354 NEUROLOGIE PRO PRAXI 2007; 8(6) / www.neurologiepropraxi.cz
Seznam zkratek
COR ­ cerviko-okulární reflex
VOR ­ vestibulo-okulární reflex
Úvod
V klinické praxi se s pacienty, kteří mají poruchu
rovnováhy vázanou na onemocnění vestibulárního
aparátu, setkáváme poměrně často. Z pokusů na zvířecím
modelu je zřejmé, že cílené cvičení může ovlivnit
rychlost úpravy funkčního deficitu způsobeného
poruchou vestibulární funkce (12). Tento fakt podporují
také výsledky klinických studií, které dokazují, že
cílená vestibulární rehabilitace urychluje kompenzační
mechanizmy. Pacienti, kteří absolvovali rehabilitační
program, vykazují zlepšení sledovaných symptomů
a zlepšení parametrů posturální stability v porovnání
s nerehabilitovanými pacienty (11, 15, 18).
Vestibulární rehabilitace má své uplatnění u periferních
i centrálních vestibulárních poruch. Důležitým
předpokladem úspěchu rehabilitační léčby je
porozumění jednotlivým patofyziologickým mechanizmům,
které se podílejí na vzniku a kompenzaci
vestibulárního deficitu.
Současný model terapie
vestibulárních poruch
Metodou první volby při léčbě závratí je farmakoterapie.
Nejčastěji jsou používány antivertiginózní
přípravky ve smyslu vestibulárních supresantů, které
zajišťují symptomatickou úlevu od nepříjemných vegetativních
příznaků spojených s vestibulární patologií.
Při indikaci farmakologické léčby závratí si musíme
být vědomi toho, zda používáme farmakoterapii
kauzálně, nebo zda volíme symptomatickou léčbu,
zaměřenou převážně na tlumení vegetativní symptomatiky.
Dlouhodobá terapie tzv. vestibulárními supresanty
totiž zpomaluje adaptační a kompenzační mechanizmy,
a tím limituje možnosti rehabilitace (20).
Přestože farmakologická léčba je v mnoha případech
nevyhnutelná, nedílnou součástí terapeutického
programu by měla být rehabilitace. Tato tvrzení podporují
výsledky klinických studií, které se vlivem cílené
vestibulární rehabilitace zabývaly (11, 15, 18).
Klinická studie autorů Horak et al. porovnávala
efekt tří terapeutických přístupů u pacientů s chronickou
poruchou stability. Těmito přístupy byly: cílená
vestibulární rehabilitace, nespecifické kondiční
cvičení a farmakoterapie vestibulárními supresanty.
Výsledky studie potvrzují, že největšího zlepšení
sledovaných parametrů dosáhli pacienti, kteří prováděli
cílený vestibulární trénink (11).
Rehabilitace vestibulárních poruch zahrnuje polohové
manévry u pacientů s benigním paroxysmálním
polohovým vertigem, dále vlastní ,,vestibulární"
cvičení podporující centrální kompenzaci u akutních
periferních lézí a edukaci náhradních strategií u pacientů
s chronickým postižením. V neposlední řadě
zahrnuje také nácvik pohybových stereotypů stoje
a chůze, vedoucí ke zlepšení posturální stability se
zamezením rizika pádu (3).
Velmi důležitou a nepostradatelnou součástí léčebných
postupů je psychoterapie. Její důležitost
nejlépe ozřejmí fakt, že se u 21% pacientů, kteří
prodělali akutní vestibulární postižení, vyvine fobické
posturální vertigo (5).
