Klinická anatomie RTG hrudníku Petr Nádeníček 2008/9 Department of Radiology, University Hospital Brno and Medical Faculty, Masaryk University, Brno,Czech Zobrazovací metody • prostý snímek – základní vyšetření, ve stoje v zadopřední projekci, vleže v předozadní, bočný snímek jako doplněk • skiaskopie – vyjímečně, pohyblivost bránice • CT – rozhodující zobrazovací metoda v dg onemocnění plic, mediastina, bránice a hrudní stěny – konvenční/spirální • MR – při nejasném echokardiografickém nálezu, tumory • intervence – biopsie, drenáž, angioplastiky, stenty ÚVOD Prostý snímek - popis • rotace – mediální konce klíčků, trnový výběžek • expozice – těla obratlů pouze v dolní části srdečního stínu • stupeň nádechu – klenba bránice mezi 5.-7. žebrem plíce – srovnání transparence – vyšší transparence, stíny • hily a plicní kresba – plicní tepny a žíly, truncus intermedius – větev plicnice pro dolní a střední lalok vpravo – levý hilus uložen výše, rozdíl do 2,5cm, konkávní • bránice – hladké a klenuté, segmentace – pravá část pod ventr. koncem 6. žebra, vlevo o něco níže – kostofrenické úhly ostré, kardiofrenické – tuk Prostý snímek - hodnocení • srdce a mediastinum – vpravo v.cava a v. brachiocefalika, PS – vlevo AO, plicnice, LS, LK – kardiotorakální index pod 0,5, srovnání s předchozím snímkem – velikost mediastina, projasnění trachey • skelet a měkké tkáně – degenerativní změny, traumata, nádory ( osteolytické, osteoplastické), ablace prsu, plyn – podkožní emfyzém, kalcifikace - struma Prostý snímek - RTG anatomie • plicní pole • hilus levý • hilus pravý • okraj trachea • pravá brániční klenba • levá brániční klenba • kostofrenický úhel • trachea • aortální knoflík Levostranný hilus je výše o 25mm než pravostranný. Průměr bronchů - vpravo 15 mm, vlevo 13mm Výše uložená pravostranná část bránice Prostý snímek - RTG anatomie • pravá polovina bránice • levá polovina bránic • žaludeční bublina • retrosternální prostor • horizontální fissura • fissura obliqua • hilus RTG snímek hrudníku – zadopřední projekce • formát filmu 35 x 35 mm • vzdálenost 150cm • 125 kV, 2.4 mAs • tvrdá sn. technika – nad 125kV, čas pod 20ms, ohnisková vzdálenost 150 - 200cm RTG snímek hrudníku – levá bočná projekce • formát filmu 30 x 40cm • vzdálenost 150cm • 125kV, 8mAs Prostý snímek - RTG anatomie • arcus aortae • a. pulmonalis sin. • auricula sinistra • ventriculus sinister • v. cava inf. • atrium dextrum • v. cava sup. • v. brachiocephalica dx. SEGMENTY Segmenty plicní Prostý snímek - dg. rozpaky • stín měkkých tkání • krční žebro • lobus venae azygos • kostní můstek mezi žebry • vidlicovité zakončení žebra • vedlejší interlobium • prsní bradavka • stín prsu • kalcifikace v žeberních chrupavkách • okraj lopatky Atelektáza SRDEČNÍ STÍN Srdeční kontury Srdeční kontury Srdeční kontury Srdeční kontury Projekce srdečních chlopní Projekce srdečních chlopní Elektrody kardiostimulátoru Kardiotorakální index (CTI) Velikost srdečního stínu • prognosticky významný faktor • kardiotorakální index /CTI/: < 0.5 - normální 0.51- 0.59 – hraničně zvětšené srdce > 0.6 – zřetelně zvětšené srdce Kardiotorakální index Velikost srdečního stínu • normální – zdravé srdce - nemocné