Lymproliferativní onemocnění MUDr.Kissová Jarmila Oddělení klinické hematologie FN Brno Lymfoproliferativní nemoci • Skupina chorob maligní lymfomy vyniká mnohotvárností biologického průběhu a odlišností léčebných postupů u jednotlivých nozologických jednotek • Vznik z lymfoidní tkáně • Přítomnost receptorů pro kortikosteroidy, jejichž stimulace může iniciovat apoptotickou smrt Vývoj klasifikací maligních lymfomů • Kielská klasifikace 1997 • REAL klasifikace 1995 • WHO klasifikace 2001- kombinace morfologických znaků, imunofenotypu, cytogenetických znaků, klinických projevů i průběhu. Klasifikace se odvíjí od fyziologického protějšku maligních buněk. Lymfoproliferativní onemocnění dle WHO • Prekurzorové B- a T-lymfoblastické leukémie/lymfomy • Vyzrálé neoplazie z B-řady • Vyzrálé neoplazie z T- a NK-řady • Hodgkinský lymfom • Lymfoproliferativní choroby spojené s imunodeficiencí Vyzrálé neoplázie z B řady - WHO • CLL/SCL • B-buněčná PLL • lymfoplazmocytoidní lymfom • splenický lymfom z marginální zóny • vlasatobuněčná leukémie • myelom • MGUS • solitární plazmocytom kosti • extraoseální plazmocytom • primární amyloidóza • choroba těžkých řetězců • MALT-lymfom • nodální B lymfom z marginální zóny • folikulární lymfom • lymfom z plášťové zóny • difusní velkobuněčný B lymfom • mediastinální velkobuněčný B lymfom • intravaskulární velkobuněčný B lymfom • primární lymfom výpotků • Burkitův lymfom/leukémie Vyzrálé neoplázie z T a NK řady - WHO S leukemickou diseminací: • T buněčná PLL • T buněčná LGL • agresivní NK buněčná leukémie • T-leukémie/lymfom dospělých Kožní: • mycosis fungoides • Sezary syndrom • primární kožní anaplastický velkobuněčný lymfom Jiné extranodální: • extranodální NK/T lymfom nosní typ • T buněčný lymfom s enteropatií • hepatosplenický T buněčný lymfom • T buněčný lymfom napodobující podkožní panikulitidu Nodální: • angioinunoblastický T lymfom • periferní T buněčný lymfom • anaplastický velkobuněčný lymfom Neoplázie nejasného stadia diferenciace: • blastický NK buněčný lymfom Hodgkinův lymfom • Hodgkinův lymfom s nodulární lymfocytární predominancí • Klasický Hodgkinův lymfom O/ Typ nodulární sklerózy O/ Typ smíšené buněčnosti O/ Klasický Hodgkinův lymfom bohatý na lymfocyty O/ Typ lymfocytární deplece Vyzrálé neoplazie z B-řady • více než 90% lymfoidních neoplazií ve světě • klonální proliferace B-buněk různých stádií diferenciace • nejčastější typy- folikulární lymfom a difuzní velkobuněčný lymfom- až 50% všech non Hodgkinských lymfomů Vyzrálé neoplázie z B řady - WHO • CLL/SCL • B-buněčná PLL • lymfoplazmocytoidní lymfom • splenický lymfom z marginální zóny • vlasatobuněčná leukémie • myelom • MGUS • solitární plazmocytom kosti • extraoseální plazmocytom • primární amyloidóza • choroba těžkých řetězců • MALT-lymfom • nodální B lymfom z marginální zóny • folikulární lymfom • lymfom z plášťové zóny • difusní velkobuněčný B lymfom • mediastinální velkobuněčný B lymfom • intravaskulární velkobuněčný B lymfom • primární lymfom výpotků • Burkitův lymfom/leukémie Chronická lymfatická leukémie • nízce agresivní lymfoproliferativní onemocnění, podstatou je proliferace klonálních maligně transformovaných vyzrálých B-lymfocytů s charakteristickým imunofenotypem • nejčastější leukémií dospělých v Evropě a Severní Americe- 25-30% všech leukémií • častější