Myeloproliferativní a myeloproliferativně -myelodysplastické choroby Buliková A., I. Trnavská, FN Brno Přehled klasifikací MPS n Dameshek 1951 n PVSG 1975; opakované revize n WHO 2001 n CML definována cytogeneticky a/nebo mol. geneticky n definovány nové nosologické jednotky n skupina MDS/MPS n Semi-molekulární klasifikační systém 2005 Charakteristika MPS: n Proliferace klonu myeloidních buněk odvozených od nádorového prekurzoru n Vzniká odchylkou v multipotentní nebo nejvýše pluripotentní (schopné dát vzniku jak myeloidní tak lymfoidní linie) kmenové buňce i když diferencicace probíhá dominentně v jedné vývojové linii n Maturace nádorových buněk je zachována a buňky si ponechávají jistou schopnost odpovídat na fyziologické regulační mechanizmy Charakteristika MPS: n Skupina vykazuje větší či menší tendenci progrese do nádorového onemocnění připomínajícímu akutní leukémii (nejvíce a nejrychleji CML, vzácně ET) n Dysplastické rysy jsou buď nepřítomny, nebo jsou nevýrazné. S progresí choroby však dysplastických rysů přibývá a hemopoéza je inefektivní n Diagnostika je více závislá na nálezu v periferní krvi nežli v kostní dřeni Chronická myeloproliferativní onemocnění n Chronická myeloidní leukémie s t(9;22)(q34;q11), BCR/ABL pozitivní n Chronická neutrofilní leukémie n Chronická eozinofilní leukémie /hypereozinofilní syndrom n Chronická idiopatická myelofibróza n Pravá polycytémie n Esenciální trombocytémie n Chronické myeloproliferativní onemocnění, neklasifikovatelné Chronická myeloidní leukémie t(9;22) a/nebo BCR/ABL pozitivní Periferní krev (chronická fáze): n leukocyty zmnoženy, medián cca 170 G/l, n neutrofilie, všechna vývojová stadia, dva vrcholy - segmentované neutrofily a myelocyty, blasty obvykle < 2%, blasty + promy < 15%, není dysgranulopoéza n absolutní bazofilie různě vyjádřená, častá eozinofilie, monocyty obvykle pod 3% n častěji zmnoženy trombocyty, občas gigantické destičky a poškozená jádra megakaryocytů n je snížena ALP v leukocytech CML - CGL Kostní dřeň (chronická fáze): n hyperplazie granulocytární respektive u 40-50% i megakaryocytární s G/E až 25:1, blasty obvykle pod 5%, rozložení stadií jako v periferní krvi (myelocyty, segmenty), bazofilie n megakaryocyty malé, hypoploidita jader n může být výrazná eozinofilie n u 30% Pseudo-Gaucherovy buňky či sea-blue histiocyty CML - akcelerovaná fáze n myeloblasty jsou 10-19% v periferní krvi nebo kostní dřeni n periferní bazofily jsou nejméně 20% n trvající trombocytopenie < 100G/l bez vztahu k léčbě, trvající trombocytémie > 1000G/l neodpovídající na léčbu n narůstající počet leukocytů a zvětšující se slezina nereagující na léčbu n cytogenetický průkaz klonálního vývoje CML - akcelerovaná fáze Podezřelé známky akcelerace: n zřetelná dysplázie granulocytární řady n výrazná proliferace malých dysplastických megakaryocytů ve velkých shlucích (lépe histologicky) n Přítomnost lymfoblastů může předpovídat lymfoblastický zvrat (i v periferní krvi) CML - blastická fáze n blasty tvoří 20% z jaderných buněk v periferní krvi nebo kostní dřeni n je prokázána extramedulární blastická proliferace (cytologicky zřídka aspirace např. z uzliny, sleziny, CNS) n 70% jsou blasty z myeloidní linie (může jít o neutrofilní ale i eozinofilní nebo basofilní blasty, stejně jako monoblasty, proerytroblasty nebo megakaryoblasty), 20-30% lymfoblastická proliferace (nutná imunofenotypizace), vzácně i 2 blastické linie Pravá polycytémie n A1: Ery masa > 