srdce, neselhávající, s nízkou poddajností /aortální, mitrální/ • zvětšen - chlopenní vady - kardiomyopatie, aneuryzmata - perikard /tuk.těleso, cysty, tekutina/ • zmenšen - normální variace velikosti - emfysém - dehydratace / malnutrice - konstriktivní perikarditida Kardiotorakální index CTI < 0.5 ale srdce je patolog: - hypertrofie komor /obstrukce výtoku v rámci např.chlopenn.vad/ Kardiotorakální index CTI > 0.5, ale srdce je normální vel.: - obezita - těhotenství - ascites - pectus excavatum - napřímená hrudní kyfóza - pojízdné snímky v AP projekci Měření plícnice • vzdálenost pulmonálního obloučku od kolmice na spojnici ao knoflíku a hrotu srdečního • norma 0 – 15mm • > 15mm – drobná plícnice - Falotova tetralogie Měření šíře aortálního knoflíku • vzdálenost od laterální stěny tracheálního sloupce na konec aortálního knoflíku • norma < 35mm • > 35mm – zvýš. tlak - zvýš. tok - změna ao stěny TVAR SRDEČNÍHO STÍNU Zvětšení jednotlivých srdečních oddílů – pravá síň • příčiny: - objemové přetížení /trikuspid. vada/ - tlakové přetížení /trikusp.stenosa, myxom pravé síně/ - sekundárně při selhávání PK Zvětšení jednotlivých srdečních oddílů – pravá komora příčiny – sekundárně při levostranném selhání /mi vady/ - plicní arteriální hypertenze - plicní venosní hypertenze - tlakové přetížení při stenoze plícnice - objemové přetížení Zvětšení jednotlivých srdečních oddílů – levá síň • příčiny: - objemové přetížení /mi insuficience/ - tlakové přetížení /mi stenóza, myxom levé síně/ Zvětšení jednotlivých srdečních oddílů – levá komora • příčiny – myokardiální /ischemie, kardiomyopatie, myokarditida/ - objemové přetížení /ao insuficience, mi insuf, VSD, PDA/ - tlakové přetížení / dilatace je konečné stadium – ao stenosa, hypertenze, koarktace aorty / - velký objem protékající krve /anemie, hyperparatyreosa, a - v píštěl, Pagetova choroba/ Mitrální srdce Aortální srdce Chorobné změny - plíce • zyýšená transparence – celkově – astma, emfyzém – ohraničená – cysty, buly, PNO Emfyzém Pneumotorax Pneumonektomie Chorobné změny - plíce • snížení transparence – ložiska üohraničená, četnost, mts., plicní karcinom, infekční granulom üznámky benignity – ostré hladké okraje, kalcifikace, rychlý nebo pomalý růst üznámky malignity – lobulární okraje, výběžky, větší než 3cm, pouze biopsie üdutina – Joresova kaverna, absces, aspergilom do 4mm spíše benigní – infiltrace üplošně větší, méně ohraničené üalveolární / intersticiální zastnínění / smíšená Metastázy Septická emobolie Chorobné změny - plíce • alveolární ükondenzace (nahrazení vzduchu tekutinou nebo solidní tkání – air bronchogram, infekce, edém plic, aspirace, nádory üatelektáza (zmenšení množství vzduchu v plicích, dochází ke zmenšení objemu), nevzdušná část periferně, posun mediastina, bránice, trachey, obstrukce bronchu nebo stlačení plíce – kompresivní – stlačení tekutinou, PNO – jizevnaté – po TBC, ozáření – ploténkové – uloženy basálně, přechodné, 2-6cm, 1-3mm, při omezené pohyblivosti bránice Atelektáza Chorobné změny - plíce • postižení intersticia – zmnožení tkání obklopující vzdušné prostory üretikulární obraz – linie tvořící síť – končí jako voštinovitá plíce (idiopatická