Lékařská mikrobiologie pro ZDRL Týden 6: Antibiotika II Co nás dnes čeká n Už minule jsme si udělali přehled antibiotik a přehled metod testování citlivosti n Dnes nás čeká n podrobnější rozbor mechanismů rezistence n povídání o tzv. antibiotické politice Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky n Primární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají buněčnou stěnu. n Sekudndární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá rezistentních kmenů Mechanismy rezistence I n Mikrob zabrání vniknutí antibiotika do buňky n Mikrob aktivně vypuzuje atb z buňky n Mikrob změní cílový receptor nebo nabídne antibiotiku falešný receptor n Mikrob prodělá metabolické změny, jež atb zabrání vyvinout účinek v obvyklých cílových strukturách n Mikrob enzymaticky štěpí antibiotikum (například betalaktamázy štěpí betalaktamová antibiotika) Mechanismy rezistence II: vzájemné rozdíly mezi nimi n Některé rezistence jsou kódovány chromozomálně n Jiné naopak plasmidově, přičemž plasmidy mohou být předávány vnitro- i mezidruhově Mechanismy rezistence: I. Betalaktamová antibiotika n Změna penicilin-vázajících proteinů (penicilin binding proteins, PBP), např. u MRSA n Snížená propustnost membrány n Produkce betalaktamáz, například: n Stafylokokové penicilinázy n Penicilinázy enterobakterií n Cefalosporinázy různých mikrobů n Širokospektré betalaktamázy (podrobněji příště) Betalaktamázy n Existuje jich různé typy, mohou být účinné proti všem či většině betalaktamových atb či jen proti některým z nich n Mohou být kódovány chromozomálně i plasmidově n Principem je vždy rozštěpení betalaktamového kruhu Alterace PBP (penicilin binding proteins) Mechanismy rezistence: II. Aminoglykosidy a makrolidy n Snížená vazba na cílové ribozomy n Snížená permeabilita buněčné stěny n Produkce inaktivujících enzymů Jak streptomycin (či jiný aminoglykosid) přestane být účinný Mechanismy rezistence: IV. Tetracykliny n Nedostupnost cílových ribozomů n Aktivní buněčný eflux (vylučování atb z buňky) Eflux (aktivní vypuzení ven) Silnější chinolon (ciprofloxacin) je ještě účinný, slabší už ne. Ale i při použití toho silnějšího je nutná opatrnost! Mechanismy rezistence: VI. Sulfonamidy, trimetoprim n Rezistence syntetázy kyseliny dihydrolistové n Rezistence reduktázy kyseliny dihydrolistové n Snížená permeabilita Resistence – shrnutí n Jak jsme viděli, je celá řáda mechanismů rezistence, a celá řada možností genetického kódování n Tudíž nelze ke všem rezistencím přistupovat stejně: n Některé jsou epidemiologicky významné, jiné ne. n Některé se týkají jen jednoho antibiotika, jiné celé skupiny či několika skupin n Některé lze překonat zvýšeným dávkováním antibiotika (jde spíše o kvantitativní posun, „horší účinnost“ – časté např. u aminoglykosidů) n U jiných jde o rezistenci „buď anebo“. Pokud je, nelze ji překonat ani mnohonásobkem normální dávky Přenos genů pro rezistenci různými způsoby Selekce rezistentních kmenů Další důvod in vitro neúčinnosti: Bakterie v biofilmu Následujících několik obrazovek je převzato, přeloženo a upraveno z prezentace mé kolegyně: Stádia rozvoje biofilmu n Přímý kontakt planktonických bakterií s povrchem + n Přilnutí na tento povrch n Adhese, růst a shlukování bakterií do mikrokolonií n Produkce polymerické matrix n Vytvoření třidimenzionální struktury známé jako biofilm Neúčinnost antibiotik může být způsobena n Polyanionickým nábojem usazených buněk n Sníženým množením bakterií n Difusní bariérou glykokalyxu n Reakcí s matrix biofilmu n Tvorbou chráněných fenotypů n Mechanismy intercelulární signalizace (quorum sensing) n Vlivem imunitní odpovědi hostitele Příklad: citlivost kmene Staphylococcus aureus číslo 351 Řešení n Myslet na reálnou skutečnost, že bakterie nežijí jen v planktonické formě, ale i ve formě biofilmu (zejména u některých typů infekcí) n