Cíle vestibulární rehabilitace
Použití rehabilitace u pacientů s vestibulární
patologií má dlouhodobou historii. Ve čtyřicátých
letech navrhli otorinolaryngolog T. Cawthorne a fyzioterapeut
F. S. Cooksey sérii cviků pro pacienty
s jednostranným vestibulárním postižením. Toto
cvičení bylo založeno na poznatku, že u pacientů
s vestibulární lézí dochází ke zhoršení doprovodných
příznaků při pohybech hlavy. Na druhou stranu
u pacientů, kteří jsou aktivní a překonávají takto
navozené nevolnosti, dochází k velmi rychlé úpravě
stavu (2). Na základě těchto poznatků byla vypracována
metodika cvičení, která zahrnovala různě
složité pohyby očí, hlavy a trupu, jenž se prováděly
v přesném sledu předepsaných cviků. Tyto postupy
byly dále rozpracovány do protokolu vestibulárního
habituačního tréninku.
Dnes bychom již neměli nahlížet na rehabilitaci
vestibulárních poruch pouze jako na cvičení, kterým
,,zlepšujeme rovnováhu", ale jako na komplex rehabilitačních
postupů, jejichž hlavní cíle jsou:
I. podpora vestibulární kompenzace,
II. zlepšení zrakové ostrosti (stability retinálního
obrazu) v klidu a během pohybu,
III. úprava ataxie stoje a chůze,
IV. zlepšení individuální funkční kapacity pacienta
při běžných denních činnostech (3).
Předpokladem pro správnou volbu terapie je
důkladné vyšetření pacienta. Vyšetření musí být zaměřeno
nejen na zhodnocení funkce vestibulárního
systému klinickými a elektrofyziologickými metodami,
ale musí zahrnovat vedle otorinolaryngologického
i kompletní vyšetření neurologické, kineziologický
rozbor a vyšetření funkčních schopností pacienta,
respektive jejich limitů v denních činnostech a domácím
prostředí.
Teoretická východiska
pro vestibulární rehabilitaci
Podklady pro rehabilitaci pacientů se závratí vycházejí
z mechanizmů úpravy vestibulární poruchy
mezi které patří: spontánní úprava funkce, vestibulární
adaptace, založená na plasticitě nervového
systému a využití náhradních strategií (6).
Spontánní úprava funkce: je známým faktem,
že jednotlivé projevy statické dysbalance vestibulárních
aparátů, která je navozena jejich periferní lézí,
spontánně odeznívají (16). Zrakový vstup a zraková
VESTIBULÁRNÍ REHABILITACE ­ PRINCIPYVESTIBULÁRNÍ REHABILITACE ­ PRINCIPY
REHABILITACE PACIENTŮ S PORUCHOUREHABILITACE PACIENTŮ S PORUCHOU
VESTIBULÁRNÍHO SYSTÉMUVESTIBULÁRNÍHO SYSTÉMU
Mgr. Ondřej Čakrt1
, Mgr. Michal Truc1
, doc. PeadDr. Pavel Kolář1
, doc. MUDr. Jaroslav Jeřábek, CSc.2
1
Klinika rehabilitace 2. LF UK a FN Motol, Praha
2
Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vestibulární rehabilitace hraje nezanedbatelnou roli v léčbě pacientů s poruchami rovnováhy. Důležitým momentem pro správnou indikaci
léčby je vhodně zvolená terapie respektující charakter konkrétního postižení. Rehabilitace má urychlit proces vestibulární kompenzace,
podpořit adaptační mechanizmy a vypracování náhradních strategií. Je nutné respektovat zásadní odlišnosti v rehabilitaci pacientů v akutní
či chronické fázi periferní vestibulární poruchy a pacientů s centrální vestibulární symptomatikou.
Klíčová slova: vestibulární porucha, vestibulární rehabilitace, vestibulární kompenzace, vestibulo-okulární reflex.
Neurol. pro praxi, 2007; (8)6: 354­356
HLAVNÍ TÉMA
355NEUROLOGIE PRO PRAXI 2007; 8(6) / www.neurologiepropraxi.cz
suprese nystagmu, se mohou podílet významnou
měrou na úpravě, ale nejsou jejím nezbytným předpokladem
(1).
