®
1
LEDVINA
CLEARANCE
© Biochemický ústav LF MU (V.P.) 2006
2
Clearance
je poměr množství látky vyloučené z kompartmentu za časovou jednotku ke koncentraci látky v kompartmentu.
Formálně může být clearance považována za objem který je zbaven dané látky („očištěn") za jednotku času.
clear [klia] = čistý, jasný, zřetelný / vyčistit, vyjasnit clearance [kliarans] = „čistící schopnost ledvin"                 -
Clearance (2)
kompartment
(plasmatický
prostor)
koncentrace
látky
v kompartmentu
látkové množství, — vyloučené (do moče) za jednotku času
^ V /t * c
4
(31
Vu/t * cu
Clearance =   -------------- * íooo
------------              S
ml/s *^jxtmoť/ f  ,   ,^^_
^jimohH^"
=     ml/s
5
Clearance (4)
látkové množství  =   objem * koncentrace
n   =   V    *    c
V     *     c     =     V     *     c
p                     p                         U                     U
14243         14243
látkové množství v krvi     =      látkové množství v močí
( kreatinin - látka „bezprahová" )
Clearance (5)
V    *    c    =    V    *    c
p                 p                    u                 u
objemem zde rozumíme objem za čas:   V /1 (je to také tzv. „objemová rychlost" v ml / s)
V /t    *     c     =      V /t    *     c
V /t * c
vn/t =  ---------------- * 1000
Clearance (6)
V /t * c
v./t =   ----------------- * 1000
p                                CP
„objem, který je zbaven dané látky za jednotku času
u
V /t * c GF =    -----------------  * 1000
i
glomerulární filtrace
Clearance (7)
GF = 1,33 - 2 ml / s   (glomerulární filtrace,
nekorigovaná)
Vu /1 = objem definitivní moče, vyloučené za
časovou jednotku (rozměr:   ml / s) diuréza (ml / d): 86.400 -> ml / s
c   =   koncentrace kreatininu v plasmě (do 115 jjmol. I1) Vu * cu =   dU-kreatinin = 9-16 mmol / d
(s = sekunda,   d = den 1 d = 86.400 s = 24 * 60 * 60)       9
Glomerulární filtrace
1 73
korigovaná                  nekorigovaná
tělesný povrch
Glomerulární filtrace se přepočítává na standardizovaný tělesný povrch = 1,73 m2.
Tělesný povrch vyšetřovaného se odečte dle výšky a hmotnosti z tabulky nebo se z těchto veličin vypočítá.
Význam korekce na tělesny povrch - přímá úměrnost: tělesný povrch —» povrch ledviny —> počet nefronů funkční kapacita ledviny                                   10
Tubulární resopce vody
GF-V„/t
H20               GF
,       v„/t
1?              =--------------
H2°                      GF
RHO   =     0,988 - 0,997
= 98,8 - 99,7 %
(Ve výpočtu se používá nekorigované hodnoty GF)
n
Výpočet kreatininové clearance, souhrn (1):
a/ objem moče vyloučený za 1 s:
V/t =diuresa(ml) : 86.400   -> (ml/s)
b/ glomerulární filtrace (nekorigovaná):
cu * V/t                                           (cu —> mmol/1)
GF =     ----------* 1000 -> (1,33 - 2 ml/s)    ( V/t -» ml/s )
c                                                 (c —» (imol/1)
c/ glomerulární filtrace korigovaná
1,73          na standardní povrch:
GFkorig  = GF *    -----------   -> (ml/s)
povrch
12
Výpočet kreatininové clearance, souhrn (2):
d/ tu l)u lá mí resorpce:
GF - V/t                   V/t
R =   -------------   =    1 - ---------    (Rh20 = 0,988 - 0,997)
GF                       GF
