Idiopatické střevní záněty (inflammatory bowel disease – IBD) n Crohnova choroba (MC) n ulcerózní kolitida (UC) n indeterminovaná kolitida (IC) – 10-15% IBD Etiopatogeneze IBD n Abnormální imunitní odpověďna přítomnost intestinální mikroflóry u geneticky predisponovaných jedinců n Genetická predispozice (HLADR1/DR1/DQw5 alelická kombinace u CD; HLA-DR2 u UC; mutace v NOD2 (nucleotide-binding oligomerization domain gene) u CD) n Autoimunní choroba? (imunitní odpověď namířeno proti vlastním Ag strukturám (protilátky proti tropomyosinu u části pacientů s UC) či Ag intestinálních mikrobů) n pANCA+ u 75 % pacientů s UC a 11 % s CD n ASCA protilátky pozitivní u CD (proti polysacharidu Saccharomyces cerevisiae) Znaky Crohnovy nemoci n Ve 40 % případů postižení tenkého střeva n 30 % případů pouze postižení colon n Tenké i tlusté střevo ve 30 % případů (včetně postižení celé trávící trubice) n Postižení terminálního ilea (ileitis terminalis) n Segmentální postižení (enteritis regionalis) + skip lesions, (ztluštění stěny střevní, edém, zánět, fibróza, hypertrofie muscularis propria) n Transmurální zánět, fibrotizace, striktury n Přítomnost nekazeifikujících granulomů v submukózne a subserózně n Aftózní vředy ve sliznici, hluboké lineární vředy podél dlouhé osy, fisury, fistuly n Extraintestinální manifestace CD: migrující polyartritidy, ankylozující spondylitida, sacroiliitida, uveitida,…. n 5-6 x zvýšené riziko vzniku malignity GITu (méně než u UC) n MAS, ztráta proteinů, malabsorpce vitamínu B12 Morbus Crohn Znaky ulcerózní kolitidy n Postižení tlustého střeva n Kontinuální postižení směrem od rekta adorálně n Nemá granulomatózní charakter n Nemá transmurální charakter – postihuje sliznici a submukózu, nevyvolává nápadnější fibrózu; zánětlivé pseudopolypy n Komplikace: toxické megacolon n Asociace s migrující polyartritidou, uveitidou, ankylozující spondylitidou, pericholangitidou, primární sklerozující cholangitidou,…) n Dysplastické změny (aktivita a trvání nemoci), 20-30x zvýšené riziko ca u pacientů s pancolitidou po 10 letech trvání nemoci Colitis ulcerosa - pancolitis Bioptická diagnostika IBD n Znaky favorizující dg. IBD kolitidy: • Atrofie krypt • Distorze architektoniky krypt • Bazální plazmocytóza s těžkou kulatobuněčnou celulizací proprie • Vzdálená metaplazie Panethových buněk • Deplece mucinu • Kryptitida, kryptové abscesy n Znaky favorizující CD: • Segmentální atrofie a distorze krypt • Segmentální deplece mucinu • Fokální mononukleární celulizace n Znaky favorizující UC: • Atrofie krypt • Těžká difúzní chronická zánětlivá celulizace proprie Normální sliznice vs klidové stádium UC Aktivní IBD kolitida Specifické formy kolitid: n Mikroskopická kolitida (syndrom: chronický vodnatý průjem s chronickým zánětlivým infiltrátem sliznice bez patologie kolonoskopicky; F:M=7,5:1; asociace s autoimunními chorobami) • Kolagenní kolitida (pruh kolagenu subepiteliálně 10μm a více) • Lymfocytární kolitida (>20 IEL/100 epitelií) Lymfocytární kolitida Kolagenní kolitida n Eosinofilní kolitida (>60 eosinofilů/10HPF, eosinofily v muscularis mucosae či v kryptových abscesech; alergická proktitida/kolitida) n Graft Versus Host Disease (GVHD); akutní „apoptotoická kolonopatie“; chronická ve střevě vzácně n Ischemická kolitida (hemoragie, nekrózy, hemosiderin, longitudiálně probíhající vředy, striktury, splenická flexura, fibróza muscularis propria) n Infekční a/nebo self limited kolitida n Pseudomembranózní kolitida n Postradiační kolitida (fistulace, vředy, striktury, atrofická sliznice, ektatické cévy, fibróza s hyalinizací, ztluštění stěny cév a stenóza cévních