Vrozené trombofilní stavy Trombofílie l je vrozený nebo získaný defekt hemostázy, který je s největší pravděpodobností příčinou zvýšeného sklonu k trombóze l tj. jedná se o sklon k vzniku trombózy l je multifaktoriální geneze Trombóza je hemostáza na nesprávném místě Mcfarlane 1977 Hyperkoagulační markery l D-dimery (DD) l fibrinové monomery (FM) l fibrinopeptid (FPA) l trombin-antitrombinové komplexy (TAT) l fragment protrombinu F1+2 l markery poškození endotelu (trombomodulin, TFPI, vWF, adhezivní proteiny,solubilní TF) l markery aktivace trombocytů (P-selectin, DF4, bTG) Degradační produkty fibrinu l specifické - D-dimery l nízká specifita, vysoká senzitivita – po operaci, úraze, v těhotenství – po větší námaze, menstruace l semikvantitativně - význam pouze negat. l kvantitativně - nutné sledovat dynamiku Trombofílie l trombóza v mladším věku – žilní před 45. rokem věku (včetně novorozence) – arteriální před 35. rokem l opakované trombózy l atypická lokalizace trombóz l pozitivní rodinná anamnéza l opakované ztráty plodu Incidence trombotických příhod l DVT 159/100000 398000/rok l PE 139 347000 l fat.PE 94 235000 l AMI 600 1500000 l fat.AMI 300 750000 l CVT 600 1500000 l fat.CVT 396 990000 Incidence trombózy a karcinomu /100.000 /rok l záv. trombóza 1498 3,742.000 l fat. trombóza 790 1,990.000 l ca 544 1,359.150 l úmrtí na ca 222 554.740 Vrozené trombofilní defekty l jsou většinou autozomálně dominantní l jsou častější než krvácivé defekty l dělíme na – prokazatelně rizikové – možné Trombofílie Poruchy koagulačních faktorů l dysproteinémie – faktor V Leiden – protrombin 20210A – dysfibrinogenémie l zvýšená hladina – faktor VIII – faktor IX – faktor XI – fibrinogenu – faktor VIIa Trombofílie Poruchy přirozených inhibotorů l AT III l PC, PS l TFPI l EPCR l PAI-1 Trombofílie – jiná etiologie l hyperhomocysteinémie l Lpa Hemostatické rizikové faktory a arteriální trombóza * Feinbloom D., Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005 Prokázaný vliv všeobecně: l hyperfibrinogenemie - odds ratio OR = 1,8 l elevace CRP OR = 1,49 *Gordon D.O.:BJH, 2006 l LAC, ACLA IgG l hyperhomocysteinemie V kombinaci (RF ICHS, < 55 let, ženy): l faktor V Leiden l PT 20210A Hemostatické rizikové faktory a arteriální trombóza Nejednoznačné: l poruchy funkce krevních destiček – rezistence na antiagregační léčbu – polymorfismy GP (GPIa C 807 T: AIM?) l zvýšená hladina faktoru VIIa, VIII, fibrinogenu a jejich polymorfismy l zvýšená hladina PAI-1 l polymorfismus FXIII Val 34 Leu – ochranný vliv Hemostatické rizikové faktory a arteriální trombóza Nezvyšují statisticky významně riziko odvozené na základě klasických rizikových faktorů ICHS: l kouření l hypertenze l hypercholesterolemie l obezita l diabetes mellitus l (pozitivní rodinná anamnéza) Genetická rizika CMP review * Morgan L.,Curr Opin Lipidol, 2005 potvrzené: l faktor V Leiden l MTHFR C677T l ACE I/D * neanalyzoval PT 20210A nepotvrzené: l PLA 2 l stromelysin l IL-6 l angiotensin l jaterní lipáza l paraoxonasa Genetická rizika CMP – interakce se získanými faktory odds ratio FV Leiden 1,8 + HAK 11,2 MTHFR C677T 1,5 + HAK 5,4 153 žen < 50 let * Slooter A.J., J Thromb Haemost 2005 FV Leiden NS kouření + ženy 2,6 + FV Leiden 8,8 PT 20210A + ženy NS PT 20210A + muži 6,1 468 pacientů < 60 let * Lalouschek W., Stroke, 2005 Rizikové faktory DVT - potvrzené l vrozené: – faktor V Leiden – protrombin 20210A – - antitrombin III – - protein C – - protein S – dysfibrinogenémie l smíšené: – faktor VIII >150% – fibrinogen – homocystein Nejčastější vrozené příčiny žilní trombózy Prevalence (%) Rel. riziko TEN protrombotický faktor TEN Norm. populace FV Leiden heterozygot 20 4 6,0 FII20210A 6,2 2,3 3,0 PS def. 2,2 0,2 2-10 PC def. 2,1 0,3 5-10 ATIII def. 1,1 0,2 25-50 dysfibrinogenémie 0,8 ? ? elevace FVIII* 20 11 2,0 Hyperfibrinogenemie* 15 8 2,0 Hyperhomocysteinemie+ 10 4,8 2,2 * současně reaktant akutní fáze + dietní vlivy upraveno dle Coopera a Krawczacka Získané příčiny žilní trombózy l operace a trauma l imobilizace l věk l nádory, myeloproliferace l gravidita, šestinedělí, HAK, HRT, hyperstimul. sy l získaná aPCR l ACLA + LAC l elevace FVIII a fibrinogenu, dysfibrinogenémie Nejčastější hyperkoagulační stavy u žilní trombózy Další uvažované vrozené příčiny žilní trombózy l elevace FIX, XI l polymorfismy – FV (Cambridge, Hongkong, HR2 haplotyp) – FXIII Val34Leu - TAFI – PAI-1 4G/5G - PT A1991G – ACE (I/D inserce/delece) - trombomodulinu – destičkových GP - trombospondinu – fibrinogenu - tPA – EPCR - TFPI – FVII l defekt: – heparin kofaktoru II – FXII Systém proteinu C XIIa FVIIa-TF XIa FVIIIi FIXa FVIIIa FVIII FX FXa FX FVi FVa FV FII FIIa fibrinogen FIBRIN Ca^2+ TM PC APC PS Faktor Va l kofaktor protrombinázy při vzniku FIIa l kofaktor aPC při degradaci FVIIIa l štěpen aPC v místě: – Arg 506 – Arg 306 – Arg 679 Faktor V – mutace (chromozóm č. 1) l Leiden Arg506Gln l Cambridge Arg 306 Thr l Hong Kong – 1 Arg 485 Lys – 2 Arg 306 Gly l HR2 haplotyp His 199 Arg Faktor V Leiden (G1691A » Arg506Gln) Četnost v kavkazské populaci: l kavkazská populace 5% l TEN bez selekce 20% l TEN selekce 40% (klinická trombofilie) Seligsohn U., N Engl J Med, 2001 Faktor V Leiden (fenotyp. APC-R) l jedná se o „balanční“ polymorfizmus s výhodami pro heterozygoty s touto mutací l prokázaně signifikantně nižší krevní ztráty po porodu (Lindqvist PG TH 1998) l vznik před 21 000 - 34 000 lety, výskyt odpovídá geografické distribuci l průměrný věk první manifestace - heterozygot 44 let, homozygot 31 let (Rosendaal FR Blood 1995) Inaktivace F V H[2]N A1 A2 COOH.... Ca^2+...H[2]N A3 C1 C2 COOH 1 303 317 656 709 1546 1877 2036 2196 +PCPS +APC Arg 506 H[2]N A1 COOH..... Arg 306 Arg 679 H[2]N A1 COOH..... Faktor V Leiden l je sdružen s vyšším rizikem primární VT l riziko se zvyšuje s věkem (hl. u mužů >60) l není rizikový faktor pro: IM, ischemickou mozkovou příhodu? l zdá se, že EP nemá stejná rizika jako DVT - mechanizmus je nejasný l riziko retrombózy je signif. vyšší – RR 2,4; kumul. incidence - 40% (oproti 18% bez mutace) po 8 letech (Simioni P NEJM 1997) Faktor V Leiden (heterozygoti) Zvýšení rizika TEN: 2-7x *4-8x l homozygoti 40-80x *50-100x l v graviditě 4,5-16x 41x (homozygoti) l + HAK III.generace 35x (samotná HAK 4x) l + HRT 15x (samotná HRT 2-4x) De Stefano V., Haematologica, 2002 *Endler G, Clinica Chimica Acta, 2003 Faktor V Leiden (heterozygoti) Zvýšení rizika: l abort po 28. týdnu nebo dva a více časných ztrát plodu: 2-7x (1,3x před 28. týdnem) l retardace růstu plodu 1-7x l abrupce placenty 5-12x l preeklampsie nejistý význam De Stefano V., Haematologica, 2002 Faktor V Leiden finanční přínos/zátěž screenigu rodiny l sekundární TEN incidence 0,1% - 0,4% ročně l cena léčby TEN 26 000 US$ ČR 250 000 Kč ? l cena vyšetření PCR 64€ 58 US$ ČR 1 800 Kč izolace DNA 1 300 Kč l prevence 1 TEN (500-2000) x 58 US$ = 29 -116 tis. US$ x 3 100 Kč = 1 550-6 200 tis. Kč De Stefano V., Haematologica, 2002 Faktor V Leiden finanční přínos/zátěž screenigu před HAK l nutno vyšetřit 2 000 000 (92 000 faktor V-Leiden pozitivních) žen k zabránění jedné smrtelné EP ročně l náklady 2 000 000 x 64 € nebo 3 100 Kč l zabránění jedné komplikaci: bez selekce TEN v OA či RA – HAK 200 000 Ł 79 000 Ł – HRT 7 000 Ł 2 500 Ł – v graviditě 81 000 Ł 70 000 Ł – ortop. chirurgie 14 000 Ł 9 000 Ł Faktor V HR2 haplotyp (A4070G » His199Arg) l glykosylace FV » zvýšení isoformy FV1 l - kofaktorová aktivita FVa při degradaci FVIIIa l - citlivost FVa na aPC (jen u FV-Leiden) l - hladina FV l starší mutace než FV-Leiden (i v Africe a Asii) l výskyt 5-17% populace l metaanalýza - OR pro TEN heterozygoti: nezávisle = 1,15 (0,75-1,81) heterozygot s FVL= 0,87 (0,32-3,38) homozygoti HR2 = 5,5 Castaman G., Haematologica, 2003 Mutace protrombinu 20210A (20210 G ®A) l popsána 1996 l rizikový faktor trombózy l bodová mutace v netranslatované části genu l často vyšší hladina protrombinu v plazmě l zřejmě nejstarší z geneticky podmíněných trombofilních stavů Mutace protrombinu 20210A l výskyt 2,3% v kontrolní skupině; 6,3% ve skupině s TEN; 7-18 % ve skupině s pozit. RA l riziko VT zvyšuje v průměru 3x l riziko 1. trombózy 2x, ale retrombózy 5,9x l není rizikovým faktorem pro předčasné onemocnění koronárních tepen Protrombin - G20210A (heterozygoti) Zvýšení rizika TEN: 2-4x *3x l homozygoti: 1/3 bez TEN 1/3 spont. TEN 1/3 sek. TEN heterozygoti s FVL *50-80x l v graviditě 3x **10x heterozygoti s FVL **107x l + HAK III.generace 3-16x (samotná HAK 4x) žilní trombóza CNS 150x De Stefano V.,Haematologica,2002 *Endler G,Clin Chim Acta,2003 **Seligsohn U., N Engl J Med, 2001 Protrombin - G20210A (heterozygoti) Zvýšení rizika: l abort po 28. týdnu 1-3x l retard. růstu plodu 1-7x l abrupce placenty 9x l preeklampsie nejistý význam De Stefano V., Haematologica, 2002 Defekt AT l Vrozený defekt – poprvé popsal Egeberg 1965 – prevalence v populaci je udávána mezi 0.05 - 0.2 na 1,000 obyvatel – dědičnost je autozomálně dominantní – primárně je sdružen s žilními trombózami – pacienti jsou heterozygoti – s aktivitou AT 40% až 50% – riziko TEN vyšší 25-50x Defekt AT l Klasifikace vrozených defektů – Typ I snížení aktivity i antigenu AT – Typ II přítomnost variant AT (funkční) l porucha v reakčním místě l porucha v místě vazby heparinu l Klinická manifestace závisí především na typu defektu Nedostatek AT l hladina AT se snižuje v průběhu a po jakékoliv větší akutní příhodě (sdružené s alterací hemostázy), proto není vhodné ihned mluvit o vrozeném defektu AT l proto je nutné potvrzení podezření na vrozený defekt AT potvrdit v určitém časovém intervalu po příhodě (až do 6ti měsíců) l je dostupná substituce koncentráty AT III – 1 j/ kg = vzestup o 1,5% – poločas 1,5-2 dny, ale při konsumpci cca 6 hod AT - získané nedostatky l Snížená tvorba – jaterní onemocnění – nedonošený novorozenec l zvýšená spotřeba – DIC a příbuzné syndromy – pooperační období – rozsáhlé DVT/EP l zvýšené ztráty – nefrotický syndrom, enteropatie – popáleniny, polytrauma Antitrombin vyšetření l Funkční - inhibiční aktivita – na inaktivaci trombinu – na inaktivaci faktoru Xa – nejužívanější: chromogenní substrát l Imunologické stanovení – EID l Stanovení AT je nutno opakovat mimo akutní příhodu Kdy vyšetřovat AT l u trombofílie l vrozené defekty před/ v průběhu těhotenství, chirurgických zákroků, poranění l u kriticky nemocných (sepse, trauma, DIC) l nedostatečná odpověď na heparin l stavy se známým získaným nedostatkem – jaterní postižení, nefrotický syndrom – DIC Defekt proteinu C l autosomálně dominantní defekt l závislý na K vitamínu l klasifikace vrozených defektů – Typ I snížení aktivity i antigenu PC – Typ II funkční defekt PC l riziko ten vyšší cca 10x Defekt proteinu C l purpura fulminans u novorozenců l kumarinové nekrozy (podkoží s obsahem tuku) – kumariny: - snížení PC za FVII za 24 h - snížení PS, FII, FIX, FX za 48 h l dostupný koncentrát aPC: – purpura fulminans – sepse – meningokoková l získaný defekt: – hepatopatie – kumariny Defekt proteinu S l autosomálně dominantní defekt l závislý na K vitamínu l riziko ten vyšší cca 2-10x l purpura fulminans u novorozenců l výrazný získaný defekt: – gravidita – antikoncepce – hepatopatie – kumariny Defekt proteinu S l klasifikace vrozených defektů – Typ I kvantitativní defekt - snížení: l aktivity l antigenu – volného PS – celkového PS – Typ II funkční defekt PS l snížení aktivity l normální volný i celkový PS:Ag – Typ III snížený pouze volný PS l spíše varianta typu I Endoteliální receptor pro protein C (EPCR) Trombomodulin EPCR: l především ve velkých cévách l usnadňuje aktivaci PC komplexem FIIa+trombomodulin l inserce 23bp v exonu 3 » STOP kodon l četnost jen 0,1-0,66% l zvýšení rizika TEN 4,6x* Trombomodulin: l několik missence mutací zvažován význam pro riziko IM** *Merati G., Thromb Haemost, 1999 **Franco F., BJH, 2001 aPCR versus ProC Global aPCR: l odpověď na aPC l ovlivněno: – FVL – PS – LA – FVIII – kumariny i heparin – HAK, gravidita ProC Global: l protac aktivuje endogenní PC l ovlivněno: – FVL – PS – LA – FVIII – kumariny i heparin – HAK, gravidita – + i PC Trombofílie Poruchy fibrinolytického systému l jak aa. tak vv. trombózy l hypo - , dysplazminogenémie l zvýšení PAI-1 – vrozené (popsány nejméně tři polymorfizmy) – získané (asociace s obezitou, hyperlipoproteinémií, inzulinovou rezistencí) l TAFI? Plazminogen aktivátor inhibitor- 1 (polymorfismus 4G/5G) l 4G alela zvyšuje přepis genu (transkripci mRNA) l PAI-1 pouze u TEN, ne u zdravé populace l inzerce/delece 4G/5G v oblasti promotoru (-675) l diurnální cyklus (ráno vyšší hladina PAI-1) l populace alela 4G / 5G = 0,47 / 0,53 4G/4G 4G/5G 5G/5G 20-25% 50% 25-30% l závislost: - hladina TG - BM index - insulin Plazminogen aktivátor inhibitor- 1 (polymorfismus 4G/5G) Vliv na riziko TEN: l nevýznamný faktor při screeningu bez selekce l u pacientů s TEN je závislost hladiny PAI-1 na 4G/5G l trombózy vnitřních orgánů: 4G/4G 4G/5G OR: 6,35 4,85 trombóza v. portae OR 10 6 Balta g.,Am J Hematol, 2002 Plazminogen aktivátor inhibitor- 1 (polymorfismus 4G/5G) l zvyšuje riziko TEN u dalších trombofilií?: Akar N.,Thromb Res,2000 - defekt PS 4G/4G 4G/5G+5G/5G 26% EP 7% EP Zoller B., Thromb Haemost, 1998 l komplikace v graviditě - časné ztráty plodu OR=2,4 Dossenbach-Glaninger A., Clin Chem,2003 - retardace růstu Glueck C.J.,Metabolism, 2000 Faktor XIII (Val34Leu) l mutace je jen 3 AMK od štěpného místa pro trombin l zvyšuje aktivaci FXIII trombinem l paradoxně homozygoti Leu/Leu: – snížením rizika TEN, IM – zvýšením rizika hemoragie CNS l Val/Val 55% Val/Leu 40% Leu/Leu 5% Balogh I., Blood, 2000 Smíšené rizikové faktory l předpokládá se kombinace vrozené dispozice a vlivu prostředí l FVIII l homocysteinu l fibrinogenu l HAK a gravidita Faktor VIII - hladina > 150% l nezávislý rizikový faktor trombózy i retrombózy – RR VT 3 x vyšší (FVIII > 150% x <150%) – 6 x vyšší (FVIII > 150% x <100%) – riziko stoupá o 10% s vzestupem FVIII o 10% l hladina není závislá na reakci akutní fáze – prokázáno minimální kolísání hladiny FVIII a rodinná závislost l genetický defekt nenalezen Metabolismus homocysteinu Homocystein a trombóza l zvyšuje riziko aterosklerózy l zvýšená hladina Hc je susp. nezávislý rizikový faktor koronární (u 21,7% pacientů), cerebrovaskulární choroby (u 21,7%) a periferní cévní choroby (32,8%) *Palereti et al 1996 l rizikový faktor potratů v časné fázi gravidit? l poměrně snadná a levná terapie: – Foláty 0,5-5 mg – B12 0,4 mg – B6 3-15 mg Lehká hyperhomocysteinémie l 15-30 mmol/l - minimálně 5% populace -10-20% TEN zvýšení rizika TEN asi 2-3 x - problém norma adjustovaná na věk, pohlaví - deficit folátů 5-15% populace l polymorfismus C677T v genu pro MTHFR - TT: 10-15% - T/C: 40-45% - C/C: 50-55% - TT: 1/4-1/3 má lehkou hyperhomocysteinémii - nemá význam při screeningu u TEN, pouze hladina Těžká hyperhomocysteinémie Homocystinurie • homozygotní defekt cystathionin b-syntetázy • v 90-95% • klinické projevy • homocystinurie • mentální retardace • abnormity kostry • předčasná ateroskleroza Homocystein l hladina musí být vyšetřována nalačno – event. po zátěži methioninem 0,1 g/kg (pozitivní pozátěžová hyperhomocysteinémie u dalších 30-50%) l vzorky musí být včas zpracovány (do 2 h., pokud jsou skladovány na ledu) nebo odběr do okyseleného citrátu l genetické vyšetření - sporná indikace Faktory podporující hyperhomocysteinemii Fibrinogen Fibrinogen > 5 g/l » pro TEN OR téměř 4 Topol E.J., Circulation, 2001 Zvýšení hladiny fibrinogenu -L- 10%: l Bcl-1 alela l G455A l G488A Kottke-Marchant K., Arch of Path and Lab Med,2001 Endler G., Clin Chim Acta,2003 Zvýšení stability fibrinogenu: l Thr312Ala Thr/Thr + Alela FXIII 34Leu protektivní pro EP Carter A.M.,Blood, 2000 Lipoprotein a (Lpa) l lipoprotein o nízké molekulové hmotnosti l na endotelu soutěží o vazebné místo s plazminogenem l susp. rizikový faktor tepenné i žilní trombozy – především při zvýšení LDL cholesterolu Faktor VII l snížení hladiny FVII: - mutace Arg353Gln - polymorfismus H7/H7 l riziko TEN - statisticky nevýznamně l Arg/Arg: - nižší vzestup FVII po HAK obsahující desogestrel Bloemenkamp K.W., Vascul Pharmacol, 2002 l mutace promotoru G(-402)A » přepisu a hladiny FVII G(-401)A » - přepisu a hladiny FVII Endler G., Clin Chim Acta,2000 Faktor XII l deficit » statisticky nevýznamné riziko TEN » až 10% populace l polymorfismus C46T - snížen přepis a hladina FXII - pro TEN OR = 4,9 - TEN T/T = 6% - kontrolní soubor T/T = 2% Tirado I.,XIX IC ISTH, Birmingham, 2003 - ale jiní v normální populaci T/T = 7% Endler G., Thromb Res, 2001 Angiotensin konvertující enzym - ACE ID polymorfismus inzerce/delece (I/D) 256bp v intronu 16 genotyp DD: l vasokonstrikce a arteriální hypertenze l žilní trombóza OR 0,66 - 3,29 Wells P.S., Thromb Haemost, 2003 Fatini C.,Eur J Clin Invest, 2003 l žilní trombóza po implantaci TP kyčle: - OR 11,7 (85 pacientů / 43 kontrol) - bez významu FVL Philipp C.S., Throm Haemost, 1998 Ostatní polymorfismy se možným vztahem k trombóze l tPA l PAI-1 další polymorfismy kromě 4G/5G l trombospondin l trombomodulin l destičkové glykoproteiny l inzulínový receptor l koagulační faktory VIII, IX, X, XI l TAFI Inhibitor tkáňového faktoru - TFPI l hladina < 10. percentil » OR žilní trombózy 1,7 Dahm A., Blood, 2003 l mutace T(-33)C: CC genotyp má 10% populace - zvýšení hladiny TFPI - OR pro žilní trombózu 0,6 (včetně HAK a FVL) Ameziane N.,Thromb Haemost,2002 l mutace C536T - OR pro žilní trombózu 9,3 Kleesiek K.,Thromb Haemost,1999 - bez významu pro riziko žilní trombózy Gonzalez-Conejero R.,Thromb Haemost,2000 Sticky platelet syndrome (syndrom lepivých destiček) Mammen, Bick l dědičnost autosomálně dominantní l neidentifikován defekt l hyperreaktivní trombocyty l až u 14% TEN l zvyšuje riziko i tepenné trombózy – až u 12-33% l průkaz: – agregace po epinefrinu 11 - 1,1 - 0,55 mmol/ml – agregace ADP 2,34 - 1,17 - 0,58 mmol/ml l vyšetřovat u trombofilie s negat. labor. nálezem l léčba: ASA Screening hereditární trombofilie Časté: l FVL (aPCR, Pro C global) l PT G20210A Vzácnější: l AT III (127 mutací) l protein C (111 mutací), protein S (131 mutací) l dysfibrinogenémie (20 mutací) Možné hereditární stavy: l elevace FBG, FVIII, IX, XI, Lp(a) (kauzální mutace neznámé) l hladina homocyst. (MTHFR C677T, mutace cyst.βsynt.) Získané: l ACLA, lupus antikoagulans Vyšetření by nemělo být prováděno l v akutním stavu VTE l v případě intermitentní choroby l v těhotenství l při HAK či HRT (doporučováno za dva měsíce po vysazení) Těhotenství l zvýšené riziko VTE v graviditě, výraznější v šestinedělí l řada studií upozorňuje na vztah mezi opakovanými potraty a vrozenou trombofílií l screening na FVL v těhotenství se nevyplatí l jednou prodělaná trombóza většinou indikuje profylaxi bez ohledu na případný vrozený defekt – diskutabilní, většinou profylaxi v šestinedělí l defekt ATIII – asi 35% riziko trombózy Těhotenství l asi u 2/3 žen s VTE v těhotenství jsou přítomny získané rizikové faktory – věk nad 35 let – 4 a více porodů – interkurentní onemocnění – imobilizace – porod SC Sekundární trombofílie - nádory l trombotické příhody mohou předcházet i doprovázet nádorové onemocnění l u tzv. idiopatické trombózy je asi 10% pravděpodobnost nádorového onemocnění (4.5 - 34.3% x 1.0 - 4.2% u sekundární VT) l poškození cévní stěny nádorem l aktivace leukocytů – zánětlivá reakce – expozice TF Riziko TEN perioperačně Kategorie Pánevní VT Proximální VT Fatální PE Vysoké 40 - 80 % 10 - 30 % 1 - 5 % (velké ortopedické, urologické výkony > 40, anam. TEN, extenzivní pánevní a abdominální operace pro malignity) Střední 10 - 40 % 2 - 10 % 0,1 - 0,8 % (všeobecná chirurgie > 40 let u zákroků > 30´, u pac. na p.o. kontracepci (< 40) a urgentní provedení s. Caesarea) Nízké < 10 % < 1 % < 0,01 % (malá chirurgie, mladí pacienti, žádné rizikové ff.) podle Nicolaides AN a spol., 1997 Indikace AT prevence dle míry rizika l Nízké riziko - bandáž (další dle okolností) l Střední riziko - UFH, LMWH – (všeobecná a hrudní chirurgie, gynekologie) l Vysoké riziko - – náhrada kyčle - LMWH, kumariny (INR 2 - 3) – náhrada kolene – LMWH, kumariny – fraktura krčku - LMWH, kumariny – polytrauma - LMWH – akutní poúrazová paralýza - LMWH, ASA Hull, R.D., Pineo G.F., 1998