Klasifikace nádorů Markéta Hermanová Klasifikace a systematika nádorů n Dělení podle biologického chování: - benigní - potencionálně maligní a semimaligní - maligní n Histogenetická klasifikace (morfologická klasifikace dle tkáňového původu) - epiteliální - mesenchymální - neuroektodermální - germinální - smíšené Benigní leiomyom vs maligní leiomyosarkom Semimaligní tumory vs potenciálně maligní tumory n Různá ztráta diferenciace n Často vyšší proliferační aktivita, atypické mitózy n Invazivní růst, špatné ohraničení, invazivita, někdy částečně expanzivní n Nemetastazují n Basaliom kůže n Diferencované n Bez tkáňové a buněčné atypie n Bez atypických mitóz n Expanzivně rostoucí, častou opouzdřené n Vzácně metastazující n Pleomorfní adenom slinné žlázy Vysvětlení pojmů n Diferenciace: stupeň podobnosti nádorové a normální buňky původu (morfologicky i funkčně); podmiňuje grade tumoru n Anaplazie: ztráta diferenciace n Dysplazie: ztráta uniformity a architektonického uspořádání epitelových buněk; low grade vs high grade dysplazie → carcinoma in situ (dysplastické změny postihují celou tloušťku epitelu – preinvazivní neoplazie) n Pleomorfie: jaderná i buněčná variabilita tvarová i velikostní n Histogeneze: tkáňový původ n Metastáza: vytváření nových dceřinných (sekundárních) nádorových ložisek bez morfologické souvislosti s primárním tumorem Prekancerózy (preblastomatózní stavy) – premaligní léze či tkáňové změny, ve kterých vznikají nádorové procesy statisticky významněji n Premaligní léze: - Adenomatózní polyp tlustého střeva - CIN, VIN, PanIN, PIN - Atypická duktální a lobulární hyperplazie mammy - Komplexní atypická hyperplazie endometria n Tkáňové změny a chronické záněty - Chronická B gastritida (Helicobacter pylori) - Chronická atrofická gastritida (autoimunní) - Barretův jícen (GERD) - Chronická hepatitida B, C - Chronická pankreatitida - Ulcerativní kolitida - Céliakální sprue Pankreatická intraeptieliální neoplazie Akumulace genetických alterací Pankreatická intraepiteliální neoplazie: low grade (1A, 1B) vs high grade (2,3) Nádorová multiplicita n Nález více nádorových ložisek n Metastázy – sekundární multiplicita n Primární multiplicita - primární simultánní multiplicita (výskyt několika nádorů současně; geneticky podmíněná náchylnost k nádorům určitého typu) - primární simultánní multiplicita lokální (kožní nádory po expozici 1 zevní karcinogenní noxe) - primární sukcesivní multiplicity n AD syndromy - RB (retinoblastom) - p53 (různé tumory – syndrom Li-Fraumeni) - p16 (melanom) - APC (familiální adenomatózní polypóza/kolorektální karcinom) - NF1/NF2 (neurofibromatóza 1a 2) - BRCA1/BRCA2 (karcinom prsu a ovaria) - MEN1/RET (syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie 1 (paratyreoidea, pankreas, hypofýza) a MEN2(medulární ca št. žlázy, feochromocytom,… ) - MSH2, MLH1, MSH6 (hereditární nepolypózní karcinom tlustého střeva) n Familiárně se vyskytující karcinomy (karcinomy prsu, ovaria a pankreatu) n AR syndromy (defektní DNA reparace, DNA instabilita) Stavba nádoru a typing n Typing: začlenění nádoru do histogeneticky charakterizované diagnostické skupiny a jednotky n Nádorové stroma n Nádorový parenchym - Nádory homologní (podoba s místními tkáněmi) - Nádory heterologní (schází podoba s místní tkání: maligní tumory; dysontogenetické tumory, metaplastické nádory) n Nádory organoidní (rozdíl mezi stromatem a parenchymem) n Nádory histoidní (setření cytomorfologických rozdílů mezi parenchymem a stromatem). Diferenciace a grading tumorů n Grade 1: dobře diferencovaný nádor n Grade 2: středně diferencovaný nádor n Grade 3: málo diferencovaný nádor n Grade 4: nediferencovaný nádor Metastazování I. n Implatační metastázy: - v serózních preformovaných dutinách (peritoneální (ca ovaria), perikardiální, pleurální) - v likvorových a kloubních prostorách - v prostředí epitelu dutých orgánů např. bronších, vývodných cestách močových, děloze (porogenní šíření) n Lymfogenní metastázy - Regionální lymfatické uzliny; typický pro karcinomy - Skip metastáza přímo do uzliny