ETIOLOGIE
Primární varikokély mají pravděpodobně souvislost s přímým držením těla. Mezi nejakceptovanější z navrhovaných teorií příčin vzniku varikokél patří následující:
1) existující anatomický rozdíl mezi levou a pravou spermatickou vénou
2) existující absence či inkompetence venózních chlopní, mající za následek reflux venózní krve
3) existence zvýšeného hydrostatického tlaku ve skrotálních vénách
Anatomie levé a pravé vnitřní spermatické vény se liší. Levá véna je přibližně o 8 až 10cm delší a má vertikálnější průběh - tyto rozdíly, jak se předpokládá, mají za následek zvýšení hydrostatického tlaku. Tento zvýšený tlak je pak přenášen vnitřní spermatickou vénou do pampiniformního plexu, kde má za následek rozšíření a zvýšené vinutí vén. Na zvýšení tlaku v levé vnitřní spermatické žíle se též může podílet útlak levé renální vény mezi aortou a horní mezenterickou arterií („louskáčkový efekt“). Je vysoce pravděpodobné, že etiologie varikokély je multifaktoriální.
Jednoznačně nezodpovězenou otázkou také zůstává, jakým způsobem varikokéla poškozuje testikulární funkce. I zde se nabízí pouze několik teorií:
1) skrotální hypertermie
Jako první informovali o zvýšené intraskrotální teplotě u mužů s varikokélou v roce 1973 Zorgniotti a McLeod. Tento fakt byl posléze potvrzen mnoha autory (např. Goldstein 1989) a to včetně zvířecích modelů. Existuje dále množství prací, které dokumentují senzitivitu spermatogenezy na zvýšenou teplotu. Nedávno byla dokonce testikulární hypertermie (docílená ingvinálním uložením varlete) obhajována jako efektivní kontracepce.
2) retrográdní tok suprarenálních nebo renálních metabolitů, jako jsou katecholaminy nebo prostaglandiny
Tyto teorie jsou založeny na radiografických anatomických studiích, které dokumentují reflux krve z renální vény do vnitřní spermatické vény. Přestože existuje řada studií prokazujících vztah mezi zvýšenou koncentrací různých metabolitů ve vnitřní spermatické véně a přítomností varikokély, byla gonadotoxicita jasně prokázána pouze u několika takovýchto metabolitů.
V roce 1974 Comhaire a Vermeulen měřili koncentraci katecholaminů ve spermatické véně u infertilních mužů „s“ a „bez“ varikokély. U obou skupin byly sice naměřeny ve spermatické véně hodnoty vyšší než v periferní krvi, ovšem poměr koncentrace katecholaminů ve spermatické véně ku koncentraci v periferní krvi byl vyšší u mužů s varikokélou. Rok nato, Cohen et al. v malé studii prokázali vyšší pregnancy rate u mužů po varikokelektomii, kteří měli před operací vysoké hladiny katecholaminů ve vnitřní spermatické véně, oproti mužům s nízkými hladinami. V roce 1982 Ito et al. prokázal vysokou koncentraci prostaglandinů ve vnitřní spermatické véně u mužů s varikokélou. Ačkoliv tato studie nebyla kontrolovaná, mohou být tyto nálezy relevantní ve světle publikovaných studií prováděných na zvířatech, které prokázaly gonadotoxicitu prostaglandinů. Dále bylo prokázáno, že PG snižují sérové hladiny LH a TST.
3) dysfunkce Leydigových buněk
- o této problematice blíže v rámci patofyziologie varikokély
4) hypoxie způsobená venózní stázou
Tato teorie vychází z předpokladu, že venózní stáza ve spermatické véně může vést ke snížení p02, a tím následně k poškození spermatogeneze. Ačkoliv se tato teorie zdá logická, její platnost je zpochybněna prácemi Donohuea a Netta, kteří neprokázali signifikantní rozdíl v pH nebo pO2 ve venózní krvi v. spermatica interna u mužů s varikokélou ve srovnání s kontrolní skupinou.
5) Práce Hendina et al. ukazuje na spojitost varikokély se zvýšenou přítomností volných radikálů a současně sníženou hladinou celkové antioxidační kapacity seminální plazmy. Tyto změny pak dle autorů mohou souviset s abnormální funkcí spermií a infertilitou. Na základě těchto výsledků se uvažuje o kontrolovaných studiích o možné antioxidační terapii u mužů s varikokélou.