FUNKCE GIT 1. zajištění přívodu vody a živin - energie 2. vyloučení nevstřebaných a odpadních látek plnit tyto požadavky umožňují: trávení = digesce (štěpení živin na vstřebatelné látky) vstřebávání = absorpce (jejich přechod do krve či lymfy) intraluminalni transport (umožňuje průběh výše uvedeného) DIGESCE probíhá v ústní dutině, žaludku a tenkém streve podle toho rozlišujeme 3 fáze trávení orální gastrícká enterální a - amyláza (a-1,4-glukosidáza) produkovaná slinnými žlázami štěpí škrob, resp. glykogen na oligosachandy. Začíná emulgace tuků (emulzi stabilizují žlučové kyseliny). Sliny: 0,5 - 1,5 l/d, pH 5,7 - 7,0 DIGESCE probíhá v ústní dutině, žaludku a tenkém streve podle toho rozlišujeme 3 fáze trávení orální gastrícká enterální hlorovodí denaturuje proteiny, poté začne jejich štěpen' p3p3Jf]3in DIGESCE probíhá v ústní dutině, žaludku a tenkém streve podle toho rozlišujeme 3 fáze trávení orální gastrícká enterální uctus choledochus a ÍTrJ l'1 nTiPra! doudena žluč a pankreatická šťáva. Uzlící -E BBTPÍ Vysoký obsah hydrogenuhličitanu neutralizuje žaludeční HCl šťuje slabě alkalické pH optimum "pro činnost enzymů: Dc - amyláza - štěpí škrob na oligpsacharidy (hl. maltózu) w~w pí triacylglyceroly na mastné kyselin1 lyce roly cholesterolesteráza - š cholesterol a volnou mastnou kyselinu fosfolipáza A2 - štěpí fosfolipidy na lyzofosfolipidy a m/m řboxypepti Produkty štěpení tuků (80% monoacylglýceroly, volné MK, chol, glycerol, DAG) vytvoří společně se žlučovými kyselinami směsné micel ABSORPCE v tenkém střevě - živiny rozštěpené na základní stavební jednotky: *monosacharidy (glc, gal, fru) *směs volných aminokyselin, di- a tripeptidů I *produkty rozpadu směsných micel; v enterocytech pak dochází k resyntéze lipidů a tvorbě chylomikronů a VLDL - vitamíny, minerály v tlustém střevě - voda, tvorba formované Stolice (50-150 ml/d, pH 5,9-8,5) Testv funkce GIT Testy diqesce - produkce trávicích šťáv, funkční testy žaludek pankreas Testv absorpce - poruchy vzniklé v důsledku poškození střevní sliznice nebo nedostatečným trávením střevo ŽALUDEK Zaludeční šťáva bezbarvá, 2 - 3 l/d, pH 1 - 3,0 účinné složky se tvoří ve speciálních buňkách zaludeční sliznice: bb. krycí (parietální): HCl bb. hlavní: pepsinogen, který je po styku s HCl aktivován na proteolytický pepsin další složky: mucin (hlen) <- mucinózní bb. vnitřní faktor (glykoprotein zajišťující vstřebávání vit. B12; komplex B12 - IF se vstřebá v ileu) <— parietální bb. ŽALUDEK Stimulátory žaludeční sekrece gastrin - Oligopeptid tvořený ve sliznici prepyloricke části žaludku a duodena a G buňkami pankreatu. K tělu žaludku se dostává krví. histamin alkohol, kofein, nikotin vyšetrení zaludecni sekrece gastrofibroskopie pH-METRIE pH elektroda zavedená do žaludku monitoring změny pH v průběhu 24 hodin VYŠETŘENI ZALUDECNI SEKRECE • PENTAGASTRINOVY TEST • Dříve používané stanovení výdeje HCl • Pacient 12 hod před testem nejí, nepije a nekouří, 24 hod nesmí užívat antisekretorika, spazmolytika, antacida. 