alveolitida, sklerodermie, pneumokoniózy, histiocytóza) ünodulární obraz – rozsev uzlů v intersticiu – mikronodulární (do 1cm) – TBC, virové pneumonie – makronodulární – sarkoidóza, TBC üretikulonodulární obraz – sarkoidóza, fibrotizující alveolitida, karcinomatózní lymfangiopatie Lymfangoitida Sarkoidóza - miliární TBC miliární Chorobné změny - plíce • kalcifikace – nejčastěji ukládání solí vápníku do patologicky změněných tkání – v lymf. uzlinách po TBC, skořápovité u sarkoidózy, silikózy – v plicním parenchymu üsolitární u prim komplexu, mts. sarkomu üvícečetné u miliární TBC, u dlouhodobého městnání – pleurální nejčastěji po výpotku – pleuritis calcarea, vícečetné u azbestózy – v mediastinu aorta, uzliny, struma TBC Chorobné změny - hily • jednostranné zvětšení – větší, ne konkávní, sytější, zkontrolovat kvalitu snímku, porovnání se steršími snímky – bronchogenní karcinom, lymfom, zánětlivé uzliny – lobulární vzhled, cévní – hladké, aneurysma plicnice, poststenotická dilatace, masivní plicní embolie – kalcifikace –svědčí pro lymfadenopatii • oboustrané zvětšení – nádory, cévní (plicní hypertenze – periferní vymizení kresby, často konvexní, obstruktivní onemocnění, on. levého srdce, opakované embolie, prim. plicní hypertenze), sarkoidóza (malé a velké uzly, fibróza), infekce Lymfom Chorobné změny - cévní kresba • norm. cévy při bazi širší než ve vrcholu • vzestup tlaku v plicních žilách – u levostraného selhávání přerozdělení - nejdříve stejně široké, poté redistribuce (městnání v malém oběhu) - širší v horních lalocích, postupně intersticiální edém - intraalveolární edém • vzestup tlaku v plicních tepnách – u pulmonální a. hypertenze, po plicní embolii, rozšíření hlavního kmene a. pulmonalis - výrazný rozdíl mezi centr. a periferním kalibrem Edém plic • v důsledku vysokého žilního tlaku nebo zvýšená propustnost alveolokapilární membrány • zvýšený žilní tlak – kardiogenní - srdeční selhání, mitrální vady – renální onemocnění - zvýšený obsah vody – neurogenní - generalizovaná vazokonstrikce? • norm. žilní tlak, zvýšená propustnost – obraz šokové plíce, různé noxy, známky intersticiálního a především alveolárního edému • změny na RTG podobné Edém plic • intersticiální edém – tekutina v peribronchovaskulárním prostoru, zneostření kontur cév, rozšíření stěny ortográdně zachycených bronchů – obraz Kerleových linií - B horizontální pruhovité stíny basálně, A zakřivené a dlouhé • alveolární edém – tekutina se dostává do alveolů, drobné neostře ohraničené stíny, splývají, obraz netopýřích křídel Plicní edém – rtg známky • zvětšení srdečního stínu • rozšíření cévní stopky • pohrudniční výpotky • redistribuce plicní perfuze • edém různého stupně Plicní edém – I.stupeň /plicní stáza, kongesce, cévní městnání/ - > 18 mm Hg - rtg: - rozšíření žilních kmenů - redistribuce krvi do horních pl.polí /příznak paroží, nahoru vytočeného knírku/ / bočný snímek? - rozšíření kraniální poloviny pravého pl.hilu /zvětšená žíla pro horní lalok/ Plicní edém – I.stupeň Plicní edém – II.stupeň /intersticiální edém/ • > 25 mm Hg • charakterizovaný přítomností tekutiny v intersticiu • zejména v akutní fázi srdečního selhávání • poslechově není pro klinika detekovatelný • rtg – snížená transparence