Vestibulární adaptace: ovlivňuje zejména
úpravu dynamických funkcí VOR. Jedná se o schopnost
vestibulárního systému přizpůsobit neuronální
odpověď prováděným pohybům hlavy. Porucha dynamické
fáze VOR je charakterizována poklesem
gainu VOR (veličina vyjádřená poměrem rychlosti
kompenzačního pohybu oka k úhlové rychlosti pohybu
hlavy). Gain klesá o 75% pro pohyb hlavy k postižené
straně a o 50% při pohybu hlavy na stranu
opačnou v rámci akutní vestibulární léze (8). Postupně
dochází k úpravě gainu, který ale zůstává stále
nižší a asymetrický, zejména při rychlých pohybech
hlavy k postižené straně.
Zrak, respektive pohyb retinálního obrazu, je
podnětem pro rozvoj vestibulární adaptace (14). Tento
pohyb, který vzniká právě při poruše vestibulární
funkce, vytváří ,,chybný signál", který vyvolá snahu
CNS minimalizovat tuto chybu. CNS používá změny
gainu k minimalizaci tohoto chybného signálu. Klinické
studie prokázaly, že zrakový vstup je nutným
předpokladem těchto adaptačních změn. Stejně tak
se na adaptaci podílejí i pohyby hlavy a těla (13). Optokinetická
stimulace gain vestibulárního systému
zvyšuje, ale její účinnost je zřejmě podstatně nižší
než kombinovaná stimulace zraková a vestibulární
při pohybech hlavy a těla. Schopnost adaptačních
změn vestibulárního aparátu s věkem klesá, ale i ve
vyšším věku zcela nevyhasíná (16).
Vypracování náhradních strategií: představuje
třetí způsob, s jehož pomocí je člověk schopen
se vyrovnat se ztrátou vestibulární funkce. Vstupy
ze svalů šíje a kloubů v oblasti krční páteře jsou
substrátem COR. Tento reflex je účinný zejména při
pomalých pohybech hlavy (4). Za normálních okolností
je jeho vliv velmi malý a nepřesahuje 15% podíl
při generování kompenzačních očních pohybů. U pacientů,
kde došlo k výpadku vestibulární funkce a to
buď jedno, nebo oboustranné, stoupá podíl k 25%
(4). V klinické praxi se často setkáváme s pacienty,
kteří používají při vestibulární poruše opačné strategie,
při kterých omezují pohyby hlavy. Spolu s ovlivněním
vestibulo-spinálních reflexů a se změnou
svalového napětí, může docházet k rozvoji bolestivých
syndromů v oblasti krční páteře, které nejsou
příčinou závratí, jak je často mylně interpretováno,
ale jsou pouze jejich důsledkem (10). Tato strategie
prodlužuje dobu potřebnou k rozvoji adaptačních
a kompenzačních mechanizmů, a tudíž je považována
za škodlivou. Úprava posturální stability může
být podpořena použitím zrakových a somatosenzorických
mechanizmů. Tyto strategie jsme ovšem
schopni využít pouze v situacích, kdy oba systémy
fungují bezchybně. Potíže nastávají v situacích, kdy
dojde k ovlivnění funkce těchto vstupů jako např. ve
tmě, při došlápnutí na jiný terén. Ve vyšším věku může
docházet k limitaci využití těchto strategií z patologických
důvodů (katarakta, polyneuropatie) (10).
Principy vestibulární rehabilitace
Základním principem rehabilitace by měl být individuální
přístup k pacientovi respektující charakter
vestibulární poruchy a tíži funkčního deficitu v každodenních
aktivitách, které jsou touto poruchou
způsobeny (10). V praxi to znamená, že u pacienta,
jehož dominujícím problémem je ataxie stoje a chůze
vázaná na chronickou oboustrannou vestibulární
poruchu (předpokládáme, že ke změně reaktivity
vestibulárního systému již nedojde), se budeme snažit
zejména o facilitaci náhradních strategií pomocí
senzomotorických metod. Naopak u pacienta, jehož
dominujícím problémem je ztráta stability (ostrosti)
retinálního obrazu při pohybu hlavou, způsobená
akutním výpadkem funkce VOR, bude nejdůležitější
cvičení podporující zlepšení vizuo ­ vestibulární
interakce a zvýšení gainu VOR.