25% nebo Hb > 185 g/l u mužů, > 165g/l u žen n A2: vyloučení sekundární erytrocytózy n familární erytrocytóza n zvýšení EPO z důvodu hypoxie, zvýšené afinitiy Hb k O2, produkce EPO tumorem, truncated EPO receptor n A3: splenomegalie n A4: klonální genetická abnormita jiná než Ph resp. BCR/ABL n A5: růst erytroidních kolonií in vitro Pravá polycytémie n B1: trombocytóza > 400 G/l n B2: leukocytóza > 12 G/l n B3: nález v biopsii kostní dřeně n B4: nízká hladina erytropoetinu v sérů DG: n A1 + A2 + jiné A n A1 + A2 + 2 B Pravá polycytémie – morfologie v polycytemické fázi Morfologické změny i když jsou charakteristické musí korelovat s klinickými a ostatními laboratorními nálezy Periferie: Zmnožení normocytárních erytrocytů (někdy hypochromní mikrocytární při sideropenii), neutrofilie, bazofilie, trombocytóza (>50%), občas nezralé granulocyty a gigantické destičky. Kostní dřeň: Erytroidní, někdy i granulocytární hyperplazie, bazofilie, eozinofilie, zvýšení neutrofilních prekurzorů, často zvýšeny mgk, stejně tak jejich velikost a lobulizace jader. Zásobní Fe je obvykle nepřítomno (>95%). Pravá polycytémie - molekulární genetika dle WHO n Není specifická změna, abnormity detekovány u < 30% nemocných n nejčastější abnormity: del(20q), +8, +9, del(13q) a del (1p) n není BCR/ABL n v roce 2005 popsána mutace JAK2 - častý nález u PV (v heterozygotní formě může být i u ET a idiopatické myelofibrózy) Chronická idiopatická myelofibróza myelofibróza s myeloidní metaplázií agnogenní myeloidní metaplázie n Nezbytná kriteria: n Difusní dřeňová fibróza n Absence Ph chromozomu a/nebo bcr/abl n Možná kriteria: n Splenomegalie jakéhokoli stupně (je-li stačí 2, jinak 4) n Anisopoikilocytóza se slzičkovitými erytrocyty n Přítomnost cirkulujících nezralých myeloidních bb n Přítomnost cirkulujících normoblastů n Přítomnost shluků mgk a jejich anomálie v BM biopsii n Myeloidní metaplázie Chronická idiopatická myelofibróza periferie - prefibrotické stadium: n různě vyjádřená neutrofilie (event. i bazofilie) posun doleva, může být hypololulizace jader neutrofilů, snížená granulace eozinofilů n většinou trombocytóza, velké nebo hypogranulované trombocyty, cirkulující jádra megakaryocytů a mikromegakarocyty, útržky plazmy mgk n od normálního počtu erytrocytů až lehká anémie, přítomnost normoblastů, různě vyjádřená poikilocytóza včetně slzičkovitých poikilocytů Chronická idiopatická myelofibróza Kostní dřeň - prefibrotické stadium: n hypercelularita, zvýšený počet neutrofilů s posunem doleva ale dominantní populací jsou metamy až segmenty, blasty pod 10% n erytropoéza redukována, ale více nezralých prekurzorů n megakaryocyty jsou abnormální - často ve shlucích, zvětšené, oj. mikro mgk, dysplastické změny- abnormální chromatinové shluky, balónovitá jádra, změny poměrů jádra/cytoplazma, četná holá jádra. Největší atypie mezi MPS, dominantní rys. Chronická idiopatická myelofibróza Fibrotické stadium: n v periferii anémie s normálními leukocyty až pancytopenie, méně často leukocytóza, která může být i výrazná, více vyjádřená leukoerytrocytoidní reakce, více vyjádřená anizo-poikilocytóza a slzičkovité erytrocyty, v rozpočtu leukocytů všechna vývojová stadia (segmenty až blasty) n aspirační biopsie může být chudá s výraznou periferní příměsí až suchá punkce n nejsou typické genetické odchylky, mezi časté patří del (13q), del (20q) a event. trisomie 1q, +8, +9, t(1;7) Esenciální trombocytémie n Pozitivní kriteria: n Počet trombocytů ≥ 600 G/l n Nález v BM biopsii n Vylučovací kriteria: n Nejsou známky PV (ery masa, Hb, Fe, ferritin…) n Nejsou známky CML (Ph chromozom, bcr/abl) n Nejsou známky CHIM (histologicky) n Nejsou známky MDS (del 5, t(3;3), inv3, morfologie) n Není reaktivní trombocytémie (zánět, infekce, nádor, předchozí splenektomie) Esenciální trombocytémie Periferie n trombocytémie > 600 G/l (výjimky!), MPV zvýšeno, anizocytóza trombocytů a přítomnost gigantických destiček, event. hypo až agranulované, holá jádra mgk n někdy neutrofilie, vzácně nezralá stadia, bazofilie je netypická, leukocyty ne více než 20 G/l n po infarktu sleziny obvyklé změny hyposplenismu – Howell-Jollyho tělíska, akantocyty, terčovité erytrocyty, sferocyty. Kostní dřeň: n většinou normo až hypercelulární dřeň, (hypocelularita dg. nevylučuje) n zvýšený počet megakaryocytů, někdy v trsech, jsou velké až gigantické, s bohatou zralou cytoplazmou, hyperlobulizovaným jádrem s hladkými konturami, nejsou atypické formy, trsy trombocytů, častý je nález emperipolézy Esenciální trombocytémie dif. dg. reaktivní trombocytémie U reaktivní trombocytémie: n Periferní krev: n destičky malé, normálně granulované, nejsou jádra mgk n není neutrofiliie, basofilie n Kostní dřeň: n zvýšený počet megakaryocytů, zvýšená velikost, může být emperipoléza n nejsou obvykle gigantické, nejsou shluky ET - molekulární genetika n nejsou specifické odchylky n změny u <5 nemocných n častějšími nálezy jsou del 5,7,13,17,20 a +8, +9 Chronická neutrofilní leukémie - diagnostická kriteria Periferní krev: n leukocytóza > 25 G/l n segmentované neutrofily a tyče > 80% leukocytů n nezralé granulocyty (promy-metamy) < 10% leukocytů n myeloblasty < 1% n může být toxická granulace n není dysgranulopoéza, eozinofilie, bazofilie Chronická neutrofilní leukémie - diagnostická kriteria Kostní dřeň: n hypercelulární dřeň n zmnožená neutrofilní granulopoéza G/E až 20:1 n myeloblasty < 5%, proporcionální vyzrávání v neutrofilní řadě n asociace s mnohotným myelomem, pátrat po morfologii a počtu plazmocytů Cytochemie: n je zvýšena ALP v leukocytech Cytogenetika: n nespecifické nálezy – trisomie 8, 9, del 11(q), del 20(q) Chronická neutrofilní leukémie - diagnostická kriteria n je přítomna hepatosplenomegalie n nezjištěna jiná příčina neutrofilie (zánětlivých proces, tumor) n není Ph1 chromozom nebo BCR/ABL n není prokazatelné jiné myeloproliferativní onemocnění n není prokazatelný myelodysplastický syndrom nebo myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění (není dysplázie granulopoézy, myelodysplastické rysy jiné řady, monocyty < 1 G/l) Chronická eozinofilní leukémie a hypereozinofilní syndrom n CEL n počet eozinofilů nejméně 1,5 G/l n není Ph1 nebo BCL/ABL n < 20% blastů v periferní krvi či kostní dřeni n měla by být prokázána klonalita onemocnění n hypereozinofilní syndrom n počet eozinofilů nejméně 1,5 G/l po 6 měsíců n není přítomno onemocnění možné jako příčina n je postižení orgánů a jejich dysfunkce CNL – cytogenetika, molekulární genetika n vyloučit neutrofilní CML (p230) n cytogenetický nález pozitivní < 20% pacientů n t(15;19)(q13;p 13,3) odpovídá na imatinib n 17-33% pozitivní na JAK2 V617F CEL a HES - morfologie Periferní krev: n většinou vyzrálé eozinofily, málo myelocytů a promyelocytů n abnormality: vypadaná granulace, vakuolizace cytoplazmy, hypersegmentace jader, hyposegmentace a větší velikost, ale i normální n někdy vyjádřena neutrofilie a nebo i