e/ kreatinin vyloučený do moče:
cu * diuresa   —» (9-16 mmol/d)            ( diuresa —> 1)
13
The calculation of creatinine clearance, summary (1): a/ the volume of urine excreted per 1 s:
V/t = diuresis (ml) : 86.400   -> (ml/s)
b/ glomerular filtration rate (uncorrected):
U * V/t                                           ( U -» mmol/L )
GFR = ----------* 1000 -> (1,33 - 2 ml/s)   ( V/t -> ml/s )
P                                                ( P -» umol/L )
c/ glomerular filtration rate corrected
1,73           to the standard surface:
GFRcorr = GFR *-----------   -> (ml/s)
surface
14
The calculation of creatinine clearance, summarv (2):
d7 tubular reabsorption:
GFR - V/t                  V/t
R =   --------------   =    1 - ---------     (Rh20 = 0.988 - 0.997)
GFR                      GFR
e/ urine excretion of creatinine:
U * diuresis   —» (9-16 mmol/d)            ( diuresis —> L )
15
Glomerulární filtrace a tubulární sekrece
různých látek: -«---------   glomerulus
*---------   proximální
tubulus
<---------  distální
tubulus
16
Vylučování látky ledvinou:
(GF * Cp)
látkové množství, profiltrované za 1 s
tubulární sekrece (Ts) ►   tubulární reabsorpce (TR)
Vu/t^cu = GF^Cp+Ts -TR
(Vu/t * Cu)
látkové množství vyloučené do moče za 1
všechen   -řilt
rovam
ALDOSTERON ;
kompetice
Na
\
FEk* = Ot44 ftí%)

18
a
Na CV
obUaMm' re sorpce,   (*/9j
f    f
-fttkultattyHi   re cor oce
AĽDOPTEHOM     .
kompettce Á    -^ w /HoUÁj /vuctyut^ Cľ
19
Frakcní exkrece
FEN+   =     0,01
Na+                    7
FE„+    =     0,11
K
FE„     <      0,02
H,0
srovnej:     R it q
(=  1%) (= 11 %)
( <    2 % ) 0,988 - 0,997
Inulin:
Vylučován výhradně glomerulární filtrací. Je přesnou mírou glomerulární filtrace (GF).
Jako látka tělu cizí musí být dodáván v infúzi. Zahájení odběrů pro clearanci je možné teprve po dosažení ustáleného stavu (steady state) v krevní plasmě. Měření byla používána pro vědecké účely.
•  inulin:   MrINULIN = 5.200 ,    nárazová dávka 50 mg • kg"1
—>   infúze .... PINULIN  = 200 - 300 mg • l"1
•  synteticky polyfruktosan   —>   menší Mr, shodné podmínky,
rozpustný již ve studené vodě,.

c* v
HOCH2     *CH2
HOCH j     -1CHZ
inulin
22
Dosažení ustáleného stavu:
mmol.1
-i
součet:  kumulace + eliminaci
o 4
-k  . t
2 -
'SS total
-k  . t
Kreatinin:
Vylučován převážně glomerulární filtrací, ale z malé části také sekrecí v proximálním tubulu. Kreatininová clearance proto má vyšší hodnotu ve srovnání s inulinovou ( uvádí se 2,33 vs. 2,00 ml/s ). Používán pro rutinní stanovení glomerulární filtrace. Postupně nahrazován stanovením cystatinu C.
24
Kreatinin (anhydrid kreatinu)
\/ «\/ r
je značne rozpustnější
Kreatin
C4H9N302
\  = 131,13
*2
H3C
H.
COOH
/™2
II EH
3-methy1-guanidino.octová kyB.
Rozpustnost v 1 kg vody (I8C)!    13,5 g Slabě zásaditá látka.
Kreatinin
C4H7ff30
Mp -  113,12
^C-
H3°              |
c=o
HH
HH
anhydrid kys.  3-methyl-guanidino-octové
Rozpustnost v 1 kg vody
Í16°C):
87 g
Silně zásaditá látka.
25
p-aminohippurova kyselina:
Vylučována souběžně glomerulární filtrací (GF) i tubulární sekrecí (Ts) (v proximálním tubulu).
Její clearance (součet GF + Ts) udávala množství krve, které projde ledvinou za jednotku času.
