Masaryk University School of Medicine and Brno University Hospital Department of Obstetrics and Gynecology Head: Prof. Pavel Ventruba, MD, DSc. Akutní stavy v gynekologii a porodnictví Akutní stavy v gynekologii n Bezprostřední ohrožení zdraví ženy s alterací celkového zdravu a reprodukčních funkcí n Reprodukční gynekologie n Perinatologie a porodnictví n Onkogynekologie n Dětská gynekologie n Asistovaná reprodukce Akutní stavy v gynekologii - DEFINICE n všechny životní etapy ženy n Dětství n Fertilní věk – Gynekologie – Porodnictví n Klimakterium n Senium Akutní stavy v gynekologii - KLASIFIKACE n multifaktoriální etiologie - kombinace n PORANĚNí n BOLEST n ZÁNĚT n KRVÁCENí n GRAVIDITA n CHIRURGICKÁ ONEMOCNĚNí Akutní stavy v gynekologii - ETIOLOGIE n dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU ... Cysty ... KRVÁCENí abortus trauma ... ZÁNĚT infekt ... PID ... Akutní stavy v gynekologii -DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA n Klinika: n krvácení z rodidel n bolest v podbříšku - propagace n alterace celkového stavu n Pozdní u příznaky šokové cirkulace F TK + HR + anemie + vědomí u peritoneální příznaky Akutní stavy v gynekologii - PŘÍZNAKY n Gynekol vyšetření: n Inspekce v zrcadlech + měření ztráty n palpace dělohy n palpační vaginální vyšetření + per rectum n UZ vyšetření + cévkování moč měchýře n Komplement. vyšetření u KO, Koagulace, Biochemie u HS - hCG E2 Progesteron Akutní stavy v gynekologii -DIAGNOSTIKA n dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU ... Cysty ... KRVÁCENí abortus trauma ... ZÁNĚT infekt ... PID ... Akutní stavy v gynekologii -DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA n Klinika: n bolest v podbříšku n špinění, krvácení n atypický průběh menstruace n amenorrhoea 6 - 8 týdnů n positivní těhotenský test u UZ absence gravidity in utero u GYN. - palpační bolestivost adnex. krajiny Akutní stavy v gynekologii - GEU n Lokalizace: n tubární n ovariální n cervikální n intraperitoneální Akutní stavy v gynekologii - GEU n Vývoj: n intaktní GEU n tubární abortus n erose a. tubária - krvácení - šok n expanze cervix - metrorrhagie Akutní stavy v gynekologii - GEU n Terapie: n diagnostika do 24 hod n UZ n Laboratoř - KO, Koagulace, n HS - hCG . Beta hCG, E2, Progesteron n LSK diagnostika n LSK terapie Akutní stavy v gynekologii - GEU n dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU ... Cysty ... KRVÁCENí abortus trauma ... ZÁNĚT infekt ... PID ... Akutní stavy v gynekologii -DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA n Klinika: n bolest v podbříšku n špinění, krvácení n atypický průběh menstruace n amenorrhoea 6 - 8 týdnů n positivní těhotenský test u UZ gravidita in utero u GYN. - palpační bolestivost dělohy Akutní stavy v gynekologii - ABORTUS n Terapie: n konzervativní u klidový režim u gestageny u hemostyptika u monitorována hCG, E2, Progesteron, KO n operační u revisio cavi uteri instrumentalis + histologie Akutní stavy v gynekologii - ABORTUS n dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU ... Cysty ... KRVÁCENí abortus trauma ... ZÁNĚT infekt ... PID ... Akutní stavy v gynekologii -DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA n Klinika: n bolest v podbříšku, výtok n dysurie, polykisurie, diarhoea n teplota n elevace zánětlivých markerů u CRP, Leu, FW, moč + sed, MOP u kultivace + citlivost Akutní stavy v gynekologii - INFEKCE V GRAVIDITĚ n Terapie: n konzervativní u klidový režim u antibiotika dle citlivosti u lokální sanace u spasmoanalgetika n operační u revisio cavi uteri instrumentalis + ATB clona Akutní stavy v gynekologii - INFEKCE V GRAVIDITĚ n dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU ... Cysty ... KRVÁCENí abortus trauma ... ZÁNĚT infekt ... PID ... Akutní stavy v gynekologii -DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA n Klinika: n bolest v podbříšku n palpační citlivost n tachykardie, normotenze, n ruptura cysty - krvácení - šok n negativní laboratoř n UZ diagnostika ! n DGL Akutní stavy v gynekologii - OVARIÁLNÍ CYSTY n Terapie: n konzervativní u klidový režim u spasmoanalgetika u monitorování vitálních fcí u infusní terapie n operační u laparoskopie s výkonem dle nálezu Akutní stavy v gynekologii - OVARIÁLNÍ CYSTY n dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU ... Cysty ... KRVÁCENí abortus trauma ... ZÁNĚT infekt ... PID ... Akutní stavy v gynekologii -DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA n Klinika: n bolest v podbříšku n palpační citlivost n tachykardie, hypotenze, n šok n laboratoř - KO, koagulace n UZ diagnostika n DGL Akutní stavy v gynekologii - PORANĚNÍ Perforace dělohy kyretou n KONZERVATIVNÍ TERAPIE: n komprese dělohy n led n tamponáda n medikamentozní u uterotonika, Traumacel u infuzní terapie u antibiotika Akutní stavy v gynekologii - PORANĚNÍ Akutní stavy v gynekologii - PORANĚNÍ Akutní stavy v gynekologii - PORANĚNÍ n dominující klinická symptomatologie GRAVIDITA + GRAVIDITA - BOLEST GEU ... Cysty ... KRVÁCENí abortus trauma ... ZÁNĚT infekt ... PID ... Akutní stavy v gynekologii -DIFERENCIÁLNí DIAGNOSTIKA n Klinika: n bolest v podbříšku n palpační citlivost - IUD in situ n tachykardie, hypotenze, n šok n laboratoř - elevace CRP, LEU, diff n UZ diagnostika: IUD + adnex. tumor n DGL + laparotomie - ATB clona i.v. Akutní stavy v gynekologii - PID PID - FITZ - HUGH - CURTIS syndrom n Dysfertilita n tubární faktor sterility n redukce ovariální tkáně - folikulogeneze n Ashermanův syndrom n Pelvalgia chronica n srůsty, dyspareunie, n dyspareunie n recidivující urogenitální infekce n frozes pelvis Akutní stavy v gynekologii - Pozdní následky n Bezprostřední ohrožení zdraví ženy s alterací celkového zdravu a reprodukčních funkcí n komplexní diagnostika - KOMPLEMENT n interdisciplinázní přístup n zachováni fertility n individualizace léčby n rostoucí význam asistovaná reprodukce Akutní stavy v gynekologii - ZÁVĚR Akutní stavy v porodnictví Akutní stavy v porodnictví (dle etiologie) 1) krvácivé stavy 2) poruchy inzerce placenty 3) poruchy odlučování placenty 4) embolie 5) akutní stavy při jiných onemocněních ad1) krvácivé stavy V souvislosti s těhotenstvím n I.trimestr (hrozící potrat, samovolný potrat, zmlklý potrat, sy mizejícího dvojčete, GEU, mola hydatidosa) n II.trimestr ( hrozící potrat, samovolný potrat, zmlklý potrat, vcestné lůžko) n III.trimestr (vcestné lůžko, předčasné odloučení placenty, apoplexie uteroplacentární) Bez souvislosti s těhotenstvím n Poruchy krevní srážlivosti n Nádory rodidel n Úrazy rodidel Krvácení ve III.době porodní n Hypotonie dělohy n Atonie dělohy Terapie: n masáž dělohy, fundu n uterotonika iv, im (Oxytocin, Methylergometrin) n prostaglandiny / Prostin M 15 / n prevence hemorhagického šoku n chirurgická léčba ( podvaz uterinních arterií, podvaz hypogastrických arterií, hysterectomie) Porodní poranění Poranění měkkých porodních cest n trhliny hráze n trhliny vulvy a pochvy n trhliny čípku děložního n trhliny těla děložního Poranění pánve Trhliny hráze n trhlina I. stupně: kůže hráze a pochva, svalstvo je neporušené n trhlina II. stupně: kůže hráze, podkoží a svalstvo