vyšší etáže (při obliteraci lymfatik (radiace, zánět); při anastomózách mezi lymfatickým a venózním řečištěm) - Sentinelová uzlina (1. uzlina lymfatického řečiště, do které se dostane lymfa z primárního tumoru; značení, histopatologické vyšetření – maligní melanomy, kolorektální karcinomy,….) - Zvětšení lymfatické uzliny (1. metastáza; 2. reaktivní změny v LU drénující tumor) - Retrográdní metastazování (při ucpání lymfatik a obrácení toku lymfy) n Hematogenní metastazování - do stromálních cév nádoru nebo do cév v okolí nádoru - typický pro sarkomy, ale i u karcinomů - Venózní metastazování (typ vena cava do plic; typ vena portae do jater) - Arteriální metastazování (při průchodu nádorových buněk plicními kapilárami, při plicních A-V zkratech, otevřeném foramen ovale, vytvořením nádorových embolů ve větvích plicních žil u již vytvořených plicních metastáz) Metastazování II. n Selektivní (nejčastější metastazování tumoru do určité vhodné tkáně či místa) - karcinom prostaty do kostí - bronchogenní karcinom do nadledvin - neuroblastom do jater a kostí n Systémové (výhradní metastazování do jednoho systému) - četné kostní nádory (Ewingův sarkom), gliové nádory n Histohomologní - do struktur jako byla výchozí tkáň (maligní lymfomy do lymfatických uzlin) n Solitární metastáza (chirurgicky odstranitelná) n Pozdní metastáza (maligní melanom, karcinom z renálních buněk ) n Cancer stem cells; CSC (tumor initiating stem cells; T-IS) - T-IS: buňky schopné iniciovat a udržovat nádor; v.s. iniciální cíle transformace - nádor: klonální proliferace transformované buňky (v.s. potomstvo T-IS) - T-IS: identifikovány v celé řadě nádorů - T-IS: nízká proliferační aktivita - konvenční terapie malignit zaměřená na proliferující nádorové buňky, což umožňuje rychlou recidivu po léčbě n Nádorové stroma - integrální součást komplexního nádorového procesu - komunikace mezi nádorovými buňkami a extracelulární matrix - médium pro přenos humorálních mezibuněčných signálů - podíl na regulaci proliferace nádorového parenchymu – rezervoár pro růstové faktory (VEGF, PDGF, bFGF,…) - stromální cévy - metastazování Dobře diferencovaný adenokarcinom vs nízce diferencovaný adenokarcinom Nomenklatura epiteliálních nádorů Adenomy – benigní nádory ze žlázového epitelu - tubulární (GIT) - vilózní - tubulovilózní - acinární (slinné žlázy) - folikulární (štítná žláza) - solidní (játra, kůra nadledvin) - cystadenom (ovarium): uniloculare, multiloculare; papilliferum, evertens) - oxyfilní adenom (onkocytární adenom, onkocytom) Adenomatózní polyp tlustého střeva -tubulární adenom Folikulární adenom štítné žlázy Mucinózní vs serózní cystadenom ovaria Onkocytom Nízce diferencovaný karcinom n Adenokarcinomy - Medulární (převaha nádorových buněk nad stromatem) - Skirhotický (převaha desmoplastického stromatu) - Prostý (vyrovnaný poměr stromatu a nádorového parenchymu) Adenokarcinomy GIT: - Intestinální typ - Difúzní (skirhotický) - Mucinózní, gelatinózní - Hepatocelulární karcinom (trabekulární) - Adenoidně cystický karcinom – maligní cylindrom (slinné žlázy, prsní žláza, respirační trakt) - Karcinom žláz mezodermového původu (karcinom ledviny) - Mezoteliomy (nádory serózních blan) - Kribriformní karcinom: nižší diferenciace, kombinace struktur solidních s četnými štěrbinami a někdy i frustní sekrecí Difúzní typ adenokarcinomu n Karcinomy z přechodových epiteliálních zón (karcinomy z přechodních buněk) - Ca z přechodních buněk nosohltanu (Schneiderův, ektoderm, nediferencovaný karcinom) - Ca z přechodních buněk v oblasti anální (kloakogenní) - Nasopharyngeální karcinom (lymfoepiteliom, Schminkeho typu, EBV, nízce diferencovaný spinaliom) - Metatypický karcinom (ca baso et spinocellulare mixtum) Neuroendokrinní karcinomy (karcinoidní tumory) n Spektrum tumorů od dobře diferencovaných neuroendokrinních neoplazií (dříve karcinoidů) po nízce diferencované malignity s neuroendokrinními rasy (malobuněčný karcinom) n Neuroendokrinní diferenciace (neurosekreční granula v cytoplazmě: NSE, chromogranin, synaptofysin, CD56, serotonin…) n