Klinická anatomie Cévní systém Hustý J. Hlava intrakraniální tepenné řečiště • Magistrální mozkové tepny – 2 x A.carotis interna – 2x A.vertebralis • Propojeny pomocí 1 přední a 2 zadních komunikant ve Willisův okruh (pojistka pro případ uzávěru jednotlivých tepen) A.carotis interna A.vertebralis • Odstupuje jako první větev A. subclavia • největší větev je A.cerebelli post. inf. • V úrovni pontu soutok obou Aa. vertebrales v A. basilaris • větve A. cerebelli ant. inf., A. cerebelli sup. • v interpedunkulární cisterně se větví na Aa. cerebri posteriores A.vertebralis Willisův okruh- větve a jejich členění A.cerebria anterior segment A1 - po odstup A. comm. ant. periferněji segmenty A 2,3 A.cerebri media segment M1 - po bifurkaci periferněji segmenty M 2-4 A.cerebri posterior segment P1 - odstup z A. basilaris – odstup A.comm. post. periferněji segmenty P 2,3 Perforující větve menší větve, dělí se dle míst odstupu z jednotlivých části okruhu Willisův okruh - variety Symetrický pouze v 20%. Nejčastější variety • hypoplazie A.comm. post. • hypoplazie A1 • odstup. A cerebri post. z ACI (fetální odstup) Intrakraniální žilní systém • Durální splavy – Sinus sagittalis superior, transversus, sigmoideus – Sinus petrosus sup. a inf., cavernosus, sphenoparietalis • Povrchové kortikální žíly – Vysoce variabilní, při uzávěru splavů se uplatňují jako kolaterály • Hluboké parenchymové žíly Mozková aneuryzmata • Ohraničené rozšíření tepny (nejčastěji vakovité) • 1-5% populace • Nejčastější projev je mozkové krvácení - subarachnoidální Mozková aneuryzmata • Většina aneuryzmat u dospělých je uložená na úrovni Willisova okruhu, bifurkaci ACM a intradurálním úseku ACI – Povodí ACI (přední cirkulace) 85% – Povodí AV (zadní cirkulace) 15% • A.comm. ant. 30-35% • A. comm. post. 30-35% • Bifurkace ACM 20% • Bifurkace A. basilaris 7,5% Mozková aneuryzmata Terapie • Neurochirurgická (otevřená) – Nejč. kovové klipy • Endovaskulární (za pomocí DSA) – Nejč. embolizace odpoutatelnými spirálkami (coiling aneurysmatu) • Volba mezi otevřeným a endovaskulárním výkonem vychází z týmové spolupráce neurochirurga a intervenčního radiologa a odvíjí se od lokalizace aneuryzmatu, jeho velikosti, velikosti krčku, přítomnosti spasmů, věku pacienta a jeho celkového stavu Mozková aneuryzmata • Aneurysma na A.comm. ant.- coiling A.carotis communis • Odstupuje – Vpravo z tr. brachiocephalicus – Vlevo z aortálního oblouku • V. úr. C3-4 bifurkace - A.carotis int. a ext. • V okolí bifurkace a v proximálním úseku ACI časté AS změny (stenozy, uzávěry) – dle charakteru různá míra rizika vzniku CMP Stenosa A.carotis int. • Léčba – Chirurgická • Endarterektomie – Endovaskuluární • Implantace stentů Aortální oblouk • Odstupy hlavních kmenů – Tr.brachiocephallicus (větví se na ACC l.dx. a A.subcl.l.dx.) – ACC l.sin. – A.subclavia l.sin. • Normální utváření – 70% • Varianty – 30% – 22% společný tr. brachiocephal. + ACC l.sin – 4-6% AV l.sin. samostatně z oblouku aorty – 1% společný odstup obou ACC – 1% pravostranný oblouk Syndrom horní hrudní apertury (TOS – thoracic outlet syndrom) • Průběh A.subclavia - Před či ve fissura scalenorum - Přes M.scalenus ant - V blízkosti event. krčního žebra • V některých případech při určité poloze končetiny může dojít ke kompresi a omezení průtoku v A.subclavia současně s kompresí nervového plexus brachialis s