sliznice a podslizniční vazivo pochvy ve větším rozsahu n trhlina III. stupně: rozsáhlá trhlina s poškozením zevního svěrače konečníku u inkompletní - roztrhnutý je pouze svěrač u kompletní - se svěračem je roztrhnutá i stěna konečníku Trhliny hráze Atypické trhliny hráze: n latentní trhlina vzniká roztržením svalstva hráze při zachovalém kožním krytu a intaktní sliznici poševní n kapsovitá trhlina - ruptura poševní stěny při intaktní kůži na hrázi n centrální trhlina - otvor v hrázi mezi commissura posterior a análním otvorem Trhliny těla děložního Podle rozsahu anatomického poškození: n kompletní - celá stěna děložní n inkompletní - subperitoneální,extramukózní Podle mechanismu vzniku: n samovolné (spontánní) n násilné (violentní) Trhliny těla děložního v těhotenství Příčiny: n jizva na děloze po předcházející operaci (císařský řez, enukleace myomu, nešetrná kyretáž n nedostatečnost svaloviny děložní při vývojových vadách děložních n po poškození stěny děložní zánětem n při hypoplasii děložní Trhliny těla děložního za porodu Příčiny: n zvýšený intrauterinní tlak za kontrakční činnosti n překážka postupu naléhající části (zúžená pánev, kefalopelvický nepoměr, vcestný myom) n nejčastějším místem je roztažený a ztenčelý dolní segment Trhliny těla děložního Klinické příznaky n náhlá bolest v břiše, po které úplně ustane děložní činnost n krvácení do dutiny břišní nebo přes pochvu n stupňující se příznaky hemoragického šoku n rychlý puls, klesá krevní tlak n mdloba, úzkost, neklid a lapavé dýchání n hmatný plod v dutině břišní Trhliny těla děložního Terapie n hrozící ruptura - tokolýza a ukončení porodu císařským řezem n vzniklá ruptura - okamžitá laparotomie usuturu trhliny děložní usupravaginální amputace děložní nebo hysterektomie Akutní stavy v porodnictví (dle etiologie) 1) krvácivé stavy 2) poruchy inzerce placenty 3) poruchy odlučování placenty 4) embolie 5) akutní stavy při jiných onemocněních ad2) poruchy inzerce placenty n za normálních okolností prorůstá placenta do funkční vrstvy deciduy n hlubším prorůstáním choriových klků vzniká: udo decidua basalis - placenta adhaerens udo myometria – placenta acreta nebo increta uprorůstání svalovinou - placenta percreta Poruchy inzerce placenty Placenta praevia (vcestné lůžko) Klasifikace n insertio placentae profunda (nízko nasedající lůžko) - placenta v dolním segmentu, ale nedosahuje vnitřní branky n praevia marginalis – zasahuje k okraji vnitřní branky n praevia partialis – částečně překrývá vnitřní branku n praevia totalis (centralis) – překrývá celou vnitřní branku Placenta praevia Příznaky n projevuje se ve II a III. trimestru n krvácení z rodidel n diagnóza - ultrazvukové vyšetření n diferenciálně diagnosticky je nutno rozlišit abruptio placentae n samostatnou jednotkou jsou tzv. vasa praevia Terapie n ukončení těhotenství z indikace matky n parciálně a centrálně vcestná placenta je indikací k primárnímu císařskému řezu n marginálně vcestná placenta může být za příznivých okolností komprimována vstupující hlavičkou a krvácení takto „zatamponováno“ n je možno pokusit se v tomto případě ukončit těhotenství per vias naturales. Placenta praevia Akutní stavy v porodnictví (dle etiologie) 1) krvácivé stavy 2) poruchy inzerce placenty 3) poruchy odlučování placenty 4) embolie 5) akutní stavy při jiných onemocněních Ad3) poruchy odlučování placenty n Předčasné odloučení ( abrupce – parciální, totální ) n Retence placenty - části- kotyledon - celé Abrupce placenty Abruptio placentae praecox (předčasné odloučení placenty) Příčiny: n preeklampsie n