Paraneoplastické syndromy (karcinoidový syndrom- serotonin (záchvatovité zarudnutí kůže obličeje (flush), tachykardie; astmoidní potíže, průjmy, kolikovité bolesti břicha, cyanóza tváří a kůže hrudníku, fibróza trikuspidální a pulmonální chlopně); Cushingův syndrom – ACTH; syndrom z nadprodukce ADH; Eaton-Lambertův syndrom (autoimunnitní myastenický syndrom (svalová slbaost postihující proximální části končetin-protilátky proti presynaptickým kanálům, nedojde k uvolnění acetylcholinu) n Lokalizace: GIT, respirační trakt,… n dobře diferencované neuroendokrinní neoplazie-karcinomy (dříve karcinoidy) n středně diferencované neuroendokrinní karcinomy (dříve atypické, maligní karcinoidy) - buněčné a jaderné atypie, nekrózy, zvýšená mitotická aktivity (>5 mitóz/10 HPF) n špatně diferencované neuroendokrinní karcinomy (high grade malignity) - malobuněčný (ovískový) neuroendokrinní karcinom - smíšený malo-velkobuněčný neuroendokrinní karcinom - velkobuněčný neuroendokrinní karcinom Dobře diferencovaná endokrinní neoplazie – karcinom (dříve karcinoid) Neuroektodermální nádory n Nádory centrálního nervového systému n Periferní neuroektodermální nádory n Nádory autonomního nervového systému n Melanocytické nádory Nádory CNS I. - Gliomy n Astrocytické nádory - difúzní astrocytom (Grade II); (pilocytický astrocytom (Grade I)) - anaplastický astrocytom (Grade III) - glioblastoma multiforme (Grade IV) n Oligodendrogliální nádory - oligodendrogliom (Grade II) - anaplastický oligodendrogliom (Grade III) - smíšené oligoastrocytomy (Grade II, III) n Ependymální nádory - ependymom (grade II) - anaplastický ependymom (grade III) n Nádory z buněk chorioidálního plexu - Papilom - Karcinom Nádory CNS II. n Neuronální tumory (gangliocytom, dysplastický gangliocytom mozečku, centrální neurocytom; grade I-II) n smíšené neurogliální nádory (gangliogliom (grade I-II), anaplastický gangliogliom (grade III-IV), dysembryoplastický neuroepiteliální nádor (I)) n Pineální tumory n Embryonální tumory - primitivní agresivní maligní nádory dětského věku - grade IV, nádory „z malých modrých buněk“ - medulloblastom, cerebrální neuroblastom, ependymoblastom, retinoblastom, supratentoriální primitivní neuroektodermální nádor) Nádory mening n Meningiom (Grade I) n Atypický meningiom (Grade II) n Rabdoidní, papilární, anaplastický (Grade III) Periferní neuroektodermální nádory n Benigní: - neurinom (Schwannom, neurilemmom) - neurofibrom (solitární; mnohočetný (neurofibromatóza) n Maligní: - maligní nádor pochev periferních nervů (maligní Schwannom) - primitivní neuroektodermální tumor - maligní melanom měkkých tkání (světlobuněčný sarkom) Nádory autonomního nervového systému n Extraadrenální paraganglia (jugulotympanická, vagální tělíska, karotická tělísek, laryngeální, aorticopulmonální) – parasympatikus - paragangliomy; chemodektomy (karotických tělísek) n Sympatikoadrenální systém - paragangliomy - feochromocytom (adrenální medulární paragangliom s produkcí katecholaminů) - neuroblastom →ganglioneuroblastom→ganglioneurom Neuroblastom Feochromocytom Melanocytické léze n Benigní: - piha (ephelides) - benigní lentigo - pigmentové névy (junkční, smíšný, intradermální, modrý) - Spitzové névus - dysplastický névus n Maligní melanom: - Nodulární - Povrchově se šířící - Lentigo maligna - Akrolentiginózní melanom Maligní melanom Nádory germinální a teratomy n Heterogenní skupina nádorů vycházející z totipotentních buněk na úrovni buněk pohlavních nebo z multipotentních kmenových buněk tkání v na úrovni časných stádií embryonálního vývoje n Diferenciace somatická (teratomy) n Diferenciace extrasomatická (chorionkaricnom, nádor ze žloutkového váčku) n Varlata, vaječníky, mediastinum, retroperitoneum, oblast epifýzy, sakrokokcygeální lokalizace,… n Nádory jednoho histologického typu - Seminom (dysgerminom) - Spermatocytický seminom - Embryonální karcinom - Nádor ze žloutkového váčku - Polyembryom - Chorionkarcinom - Teratom (diferencovaný zralý, diferencovaný nezralý, s maligní transformací) n Smíšené germinální nádory Seminom