Ovlivnění výsledků testů biologickými fa kto ry MUDr. Michaela Králíková Biochemický ústav LF MU E-mail: m kra I i k(5) med. muni.cz Příprava pacienta na biochemické vyšetření může výrazně ovlivnit jeho výsledek. 2 ODBĚR biologického materiálu nej častej i ráno nalačno, tzn. od pacienta, který * 10-12 hod. přes noc nejedl a nepil slazené nápoje, kávu, alkohol apod., * byl v klidu (k lékaři nejel na kole ani nešel větší část cesty pěšky), * nekouřil, * nepil kávu a alkoholické nápoje. provádíme mezi 6. - 8.(9.) hod. ranní. Vynechat všechny léky, které nejsou nezbytné. Speciální příprava pro funkční a zátěžové testy. 3 Variace - kolísání hladiny v čase ovlivněno pre-analytickými faktory (příprava pacienta, vlastní odběr) analytickými faktory vrozenou biologickou variaci- intraindividuální (within-subject) variace (víz. biorytmy) Při stanovení hladiny téže látky stejnou metodou bychom nalezli lehce odlišné hodnoty mezi zdravými jednotlivci - interindividuální (between-subject) variace. Na výsledek biochemického vyšetření je třeba pohlížet jako na momentální hodnotu, která může být biologickými faktory značně ovlivněna. Mezi faktory ovlivňující výsledek analýzy patří: Věk Pohlaví Rasová příslušnost Menstruační cyklus Těhotenství Genetické faktory Biorytmy Tělesná poloha Nadmořská výška Faktory spojené s životním stylem Mezi faktory ovlivňující výsledek analýzy patří: Věk Pohlaví Rasová příslušnost Menstruační cyklus Těhotenství Genetické faktory Biorytmy Tělesná poloha Nadmořská výška Faktory spojené s životním stylem Změna hladin v průběhu života v důsledku přirozeného procesu stárnuti organismu Změny patrné zvláště v „kritických" obdobích - novorozenecké období, dětství, puberta, menopauza, stáří Příklady celková tělesná voda: novorozenec 80% hmotnosti těla, ve stáří 50% aktivity většiny významných enzymů (ALT, AST, ALP, GMT, LD, HBD, CK) vyšší v dětství (růst a vývoj) ALP < 1 m. 0,6 - 5,3 ^ikat/l 1 m.-15 let 1,0 - 4,8 Likaťl dospělí 0,5 - 2,4 m kat/l v průběhu života postupný nárůst koncentrací např. LDL chol, hey NHJP 0-1 m. <100^imol/l od 1. m. < 55 |xmol/l 0-1 m. 4,0-7,7 mmol//l dospělí 3,8 - 5,5 mmol/l Příklady Fe/S 0-1 m. 9-36 umol/l dospeli 10 -25 umol/l ferítin /S < 18 let 18-45 let 45 - 55 let > 55 let 15- 120 ug/l S 30 - 220 ug/l S 30 - 350 ug/l ^ 30 - 400 ug/l 10 - 70 ug/l 20-110 ug/l 30 - 120 ug/l celk.bil/S 1.t. <150 umol/l dospělí < 20 umol/l kreatinin 0-2 d. 20-140 umol/l 7-14 d. 15-80 umol/l do 1 roku 17-50 umol/l 5-10 let 26-90 umol/l 2-7 d. 17-100 umol/l 14-28 d. 10-70 umol/l 1-5 let 17-60 umol/l od 10 let 35-110 umol/l Stejné hodnoty u dětí i dospělých mají např. pH a osmolalita. Mezi faktory ovlivňující výsledek analýzy patří: Věk Pohlaví Rasová příslušnost Menstruační cyklus Těhotenství Genetické faktory Biorytmy Tělesná poloha Nadmořská výška Faktory spojené s životním stylem 11 Odlišné hodnoty od nástupu puberty pohlavní hormony a jejich metabolity Fe/S, ferritin hemoglobin lipoproteiny urea, kreatinin kyselina močová homocystein ALT, AST, ALP, GMT, LD, CK CRP všeobecně vyšší hodnoty u mužů Mezi faktory ovlivňující výsledek analýzy patří: Věk Pohlaví Rasová příslušnost Menstruační cyklus Těhotenství Genetické faktory Biorytmy Tělesná poloha Nadmořská výška Faktory spojené s životním stylem 13 Př.: Afroamericane nižší glukózová tolerance než běloši Afroamericane vyšší celková CK a LD než běloši Hispánci a Afroamericane vyšší AFP a hCG Afroamericane o 8 -12% vyšší Cu /S Asiaté vyšší aktivita slinné AMS Mezi faktory ovlivňující výsledek analýzy patří: Věk Pohlaví Rasová příslušnost Menstruační cyklus Těhotenství Genetické faktory Biorytmy Tělesná poloha Nadmořská výška Faktory spojené s životním stylem Ovlivněny zejména: • Estradiol • FSH • I u • i_n • Progesteron • Hey, Chol, Fe Mezi faktory ovlivňující výsledek analýzy patří: Věk Pohlaví Rasová příslušnost Menstruační cyklus Těhotenství Genetické faktory Biorytmy Tělesná poloha Nadmořská výška Faktory spojené s životním stylem 17 I 2) Narůstající objem plazmy způsobí hemodiluci. Zvyšuje se glomerulární filtrace (kreatininová clearance může narůst až o polovinu). Zvyšuje se celkový objem moči, zvláště během 3 trimestru (o 25%). Zvýšená metabolická potřeba způsobuje růst sérových hladin apolipoproteinů, trigiyceridu a celkového cholesterolu. Dochází k indukci, např. ALP, syntézy ceruloplazminnu, T4, proteinů akutní fáze (CRP). Objevuje se relativní deficit Fe, feritinu. Mezi faktory ovlivňující výsledek analýzy patří: Věk Pohlaví Rasová příslušnost Menstruační cyklus Těhotenství Genetické faktory Biorytmy Tělesná poloha Nadmořská výška Faktory spojené s životním stylem zvýšené či snížené hladiny příslušných biochemických parametrů u heterozygotu, napr. phe/S u heterozygotu PKU, oc1 -antitrypsin u heterozygotu deficitu AAT, hcy/P u heterozygotu MTHFR při deficitu folátu aj. Mezi faktory ovlivňující výsledek analýzy patří: Věk Pohlaví Rasová příslušnost Menstruační cyklus Těhotenství Genetické faktory Biorytmy Tělesná poloha Nadmořská výška Faktory spojené s životním stylem 22 Řada parametrů vykazuje cyklické změny O ■ v v průběhu roku (sezónní variace), týdnů dnů (cirkadiánní, diurnální variace) Tyto pravidelné změny nazýváme intraindividuální variace. Sezónní variace vitamín D vyšší v létě (délka osvitu) hormony štítné žlázy nižší v létě (20%) AST, ALT, TAG v průběhu roku maxima a minima s výchylkou > 5% Kolísání ze dne na den o<1% o 4-10% o 15-21% až o 30% Na, Cl, Ca chol, kreatinin, K, k. močová, fosfát, fosfatázy urea, lipidy, AST Fe, ALT Albumin a celk. bílkovina se v delších časových úsecích mění o cca 30%. 25 Cirkadiánní variace • kortizol maximum kolem 6. hod. ranní dopoledne 250-650 nmol/l odpoledne 50-280 nmol/l • Fe odpoledne až o 30% nižší • kreatinin odpoledne o 10-20% vyšší • sekrece růstového hormonu maximum ve spánku krátce po půlnoci • aj- Absence očekávaného biorytmu může ukazovat na přítomnost onemocnění. Měření hladin v průběhu cyklu je nejjednodušším dynamickým funkčním testem. Odběr vzorku směřovat do vhodného období cyklu podle klinických požadavků. 27 Mezi faktory ovlivňující výsledek analýzy patří: Věk Pohlaví Rasová příslušnost Menstruační cyklus Těhotenství Genetické faktory Biorytmy Tělesná poloha Nadmořská výška Faktory spojené s životním stylem 28 Vliv hvdrostatického tlaku. Hladina vysokomolekulárních látek (proteinů) vestoje o 10-15 % vyšší než vleže (Cave „pseudopokles" např. lipoproteinů u dlouhodobě ležících pacientů.) • Hladina adrenalinu a noradrenalinu vestoje téměř dvojnásobná než vleže. Mezi faktory ovlivňující výsledek analýzy patří: Věk Pohlaví Rasová příslušnost Menstruační cyklus Těhotenství Genetické faktory Biorytmy Tělesná poloha Nadmořská výška Faktory spojené s životním stylem Zvýšený hsrrmiokňt UDÍ L/sli-rv b roďíB v dfisJ TU I rl^h\/rlľ-ľhii V Díly -'výžemi v/orbsi XrvwBX, £40- »- 16- cia- öi 5- 0 m 4540 m poldou üh]3ii\i\ pkrziiiy EfylíOpOBLlfl 21 VJüfmi krvi/jek ďíuUpii už ílo 2 hoďin oí\ íľ^vľjj sibsorpcs žeJe^L ť> ^Eryhrxipoie+ln 1 vpläsiňe _ (aiblnäml Jednotky) Mezi faktory ovlivňující výsledek analýzy patří: Věk Pohlaví Rasová příslušnost Menstruační cyklus Těhotenství Genetické faktory Biorytmy Tělesná poloha Nadmořská výška Faktory spojené s životním stylem 36 Faktory spojené s životním stylem Výživa Prolongované lačnění Telesná zatez Kouření Kofein Alkohol 37 Faktory spojené s životním stylem Výživa Prolongované lačnění Telesná zatez Kouření Kofein Alkohol 38 strava bohatá na tuky: t TAG, chol; l dusíkatých látek (k. močová) strava bohatá na bílkoviny: t urea, k. močová, fosfáty strava bohatá na sacharidy: t ALP, LD; i TAG, chol, celk. bílkovina vegetariáni: j kyselina močová, urea, amoniak, celk. a LDL-chol, TAG; T bil; alkalizace moče (fosfátové kameny!) bezprostřední přívod potravy: t glc, TAG, k. močová, Fe, Na jLD U těchto látek nutno dodržet odběr nalačno! Další oříkladv ovlivnění testů: vyšetření okultního krvácení: nedodržení diety bez zdrojů krve a Fe vyšetření clearance: nedostatečný přívod tekutin 41 Faktory spojené s životním stylem • Výživa • Prolongované 1 ačnění • Telesná zatez • Kouření Kofein • Alkohol = lačnění delší než 24 hod. v játrech glykogenolýza (—> glc - zdroj energie pro CNS a ery) ve svalu proteolýza (využití AK pro glukoneogenezu) v tukové tkáni odbourávání TAG, vzniká glycerol (—> glukoneogeneza) a MK (přímý zdroj energie pro myokard, svaly a ledviny + v játrech —► ketolátky) 43 Faktory spojené s životním stylem Výživa Prolongované lačnění Telesná zatez Kouření Kofein Alkohol 45 Vede ke změnám koncentrace všech látek, které se bezprostředně podílejí na energetickém metabolismu, tj. laktátu, MK, glc aj. Mění se pH, p02. Dochází ke změně hladiny bílkovin (vlivem odlišné distribuce vody a nízkomolekulárních látek). Zvyšuje se CK, ALT, fosfát, kreatinin, klesá Při dlouhodobém cvičení se zvyšuje i koncentrace pohlavních hormonů. 46 Faktory spojené s životním stylem Výživa Prolongované lačnění Telesná zatez Kouření Kofein Alkohol 47 Kuřáci: vyšší HbCO (až 8%) nižší hladina vit. Bi2a Ig vyšší celkový chol a TAG, nižší HDL-chol vyšší kortizol, CEA, Pb, Cd Cave kuřáctví jako rizikový faktor. 48 Faktory spojené s životním stylem Výživa Prolongované lačnění Telesná zatez Kouření Kofein Alkohol 49 inhibice fosfodiesterazy —► | cAMP —► t glykolýza —>• | energie + pohotovost (alertness) organismu štěpení TAG —>• | glycerol a M K raErasTS] konzumaci) Faktory spojené s životním stylem Výživa Prolongované lačnění Telesná zatez Kouření Kofein Alkohol 51 akutní x chronické účinky rychlost odbourávání = 0,15%o/ hod. (kinetika 0. řádu) akutní abúsus: t TAG, aldosteron l Prolaktin, ADH, kortizol chronický abúsus: f ALT, AST, GMT, kortizol, adrenalin, estradiol k. močová a laktát (MAc) „ glc; ketoacidóza hepatotoxicita 52 Ovlivnění výsledků vyšetření nežádoucími vlastnostmi séra / plazmy HEMOLYZA HYPERBILIRUBINEMIA CHYLOZITA (LIPEMIE) 53 HEMOLYZA rozpad ery a vyplavení jejich obsahu do krevní olazmv chyby způsobené hemolýzou: červené zbarvení —> f absorbance v oblasti X = 300 - 500 nm vyplavení obsahu ery: v plazmě } Fe, LD, AST, K, Mg, kreatinin ovlivnění reakcí chemickými vlastnostmi Hb HEMOLYZA Příčiny: mechanické (nesprávná centrifugace, silné třepáni) osmotické (odběr menšího množství krve, než je předepsané, do odběrové nádobky obsahující protisrážlivé nebo antiglykolytické prostředky; nedodržení předepsaného způsobu promíchání krve) tepelné (vysoká teplota při transportu, zamrazení krve) intravaskulární hemolýza 55 HYPERBILIRUBINEMIE koncentrace bilirubinu v analyzovaném vzorku séra / plazmy > horní mez referenčního intervalu (20 umol/l) vzorek nazýváme ikterický žluté zbarvení —► } absorbance v oblasti X 400 - 500 nm Př.: kreatinin 56 CHYLOZITA (LIPÉMIE) zkalení krevního séra / plazmy způsobené rozptylem světla velkými lipoproteinovými částicemi (hl. chylomikrony a VLDL) Příčiny: porucha lipidového metabolismu, nedodržení odběru na lačno, bakteriální kontaminace analyzovaného vzorku (dlouhý transport) Ovlivnění lze zmenšit: měřením slepého vzorku a jeho odečtením od analyzovaného vzorku bichromatickým měřením (použití 2 X) 57 Laboratorní výsledky doplňují, ale nenahrazují klinický nález (supplement, but not supplant) fe