Základem pro provádění rehabilitačních cvičení
je pacientova spolupráce. Důležité je, aby cvičení
mohl pacient provádět doma sám. Instrukce, které
pacient dostává, musí být natolik srozumitelné, aby
jejich provádění v domácích podmínkách bylo účinné
a bezpečné. Instruktáž pacienta provádí lékař
nebo fyzioterapeut.
Rehabilitace při jednostranném
periferním postižení
V první řadě je nutné rozlišit, zda se jedná o rehabilitaci
ve stadiu statické dysbalance (nekompenzovaný
periferní vestibulární syndrom), tedy
v období bezprostředně po vzniku vestibulárního postižení,
kdy má pacient spontánní nystagmus, tonické
úchylky těla a vertigo s doprovodnou vegetativní
symptomatikou.
V tomto stadiu pacienti ve většině případů preferují
klid na lůžku se zavřenýma očima s omezením
pohybové aktivity, která zhoršuje vertigo a vegetativní
symptomatiku (9).
Toto období trvá v průměru 1­3 dny. S rehabilitací
začínáme nejčastěji 2. den, tentýž den také
pacienta s asistencí vertikalizujeme (10). Volíme postupy
tlumící spontánní nystagmus tj. cvičení s fixací
pevného i pohybujícího se cíle. Pacient má hlavu ve
stabilní poloze, a přitom fixuje kontrastní terčík (kreditní
karta) ve vzdálenosti natažené paže. Terčíkem
se nejprve setrvá neměnné poloze, poté jím začne
pomalu pohybovat v horizontálním i vertikálním směru
za současné fixace zrakem (10). Zařazujeme také
cvičení pohybů hlavou ve sagitální rovině (anteflexe
­retroflexe)aroviněfrontální(úklonydostrany).Zpočátku
cvičíme vleže na lůžku a následně přecházíme
do sedu případně stoje (7). Zvýšení intenzity vertiga
není důvodem k přerušení terapie (10). Pacient cvičí
3­5× denně, každý cvik 1 minutu se stejně dlouhou
pauzou mezi jednotlivými cviky.
Cvičení by se v tomto období mělo vyhnout stresovým
momentům, které by se později mohly podílet
na rozvoji fobického posturálního vertiga.
Ve stadiu dynamické dysbalance (kompenzovaný
periferní vestibulární syndrom), tedy v období,
kdy je dominujícím problémem asymetrie VOR,
zařazujeme především rehabilitační postupy, které
zvyšují gain VOR. Provádíme cvičení zaměřené na
zlepšení stability retinálního obrazu během pohybu
hlavou tj. zlepšení vizuo ­ vestibulární interakce
(10). Pacient při tomto cvičení fixuje stacionární terč
s textem (kreditní karta) během kontinuálního pohybu
hlavou, nejprve v rovině horizontální (jako by
gestikuloval ,,NE"), poté v rovině vertikální (jako by
gestikuloval ,,ANO"). Rychlost pohybů je individuální
a během cvičení se progresivně zvyšuje. Cílem je,
aby měl pacient během pohybu hlavou jasný a nerozostřený
obraz sledovaného textu. Cvičení provádíme
třikrát denně, každý cvik 1­2 minuty se stejnou
pauzou mezi jednotlivými cviky (10).
Stimulaci cerviko-okulárního reflexu provádíme
cvičením, při kterém pacient sedí na otočné židli,
hlava pacienta je držena druhou osobou v neměnné
pozici a pacientovo tělo rotuje v horizontální rovině
spolu s otočnou židlí frekvencí přibližně 1Hz (17).