Využívat kombinací antibiotik n Vedle MIC vyšetřovat i MBIC/MBEC, a to nejen na jednotlivá atb, ale i na kombinace n Využívat jinou než atb terapii (výměna katetru, lokální léčba a podobně) Tato problematika je v současnosti předmětem výzkumných úkolů. Realitou je i to, že in vivo může být terapie úspěšná i tam, kde podle in vitro stanovení MBIC by být neměla Určování MBIC a MBEC Jak se odečítá MBEC I Destičky A a B se přiloží k sobě a odečítají společně. Dvě destičky jsou nutné proto, že hodnoty v základní destičce, na rozdíl od testování MIC, zpravidla nestačí, takže je destičku nutno „nastavit“ Lze si celou dvojici destiček představit jako jednu destičku, kde je každé antibiotikum v šestnácti různých koncentracích Jak se odečítá MBEC II Zelené kroužky označují důlky s hodnotami MBEC pro atb ve druhém až pátém sloupci. Pro antibiotikum v prvním sloupci nelze hodnotu MBEC určit, je příliš vysoká (vyšší než sledované) Epidemiologicky závažné kmeny n Častí původci nozokomiálních nákaz n Komplikace hospitalizace, komplikace operací, zhoršení zdravotního stavu, úmrtí hospitalizovaných n Obrovské náklady na léčbu n Medializace problematiky, často s následkem paniky, která není konstruktivní Figurují i v politickém boji `a Medializace postihla zejména MRSA Veterinární souvislosti ovšem opravdu jsou Mediální rozměr těchto kmenů n Týká se jen určitých typů (zejména MRSA) n Často ovlivňuje i zdravotnický personál (SVOČkařka: „Ondro, naše sestřička bude mít mimčo, a u nich na oddělení se vyskytla MRSA, a tak má strach, aby se něco nestalo“) n Lidé přitom mají strach z MRSA, ale pomíjejí jiné, rovněž velice závažné rezistence (VRE, ESBL, MLS rezistence stafylokoků) n Podobná situace je i u jiných mikrobiálních nemocí („masožravé streptokoky“, „šílené krávy“, „ptačí chřipka“ – často mají své „lidové názvy“) Obav ruče využívají různé firmy, které nabízejí „zaručené přípravky“. Zde pacientský „MRSA-kit-bag“ Obavy veřejnosti (včetně zdravotnické, zejména sester) n je třeba obrátit konstruktivním směrem (chování, které opravdu vede ke snížení riskantního chování ve vztahu k nemoci) n naopak je třeba zamezit nekonstruktivní panice, která má za následek tlak na zbytečné nezdůvodněné vyšetřování osob, které nejsou v riziku, zbytečné užívání léčiv a podobně MRSA, nebo ptačí chřipka? VRE (vankomycin rezistentní enterokoky) Enterokoky – charakteristika n Enterokoky jsou primárně rezistentní na řadu antibiotik (mimo jiné všechny cefalosporiny, ale také makrolidy, linkosamidy, horší je i účinnost G-penicilinu) n Enterococcus faecium (méně patogenní, ale více resistentní než E. faecalis) je navíc primárně rezistentní na ampicilin n K léčbě lze použít např. ko-trimoxazol, tetracykliny, chinolony, glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin); aminoglykosidy pouze v kombinaci VRE – kdy jsou závažné, a proč n Rezistence na vankomycin jsou závažné u klinicky významných (ne náhodných) nálezů Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium n Pokud je zachyceno pouhé nosičství VRE, není to důvod k léčbě (enterokok je normální flórou střeva), avšak je to důvod k obezřetnosti a izolaci pacienta n Z tohoto důvodu se u pacientů ARO často provádí screening střevního nosičství VRE n Za závažnou se nepovažuje rezistence na vankomycin u kmenů E. gallinarum či E. casseliflavus, izolace se nepovažuje za nutnou (druhy s menší patogenitou) n Významnou hrozbou je přenos rezistence na stafylokoky, viz dále. I to je důvod, proč VRE hlídat a kontrolovat VRE v Brně n Na MÚ LF MU a FN USA Brno byly dosud zaznamenány pouze ojedinělé případy VRE n Naproti tomu na OKM FN Brno-Bohunice jsou VRE podstatně častější n Pravděpodobným důvodem je spektrum pacientů. VRE jsou časté u pacientů s nádorovým bujením leukocytárních buněk, a tito pacienti se v rámci JMK soustřeďují právě v bohunické nemocnici n