou XII XIIa TF TFPI VII XI XIa VIIa IX IXa Pl X X Va XIII II IIa XIIIa Fbg Fs Fi Plg PL t-PA FDP (DD) Indikace antikoagulační léčby - heparinu, kumarinů • žilní trombóza a embólie • fibrilace síní • chlopňové srdeční náhrady • umělé povrchy • DIC, APS, MAHA GLYKOZAMINOGLYKAN HEPARIN Mechanismus účinku UFH a LMWH Nízkomolekulární hepariny Název Poločas s.c. Anti-Xa/IIa Prům.mol.hm. Nadroparin Fraxiparine 201 min. 3,0 4 500 Dalteparin Fragmin 228 min. 2,0 5 000 Enoxaparin Clexane 275 min. 3,3 4 800 Reviparin 180 min. 3,3 3 900 Parnaparin - 4,0 4 500 Tinzaparin 200 min. 1,8 4 500 Certoparin 258 min. 4,2 7 600 Přímé inhibitory trombinu • hirudin • rekombinantní - lepirudin (Refludan) desirudin (Revasc) • syntetický - Hirulog • argatroban - Novastan • efegatran, napsagatran, inogatran aj. Inhibitory Xa • nepřímé (syntetické pentasacharidy) – fondaparinux (Arixtra) • přímé – přirozené (Yagin), heparany (Orgaran, Desmin, Sulodexid) – rekombinantní (Antistatin, TFPI) – syntetické (Sanorg 34006, DX-9065a, SEL 2711, YM-60828) Přehled kumarinových preparátů Terapeutické rozmezí: 2,0 – 3,0 INR (international normalized ratio) generický název poločas etylbiskumacetát (Pelentan) 2 hodiny acenocumarol (Sintrom) 8 hodin warfarin (Warfarin, Coumadine) 72 hodin fenprokumon (Marcoumar) 160 hodin Trvání léčby kumariny • Nekomplikovaná první trombóza – 3 měsíce • Komplikovaná trombóza (PE) – 6 – 12 měsíců • Zjištěný defekt – dlouhodobě (celoživotně) • Zajištění kritické situace – přechodná cílená Cesty aktivace destiček Antiagregancia • inhibitory agregace ~ inhibice COX 1 ASA, NSAID ~ inh. TXA2 synt. dazoxiben, ridogrel ~ inh. ADP agregace clopidogrel, ticlopidin ~ inh. trombin. agregace antitrombinové látky ~ inhibitory serotoninu ketanserin ~ inhibitory GPIIb/IIIa viz dále Inhibitory GPIIb/IIIa receptorů » monoklonální protilátky – abciximab (Reopro) parenterální » peptidy – eptifibatid (Integrilin) • malé molekuly – tirofiban (Aggrastat) – lamifiban, fradafiban – xemilofiban, sibrafiban (Xubix) perorální Antiagregancia • ASA (Anopyrin, Godasal, Acylpyrin, Aspirin) • indobufen a ostatní NSAID (Ibustrin) • clopidogrel (Plavix), ticlopidin (Ticlid, ApoTic) • abciximab (ReoPro) – eptifibatid (Integrelin) – lamifiban, tirofiban (Aggrastat) – sibrafiban (Xubix), xemlofiban Dávkování antiagregancií • ASA 75 - 400 mg/den (2 dny) většinou 100 mg (200mg) • indobufen 1 - 2 x 200 mg/den • clopidogrel 1 x 75 mg/den • ticlopidin 1 - 2 x 250 - 500 mg/den • abciximab 0.25 mg/kg + 10 mg/min. i.v. 12 hod. Monitorace antiagregační léčby - ASA Klinicky: – recidiva IM, CMP, ICHDKK Laboratorně – definice?: • Agregace indukovaná kolagenem : – < 30% maxima křivky před léčbou – < 70% maxima před léčbou • Agregace indukuvaná ADP 10 mM/ml: – < 70% maxim. agregace před léčbou (< 10-30% pro clopidogrel) • Agregace indukovaná ARA 0,5 mg/ml: – < 20% maxim. agregace před léčbou • Agregace indukovaná kationickým propylgalátem: – pokles strmosti křivky < 50%/min. – doba k dosažení 50% maxima > 90 sec. • PFA-100: – prodloužení CT po kolagenu s epinefrinem nad horní hranici normy • Stanovení metabolitů TXS v moči Trombolytika • streptokináza (Streptase, Kabikinase, Awelyzin) • urokináza(Ukidan), prourokináza (scu-PA) plazminogen Streptokináza + plazminogen urokináza plazmin – monitorace TČ 30-90 s • altepláza – r-tPA (Actilyse), retepláza (Rapilysin) – vázaný na fibrin aktivuje plazminogen Indikace substituce Antitrombin III (Antithrombin III) 1 jednotka zvyšuje hladinu o 1 - 1.5 % – vrozený defekt • profylakticky perioperačně, v graviditě s profylaxí LMWH/UFH • při léčbě TEN s LMWH/UFH – získaný defekt s poklesem < 50 % • sepse • TEN protein C (r-aPC - Xigris) – vrozený homozygotní defekt s purpurou fulminans – případný těžký defekt získaný – meningokoková sepse