KRE, POK, ŽIV OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE (studentský formulář) Katedra ošetřovatelství LF MU Oddělení: Jméno studenta: Ročník: Datum: VSTUPNÍ INFORMACE Iniciály pacienta: Pohlaví: Rok narození/věk: Zaměstnání: Datum přijetí: Den hospitalizace: Operační výkon: Den operace/Pooperační den: Zdroj informací: pacient dokumentace lékař sestra rodina (doplň)................................................ Alergie: Hlavní lékařská diagnóza: Vedlejší lékařské diagnózy: Operace v minulosti: Úrazy: p.o. i.v. s.c./i.m. jiné Medikace: TK P D Vyšetření: (vdobésběru anamn.+3dni) Vitálnífunkce: TT KRE, POK, ŽIV 1. VNÍMÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU Hospitalizace: akutní plánovaná první opakovaná, kdy poslední: Důvod přijetí: Vnímání zdraví z pohledu pacienta (chování, prožívání, tolerance, vyrovnávání se s hospitalizací, nemocí, vyšetřeními....) Kouření: Alkohol: Káva: Jiné závislosti: Jiné rizikové faktory: Rizikovéf. Užívání léků mimo ordinace: Úroveň dodržování dg. a th. doporučení: Míra snášenlivosti onemocnění: 1 2 3 4 5 Míra snášenlivosti hospitalizace: 1 2 3 4 5 Míra snášenlivosti vyšetření: 1 2 3 4 5 Pozn.: 1 = dobrá adaptace; 5 = maladaptace Akceptace doporučení: lékař 1 2 3 4 5 sestra 1 2 3 4 5 RHB pracovník 1 2 3 4 5 nutričních terapeut 1 2 3 4 5 jiný ZP...................... 1 2 3 4 5 Pozn.: 1 = plně akceptuje; 5 = neakceptuje Dispenzarizace: obvodný lékař diabetolog kardiolog urolog onkolog oční ORL neurolog gynekolog jiné..................................... Compliance(spolupráce): Oblast nedodržování LOR: farmakoterapie 1 2 3 4 5 nutrice 1 2 3 4 5 pohybový režim 1 2 3 4 5 *Pozn.: 1 = vždy; 5 = nikdy KRE, POK, ŽIV 2. VÝŽIVA A METABOLIZMUS Výška: Hmotnost: BMI: Změny v hmotnosti (posledních 6 měsíců): Dieta: Chuť k jídlu: velmi dobrá dobrá žádná (anorexie) hyperorexie Příjem potravy: per os parenterálně sonda ......... stomie.............. Tekutiny: Druh: Množství/24h: Pocit žízně: ano ne Strava: Problémy při přijmu potravy (okolnosti vzniku): pyróza nauzea vomitus anorexie dysfágie singultus problémy při polykání jiné............................ sanovaný kariézní vlastní protéza Stav vlasů: zdravé suché lámavé lupy seborea alopecie upravené neupravené Stavchrupu: Zubní protéza: fixní snímatelná horní dolní úplná částečná bez potíží potíže.............................. Stav nehtů: bez patologie koilonychie plísně jiné...................................... Stavkůže: Barva: fyziologická zarudlá bledá cyanotická ikterická Turgor: v normě lehce snížený snížený stojící kožní řasa Změny: exantém petechie hematomy jizvy exkoriace vesiculy edémy intertrigo psoriatické změny jiné......................... Podrobnosti: Žilnívstupy: PVK CVK Lokalizace: Datum zavedení: Ošetření: datum převazu:........................... datum expirace (jeli známo):.................... známky zánětu: rubor calor dolor tumor functio laesa. Návrat: ano ne Rány: Dekubity: Velikost: Stupeň: 1 2 3 4 Op.rána: Hojení: per primam per sekundam Ulcus: Jiné: Lokalizace: KRE, POK, ŽIV 3. VYLUČOVÁNÍ Způsob vyprázdňování: WC pokojové WC v lůžku ­ podložní mísa plena PMK č........ zaveden dne:.......... Frekvence: v normě nykturie polakisurie Barva: slámově žlutá tmavá světlá hematurie Diureza: ...............ml/24h polyurie oligurie anurie Zápach: Příměsy: bez přímesí hematurie hlen jiné (vločky).............................................................. Inkontinence: úplná částečná druh:.................................. pomůcky:.................................................................. Urostomie: ano ne MOČ: Jiné problémy: Frekvence: pravidelná/ poslední stolice dne:........ průjem (počet......./24h) zácpa Charakter: barva......................... zápach............................. konzistence....................................... Příměsy: bez přímesí meléna enterorhagie hlen nestrávené zbytky potravy paraziti jiné......................................... Inkontinence: úplná částečná pomůcky.......................................................... Stomie: ano ne Typ: STOLICE: Regulace vyprazdňování stolice: ano ne Jak: fyz.aktivity příjem tekutin příjem vlákniny laxativa......................... antidiaroiká........................... jiné.............................. Jiné způsoby ztráty tekutin: pocení zvracení krvácení drény sondy jiné ............................................... 