I svatá Anna se ovšem udržuje ve stavu bdělosti a je pravděpodobné, že i zde se časem VRE vyskytnou Příklad systému bdělosti pro VRE Lékem volby je linezolid (SYNERCID) Možné mechanismy přenosu VRE Meticilin rezistentní stafylokoky (MRSA) Historie MRSA n Původně byly i stafylokoky citlivé na penicilin, brzy však získaly rezistenci betalaktamázového typu n Meticilin poprvé použit 1960, o něco později byl použit příbuzný oxacilin (z různých důvodů ho používáme raději než původní meticilin) n První epidemický výskyt MRSA zaznamenán roku 1963, tehdy byl ovšem podíl MRSA 0,4 %. V roce 1973 to již bylo 10 % a 2004 43 % (z literárních údajů, pravděpodobně situace v USA – neuvedeno) n Podkladem je alterace „penicillin binding proteins“ MRSA jako medicínský problém n Stárnutí populace n Používání léčby ovlivňující imunitu n Používání nitrožilních katetrů a nitrotělních implantátů n Používání (a nadužívání antibiotik) To vše jsou určující faktory, které ovlivňují riziko výskytu (nejen) MRSA MRSA není virulentnější než jiný S. aureus n Oproti vžité představě je potřeba si uvědomit, že z.hlediska schopnosti vyvolat infekci se kmeny MRSA chovají úplně stejně jako kterýkoli jiný zlatý stafylokok. Rezistence k oxacilinu není faktorem virulence kmene! Staphylococcus aureus (MRSA) Není MRSA jako MRSA n Mezi kmeny MRSA existují velké vzájemné rozdíly n Existuje populace tzv. EMRSA – epidemických MRSA, které se vyskytují především jako nemocniční kmeny. Jsou často polyrezistetní a například rezistence k erytromycinu je u nich téměř vždy doprovázena i rezistencí k linkosamidům n Naopak existují tzv. komunitní kmeny MRSA, které jsou většinou dobře postižitelné i běžnými nebetalaktamovými antibiotiky. V našich podmínkách zatím stále převažují. Rozdíly lze zmapovat i metodou PFGE Genom jednoho z kmenů MRSA Rozdíly jsou i v citlivosti na další atb n Zde jsou dokumentovány tři populace kmenů s různými vzorci rezistence Aktuální situace v Brně n Vyskytují se sporadické případy MRSA ve všech nemocnicích, občas se vyskytne kmen MRSA i u ambulantního pacienta n Naštěstí zpravidla nedochází k významnějším epidemickým výskytům, zejména díky obecnému povědomí o nutnosti dodržovat pravidla pro ošetřování pacientů s MRSA n Některé kmeny jsou dobře citlivé na jiná antibiotika, pouze část kmenů je polyrezistentních Zlatý stafylokok MRSA – přístup k výskytu n Protistafylokokové očkování n Eliminace nosního nosičství zlatého stafylokoka (pouze u indikovaných osob, např. před chystanými operacemi n Opatření k redukci infekce žilních vstupů n Omezení používání dialyzačních kanyl n Opatření k omezení katetrových infekcí, zejména u pacientů s hemodialýzou a peritoneální dialýzou Podle www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp Vakcinace n Jediná dávka vakcíny signifikantně redukuje riziko bakteriémie v příštích deseti měsících, a to nejvíce u nosních nosičů n Vakcína je dobře tolerována, a to i u starších a oslabených n Kromě komerčně dostupných vakcín lze použít i autovakcíny od pacienta Vakcinace – úspěšnost Eliminace nosního nosičství n Má smysl pouze krátkodobě, např. před výkonem, a nelze použít celkově působící látky n Eradikace nosního nosičství má jen omezenou účinnost a je obvykle jen dočasná n Záleží také na predispozici té které osoby být nosičem (trvalým, či jen přechodným) n Provádí se lokálními antiseptiky, především mupirocinem n Dobré výsledky má použití extraktů z medu včel, pasoucích se na jisté australsko-novozélandské bylině Prevence infekce žilních vstupů n I při ošetřování žilních vstupů lze použít lokální antibiotika (antiseptika), např. mupirocin, ale též např. jodové preparáty apod. Omezení katetrových sepsí n Proplachování hemodialyzačních katetrů např. směsí gentamicinu s heparinem či gentamicinu s.citrátem („antibiotic lock“) n Používání katetrů napuštěných