klinickými projevy na příslušné končetině Syndrom krádeže (Subclavian steel syndrom) • Stenóza a. subclavia kompenzována kolaterálním oběhem přes a. vertebralis, ve které dochází k otočení toku a přechodným ischemickým projevům v zadní jámě lební. Břišní aorta-větve 1. Nepárové viscerální Tr.coeliacus A.mesenterica sup. A.mesenterica inferior 2. Párové viscerální Aa.suprarenales mediae Aa.renales Aa.testiculares (ovaricae) 3. Párové parietální větve Aa.phreanicae inf. Aa.lumbales Tr.coeliacus • Zákl. větve – A.gastrica sinistra – A.hepatica communis (dále A.hep.propria a A.gastroduodenalis) – A.lienalis • !! Vysoká variabilita odstupů a větvení tr. coeliacus a A. mesenterica sup. !! Tr.coeliacus – cévní zásobení jater • Klasické zásobení jedinou tepnou se vyskytuje pouze asi u 55% populace, u zbylé se setkáváme s různým počtem akcesorních tepen • Nejčastější varianta se objevuje až u 25% populace v zásobení levého jaterního laloku, které se děje cestou a. gastrica sinistra • V oblasti pravého jaterního laloku je nejčastější variantou a. hep. dextra zásobující celý pravý jaterní lalok a odstupující z AMS (14%) • V 8% případů odstupuje z AMS pouze akcesorní jaterní tepna pro část pravého laloku A.mesenterica sup. • Zásobení trávicí trubice od středního duodena po lien. flexuru • Větve – Aa.pancreaticoduodenales (tzv. pankreatikodudodenální arkády - anastomosy s povodím tr. coeliacus) – Aa.jejunales a ileales – A.ileocolica, colica dextra, colica media (Riolaniho anastomosa v obl. lien. flexury s povodím A.mesenterica inf.) A.mesenterica inf. • Zásobení aborálně od lienální flexury • Větve – A.colica sinistra – Aa.sigmoidae – A.rectalis sup. (anastomosy s A.rectalis inf .z povodí A.iliaca int.) Krvácení do GIT Etiologie • Horní GIT (po Treitzovo ligamentum ) – Eroze, vředová choroba – Varixy – Mallory-Weiss, Tu, aj. • Dolní GIT (méně časté) – Divertikly – Angiodysplasie – Tumory – Kolitis Krvácení do GIT • Diagnostika – Endoskopie – metoda první volba – Zobr. metody (CTAG, DSA, scintigrafie) • Terapie – Endoskopická – Chirurgická – Endovaskulární (embolizace) • Horní GIT – rozsáhlé možnosti kolateralizace, menší riziko ischemie • Dolní GIT – více terminálních větví, vysoké riziko ischemie Krvácení do GIT • Pseudoaneurysma v obl. pankreaticoduodenálních arkád - embolizace Játra - maligní tumory • Zdravá jaterní tkáň je dominantně zásobena portální krví • Primární i sekundární (mts) tumory jater jsou oproti zdravé tkáni zásobeny dominantně arteriální krví • Cytostatikum event. v kombinaci s embolizačním mat. podané cestou jaterní tepny – Vysoká koncentrace v tumoru – Relativně ušetřena zdravá tkáň – Velmi vysoká koncentrace cytostatika v tumoru přetrvávající po dlouhou dobu – Zvýšení účinku cytostatika ischemií tumoru • Tohoto principu využívá regionální chemoterapie a chemoembolizace Chemoembolizace maligního Tu jater Chronická mesenteriální ischemie • Postupné omezení krevního zásobení střeva na podkladě zúžení či uzávěru viscerálních tepen • Vzhledem k bohaté kolateralizaci se projeví zpravidla při významném postižení nejméně 2 nepárových viscerálních tepen (téměř nikdy bez postižení AMS) • Závažné onemocnění, které může vést až ke vzniku život ohrožující akutní střevní ischemie • Nejčastější příčinou je obliterující aterosklerosa • Méně časté Takayashuova arteritis, FMD, SLE, steal sy (uzávěr aortální