4. AKTIVITA ­ CVIČENÍ Pohybový režim: ................ Plán polohování: ...................................................... Poruchy hybnosti: bez problémů paréza mono hemi para kvadru plegie mono hemi para kvadru Postoj: vzpřímený hemiparetický hemiplegický strnulý gibus skolióza předozadní skolióza laterální Chůze: přirozená antalgická kulhání kolébavá ataxie paretická spastická parkinsonská Svalový tonus: norma snížený zvýšený Poruchy citlivosti: parestezie anestezie hypestezie hyperestezie Kompenzační pomůcky: francouzská hůl berle invalidní vozík chodítko jiné........................ Úroveň soběstačnosti dle Gordonové: ...Najíst se ...Obléci se ...Umýt se ...Vykoupat se ...Upravit se ...Nakoupit si ...Uvařit si ... Dojít si na toaletu ADL: dosažený počet bodů............ hodnocení:............................................................... Rehabilitace/cvičení: sám s fyzioterapeutem aktivně pasivně kondičné cvičení Aktivity ve volném čase - doma: čtení sledování TV PC/internet křížovky vyšívání/pletení domácí práce práce na zahradě sport......... Aktivity ve volném čase ­ nemocnice: čtení sledování TV křížovky vyšívání/pletení jiné........................................ KRE, POK, ŽIV 5. SPÁNEK, ODPOČINEK Po probuzení se cítím: odpočatý unavený nevyspalý rozlámaný jiné.............................. Délka spánku: doma ...........hod v nemocnici ............hod Rituály před spaním (zvyklosti): čtení TV šálek teplého čaje/mléka koupel počet polštářú....... světlo tma preferovaná poloha.......................................... farmakoterapie................................ jiné........................................................... Poruchy spánku: při usínání nespavost časné buzení obrácený spánkový rytmus přerušovaný spánek dřímání během dne Způsob relaxace: aktivně................................................................. pasivně................................................................. 6. VNÍMÁNÍ POZNÁVÁNÍ Kvantitativní změny vědomí: při vědomí somnolence sopor koma GCS.......... Oční kontakt: udržuje neudržuje Kvalitativní změny vědomí: beze změn zmatenost delirium obnubilace agonie VĚDOMÍ Orientace: v čase plně orientován částečně dezorientovaný v prostoru plně orientován částečně dezorientovaný v osobě plně orientován částečně dezorientovaný Zrak: bez problémů dalekozrakost krátkozrakost presbyopie částečná slepota úplná slepota (amaurosis) Kompenzační pomůcky: brýle čočky L/P protéza SMYSLY Sluch: bez problémů zhoršený zbytky sluchu úplná hluchota Kompenzační pomůcky: znaková řeč externí naslouchadlo kochleární implantát jiné.................................................. ŘEČ : Způsob vyjádřování Jazyk Alternativní způsoby komunikace Paměť: neporušená zapomíná amnezie konfabulace staropaměť novopaměť BOLEST Bolest: ne ano akutní chronická Intenzita: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Charakter: tupá svíravá pálčivá bodavá řezavá kolikovitá jiná..................... Trvání: Šíření: Vyvolávající faktory: změna polohy chůze diagnostické výkony terapeutické výkony Zmírňující faktory: analgetika (p.o., s.c., i.m., i.v., epilinka).................................................. úlevová poloha....................................................................................... aplikace tepla / chladu ............................................................................. odpoutávací techniky (TV, rádio, PC, čtení...) jiné: .................................. Lokalizace : KRE, POK, ŽIV 7. SEBEKONCEPCE, SEBEÚCTA Jsem: optimista pesimista plně si důvěřuji důvěřuji si méně nedůvěřuji si Současný emocionální stav: apatie euforie tenze naděje Představy o sobě: sebepodceňování norma nadhodnocování Změny tělesného vzhledu v posledních 6 měs.: (alopecie, amputace...) Spokojenost se svým vzhledem: spokojený/á částečně spokojený/á nespokojený/á Výskyt strachu, úzkosti, depresivní nálady..... strach úzkost hněv deprese suicidální pokus jiné....................................... Adaptační mechanizmy: .................................................................................................................................................................................. 