určitým antibiotikem n Spolupráce mikrobiologů a makromolekulárních chemiků při vývoji nových plastů, které nepodporují tvorbu biofilmu n Při výběru nových katetrů by měl spolupracovat i mikrobiolog (na Homolce to takto funguje) Hlášení a identifikace kmene n Všechny suspektní kmeny MRSA musí být pečlivě ověřeny a v případě pozitivity se hlásí jednak na oddělení, jednak ústavním epidemiologům n Součástí komunikace mikrobiologie s oddělením je konzultace vhodné a dostatečně dlouho trvající léčby infekce (jde-li o infekci a ne jen kolonizaci) n V případě výskytu kmene MRSA na oddělení se přistupuje k zavedení opatření, jejichž cílem je zamezit přenesení infekce na další pacienty Opatření na oddělení Čím léčit? n U komunitních kmenů MRSA lze použít i ta nebetalaktamová antibiotika, na která je kmen in vitro citlivý (makrolidy, tetracykliny, ko-trimoxazol) n U polyrezistetntních kmenů je nutno použít glykopeptidová antibiotika (vankomycin, teikoplanin). S tím také souvisí požadavek nepoužívat tato antibiotika zbytečně, aby zůstala zachována citlivost alespoň na tato antibiotika n U rezistence na glykopeptidy, či jejich kontraindikace z důvodu stavu pacienta lze použít linezolid či některé z dalších nových antibiotik Nová antibiotika n Streptograminová kombinace quinupristin/daflopristin (Synercid) n Lipopeptid daptomycin n Nové glykopeptidy – oritavancin, dalbavancin n Glykolipodepsipeptid – ramoplanin U glykopeptidů a jim příbuzných látek lze ale očekávat vývoj rezistence i v souvislosti s užíváním stávajících glykopeptidů Hygienická pravidla n Nutno přerušit řetězec nákazy n Izolace pacienta nesmí znamenat přerušení jeho společenských kontaktů (etické zásady!) – návštěvy ovšem musí stejně jako personál dodržovat pravidla bariérového kontaktu n Existuje doporučný postup pro MRSA, který je dostupný na www.cls.cz, přičemž jednotlivá zdravotnická zařízení zpravidla mají svoje lokalizovaná pravidla Jak si mýt ruce Vyšetřování na MRSA n U indikovaných pacientů se odebírá zpravidla výtěr z nosu a stěr z perinea, případně též z rány či jiného místa (tracheostomie apod.), kde lze předpokládat přítomnost MRSA n U takovýchto pacientů se také zpravidla provádí pravidelný screening během celé hospitalizace n Indikovaní pacienti = pacienti, kteří měli MRSA, přicházení z oddělení, kde se MRSA vyskytla, nebo přicházejí k provedení rizikové operace (pak není ani nutná „nebezpečná anamnéza“) Management nemocnice a MRSA n V rámci nemocnice musí být vytvořen systém, který dopředu určuje postupy ve všech situacích souvisejících s možným výskytem MRSA n Zpravidla existují dva týmy n koncepční tým (který zahrnuje ředitelství nemocnice, vedení oddělení či klinik apod.): určují dlouhodobé trendy a směřování opatření sloužících k potlačení MRSA a nozokomiálních infekcí vůbec n výkonný tým (epidemiolog, mikrobiologové, „styční důstojníci“ klinik) – řeší konkrétní aktuální případy Výskyt MRSA v Evropě, aneb Nejsme na tom tak zle VISA/GISA (vankomycin/glykopeptidy intermediárně rezistentní S. aureus) a VRSA (vankomycin rezistentní S. aureus) Od MRSA k VRE a VRSA VISA a VRSA n Objevují se od roku 1997 n Zatím pouze jednotlivé případy, zejména v USA n Geny pro rezistenci získávají zřejmě od enterokoků n Nelze podcenit, i když se zatím nevyskytují n Řešení: ponechat glykopeptidy jako rezervní antibiotika pro indikované případy MLS[B] rezistence Charakteristika MLS[B] rezistencí n Jde o společnou rezistenci k makrolidům, linkosamidům a streptograminu B. n Týká se stafylokoků, ale podobné rezistence lze pozorovat také u různých druhů streptokoků n Ne každý kmen rezistentní na erytromycin má tuto společnou rezistenci. Zejména komunitní kmeny zlatých stafylokoků mívají často jen izolovanou rezistenci na erytromycin n V některých případech jde o indukovaný typ rezistence: erytromycin indukuje rezistenci na