plicních polí - zamlžení centrálních partií plic - vymizelá ostrá kontura cév - peribronchiální cuffing /pravý horní lalok/ - Kerleyovi linie – A, B Plicní edém – II.stupeň Plicní edém – III.stupeň /alveolární edém/ • signalizuje nově tekutinu i v alveolech • > 30 mm Hg • rtg obraz: - mnohotvárný, stěhovavý - skvrnité neostře ohraničené zastření - obraz motýlích, netopýřích křídel - negativní aerobronchogram - hydrothorax /25-30%/ - hl. vpravo Plicní edém – III.stupeň Pneumotorax • vzduch v pleurální dutině • etiologicky – traumatický, iatrogenní, spontání • projasnění mezi hrudní stěnou a plicí (problém při snímkování vleže – nejč. anteromediální) až kolaps plíce – nižší transparence • tenzní pneumotorax – ventilový mechanismus, kolaps, přesun mediastina, bránice nízko konkávního tvaru Pneumotorax Pneumotorax Hydro-pneumotorax, Hemopneumothorax /fluidopneumothxorax/ Kontuze plicní Pneumomediastinum - spojeno se subkutánním emfysémem a PNO - vzniká při ruptuře parenchymu /náhlé zvýšení intraalveolárního tlaku/, při řízeném dýchání, ruptuře bronchu. Chorobné změny - mediastinum • rozšíření mediastina – akutní: ruptura aorty, jícnu, ductus thoracicus – lymfatické uzliny, tymomy, perikardiální cysty, teratomy, struma • pneumomediastinum – poranění, ruptura parenchymu • posun mediastina – zmenšený objem plíce (atelektáza, pneumektomie) – zvětšený objem plíce (emfyzém, nádor) – změny pleurálního prostoru – PNO, výpotek Chorobné změny - bránice • vyšší postavení – exspirace, žaludek, střeva, paréza n. phrenicus, nádory • otupení zevního úhlu – tekutinou: transudát méně než 30g/l bílkovin (srdeční selhání, ascites), exsudát (nádor, infekce, cévní, kolagenózy), hemoragický, chilózní (obstrukce ductus thoracicus), intraabdominální příčiny (abces, pankreatitida) üna PA 300ml, bočná projekce 25ml – adheze • deprese – emfyzém, tenzní PNO • brániční kýly – vrozené, traumatické, hiátové Chorobné změny - pleura • ztluštění – zánětlivé (empyém, TBC) – nádorové (mts., mezoteliom, Pancoastův tumor) – po inhalaci azbestu, talku, silikóza – jiné (např. RA) Chorobné změny - hrudní stěna • nádory – mezenchymální, neurogenní, cévní – kostí – osteolytické / osteoplastické (mts., Ewingův sarkom) • poranění – hematom, zlomeniny • infekce – tbc, aktinomykóza Chorobné změny - pleura • ztluštění – zánětlivé (empyém, TBC) – nádorové (mts., mezoteliom, Pancoastův tumor) – po inhalaci azbestu, talku, silikóza – jiné (např. RA) Chorobné změny - hrudní stěna • nádory – mezenchymální, neurogenní, cévní – kostí – osteolytické / osteoplastické (mts., Ewingův sarkom) • poranění – hematom, zlomeniny • infekce – tbc, aktinomykóza Literatura: • Gvozdjak J. - Vnútorné lekárstvo • Lukl J. - Klnická kardiologie stručně • Štejfa M. - Kardiologie • Anděl M., Gregor P. - Vnitní lékařství II • Silbernagl S. – Atlas patofyziologie člověka • Čihák R. – Anatomie II • Neuwirth J. - Kompendium diagnostického zobrazování • Neuwirth J. - Radiologické nálezy. • Dahnert W. – Radiology review manual 5th ediion • Nekula J, Heřman M, Vomáčka J, Kocher M. – Radiologie • Vyhnánek L. a kol. – Radiodiagnostika, kapitoly z klinické praxe • www.learningradiology.com • http://www.fhs.mcmaster.ca