u starší populace CLL-příznaky a průběh nemoci • dlouhé, roky až desetiletí trvající bezpříznakové období • lymfocytóza při náhodném vyšetření KO • lymfadenopatie • splenomegalie • hepatomegalie • celkové klinické příznaky- horečky, zvýšené pocení, úbytek hmotnosti Základní vyšetření při B-CLL • Krevní obraz • Diferenciální počet leukocytů • Počet retikulocytů • Imunofenotyp lymfocytů • Základní biochemické vyšetření • Kvantitativní stanovení imunoglobulinů • Imunoelektroforéza • Cytologické a histologické vyšetření kostní dřeně • Rtg hrudníku • CT vyšetření Chronická lymfatická leukémie Diagnostická kriteria • perzistující lymfocytosa > 10 G/l nebo perzistující lymfocytosa > 5 G/l jsou-li naplněna kriteria imunocytologická • infiltrace kostní dřeně > 30% lymfocytů • nejméně 48% lymfocytózy (lymfocyty absolutně > 5 G/l) CLL- morfologická kritéria • uniformní populace zralých malých lymfocytů s kulatým jádrem, chudou cytoplazmou a pravidelným ohraničením buňky • cytoplazma bez granulace, velký N/C poměr, jadérka nejsou v typických případech ve světelném mikroskopu přítomna • Gumprechtovy stíny • zastoupení prolymfocytů obvykle méně než 2% CLL- morfologická kritéria • Typická B-CLL má méně než 10% atypických lymfocytů(prolymfocyty, velké lymfocyty, zřídka štěpené buňky) • Smíšená B-CLL/B-PLL s počtem prolymfocytů mezi 11-54% • Atypická B-CLL s variabilním zastoupením atypických lymfocytů v periferní krvi, ale s méně než 10% prolymfocytů CLL- imunofenotyp • CD 5+, CD 19+, CD 20+, CD 23+,CD 79a, FMC7-/+, CD 22-/+ Diagnostické skóre pro CLL CLL- cytogenetické abnormality • 80% abnormální karyotyp (FISH) • trisomie 12 (20%) • del13q14 (>50%) • del11q22-23 (20%) • del6q21 nebo del17p13(p53lokus) 5-10% Chronická lymfatická leukémie Dva typy transformace • narůstající proporce prolymfocytů - tvoří 10-55% elementů periferní krve • imunoblastická transformace (Richterův sy) velké buňky s bohatou, silně bazofilní cytoplazmou velkým jádrem s centrálně uloženým jadérkem - v naprosté převaze extramedulárně, výjimečně v periferii Vyzrálé neoplázie z B řady - WHO • CLL/SCL • B-buněčná PLL • lymfoplazmocytoidní lymfom • splenický lymfom z marginální zóny • vlasatobuněčná leukémie • myelom • MGUS • solitární plazmocytom kosti • extraoseální plazmocytom • primární amyloidóza • choroba těžkých řetězců • MALT-lymfom • nodální B lymfom z marginální zóny • folikulární lymfom • lymfom z plášťové zóny • difusní velkobuněčný B lymfom • mediastinální velkobuněčný B lymfom • intravaskulární velkobuněčný B lymfom • primární lymfom výpotků • Burkitův lymfom/leukémie Prolymfocytární leukémie • prolymfocyty > 55% lymfoidních buněk v krvi • morfologicky nelze s jistotou odlišit B a T-PLL • tvoří 1,5 % nemocných s lymfocytózou (> 5 G/l) • leukemické buňky - v periferní krvi, kostní dřeni a slezině • prolymfocyty - buňky větší než malý lymfocyt, méně homogenní než u CLL, relativně chudá cytoplazma, slabě bazofilní, kulaté jádro obsahuje nápadné jadérko, menší buňky mají větší N/C poměr, jadérko méně zřetelné B-prolymfocytární leukémie • B-PLL: leukocyty mezi 50-100 G/l, > 55% cirkulujících buněk-prolymfocyty. • tvoří 1,5 % nemocných s lymfocytózou (> 5 G/l) • imunofenotyp:CD19+,CD20+,CD22+,CD79a, FMC7+, chybí typicky CD 23 T-prolymfocytární leukémie T-PLL • počet leukocytů je často > 100 G/L • morfologie: – je obdobná jako B-PLL – obdobná jako B-CLL – elementy s nepravidelným tvarem buňky, nepravidelným tvarem jádra, bazofilní cytoplazma a „pupencovitá“ cytoplazma – variantní Sézaryho buňky Vyzrálé neoplázie z B řady - WHO • CLL/SCL • B-buněčná PLL • lymfoplazmocytoidní lymfom • splenický lymfom z marginální zóny • vlasatobuněčná leukémie • myelom • MGUS • solitární plazmocytom kosti • extraoseální plazmocytom • primární amyloidóza • choroba těžkých řetězců • MALT-lymfom • nodální B lymfom z marginální zóny • folikulární lymfom • lymfom z plášťové zóny • difusní velkobuněčný B lymfom • mediastinální velkobuněčný B lymfom • intravaskulární velkobuněčný B lymfom • primární lymfom výpotků • Burkitův lymfom/leukémie Lymfoplazmocytoidní lymfom/ Waldenströmova makroglobulinémie • v periferní krvi a kostní dřeni je směs malých lymfocytů, plazmatických buněk a plazmocytoidních lymfocytů • většina pacientů má monoklonání IgM gamapatii, i příznaky hyperviskozity u 10-30% nemocných • buňky nesou povrchový i cytoplazmatický Ig, většinou třídy IgM, jsou antigeny asociované s B řadou CD19, CD20, CD22 a CD79a, nejsou CD5,CD10 a CD23 Vlasatobuněčná leukémie Periferní krev: pancytopenie, neutropenie a zejména monocytopenie, pro hodnocení leukocytů někdy potřebný nátěr z buffy coatu Morfologie:tzv. „vlasaté buňky“- větší než malé lymfocyty, jádro excentricky, jemnější jaderný chromatin, rozmanitý tvar jádra - oválný, kulatý, ledvinovitý, dvoulaločnatý, cytoplazma bohatá, slabě bazofilní (kouřová), cytoplazma vybíhá ve výběžky, většina obvodu Vlasatobuněčná leukémie • Cytochemie: pozitivita kyselé fosfatázy resistentní na blokádu tartrátem (tento nález se snižuje při léčbě INFa) • Elektronová mikroskopie: dva druhy výběžků - jemné vláknité a se širší bazí, ribosolamelární komplex-cytoplazma obsahuje tyčinkovité inkluze nebo diskrétní vakuoly • HCL tvoří 8% nemocných s absolutní lymfocytózou ( > 5 G/l) Vlasatobuněčná leukémie Histologie (nutná): Infiltráty fokální i difusní, třetina nemocných má intersticiální infiltraci v hypoplastické dřeni. Infiltráty jsou tvořeny mononukleárními buňkami, jejichž jádra jsou oddělena lemem relativně bohaté velmi jasné cytoplazmy separovaný vzhled díky retikulinové fibróze („fried egg“) Variantní forma hairy cell leukémie • Periferní krev: je leukocytóza, lymfocytóza, není monocytopenie a neutropenie • Morfologie: více basofilní cytoplazma než HCL, nepravidelná hranice s výběžky, jádro středně kondenzované s hrubší strukturou než HCL, nápadné jadérko jako u PLL. • Cytochemie: není pozitivita TRAP Variantní forma hairy cell leukémie • Aspirační biospie: není suchá punkce, jsou početné abnormální buňky jako v periferní krvi • Trepanobiopsie: infiltrace intersticiální, buňky jsou ve shlucích bez zachování mezibuněčných prostorů, lehké až střední zvýšení retikulinu. • Tvoří 1% nemocných s lymfocytózou Vyzrálé neoplázie z B řady - WHO • CLL/SCL • B-buněčná PLL • lymfoplazmocytoidní lymfom • splenický lymfom z marginální zóny • vlasatobuněčná leukémie • myelom • MGUS • solitární plazmocytom kosti • extraoseální plazmocytom • primární amyloidóza • choroba těžkých řetězců • MALT-lymfom • nodální B lymfom z marginální zóny • folikulární lymfom • lymfom z plášťové zóny • difusní velkobuněčný B lymfom • mediastinální velkobuněčný B lymfom • intravaskulární velkobuněčný B lymfom • primární lymfom výpotků • Burkitův lymfom/leukémie Mnohočetný myelom • charakterizován přítomností monoklonálního proteinu v séru, destrukcí skeletu s osteolytickými lézemi, patologickými frakturami, bolestmi kostí a postižením kostní dřeně • dg. je založena na kombinaci patologických, radiologických a klinických znaků Mnohočetný myelom • postižení kostní dřeně je jedno z diagnostických kriterií • nemusí být difusní infiltrace (a tudíž pozitivní nález v myelogramu) • jako hlavní kriterium nad 30% plazmocytů (ale záleží na morfologii) • myelomové buňky – od zralých forem nerozeznatelných od normálních plazmatických buněk až k nezralým buňkám • 10% pacientů- morfologie plazmablastů- špatná prognóza Mnohočetný myelom Morfologie: • zralé plazmatické buňky- oválné, s kulatým excentrickým jádrem, jádro bez jadérek s abundantní bazofilnmí cytoplazmou • nezralé pl. bb.- disperzní jaderný chromatim, vysoký N/C poměr a patrné jadérko (plazmablasty) • Mottovy buňky, Russelova tělíska, plamenné buňky, buňky podobné Gaucherovým buňkám (mohou být nalezeny i v reaktivních buňkách) Plazmocelulární leukémie • Počet cirkulujících plazmatických buněk v periferní krvi převyšuje 2,0 G/l nebo 20% bílých krvinek • Morfologicky: -lymfoplazmocytoidní elementy -plazmatické buňky -plazmablasty • Imunofenotypizace: vše negativní (pro T,B i myeloidní řadu), pozitivní jen CD38 a CyIg Vyzrálé neoplázie z B řady - WHO • CLL/SCL • B-buněčná PLL • lymfoplazmocytoidní lymfom • splenický lymfom z marginální zóny • vlasatobuněčná leukémie • myelom • MGUS • solitární plazmocytom kosti • extraoseální plazmocytom • primární amyloidóza • choroba těžkých řetězců • MALT-lymfom • nodální B lymfom z marginální zóny • folikulární lymfom • lymfom z plášťové zóny • difusní velkobuněčný B lymfom • mediastinální velkobuněčný B lymfom • intravaskulární velkobuněčný B lymfom • primární lymfom výpotků • Burkitův lymfom/leukémie Folikulární lymfom v leukemické fázi · predominantně postižení lymfatických uzlin, ale také sleziny, kostní dřeně, periferní krve · většina FL má jistý stupeň postižení kostní dřeně · 10-15% má lymfocytózu (obvykle mezi 30 až 100 G/l), zastoupení mezi pacienty s lymfocytózou je 8% · imunofenotypizace: skóre CLL je obvykle 0-1, CD5 je obvykle negativní · cytogenetika: t(14;18)(q32;p21)(80%),+7 (20%), +18(20%), BCL2 přestavba (80%) Folikulární lymfom v leukemické fázi šest cytologických rysů FL: • buňky FL jsou velmi malé (jako erytrocyt) • prakticky neviditelná cytoplazma • vysoký N/C poměr (1,1 max. 1,2) • jaderný chromatin je hladký, není patrno jadérko • zevní linie jádra je nepravidelná a hranatá (úhlatá) • velká část lymfocytů má hluboké a úzké (až vlasové) štěpení (až tvar kávového zrna) Mantle cell lymfom v leukemické fázi · postižení periferní krve, dřeně a sleziny je časté · zjevná leukémie je pozorována ve 25% případů · zastoupení MCL z případů lymfocytózy je 5% Mantle cell lymfom v leukemické fázi · morfologie: – větší a více pleiomorfní než buňky CLL – střední velikost, variabilní množství cytoplazmy a zřetelně nepravidelné jádro, někdy štěpené (zářezy kratší než FL), typické je "fish mouth intendention" – chromatin není denzní ale tečkovaný a jemný, jadérka mohou být patrna ,ale zřídka prominující – někdy velké až blastické buňky (vypadají až jako