Rehabilitace stoje a chůze
Pacienti s periferním vestibulárním postižením
mají často poruchu stoje a chůze. Tato porucha se
projevuje především spontánním rozšířením opěrné
Tabulka 1. Cvičení zlepšující stabilitu stoje. Volně podle Herdmanové et al. (10)
Cvičení na zlepšení stability stoje:
1. Pacient stojí a oběma rukama se přidržuje stěny, postupně se snaží omezit oporu horních končetin.
2. Pacient stojí a zrakem fixuje terč na stěně, postupně se snaží zmenšovat opěrnou bázi dolních končetin, začneme
ze stoje rozkročného, poté přejdeme do stoje spojného (chodidla se dotýkají), nakonec stoj měrný (chodidla za se-
bou).
­ Následuje cvičení se zavřenýma očima a vizualizací prostředí.
3. Pacient stojí a zrakem fixuje terč na stěně, poté začne plynule otáčet hlavu v horizontální rovině (rozsah pohybu
30°), cílem je udržet stabilní obraz terče po dobu cvičení.
­ Opět možno zmenšovat plochu u opěrné báze.
4. Pacient stojí ve spojném stoji čelem ke stěně a na hlavě má připevněnou čelovou lampu, na stěnu umístíme dva
terče. Úkolem pacienta je pohybovat vzpřímeným tělem ve frontální rovině tak, aby v krajní pozici lampou osvítil
terč (pohyb vychází z chodidel a hlezenních kloubů).
HLAVNÍ TÉMA
356 NEUROLOGIE PRO PRAXI 2007; 8(6) / www.neurologiepropraxi.cz
báze a zpomalením rychlosti chůze (10). Příklady
cvičení zlepšujících stabilitu stoje uvádí tabulka 1.
Chůzi nacvičujeme nejprve s doprovodem,
a poté v bezpečné vzdálenosti podél stěny s cílem
minimalizovat riziko pádu (9). Pokud je již pacient
schopen samostatmé chůze, můžeme trénink doplnit
o nácvik složitějších variant chůze (tandemová
chůze, chůze se zavřenýma očima, chůze po měkkém
terénu atd.). Důležité je, aby náročnost cvičení
nepřesahovala aktuální pacientovy schopnosti (9).
Rehabilitace při centrálním postižení
Centrální vestibulární syndrom je velmi heterogenní
skupina poruch vyskytujících se u řady onemocnění.
Často bývají postiženy struktury, které se
podílejí na kompenzačních mechanizmech. V rámci
centrálního vestibulárního syndromu může docházet
jak ke zvýšení, tak i snížení gainu VOR (3). Z těchto
důvodů je důležité před zahájením rehabilitačního
programu pečlivé posouzení a korelace klinického
i elektrofyziologického nálezu. Pokud je gain příliš
vysoký nemůžeme používat tu část rehabilitačního
programu, jejimž cílem je právě jeho zvýšení (10).
Většina pacientů s centrálním vestibulárním postižením
má poruchu okulomotoriky zahrnující patologii
plynulých sledovacích pohybů, nepřesné sakády
a perzistentní spontánní nystagmus (10). Z tohoto
důvodu zařazujeme cvičení plynulých sledovacích
pohybů, sakád a fixační cvičení (10, 19). Osvědčuje
se také cvičení na zjištění individuálních limitů stability
a nalezení optimální strategie provádění problematického
pohybu. Na rozdíl od pacientů s periferním
postižením je doporučováno cvičení v klidném prostředí,
kde nedochází ke konfliktu senzorických informací
(rušná chodba s pohybujícími se pacienty) (10).
Hlavním cílem je nácvik posturálních a pohybových
strategií s ohledem na zvýšení bezpečnosti pohybu,
prevenci pádů a zvýšení soběstačnosti.
Závěr
Souhrnně můžeme uvést, že rehabilitační cvičení
vede k úpravě patologických změn ve vestibulárním
systému a zlepšení funkčního deficitu. Řada
studií prokázala, že cvičení podporuje kompenzační
mechanizmy a vede ke zlepšení výsledného stavu
po rehabilitaci (11, 15, 18). Proto, aby byla rehabilitace
pacienta s poruchou vestibulárního aparátu
účinná, je nutné, aby rehabilitační program respektoval
patofyziologii poruchy a byl volen individuálně
s ohledem na aktuální problémy pacienta (3).