1. odsátí veškerého žaludečního obsahu (tento se nevyšetřuje!, pouze popíše), následuje vlastní test 2. kontinuální odsávání žaludečního sekretu po dobu 60' (-^ stanovení BAO) 3. s. c. podání pentagastrinu (syntetický analog gastrinu) 6 |ug/kg hmotnosti 4. opět 60 odsávání žaludečního obsahu, který se dělí do 4 porcí po 15' (—► stanovení MAO, PAO) V laboratoři se změří objemy a koncentrace HCl (titrací NaOH) a vypočítá se výdej HCl za daný časový úsek: ! výdej [mmol/hod] = V [l/hod]. cHC, [mmol/l] Hodnotí se: BAO (basal acid output) - množství HCl vyloučené během 1. hod před stimulací norma = 1-5 mmol/hod MAO (maximal acid output) - výdej HCl po stimulaci, během 1 hod po podání pentagastrinu norma = 10-25 mmol/hod PAO (peak acid output) - dvojnásobek součtu výdeje HCl ve 2 po sobě následujících 15' vzorcích s nejvyšší hodnotou norma = 10-40 mmol/hod Nálezy: hyperchlorhydrie gastrinom (Zollinger - Ellisonuv sy; nádor G - buněk pankreatu produkujících gastrin, přítomna hypersekrece žaludeční šťávy, recidivující peptické vředy a průjem způsobený kyselou reakcí střevního obsahu) vředová choroba duodena hypochlorhydrie okrocilv Ca žaludku atrofická aastritida erniciozni anémie (u časného spíše normo- či hyperacidita) INZULÍNOVÝ TEST podobné provedení jako pentagastrinový, jako stimulus se podá s. c. inzulín 0,2 j./kg hmotnosti nutné sledování pacienta! DALSI VYŠETŘENI ŽALUDKU PEPSINOGEN /S vředová choroba duodena - N, | Ca žaludku - N, j atrofická gastritída, perniciózní anémie VNITRNÍ faktor /zaludecni stava fyziologické hodnoty 5-25 kU/hod i při perniciózní anémii GASTRIN /S referenční hodnoty 5-115 ng/l t při gastrinomu, atrofické gastritíde a následkem léčby blokátory H2 - receptoru DALSI VYŠETŘENI ŽALUDKU PRŮKAZ INFEKCE HELICOBACTER PYLORI G tyčinka s ureázovou aktivitou H2N-CO-NH2^2 NH3 + C02 mikrobiologický průkaz v bioptických vzorcích žaludeční sliznice průkaz protilátek /S ureazový test: v bioptických vzorcích (změna barvy acidobazického indikátoru) dechový test (p. o. urea s 13C nebo 14C, detekce *C02 v dechu) Pozn.: 13C DECHOVÉ TESTY V GASTROENTEROLOGII VÝHODY IZOTOPU 13C STABILNÍ IZOTOP UHLÍKU NENÍ RADIOAKTIVNÍ VYSKYTUJE SE BĚŽNĚ V PŘÍRODĚ NEVÝHODY IZOTOPU 13C TVOŘÍ CCA 1,1 % UHLÍKU V LIDSKÉM TĚLE Duodenální šťáva • žlutá tekutina, pH = 7,5-8 • tvořena ze 3 zdrojů: pankreatický sekret - 300 -1 500 ml/d, pH 7,4 - 8,8 * vysoký obsah HC03- (35 mmol/l) * aktivní a- amyláza * ipáza se aktivuje stykem se žlučovými kyselinami * proteolytické enzymy we formě proenzymů (trypsinogen, chymotrypsinogen, prokarboxypeptidaza, proelastaza) * trypsir je aktivován enterokinazou tenkého střeva a následně aktivuje zbylé peptidázy 2. žluč - 250 -1 100 ml/d, pH 6,2 - 8,5 * vysoký obsah HC03- (30 mmol/l) * žlučové kyseliny * lipidy (cholesterol, fosfolipidy) * konjugovaný bilirubin 3- nrodukt vlastních duodenálních žlázek Pozn.: proteolytické enzymy = proteazy = •Iclr [9l91ZJ91 U$ K, odštěpují jednotlivé aminokyseliny z N C - konce pankreatické aminopeptidázy, karboxypeptidázy [innititwiniF&Q štěpí na daných místech uvnitř molekuly žaludeční, pankreatické pepsin, trypsin (-COOH Lys, Arg), chymotrypsin (Leu, Phe, Try, Tyr) PANKREAS Indikace laboratorního vyšetření akutní pankreatitida - průkaz poškození chronická pankreatitida - v popředí porucha zevně sekretorické funkce, druhotně dochází k poruše absorpce, hlavně