monocytóza, případně i bazofilie n u diagnózy CEL by mělo být > 2% blastů CEL a HES - morfologie Kostní dřeň: n hypercelularita díky hyperprodukci eozinofilů, většinou zachováno normální vyzrávání, často Charcot-Leydenovy krystaly, eozinofilní myelocyty obsahují proezinofilní granula barvící se bazofilně n blasty 5-19%, dysplastické rysy jak eozinofilů tak jiných řad podporují podezření na CEL, diagnózu však neprokazují n pozitivita CHE podporuje podezření na nádorové onemocnění, diagnózu však neprokazuje klonální cytogenetické abnormity popsané u eozinofilní leukémie (B.Bain II/2006) n Trisomie 8 (nejméně 6 případů) n Trisomie 15 (nejméně 2 případy) n 20q- (nejméně 2 případy) n i(17q) (nejméně 2 případy) n -7 (nejméně 2 případy) n Popsány rekurentní translokace vedoucí ke vzniku fusních genů Popsané syndromy u eozinofilní leukémie (B.Bain II/2006) n 8p11 syndrom (přestavba FGFR1) n t(8;13), t(6;8), t(8;9), t(8;17), t(8;19), t(8;22) ins(12;8)… n není účinnost imatinibu n 5q33 syndrom (ETV6-PDGFRB nebo jiné přestavby PDGFRB) n t(5;12), t(1;5). t(5;7), t(5;10), t(5;14), t(5;15), t(5;17) n 4q12 syndrom (FIP1L1-PDGRA, BCR-PDGFRA) n žádný cytogenetický nález n t(4;22) Chronické myeloproliferativní onemocnění, neklasifikovatelné n onemocnění jasně myeloproliferativního charakteru, nesplňuje však diagnostická kriteria předchozích n dvě skupiny: n iniciální stadia PV, CIMF nebo ET n pozdní stadia chronických myeloproliferativních chorob n morfologické rysy jsou variabilní Charakteristika MDS/MPS n Klonální hemopoetické neoplázie, které v čase iniciální diagnózy nesou klinické, laboratorní a/nebo morfologické rysy myelodysplastického syndromu a současně nálezy, které jsou kompatibilní se syndromem myeloproliferace (dřeňová hypeplázie z důvodů proliferace nejméně jedné myeloidní řady, zvýšený počet cirkulujících periferních buněk). n Hepatomegalie a splenomegalie je častá (klinické nálezy jsou variabilní, mohou se měnit). n Současně přítomná dysplázie vede možnému současnému výskytu cytopenie. Myeloproliferativní -myelodysplastické choroby n Chronická myelomonocytární leukémie n Atypická chronická myeloidní leukémie n Juvenilní myelomonocytání leukémie n Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění, neklasifikovatelné Chronická myelomonocytární leukémie n > 1 G/l monocytů v periferní krvi n není Ph1 chromozom nebo BCR/ABL n méně než 20 blastů v kostní dřeni či periferní krvi (včetně monoblastů a promonocytů) n dysplázie v jedné nebo více myeloidních linií; v případech, kde není dysplázie je CMML jestliže n je získaná klonální cytogenetická abnormita n monocytóza přetrvává více než 3 měsíce a jiné příčiny monocytózy jsou vyloučeny CMMol – periferní krev n monocyty obvykle 2-5G/l, ale i 80G/l, většinou > 10% jaderných buněk; většinou vyzrálé, ale i morfologické atypie: abnormální granulace, neobvyklé štěpení jádra, jemný jaderný chromatin, blasty a promonocyty jsou obvykle nalezeny (< než 20%) n neutropenie, ale i neutrofilie, nezralé prekurzory obvykle < 10%, bazofilie někdy, eozinofily normální až výrazně zvýšené, dysgranulopoéza (méně výrazná u pacientů s leukocytózou) n lehká anémie normo- až makrocytární, často středně významná trombocytopenie CMMol – kostní dřeň n hypercelulární u 75% případů (ostatní normo i hypocelulární) n je přítomna granulocytární proliferace, většinou s dysgranulopoézou, méně často i erytrocytární proliferace s dyserytropoézou (cca 50% pacientů) n monocytární proliferace