Práce byla podpořena grantem
IGA MZd čís. NR 8439-3.
Literatura
1. Allum JHJ, Pfaltz CR. Postural control in man following acute unilateral peropheral vestibular
deficit. In Igarashi M, Black O eds Vestibular and visual control on posture and locomotor equilibrium.
Karger Basel 1985, 315­321.
2. Cawthorne T. The physiological basis for head excercises. J Chart Soc Physiother 1944, 30:
106­107.
3. Black FO, Pesznecker SC. Vestibular adaptation and rehabilitation. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg 2003, 11; 355­360.
4. Bronstein AM, Hood D. The cervico-ocular reflex in normal subjects and patients with absent
vestibular function. Brain Res 1986; 373: 399­408.
5. Brandt T, Huppert D, Dieterich M. Phobic postural vertigo: a first follow-up. J Neurol. 1994 Feb;
241(4): 191­195.
6. Curthoys IS, Halamagyi GM. Vestibular compensation: A reiew of the oculomotor, neural and
clinical consequences of unilateral vestibular loss. J. Vest Res 1995; 5: 67­108.
7. Dix MR. The rationale and technique of head exercises in the treatment of vertigo. Acta Otorhino
Laryngol B 1979; 33: 370­384.
8. Halmagyi GM, Curthoys IS et al. The human vestibulocular reflex in response to high acceleration
stimulation before and after unilateral vestibular neurectomy. Exp Brain Res 1990; 81: 479­490.
9. Herdman SJ. Balance rehabilitation: background, techniques, and usefulness. In Jacobson GP
et al. eds. Handbook of balance function testing. Singular, 1997, 392­406.
10. Herdman SJ. Vestibular rehabilitation. In Baloh RW, Halmagyi GM, eds. London: Disorders of
the vestibular system. Oxford University Press, 1996, 583­597.
11. Horak FB, Jones-Rycewicz C, Black FO, Shumway-Cook A. Effects of vestibular rehabilitation
on dizziness and imbalance. Otolaryngol Head Neck Surg 1992 Feb; 106(2): 175­180.
12. Igarashi M, Levy JK, Uchi TO, Reschke MF. Further study of physical excercise and locomotor
balance compensation after unilateral labyrinthectomy in squirrel monkeys. Acta Otolaryngol
(Stockh) 1981; 92: 101-105.
13. Mathog RH, Peppard SB. Excercise and recovery from vestibular injury. Am J Otolaryngol
1982; 3: 397-407.
14. Miles FA, Eighmy BB. Long-term adaptive changes in primate vestibuloocular reflex. I. behavioural
observation. J. Neurophysiol 1980; 43: 1406­1425.
15. Shepard NT, Telian SA, Smith-Wheelock M, Raj A. Vestibular and balance rehabilitation therapy.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993 Mar; 102(3 Pt 1): 198­205.
16. Precht W. Recovery of some vestibulocular and vestibulospinal functions following unilateral
labyrinthectomy. Prog Brain Res 1986, 64: 381­389.
17. Strupp M, Arbusow V, Brandt T. Gleichgewichtstraining bei einseitigem Labyrinthausfall. Instruktážní
DVD video 2, Klinikum der Universität München ­ Großhadern 2007.
18. Strupp M, Arbusow V, Maag KP, Gall C, Brandt T. Vestibular exercises improve central vestibulospinal
compensation after vestibular neuritis. Neurology. 1998 Sep; 51(3): 838­844.
19. Whitney SL, Rossi MM. Efficacy of vestibular rehabilitation. Otolaryngol Clin North Am 2000
Jun; 33(3): 659­672.
20. Zee DS. Perspectives on the pharmacotherapy of vertigo. Arch Otolaryngol 1985 Sep; 111(9):
609­612.
Mgr. Ondřej Čakrt
Klinika rehabilitace 2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, 150 00 Praha 5
e-mail: ondrej.cakrt@seznam.cz
HLAVNÍ TÉMA