AL) Mantle cell lymfom v leukemické fázi · CLL skóre okolo 1, buňky jsou CD5 pozitivní, ale SmIg je silná, FMC7 a CD79b jsou pozitivní · charakteristická translokace t(11;14) (13q;32q) ve více než 80% případů - FISH, protein - cyklin D1 - protein zahrnutý do kontroly buněčného cyklu - je možné prokázat v buněčné suspenzi imunofenotypizací a/nebo imunohistochemií Splenický lymfom z marginální zóny (SLMZ) · FAB- splenický lymfom s cirkulujícím vilózními lymfocyty (SLVL) · různý stupeň lymfocytózy v periferní krvi - obvykle 10 - 30 G/l, většinou více než 50% lymfocytů; je častější než se dříve myslelo (9% pacientů s lymfocytózou) · starší pacienti, většinou se splenomegalií (90%), lymfadenopatie je vzácná, 1/3 až 1/2 pacientů má lehkou (< 20 g/l) monoklonální gamapatii v séru nebo moči Splenický lymfom z marginální zóny • lymfocyty jsou lehce větší než u CLL • lymfocyty mají vysoký N/C poměr • lymfocyty mají nepravidelnou jadernou membránu s krátkými a tenkými vlásky, malá část lymfocytů má více cytoplazmy a delší vlásky připomínající HCL • jádra jsou často oválná, mají chomáčkovitý chromatin , asi v polovině případů patrné jadérko Splenický lymfom z marginální zóny • některé lymfocyty (asi 10%) mají bazofilní cytoplazmu (předpokládá se lymfoplazmocytoidní diferenciace) • v případě monoklonální gamapatie lze nalézt v cytoplazmě granula • protažené buňky s vlásky na pólech buňky vždy musí vzbudit podezření (ne ve směru nátěru) Splenický lymfom z marginální zóny · při vyšetření kostní dřeně není na rozdíl od HCL s obtížemi získat buněčně dosti bohatý vzorek, obvykle není zmnožený počet lymfocytů, je-li, pak jsou přítomny lymfocyty obdobné morfologie · TRAP je negativní · CLL skóre je 0-1 (SmIg++,CD20+, CD79a+, CD5-, CD23-, CD10-, FMC7) Vyzrálé neoplázie z T a NK řady - WHO S leukemickou diseminací: • T buněčná PLL • T buněčná LGL • agresivní NK buněčná leukémie • T-leukémie/lymfom dospělých Kožní: • mycosis fungoides • Sezary syndrom • primární kožní anaplastický velkobuněčný lymfom Jiné extranodální: • extranodální NK/T lymfom nosní typ • T buněčný lymfom s enteropatií • hepatosplenický T buněčný lymfom • T buněčný lymfom napodobující podkožní panikulitidu Nodální: • angioinunoblastický T lymfom • periferní T buněčný lymfom • anaplastický velkobuněčný lymfom Neoplázie nejasného stadia diferenciace: • blastický NK buněčný lymfom LGL leukémie • klonální proliferace buněk, které se svým vzhledem neodlišují od velkých granulovaných lymfocytů běžných v periferní krvi • dva typy: cytotoxické T lymfocyty a NK buňky - odlišení možné imunofenotypizací LGL leukémie • LGL > 2G/l (ale reaktivní lymfocytóza má často hodnoty až do 5G/l),neutropenie • Morfologie: buňky s kulatým nebo oválným jádrem, středně kondenzovaným chromatinem, v buňce excentricky. Objemná cytoplazma (nízký N/C poměr), světle bazofilní, s různě početnými jemnými i hrubými azurofilními granuly. U NK jsou lymfocyty o něco větší než LGL. LGL leukémie Cytochemie: • silná reakce na b-glukuronidázu a kyselou fosfatázu Klinika: • u NK- LGL leukémie je více progresivní průběh, zatímco T-LGL mají naopak velmi pozvolný nárůst leukemických elementů v dlouhých časových intervalech LGL leukémie Aspirační biopsie: Variabilní infiltrace dřeně morfologicky identickými lymfocyty, normální zastoupení neutrofilů, chybí zralá