linkomycin či klindamycin. V tom případě by se neměl použít ani jeden z nich. Průkaz MLS rezistence „D-testem“ Širokospektré betalaktamázy (ESBL) ESBL – širokospektré betalaktamázy n Betalaktamázy TEM, SHV, CTX apod. n Vyskytují se především u enterobakterií: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, ale mohou být i u nefermentujících tyčinek n Existuje jich mnoho typů n geny pro ně jsou uloženy v plasmidech, mutace jsou časté, vznikají stále nové varianty n z betalaktamů zůstávají citlivé karbapenemy n Metalobetalaktamázy n Vyskytují se u G- nefermentujících bakterií n štěpí i karapenemy n zbývají citlivé monobaktamy (aztreonam) n málokdy u enterobakterií Induktory a selektory betalaktamáz n Tvorba některých betalaktamáz může být indukována používáním určitého antibiotika (induktoru). Příkladem induktoru je ko-amoxicilin n Nebezpečnější než induktory jsou však selektory: poměrně účinná antibiotika, která vyhubí citlivou část populace, a zůstanou pouze odolné, polyrezisentní kmeny. Příkladem jsou cefalosporiny třetí generace. Pokles jejich používání vedl ve všech nemocnicích k poklesu výskytu ESBL pozitivních kmenůů. Spotřeba cefalosporinů a ESBL Aktuální situace n V nemocnici u sv. Anny jsou bohužel velmi běžné. Lokálně se jejich výskyt na určitých klinikách či odděleních daří omezit, obecně se však stále vyskytují velmi často n Časté na urologii, interně, ARK – často nozokomiální a chronické (lze se pokusit o přípravu autovakcíny) n Před několika lety byly vzácné, poté nástup ESBL-producentních klebsiel. Nyní již i E. coli a řada dalších enterobakterií Laboratorní průkaz ESBL n Pomocí čtyř disků: cefotaximu (1) a ceftazidimu (2), cefotaximu s klavulanátem (3) a ceftazidimu s.klavulanátem (4) n Rozdíl mezi velikostí zóny „nekrytých“ cefalosporinů (1, 2) a „krytých“ (3, 4) musí být více než 5 mm Zjištění produkce ESBL při běžném testování citlivosti mikrodilučním testem n Testy jsou záměrně uspořádány tak, aby ko-amoxicilin byl obklopen mohutnými betalaktamovými antibiotiky (aztreonam, cefotaxim). n V místě, kam difundoval jak např. aztreonam, tak i kyselina klavulanová z ko-amoxicilinu, vzniká charakteristické čočkovité projasnění růstu mikroba. Čočkovité projasnění Terapie a prevence Terapie: n Meropenem, imipenem, ertapenem, aminoglykosidy – jsou-li citlivé, n Cefalosporiny 4. generace či laktamáz se nedoporučují) n Náklady na tuto léčbu jdou do desítek tisíců/den Prevence: n Obdobná jako v případě MRSA – obecná opatření, vedoucí ke snížení rizika nozokomiálních nákaz n Cílená léčba neširokospektrými antibiotiky n Případně screening střevního nosičství (není běžné) Definice antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie n Antibiotická politika je souhrn opatření, jejichž cílem je vysoká kvalita používání antibiotik ve smyslu účinné, bezpečné a nákladově efektivní léčby a profylaxe, s cílem maximálního omezení vzestupu antibiotické rezistence. n klinická účinnost (klinické vyléčení) n mikrobiologická účinnost (mikrobiologické vyléčení) n klinická bezpečnost (eliminace nežádoucích účinků) n epidemiologické bezpečnost (eliminace epidemiologických rizik) n nákladová efektivita (vyvážený poměr přínos – náklady) Principy antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie n omezení používání antibiotik na léčbu infekcí n trvalé zvětšování prostoru cílené léčby na úkol empirické n eliminace nevhodné a chybně indikované léčby n eliminace chybné volby antibiotika n eliminace chybného dávkování a délky podávání Tolik pan primář Jindrák, další rozvinutí jednotlivých bodů už je moje J Omezení používání antibiotik n používání antibiotik u virových infekcí n používání antibiotik u neinfekčních onemocnění n používání antibiotik z rozpaků, „protože je to zvykem“, „protože to chce pacient“ n používání „profylaxe“ tam, kde to není indikováno a kde