lumin) n Drug induced kolitida n TBC Pseudomembranózní kolitida Ischemická kolitida Malabsorpční syndrom Markéta Hermanová Malabsorpční syndrom (MAS): soubor příznaků, které vznikají u chorob, u nichž dochází k poruše trávení, vstřebávání, sekrece a motility tenkého střeva. Klinické projevy (generalizované malabsorpce): průjmy, hubnutí, celková slabost a neprospívání, nechutenství, poruchy růstu, kožní eflorescence, ….. Specifické malabsorpce: v důsledku molekulárního defektu (př. selektivní deficit disacharidázy) nebo nedostatkem vitamínu (avitaminózy) Digesce: 1. Intraluminální digesce (v dutině ústní, v žaludku, tenkém střevě – bílkoviny, tuky a glycidy jsou odbourávány do asimilovatelných forem) Tenké střevo: působení pankreatických enzymů a žlučových kyselin. 2. Intestinální fáze (terminální digesce a transepiteliální transport) – hydrolytické procesy peptidů a sacharidů v kartáčovém lemu enterocytů a transport živin, tekutina a elektrolytů transepiteliálně Přičiny malabsorpce při porušení luminální fáze digesce: n Porušení normální kontinuity distálního žaludku a střeva při ektomiích n Pankreatogenní příčiny MAS (záněty, nádory, cystická fibróza) n Deficitní či neúčinné žlučové kyseliny (ŽK): - porucha tvorby ŽK při lézích hepatocytů - pomnožení bakteriální flóry z poruchy motility střeva (ŽK dekonjugovány nadbytkem bakterií) - syndrom slepé kličky - divertikulóza - poruchy motility z neuromuskulárních příčin - deficit ŽK při bypassu nebo resekci distálního ilea po chirurgických zákrocích pozn. podmínky pro adekvátní složení a množství ŽK: správná funkce hepatocytů, neinhibovaný tok žlučovými cestami, enterohepatická cirkulace ŽK (95 % recyklováno – nezablokované žlučové cesty, normální absorptivní funkci ilea, normální intestinální mikrofloru) Příčiny MAS při porušení intestinální fáze n Deficientní aktivita disacharidáz a oligopeptidáz vázaných na mikrovilózní membránu (pozn. pouze monosacharidy mohou být vstřebány enterocyty, oligopeptidy a dipeptidy mohou být vstřebány i alternativně) - abnormální funkce mikroklků: primární (absence disacharidázy v normálním klku) nebo sekundární (při patologických změnách mikroklků – céliakální sprue (CS), mikrovilózní inkluzní choroba) n Zmenšení resorpční plochy: resekční výkony, píštěle, choroby poškozující sliznici – CS, Whippleova choroba, nádory, záněty, poškození sliznice ionizujícím zářením, kolagenózy, amyloidóza,…) n Porucha metabolické funkce enterocytů (porucha tvorby chylomikronů při abetalipoproteinémii v důsledku absence apoproteinu B; nespecificky u dalších chorob: CS, m. Whipple, gastrinom,…) n Porucha transportu (m. Whipple, kongenitální lymfangiektázie, blokáda lymfatik) Normální sliznice tenkého střeva n Poměr výšky klků a krypt 3:1 – 5:1 n Normální počet intraepiteliálních lymfocytů (IEL): 40 IEL/ 100 enterocytů n Přítomnost kartáčového lemu (PAS+, alkalická fosfatáza +) n Diferencované enterocyty Normální sliznice Detail normální sliznice Aktivita alkalické fosfatázy v kartáčovém lemu Céliakální sprue (glutenová enteropatie, nesnášenlivost lepku, glutenu resp. jeho frakce gliadinu) n prevalence až 1:200 n bezlepková dieta n MAS n komplikace: maligní lymfomy a karcinomy tenkého střeva n asociace s dermatitis herpetiformis Duhring n protilátky EMA, ARA, TG (protilátky proti gliadinu nespecifické) n častější výskyt HLA znaků II. třídy (vlivy genetické, imunitní, zevní faktory) Charakteristika IEL n subpopulace T lymfocytů (thymus?, střevo?) n CD3+/CD2+ (95%) n CD8+ (70-90 %) n CD8- IEL (na terapii refrakterní sprue – ulcerativní jejunitis – prekurzor intestinálního T lymfomu) n cytotoxické