lipidů Ca pankreatu - laboratorní nález je netypický AKUTNÍ pankreatitida akutní, život ohrožující onemocnění aktivace enzymů přímo v produkujících buňkách s jejich následnou destrukcí nálezy šok (tkáňová hypoxie, lacMAc atd.) t glc | Ca laboratorní známky cholestazy, pokud příčinou litiáza Vyšetření u akutní pankreatitidy a-AMYLÁZY(AMS) fyziologická hodnota / S,P < 1,67 |nkat/l t na 5 i více (100) násobek za 3 -12 hod po atace, normalizace u nekomplikovaného průběhu do 3 dnů t i při recidíve chronické pankreatitidy, perforaci peptického vředu a žlučníku, ileu, disekujícím aneurysmatu aorty, zánětech slinných žláz, renální insuficienci, intrapleurálních procesech; dif. dg. Stanovením pankreatického izoenzymu -0,2-1 jukat/i přechází do moče -► stanovení aktivity /U < 7,67 pkat/l Vyšetření u akutní pankreatitidy PANKREATICKÁ UP AZA fyziologická hodnota / S = do 1 nebo 3 jukat/l (dle metody) aktivita paralelní s aktivitou AMS není produkována slinnými žlázami a ovlivněna renální insuficiencí —► specifičtější než celkové AMS TRYPSIN fyziologická hodnota /P okolo 272 jug/l CHRONICKÁ PANKREATITIDA při akutním vzplanutí nálezy akutní pankreatitidy v klidovém období postupný zánik parenchymu -zhoršení sekreční funkce —► poruchy digesce —► absorpce při destrukci Langerhansových ostrůvků manifestace DM Vyšetření u chronické pankreatitid ř^ • SEKRETIN - PANKREOZYMINOVY TEST (dříve) • Sekretin stimuluje tvorbu pankreatické šťávy • pankreozymin = cholecystokinin zvyšuje sekreci pankreatických enzymů a vyvolává kontrakce žlučníku 1) pacient nalačno 2) zavedení dvojcestne sondy (horní otvor na odsávání žaludeční šťávy, dolní v duodenu) 3) odčerpání duodenálního obsahu 4) i. v. Sekretin 1 j./kg hmotnosti 5) 1. sběrné období; stanoví se objem a HC03 6) i. v. pankreozymin 1 j./kg hmotnosti 7) 2. sběrné období; stanoví se trypsin, amyláza, příp. lipáza • sběrná období trvají 30 - 60', dělí se na kratší úseky fyziologicé hodnoty: objem HCO- > 100 ml/hod 10-40 mmol/hod »74-121 mmol/l trypsin 55 - 335 U/min amyláza 140 - 620 U/min i všech parametrů l i při cystické fibróze a stavech po resekci pankreatu Vyšetření u chronické pankreatitidy NEPRIME FUNKČNÍ TESTY PANKREATU průkaz produkce některého z pankreatických enzymů nepřímo štěpením příslušného substrátu substrát je podán p. o., štěpen enzymem, účinná látka se vstřebá a je vyloučena ledvinami podmínkou provádění a hodnotitelnosti je neporušená absorpce a renální funkce NEPRIME FUNKČNÍ TESTY PANKREATU N BT - P AB A - test substrát = M-benzoyl-L-tyrosyl-p-amino enzoová kys. (acid); shymotrypsin odštěpí PABA substrát se podá s pokusnou snídaní, PABA (konjugovanou s kys. glukuronovou) stanovíme po 3 hod v séru a v 6hod sběru moči fyziologicky PABA / S > 25 |Limol/l PABA / U > 30% podané dávky pozorujeme | i i při Ca pankreatu a po resekci NEPRIME FUNKČNÍ TESTY PANKREATU Test s fluoresceindilaurátem (iaurát-c12) = substrát; štěpen cholesterolesterázou fluorescein konjugovaný s kys. glukuronovou se prokazuje v 10hod sběru moči DALSI TESTY trypsin IS po stimulaci stravou (j) chymotrypsin I stolice (j) elastaza I stolice (<100 |ug/g, elisa) odpad tuků stolicí (|) laktoferin / duodenální šťáva (|) DECHOVÉ TESTY FUNKCE PANKREATU používané substráty: triglyceridy, estery cholesterolu, acyl-Tyr-PABA např. MTG test (mixed triglyceride) stejný princip jako nepřímé funkční testy (štěpení substrátu lipázou, cholesterolesterazou nebo chymotrypsinem) dokazuje se 13<14)C02, resp. změna poměru 13(14)C02/12C02 PORUCHY ABSORPCE = MALABSORPCE • vlastní narušení procesu absorpce: • celiakie (glutenova enteropatie), tropická sprue, regionální enteritida, střevní lymfangiektázie, m. Whipple, herpetiformní dermatitída, potravinové alergie • následkem maldiqesce: • atroficka gastritída, chronická pankreatitida, nedostatek žlučových kyselin (obstrukce, zvýšená dekonjugace následkem bakteriální kolonizace tenkého střeva) komplexní záněty střevní sliznice izolované deficit laktázy, chyběni vnitřního faktoru nejčastější je a nejprve se objevuje malabsorpce lipidů Testv na Doruchu absoroce se většinou dělí podle substrátu: porucha absorpce tuků sacharidů aminokyselin prvků vitamínů Testy na poruchu absorpce lipidů Stanovení tuků ve stolici 3-5 denní sběr stolice fyziologicky < 5 g/den při příjmu 60-100 g/den pouze popisován ve všech publikacích Dechový test po zátěži značeným triacylglycerolem (MTG test) nejčastější podá se TAG značený 14C nebo 13C je - li rozštěpen, vstřebán a metabolizovan, objeví se *C02 v dechu Testy na poruchu absorpce lipidů Test s vitamínem A podá se snídaně obsahující tuky + 600 kU vitamínu A odběr krve těsně po snídani a za 3, 5 a 7 hod stanovení koncentrace vitamínu A fyziologické hodnoty: nalačno = 1,4 - 2,3 |umol/l po zátěži > 17 |Limol/l ß - karoten / S fyziologické hodnoty 0,7 - 2,9 mg/l mírný pokles 0,3 - 0,7 mg/l těžká malabsorpce < 0,3 mg/l Testv na Doruchu absoroce se většinou dělí podle substrátu: porucha absorpce tuků sacharidů aminokyselin prvků vitamínů Testy na poruchu absorpce sacharidů WÁW£Mltt\ pacient nalačno > 12 hod, vyloučit poruchu renální funkce po vymočení podání 25 g xylózy p. o. (děti 5 g) v 0,5 (0,1) I vody nebo neslazeného čaje během prvních 2 hod opět vypít 0,5 (0,1) I vody nebo čaje xylóza se vstřebává v proximálním jejunu stanovení xylózy / S za 1 a 2 hod . 1 hod děti / U (5hod sběr).. Mr =148 ... norma > 2 mmol/l > 300 mg/l > 200 mg/l ,.. norma > 20% podané xyl (děti i dospělí) Testy na poruchu absorpce sacharidů Disacharidové toleranční testy —► defekt disacharídaz kartáčového lemu: laktáza: lac —► gal + glc sacharáza: sac —► glc + fru maltáza: mal —► glc + glc izomaltáza: —► glc + glc trehaláza: tre —► glc + glc Disacharidové toleranční testy normálně rozštěpení disacharidu, vstřebání monosacharidu a f glykémie při deficitu je disacharid metabolizovan bakteriemi tlustého střeva možnosti hodnocení: podle t glykémie měření vodíku v dechu (je odrazem bakteriální přeměny sacharidu) měření pH stolice (< 5,5 při metabolizaci bakteriemi) Disacharidové toleranční testy Provedení laktózového zátěžového testu pacient nalačno > 12 hod odběr krve podání 50 g laktózy p. o. ve 400 ml vody (děti od 2 let 4 g/kg) stanovení glc /P po 30, 60, 90,120' další den navazující test: 25 g glc + 25 g gal, ostatní shodné normálně | glc /P o > 1,1 mmol/l u deficitu nižší | po podání laktózy, ne monosacharidu