úrazy břicha n příčina neznámá Klasifikace n abruptio placentae partialis (jen část placenty) n abruptio placentae totalis (odloučena celá placenta) n apoplexia uteri (Couvellairova děloha) Abruptio placentae praecox Příznaky: n mírný stupeň - nemusí se u matky ani u plodu projevit n větší odlučování u šokový stav u kolaps u nitkovitý puls u bolest břicha (při vcestné placentě bolest břicha nepozorujeme) u Couvelairova děloha Abruptio placentae praecox Terapie n lehčí formy ( řešení dle gestačního stáří ) u monitorování plodu i matky u klidový režim n těžší formy u okamžité ukončení gravidity u léčba šoku u boji proti rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie Poruchy odlučování placenty Poruchy vypuzování placenty (celé) : n dochází k odloučení placenty, která se nemůže spontánně porodit - incarceratio placentae n jedná se o spasmus v oblasti vnitřní branky , event.rohu děložního Poruchy odlučování placenty Zadržení části placenty a plodových obalů (residua post partum) n Diagnostika: u klinické příznaky-poporodní krvácení, hypotonická děloha u hodnocení celistvosti placenty a blan u ultrazvukové vyšetření n Léčba: u manuální a instrumentální revize dutiny děložní u uterotonika, ev. antibiotika Děložní inverze n vchlípení stěny děložní do dutiny děložní n rozlišujeme u depresio fundi uteri (snížení děložního dna) - na fundu hmatné sedlovité vchlípení u inversio uteri incompleta - děložní dno dosahuje vnitřní branky u inversio uteri completa - děloha i s hrdlem je obrácena naruby a nalézá se v pochvě u prolapsus uteri inversi – výhřez celé dělohy naruby před zevní rodidla. Děložní inverze Příčiny děložní inverze: n tlak shora na děložní fundus nebo tah za pupečník n multipara n při polyhydramniu a velkém plodu n vícečetné graviditě n při protrahovaném nebo překotném porodu Diagnóza: n klinický průběh ( bolest v podbříšku, krvácení) n aspekce a palpace Děložní inverze Léčba: n rychlá repozice dělohy v celkové anestezii n následná aplikace uterotonik, tamponáda, protišoková a antibiotická léčba n při nemožnosti repozice - Küstnerova operace - spočívá v ostrém protětí zadní stěny děložní a vnitřní branky, repozici a sutuře n abdominální nebo vaginální hysterektomie Akutní stavy v porodnictví (dle etiologie) 1) krvácivé stavy 2) poruchy inzerce placenty 3) poruchy odlučování placenty 4) embolie 5) akutní stavy při jiných onemocněních ad 4) Embolie n jsou patologické stavy, které velmi často způsobují náhlou smrt rodičky n dle druhu embolu rozeznáváme: uembolie krevním trombem uembolie plodovou vodou uvzduchové embolie Embolie krevním trombem n obstrukce větví arteria pulmonalis trombotickými masami n omezení výměny plynů s nebezpečím hypoxémie n vzestup tlaku v malém oběhu vede k akutní pravostranné insuficienci n Příčina smrti u 5–8% žen v s souvislosti s těhotenstvím a porodem n fatálních embolií plic je méně než 10 % z celkového výskytu embolizací Embolie krevním trombem Rizikové faktory: n anamnéza tromboflebitidy a trombembolie n rozsáhlá varikozita dolních končetin a pánevních pletení n druhá polovina těhotenství s maximem v prvním týdnu šestinedělí n věk > 35 let - stoupá výskyt trombembolie n rizikové pacientky s hereditární trombofilií (např. n FV Leidenská mutace, antifosfolipidový sy…) n srdeční vady, fibrilace síní a jakékoliv dysrytmie n primární poruchy hemokoagulace n hepatopatie n obezita Embolie krevním trombem Klinický obraz n dechové potíže, tachypnoe a dyspnoe n pleurální příznaky a kašel, často se sanguinolentním sputem n bolest na hrudi a úzkost n tachykardie, hypotenze