o žádnou profylaxi nejde n používání celkových antibiotik k lokální léčbě, často tam, kde vůbec není léčba indikována Procento pacientů, kteří v Oregonu 2000 – 2002 dostali antibiotika – zřejmě stále příliš mnoho Zvětšování prostoru cílené léčby n Cílená léčba by měla být pravidlem např. u cystitid či faryngitid n Na druhou stranu je třeba vyhnout se „cílené“ léčbě na základě chybné diagnostiky (léčba sinusitidy dle výsledku výtěru z nosu, léčba pneumonie podle výsledku výtěru z krku) Cílená léčba mimo jiné znamená omezení nadužívání širokospektrých preparátů – ty by měly zůstat vyhrazeny pro iniciální léčbu akutních stavů, popř. cílenou léčbu infekcí způsobených polyrezistentními kmeny Omezení nevhodné a chybně indikované léčby n Příklady: n léčba rhinitidy, třeba proto, že se vyskytl hlenohnisavý sekret n léčba bronchitid, u kterých nic nenasvědčuje tomu, že by neměly být virové n léčba průjmových onemocnění (vyjma specifické indikace) n léčba asymptomatických nálezů bakterií v různých lokalizacích, vyjma specifické případy Eliminace chybné volby antibiotika n antibiotikum, které není či nemůže být účinné na zjištěné či předpokládané agens n antibiotikum, které sice je in vitro účinné, nelze však předpokládat účinnost in vivo, či hrozí vznik rezistence při terapii (stafylokoky – chinolony) n antibiotikum, které je in vitro účinné, avšak jeho distribuce v organismu vylučuje dostatečný průnik do místa infekce (linkomycin u uroinfekcí) n antibiotikum účinné na planktonickou formu, avšak bez účinku na biofilm Biofilm Eliminace chybného dávkování a délky podávání n Nutné dodržení intervalu i velikosti dávky n U antibiotik, jejichž závislá na čase (např. u betalaktamů) je přitom podstatný interval n U antibiotik, jejichž účinek je závislý na koncentraci (a s přetrvávajícím postantibiotický účinkem – např. aminoglykosidy) je naopak nejpodstatnější dostatečná dávka n Délka podávání by neměla být nadměrná, a je chybou nevysadit antibiotika, pokud se ukáže, že etiologické agens není účinné Základní úkoly antibiotických středisek Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie n Surveillance rezistence v nemocnici a komunitě n Surveillance používání antibiotik v nemocnici a komunitě n Konzultační a konsiliární činnost n Ovlivňování kvality používání antibiotik n Příprava a inovace směrnic pro používání antibiotik n Vzdělávací činnost Je třeba poučit i pacienty Správná antibiotická praxe Antibiotická praxe primárního kontaktu Některé ukázky nesprávné atb praxe Tam, kde má pacient normální mikroflóra, znamenají atb často nežádoucí zásah Individualizace podání atb n Každé předepsání atb by mělo být individuální, mělo by být použito takové atb a v takovém dávkování, aby to odpovídalo konkrétní situaci daného pacienta n Nelze objednávat antibiotika „do zásoby, aby na oddělení bylo“ Co tedy může ošetřující lékař dělat? Co s tím může dělat mikrobiolog? Význam antibiotických středisek Preskripční omezení Ekonomika antimikrobiální léčby Globálně ekonomický pohled Nezávislost pohledu na atb problematiku Další nežádoucí vlivy Spolupráce s veterináři n Problémem při komplexním řešení atb rezistence je také veterinární používání antibiotik n Ještě před nemnoha lety se antibiotika používala u zvířat i z jiných než terapeutických důvodů. To je nyní přinejmenším v EU zakázáno n Připouští se tedy jen terapeutické použití atb u zvířat, a to pokud možno použití takových atb, která se nepoužívají u člověka. Ovšem s ohledem na zkřížené rezistence to nemusí být dostatečné Rizika přenosu rezistence z.veterinárních kmenů na lidské Používání antibiotik v EU (1997) Logo belgického výboru pro koordinaci antibiotické politiky moudře obsahuje i koňskou hlavu Testování reziduí antibiotik v potravinách Nashledanou Příště budeme pokračovat povídáním o molekulárních metodách a o pokusu na zvířeti