a poměr vzestupu < 0,4 falešně pozitivní u DM a poruchy glukózové tolerance Testv na Doruchu absoroce se většinou dělí podle substrátu: porucha absorpce tuků sacharidů aminokyselin prvků vitamínů Poruchy absorpce aminokyselin součást dědičných chorob — porucha transportu aminokyseliny / aminokyselin současně porucha transportu téže aminokyseliny / aminokyselin v ledvinných tubulech, která v popředí klinických symptomů cvstinurie - porucha resorpce Cys, Lys, Arg, Orn; klinicky urolitiáza Testy na poruchu absorpce se většinou dělí podle substrátu: porucha absorpce tuků sacharidů aminokyselin prvků vitamínů Testv na Doruchu absoroce se většinou dělí podle substrátu: porucha absorpce tuků sacharidů aminokyselin prvků vitamínů Porucha absorpce vitamínu B12 Schillingův test indikace k provedení: i B12 /S podezření na autoimunitní poruchu (PL x IF, parietálním bb. nebo „blokující") podezření na chronickou atrofickou gastritídu (nedostatečná tvorba vnitřního faktoru - intrinsic factor, IF) podezření na onemocnění terminálního ilea (kde se vstřebává komplex B12-IF) megaloblastova (perniciózní) anémie (důsledek i Schillinguv test bez *B12 stanovení výchozí hodnoty B12 /S p.o. 1 mg B12 stanovení B12 /S po 4 hod totéž za současného podání 35 mg IF normálně B12 /S = 220 - 1130 ng/l atrofická gastritída -1, po podání IF j k normě choroby terminálního ilea - i i po podání IF Schillinguv test s *B12 1. podání B12 značeného 57Co nebo 58Co 2. stanovení *B12 v moči za 24 hod Testy na porušenou intestinální permeabilitu vyšetření při exsudativní enteropatii prokazujeme průnik látek (bílkovin) do lumina GIT v důsledku zvýšené intestinální permeability následkem průniku nacházíme- hýpoalbuminemii (podobný obraz jako u nefrotičkého sy) provedení: . -f- i. v. podání albuminu, dextranu či polyvinylpyrolidonu značeného 51Cr, 59Fe nebo 131l měření radioaktivity ve stolici : nebo stanovení střevní clearance oc1-antitrypsinu Střevní clearance a1-antitrypsinu (a1-proteinázového inhibitoru, RAF) bez speciální přípravy pacienta 72 hod sběr stolice (skladování -4'C nebo -20^), v ní stanovení koncentrace AAT každý den stanovení AAT /S V.F clearance = V - 0 objem stolice, ml/d F - 0 AAT /stolice, mg/d S - 0 AAT /S, mg/d normálně < 35 ml/d LAMA-test vyšetření intestinální permeability podání testovacího roztoku obsahujícího laktulózu a manitol 6 hod sběr moči stanovení koncentrace laktulozy a manitolu /U okultní krváceni = chemický průkaz krve ve stolici při normálním makroskopickém vzhledu 2 metodv: TOKS iFOBT okultní krváceni TOKS (Test kultního rvácení tandardizovaný) screening chemický průkaz hernu: peroxidázová aktivita chromogen bezbarvý H2A + H202—> chromogen barevný A + 2 H20 cut-off pozitivního výsledku = 5 mg Hb /g stolice 3 dny před vyšetřením nejíst potraviny obsahující krev a preparáty železa krvácení intermitentní — vyšetření 3 dny po sobě okultní krváceni i FOB T ( mmunochemical Fecal Occult Blood est) imunochemický průkaz globínu druhově specifické —► bez nutnosti diety cut-off pozitivního výsledku < 0,1 mg Hb /g stolice okultní krváceni budoucnost? DNA oanelv vyšší senzitivita neinvazivní - analýza stolice záchyt i nekrvácejících tumorů