n cyanóza, systolický šelest n dysrytmie, pocení n psychomotorický neklid a porucha vědomí Klinické formy trombembolie n trombembolie manifestní u forma perakutní – trvá jen pár minut, téměř vždy smrtící u forma šoková – trvá několik hodin až dní, čím delší přežívání při komplexní léčbě, tím lepší prognóza u forma hemodynamicky významná – bez šoku – prognóza je při komplexní léčbě většinou dobrá u forma hemodynamicky nevýznamná – rentgenové a EKG příznaky, prognóza dobrá n trombembolie inaparentní u hlavním příznakem je jen rtg nález (resp.scintigrafie plic) bez subjektivních obtíží. n trombembolie sukcesivní (opakovaná) u opakující se ataky všech forem trombembolie Diagnostika trombembolie n zvládnutí prvních příznaků šoku n nativní rentgenové vyšetření srdce a plic n plicní angiografie (i před pokusem o embolektomii) - do 48 hodin po atace embolie n EKG vyšetření - typický obraz akutního cor pulmonale - jen u masivnějších embolií n echokardiografie může odhalit dilataci pravé komory a plicnice n plicní scintigrafie (v praxi se osvědčuje málo) n CT nebo MRI n angioskopie Léčba trombembolie n forma perakutní – smrtící – prakticky bez možnosti léčby n forma šoková – platí zásada, že je potřeba nejdříve léčit a až potom vyšetřovat n kyslík, poloha pacientky do polosedu n krevní tlak, puls a počet dechů n svolán resuscitační tým- ARO, event. internista - spolupráce Léčba trombembolie n forma hemodynamicky významná bez šoku – absolutní klid, kontinuální infúze s heparinem dle rekalcifikačního času, dihydroergotamin, kardiotonika, kyslík, sedativa, antibiotika n forma inaparentní – její nebezpečí spočívá v možnosti recidivy, proto se preventivně podává heparin 3 – 4 krát 5000 j s.c. nebo nízkomolekulární hepariny (Fraxiparin, Clexane) s převodem na perorální antikoagulancia n forma sukcesivní se léčí podobně jako předchozí, při časté život ohrožující embolizaci se do vena cava inferior aplikuje filtr na zachycení embolů Embolie plodovou vodou n perakutní stav - výskyt 1/8 000 – 50 000 porodů n na celkové mateřské mortalitě se podílí v 5 – 9 % n letalita při tomto typu embolie je víc než 90 % n cca 30 % umírá do jedné hodiny na cirkulační selhání n dalších 10 % na DIC n definitivní diagnóza vždy potvrzena jen biopticky – součásti plodové vody v plicních cévách Embolie plodovou vodou Mechanizmus vniknutí plodové vody: n průnikem do otevřených cév dolního segmentu děložního – ruptura dělohy n průnikem plodové vody při předčasném odlučování lůžka n vytvořením přetlaku v dutině děložní při porodnických operacích (manuální lýza placenty, revize dutiny děložní, obraty a extrakce plodu aj) Embolie plodovou vodou Etiologie: n šokový stav s kardiovaskulárním selháváním je vysvětlován anafylaktoidní nebo anafylaktickou reakcí plicních cév n prokazuje se poškození endoteliálních buněk plicních cév, zejména za přítomnosti mekonia n vznik poruchy krevní srážlivosti – anafylaktická reakce a embolizace částic plodové vody (lanugo, epidermální šupiny, mekonium) s následnou agregací trombocytů a vznikem destičkových trombů n uvolněný serotonin a tkáňový tromboplastin odpovídají za cévní spazmy Embolie plodovou vodou Klinický obraz: 1. fáze: hned po embolizaci dochází vzhledem k postižení plicního řečiště k rozvoji obrazu akutního respiratory distress syndromu, cyanóze, kardiovaskulárnímu kolapsu- pravostranné selhávání a koma 2. fáze: pokud se jí pacientka dožije, přichází jako komplikace první embolické fáze – rozvíjí se hemokoagulační porucha (DIC). Dominantním klinickým projevem je profuzní krvácení z rodidel