( p-amino.benzoyl.glycin, /™\                             p-amino.hippurová kys.,
H2N—YJ— C°                                     PAH )
NH-----CH2-----COOH
26
Fenolsulfoftalein:
Vylučován převážně tubulární sekrecí (z 95 %). Je přibližným ukazatelem sekrece v proximálním tubulu ( Ts ) , resp. průtoku krve proximálním tubulem
HO\   ^5.                 ^    ^OH
[ FenoLsulfo.ftalein (= FSF, PSP, „fenolová červen", „phenol red") je tri.fenyl.methanové barvivo - acidobazický indikátor. Znázorněna je jeho nedisociovaná forma, vyskytující se ve značně kyselém prostředí. ]                27
Biosyntéza kreatinu
H^
J   g COOH
_Gly
SHg
CH I
2íH
-CH, í   2
I   ž
CH—
I
COOH
AGT
Hfí,
-Arg
BE-
GEH
I HH
= BH
CIL,
COOH
guanidin-octová kys,
HgS
CH~ J 2
CH0 I 2
fi
CH —
I
COOH
SHg
Orn
28
.    ™2	■	h
		F 2—f — @
	11             ^	
*	V?1	fk
L	OH    OH	CH„ 1   2 CH—KHg COOH
s-	■adenosjl-Met	
		
S           N
: OH    OH
■s — I
CH2 CH„
I
CH —
J COOH
HHg
S-adenoejl-Ľet
9
CH = HH I HH—.c:
%
COOH
guanidin-ootová- kye.
CHg— S — fcHl
CHg
CH—MEg
COOH
Met
f3ako S-aäeaosyl-0
Olíg—SH CH-,
r*
CH — HHg COOH
Homocystein
fjako S-edetiOByl-)
HH«
I
C = UH
I
U — CHS I   2
COOH
kreatin
30
C=NH \
©
K - CH0-
I
CH.
>— COOH
C=HH
N— CHg— COOH
hbt—
^
P*   HIT             N
CH.
c
kreatln
ATP
ADP
kreatln-foefát
ADP
ATP
kreatinin
31
kreatininové  clearance
kreatinin   v   sáru:    .... (do   1 15)   Límol/1
kreatinin   v   moči:    ....
rrwrtol/1
ciiuráza:   ......          1/d
( v )......        ml/s
odpad   kreatininu:.....
(9-15)   mrnal/d
filtrace (1,33-2) ml/s
- nekorigovaná: ......
- korigovaná:   ......
(1,73   m2)
sorbc                     ......
-  0,997)
(větší podíl svalové hmoty u muže)
32
Cystatin C,   clearance (1) :
Kreatininová clearance je nahrazována clearancí cystatinu C.
Je to nízkomolekulární bílkovina, která má v extracelulárních
tekutinách funkci inhibitoru cysteinových proteas (odtud název:
Cys + statin).
Cystatin C je rovnoměrně uvolňován ze všech jaderných buněk
do krevního oběhu, kde je jeho koncentrace stálá (nezávislá
např. na zánětlivých stavech).
[Cystatin C vykazuje větší intraindividuální variabilitu, ale menší
interindividuální variabilitu ve srovnání s kreatininem. To
umožňuje časnější odhalení poškozené ledvinové funkce.]
V ledvině je vylučován výhradně glomerulární filtrací (kreatinin
také v nepatrné míře tubulární sekrecí!).
Stanovuje se imunochemicky.
33
Cystatin C,   clearance (2) :
Korigovaná clearance   (= „relativní glomerulární filtrace") je nyní u dosyelych (konvence 2005) jednotně počítána ze vztahu:
GF (ml / s / 1,73 m2)   =   [84,69 * cystatin C (mg/1)"1'680] / 60
U pacientů do 14 let věku se výsledek ještě násobí tak zv. „prepubertálním faktorem" 1,384
K dispozici jsou programy *) i pro zpětný přepočet této korigované (= „relativní
glomerulární filtrace")   na nekrigovanou clearanci   (= „absolutní glomerulární
filtraci") dle hmotnosti a výšky konkrétního pacienta.
Udaj je nutný pro správné dávkování léků, které jsou vylučovány převážně
ledvinami.
*) ]
34
Vlastnosti látky k měření GF:
•  volná filtrabilita    (= látka není ve vazbě na
plasmatické proteiny,
volně prochází glomerulárním
filtrem)
•  nemá TR ani Ts
•  není metabolizována
•  není ukládána v ledvinách
•  není toxická
•  neovlivňuje GF
•  stanovení látky v plasmě a v moči je dostupné
35
36