T lymfocyty ? n norma: 40/IEL/100 enterocytů n Zvýšený počet IEL: CS (+ giardiasis, potravinové alergie, tropické sprue, autoimunní enteropatie, GVHD) Klasifikace CS – Marsh – typy 0-3c Infiltrativní typ CS – Marsh 1 Céliakální sprue – Marsh 3 Diferenciální diagnóza: n giardiasis n tropické sprue n autoimunní enteropatie n kolagenní sprue n infekční gastroenteritida n refrakterní sprue – ulcerativní jejunitis -intestinální T lymfom n potravinové alergie n hypogamaglobulinemické sprue n „common variable immunodeficiency disease“ n Tropické sprue (střední Amerika, východní Asie, střední Afrika) – předpokládá se infekční agens reagující na ATB n Whippleova choroba (Tropheryma Whippeli – G+ aktinomyceta + lysosomální defekt): PAS+ makrofágy v proprii n Kolagenní sprue n Zollinger-Ellisonův syndrom (gastrinom – hyperacidita, peptické vředy, ložiskové abnormity klků, gastrická foveolární hyperplazie) n Poruchy transportu glukózy, fruktózy, galaktózy a aminokyselin (bez možnosti morfologické diagnostiky) n Deficity enzymů kartáčového lemu (disacharidáz a enteropeptidáz ) Laktáza-fukosid - norma n Abetalipoproteinémie: AR, absence apoproteinu B, porucha vestavby tuků do chylomikronů – vakuolizace enterocytů; v plazmě absence všech lipoproteinů apoprotein B tj. VLDL, LDL, chylomikronů; akantocytóza erytrocytů) n Mikrovilózní inkluzní choroba: AR, apikální intracytoplazmatické inkluze, PAS+ (dg. i elektronoptická, IEL v normě) Hirschsprungova nemoc (HN) – megacolon congenitum – kongenitální aganglionóza n incidence 1/5.000 živě narozených dětí n M:F = 4:1 n vyšší výskyt u sourozenců n inaktivující mutace RET protoonkogenu v 50 % familiárních forem a v 15 % sporadických forem HN (RET a jeho ligandy (glial-derived neurotrophic factor family) – růst neuritů, regulace migrace z neurální lišty do plexů) n 3-5 % endothelin receptor-B gene (regulace morfogeneze v průběhu embryonálního vývoje) n vyšší frekvence výskytu u Downova syndromu n absence gangliových buněk Meissnerova submukózního a Auerbachova myenterického plexu postiženého úseku stěny střevní (porucha migrace buněk neurální lišty nebo jejich předčasný zánik); proximálně progresivní dilatace střeva, jeho hypertrofie – distenze – megacolon n porucha vyprazdňování mekonia u novorozenců, zácpa, zvracení, někdy průjmy, život ohrožující enterokolitida n vždy postižení rekta, dále variablině n krátký segment HN (rektum, sigmoideum); ultrakrátký segment pod 2 cm n dlouhý segment HN (nad 40 cm, vzácně i tenké střevo, 1/5 případů) Diagnostika Hirschsprungovy nemoci n klinická n histopatologická (absence gangliových buněk submukózního plexu; výrazně zvýšené množství ACHE+ nervových vláken v lamina propria mucosae a muscularis mucosae n gangliové buňky – imunohistochemicky positivita NSE, PGP9.5 n hypoganglionóza: přechod mezi normálním a aganglionárním segmentem střeva Enzymová histochemie – průkaz aktivity acetylcholinesterázy Intestinální neuronální dysplazie či hyperganglionóza n hyperplazie myenterického plexu (giant ganglions; norma 3-5 gangliových buněk, zde 7-10 neuronů) n zvýšená ACHE aktivita v nervech lamina propria muscosae a submukóze n klinické projevy podobné HN n velmi často normalizace do 1 roku věku; tuto dg. pro floridní patologické případy n podobná léze u MEN II a neurofibromatózy (von Recklinghausenova choroba) Získané megacolon n Obstrukce střeva (nádorová, striktura zánětlivé geneze) n Toxické megacolon (komplikace ulcerózní kolitidy či m. Crohn) n Funkční psychosomatické poruchy n Chagasova choroba (trypanosomiáza) – destrukce myenterického plexu přímou invazí parazitem Děkuji za pozornost.