8. PLNĚNÍ ROLÍ, MEZILIDSKÉ VZTAHY Bydlení: sám/sama s partnerem s partnerem a dětmi s dětmi s rodiči DD u příbuzných bezdomovec jiné: ........................................................................................... Problémy v rodině: ano ne Jaké: přírůstek v rodině alkoholizmus drogy onemocnění jiného člena rodiny jiné............................................................................................................. Reakce rodiny na vzniklou situaci: zájem nezájem ochota pomoci jiné: ................................................. Způsob řešení rodinných problémů: Kontakty: časté zřídka samotář sociální izolace vlivem hospitalizace jiné: .................................................. Příslušnost/členství v skupině: škola práce kluby jiné............................................................. Vnímání mezilidských vztahů: ve škole na pracovišti v rodině jiné......................................... asertivní pasivní agresivní přátelské jiné............................ KRE, POK, ŽIV 9. SEXUALITA, REPRODUKČNÍ SCHOPNOST Vnímání změny/problémů v sexuálních vztazích, vliv onemocnění na pohlavní život: ŽENY: Menstruace: menarché.. ... pravidelná nepravidelná cyklus .../... (dny) bolestivá nebolestivá silná slabá Užívání antikoncepce: ne ano (jaká, od kdy) ..................................................................................................................................................... Porody: počet...... děti porod mrtvého plodu......... Potraty: spontánní .......... UPT........ Menopauza: od ........... klimakterické obtíže........................................................... hormonální léčba...................................................... Znásilnění: MUŽI: Hyperplazie prostaty: ne ano Léčba: ............................................................................................................................................................................................................... Jiné: 10. STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE, TOLERANCE A JEJICH ZVLÁDÁNÍ Identifikace stresorů: rodina škola práce onemocnění operace jiné.............................................................. Obvyklá reakce na stres: léky (anxiolitika, antidepresiva) kouření alkohol dorgy samota příjem potravy příjem potravy Vyrovnávání se se stresem (strategie a jejich efekt, dostupné podpůrné systémy, přítomnost podpůrné osoby, pomoc rodiny...): Vliv stresu/nové situace na: zaměstnání rodinu manželství zdravotní stav jiné Důležité změny za poslední období: KRE, POK, ŽIV 11. VÍRA, PŘESVĚDČENÍ, HODNOTY Hodnotový systém/hierarchické uspořádání: ... zdraví ... rodina ... víra ... práce ... peníze ... záliby ... cestování jiné ..................................................................... Životní cíle: (Co považujete v životě za nejdůležitější?) Spirituální potřeby (láska, naděje, víra, odpuštění, smysl života, smíření): chci nechci se jimi zabývat Kultura: Zvyky: Náboženská víra a její význam v životě: je pro mě důležitá občas nezajímá mně Jsem: katolík evangelík jiné: ................................................................................................. Zvyky/ individuální přání související s náboženstvím: čtení náboženské literatury modlitba meditace dosah/vlastnění religiózních předmětů návšteva chrámu účastnění se náboženských obřadů kontakt s knězem/pastorem stravovací odlišnosti................................................................... 12. JINÉ