stadia Histologie: Infiltrace je přítomna ve všech případech, ty však nemají žádné specifické rysy - malé a střední lymfocyty zejména intersticiálně, granula nejsou viditelná v tenkých prstencích cytoplazmy. U NK agresivní formy často reaktivní makrofágy s hemofagocytózou. T-buněčná leukémie/ lymfom dospělých • 65% případů má akutní průběh, 10% je doutnající a chronických ATLL a 25% nemocných má uzlinové postižení bez infiltrace kostní dřeně a/nebo periferní krve • na základě imunocytogenetických vyšetření bylo stanoveno, že nádorová populace vychází z relativně zralých T buněk, nikoli prekurzorových T-buněčná leukémie/lymfom dospělých Periferní krev: • polymorfní elementy co do tvaru a velikosti, N/C poměru a stupně vyzrálosti jaderného chromatinu • cytoplazma chudá až středně bohatá, někdy více bazofilní • jádra různého tvaru včetně hluboce štěpených, či tvaru květiny, příp. cerebriformní, i gigantické buňky s konvolutovaným či cerebriformním jádrem T-buněčná leukémie/lymfom dospělých Aspirační biopsie: různý stupeň infiltrace nádorovými elementy Histologie: Infiltráty intersticiální, fokální, difusní, výjimečně paratrabekulární. Některé infiltráty obsahují především malé buňky, jiné velké elementy se 2-5 jadérky. U malých elementů jsou jádra pleiomorfní. Charakteristickým rysem je resorpce kosti a zmnožení osteoklastů. Sézaryho syndrom • generalizovaný zralý T- lymfom, char. erytrodermií, lymfadenopatií a neoplastickými T-lymfocyty v periferní krvi • úzký vztah ke kožnímu lymfomu mycosis fungoides • exfoliativní dermatitis, lymfomatosní infiltrace epidermis a svrchní dermis zvláště ve tváři, dlaních a chodidlech • bývá lymfadenopatie a splenomegalie Sézaryho syndrom • V periferní krvi nález cerebriformních Sézaryho buněk - vysoce konvolutované jádro s hlubokými zářezy může být obtížné identifikovat světelným mikroskopem, malé buňky jsou mnohem častější než velké • Kostní dřeň není postižena v časných fázích onemocnění Hodgkinův lymfom • Hodgkinův lymfom s nodulární lymfocytární predominancí • Klasický Hodgkinův lymfom O/ Typ nodulární sklerózy O/ Typ smíšené buněčnosti O/ Klasický Hodgkinův lymfom bohatý na lymfocyty O/ Typ lymfocytární deplece M.Hodgkin • obvykle postihuje lymfatické uzliny • většina postižených mladšího věku • postižené tkáně obvykle obsahují malé množství velkých mononukleárních a multinukleárních nádorových buněk (označovaných jako Hodgkin nebo Reed-Sternbergovy buňky) • nádorové buňky jsou obvykle obklopeny T-lymfocyty rozetovým způsobem • tvoří cca 30% lymfomů Klasifikace lymfoproliferací z B řady Leukémie: • Chronická lymfatická leukémie (CLL) – typická CLL – atypická CLL • s více než 10% prolymfocytů (CLL/PLL) • se směsí štěpených a velkých buněk • B prolymfocytární leukémie ( > 55% proly) • Hairy cell leukémie – klasická forma – variantní forma • Plazmocelulární leukémie Klasifikace lymfoproliferací z B řady Syndromy lymfom/leukémie • splenický lymfom s vilózními lymfocyty • lymfoplazmocytární lymfom • folikulární lymfom • mantle cell lymfom Klasifikace lymfoproliferací z T řady Leukémie: • T buněčná LGL • T-prolymfocytární leukémie – typická – malobuněčná varianta – varianta ze „Sézaryho“ buněk Klasifikace lymfoproliferací z T řady Syndromy leukémie/lymfom • Adult T-cell leukaemia/lymfom • Sezaryho syndrom • Periferní T-buněčné NHL