a následný haemoragický šok. Vzduchová embolie Příčiny: n místem vniknutí vzduchu jsou uteroplacentární cévy n zvýšení intrauterinního tlaku n při nitroděložních porodnických operacích (manuální odlučování placenty, obrat vnitřními hmaty, extrakce plodu ... Vzduchová embolie Klinický obraz: n projevy vzduchové embolie jsou podobné jako u embolie jiné etiologie: n náhlá bolest za hrudní kostí a v zádech n dušnost, tachykardie n úzkost, neklid, ztráta vědomí n měkký puls, hypotenze n šelest "mlýnského kola" nad plicnicí Eklampsie Záchvatovitý konvulzivní stav, který vzniká jako následek neléčené nebo neadekvátně léčené těžké preeklampsie. Průběh sestává ze 4 stadií: n aura (epigastrická bolest se skotomy, úzkost) n stadium tonických křečí (epistotonus) n stadium tonicko-klonických křečí n bezvědomí trvající několik minut Komplikace preeklampsie a eklampsie Nekróza kůry ledvin Varovnými příznaky jsou oligurie, anémie a rychlý nástup ledvinné insuficience. Ruptura jater Vzniká vzácně při rozvoji velkých subkapsulárních hematomů. Následkem je vznik hemoperitonea a hemoragického šoku. Mozkové krvácení Od stadia petechií do vzniku velkého hematomu. Edém plic Je vzácná, ale závažná komplikace vzniklá v důsledku srdeční insuficience. HELLP syndrom zvláštní forma preeklampsie n hemolýza (H-hemolysis) n zvýšené jaterní enzymy (EL-elevated liver enzymes) n pokles počtu trombocytů (LP-low platelet count) Patří k němu i případy bez hemolýzy (ELLP syndrom) nebo bez poklesu počtu trombocytů (HEL syndrom) Akutní stavy v porodnictví (dle etiologie) 1) krvácivé stavy 2) poruchy inzerce placenty 3) poruchy odlučování placenty 4) embolie 5) akutní stavy při jiných onemocněních Ad5)Akutní stavy v porodnictví při dalších celkových onemocněních n kardiální akutní příhody (IM, synkopy...) n neurologické akutní příhody (CMP...) n chirurgické akutní příhody (appendicitis, M. Crohn...) n urologické a nefrologické akutní příhody (lithiasis, hydronefrosis, colica renalis...) n cévní akutní příhody (thrombosa, akutní cévní uzávěr...) n komplikace diabetes mellitus (kóma...) n další Diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) n Příznaky u na počátku spíše krvácení se zvýšenou srážlivostí u hematurie, petechie na kůži, krvácení z operační rány, hematomy,krvácení z dělohy - koagula jsou křehká u v pokročilém stádiu silné krvácení, počínající šokový stav, oběhová nestabilita, anurie n Příčina u vlastní příčinou je porucha koagulace podmíněná vysrážením fibrinu v kapilárách s následnou aktivací fibrinolytického systému Stavy podmiňující DIC n zmlklý potrat n febrilní potrat n amnionitis n mrtvý plod n placenta praevia n předčasné odlučování placenty n retence kotyledonu, placenta acreta n ruptura děložní n atonie děložní n preeklampsie, HELLP syndrom n jaterní poruchy Stavy podmiňující DIC Iatrogenně vyvolané: n manuální lýza placenty n nezvládnutá hypotonie, atonie děložní, podcenění krevní ztráty n císařský řez n Kristelerova exprese n ruptura dělohy po instrumentální revizi n kriminální abort (potraty „mýdlovou vodou“). Stádia DIC n Nádorová onemocnění - 2. nejčastější příčina smrti (rozvoj onkologie) n Časná stádia, moderní chemoterapie (CHT): trvalé vyléčení x často ireverzibilní následky n Rakovina v reprodukčním věku ročně: USA 2001: 600 000 žen American cancer society. Cancer facts and figures - 2001 ČR 2003: 58 000 žen Cancer Incidence in Czech Republic 2003, UZIS 2006 n Poškození gonád v 70 - 80 % (Meirow, 1999) - zánik folikulárního aparátu - sterilita, předčasné ovariální selhání (POF) - předčasná menopauza