variabilně, někdy více zřetelná barvením na nespecifickou esterázu n mikromegakaryocyty a/nebo mgk s abnormálně lobulizovanými jádry Chronická myelomonocytární leukémie n CMML 1 n periferní blasty < 5%, dřeňové blasty < 10% n CMML 2 n periferní blasty jsou 5-19% a/nebo dřeňové blasty jsou 10-19%, a/nebo jsou přítomny Auerovy tyče a blasty jsou < 20% n CMML s eozinofilií n eozinofily v periferní krvi > 1,5 G/l n může být také dělena na typ CMML 1 a 2 CMML - cytogenetika a molekulární genetika n klonální změny u 20-30% pacientů, nejsou specifické n častými jsou +8, -7/del (7q) a strukturální abnormity 12p n u 1-2% nemocných t(5;12)(q13;p12) nebo TEL/PDGF bR - CMML s eozinofilií, pravděpodobně unikátní jednotka n JAK2V617F jen u 3% nemocných Atypická CML Periferní krev: n periferní leukocytóza se zvýšením počtu zralých a nezralých neutrofilů, výrazná dysgranulopoéza pseudo-Pelger-Huetovy i jiné jaderné abnormity, abnormálně kondenzovaný jaderný chromatin, bizardně segmentovaná jádra, abnormální granulace v cytoplazmě... n bez průkazu Ph1 nebo BCR/ABL n neutrofilní prekurzory (promy až metamy) tvoří nejméně 10% leukocytů (obvykle 10-20%), blastů je < 20% jaderných buněk Atypická CML n bazofily < 2% leukocytů; monocyty < 10% leukocytů n středně významná anémie občas s makroovalocytózou Kostní dřeň: n hypercelulární kostní dřeň s granulocytární proliferací, granulocytární dysplázií, blasty < 20% jaderných buněk dřeně n obvykle bez významných dysplastických změn v erytroidní a megakaryocytární linii (nějaké mohou být) n megakaryocyty mohou být sníženy Atypická CML n 80% pacientů má cytogenetické abnormity n není Ph ani bcr/abl n časté nálezy: +8, + 13, del(20q), inv(17p) a del (12p) Juvenilní myelomonocytární leukémie n monocytóza v periferní krvi > 1 G/l n blasty včetně promonocytů jsou < 20% (obvykle méně než 5%) leukocytů periferní krve nebo jaderných buněk kostní dřeně n není Ph1 chromozom nebo BCR/ABL Juvenilní myelomonocytární leukémie n jsou přítomna nejméně 2 následující kriteria: n hemoglobin F je vyšší než je věku odpovídající n jsou přítomny nezralé granulocyty v periferní krvi n leukocyty jsou více než 10 G/l n jsou klonální chormozomální abnormity (monosomie 7) n je prokázána hypersenzitivita myeloidních progenitorů na GM-CFS in vitro JMML molekulární genetika n mutace postihující některou z cest regulačních molekul včetně genů pro RAS n PTPN II (non-receptor protein tyrosine phosphatase) n NF I (neurofibromatosis type I) Myelodysplastické-myeloproliferativní onemocnění, neklasifikovatelné n onemocnění má klinické, laboratorní a morfologické rysy jednoho z typů MDS (RA, RAS, RCMD, REAB) s < 20% blasty v periferní krvi a kostní dřeni n současně jsou myeloproliferativní rysy tj. trombocytóza > 600G/l spojená s proliferací megakaryocytů nebo leukocytóza nejméně 13G/l se zřetelnou splenomegalií Myelodysplastické-myeloproliferativní onemocnění, neklasifikovatelné n současně není předchozí anamnéza probíhajícího chronického myeloproliferativního onemocnění nebo MDS, není současná cytotoxická léčba nebo léčba růstovými faktory, která by vysvětlovala myelodysplastické či myeloproliferativní rysy n taktéž není průkaz Ph chromozomu, BCL/ABL, del(5q), T(3;3)(q21;q26) nebo inv(3)(q21q26) Myelodysplastické-myeloproliferativní onemocnění, neklasifikovatelné n nebo má pacient smíšené myeloproliferativní a myelodysplastické rysy a nemůže být přiřazen k žádné z jiných kategorií MDS, CMPD nebo MDS/MPS