bifurkace), kompresivní (Dunbarův) sy Chronická mesenteriální ischemie • Klinický nález – Postprandiální bolest epi-mesogastria (často až „strach z jídla“) – Váhový úbytek – Malabsorpční příznaky – Průjem, zvracení Chronická mesenteriální ischemie • Zobrazovací metody – BDUZ – CT, MR angio – DSA (bočná projekce Chronická mesenteriální ischemie • Terapie – Farmakologická pouze podpůrná – Dříve dominantně chirurgická – Nyní stále více rozšířená endovaskulární • PTA+implantace stentu Renální tepny • Odstupy v úrovni L1/2 • Pouze u 2/3 jedinců ledviny zásobené bilat. jedinou tepnou • Intrarenálně se tepna dělí většinou na přední a zadní segmentální Renální tepny - varianty: • Přídatná tepna z aorty – 30% • 2 aberatní tepny – 10% • Přídatná tepna z AIC – 1% Renovaskulární hypertenze - Významná stenosa ledvinné tepny je příčinou hypertenze v cca 5% - Diagnostika – UZ, CTAG - Léčba dominantně endovaskulární Tepny pánve a dolních končetin • Tepenný systém dolních končetin – anatomicky od společné femorální tepny, funkčně je však nezbytné mluvit i o abdominální aortě a řečišti pánevním • Při postižení dolní abdominální aorty a pánevních tepen AS, se kterým se setkáváme i u mladších mužů, bývá dominantním klinickým příznakem slabost DK a impotence – tento syndrom popsal v roce 1923 Leriche • Typickým klinickým příznakem horního typu postižení, který se zvýrazňuje při uzávěru AII, jsou tzv. hýžďové klaudikace Pánevní tepny • A.iliaca communis • A.iliaca interna – směřuje k foramen ischiadicum majus, kde se dělí na přední a zadní kořen • A.iliaca externa – začíná u SI skloubení a směřuje dopředu pod ligamentum inguinale, pokračuje dále do periferie jako A.femoralis communis Tepny dolní končetiny • A. femoralis communis je pokračováním AIE po průchodu lacuna vasorum, pod lig.inguinale • Na rozdíl od anatomie, kde AF má pouze větve, v klinice se větví na AFP a AFS • AFP zásobuje svaly stehna • AFS transportní tepna, která přechází v zákolenní jámě v a. poplitea Tepny dolní končetiny • AP se větví na: – ATA, která končí na hřbetu nohy jako a.dorzalis pedis a zásobuje přední stranu bérce a hřbet nohy – ATP, probíhá po dorzální straně za tibiální kotník a přechází v arteria plantaris pedis a zásobuje dorzální a laterální část bérce a plantu pedis – A.fibularis, mezi bércovým skeletem Hluboká žilní trombosa • V 95% postižení dolních končetin. • Podle místa postižení se dělí HŽT dolních končetin na distální (v bérci) a na závažnější proximální (kolem kolena, ve stehně a v třísle a malé pánvi). • Proximální HŽT je doprovázena plicní embolizací různého rozsahu v 15 - 55% případů (od většinou klinicky nepatrných a nezaznamenaných příhod až po smrtelné události). Hluboká žilní trombosa • Patogeneze-stále platí v zásadě Virchowova a Rokitanského trias, popsaná před 150 lety: – hyperkoagulace – stáza – porušení cévní stěny • Při vzniku trombózy v žilách se nejčastěji uplatňuje stáza kombinovaná se stavem hyperkoagulace. May Thurnerův syndrom • Kompresivní syndrom vena iliaca, Cockettův sy • Chronické komprese a pulzatilní dráždění levé VIC pravou ACI – intimální hyperplasie - stenosa • Až ve 22 % autopsií zbytnění -„ostruhy“ na levé VIC • Predilekční místo vzniku HŽT Léčba • Antikoagulační léčba – heparin, nízkomolekulární heparin – perorální antikoagulancia (Warfarin) • Trombolysa – Celková – Lokální • Farmakologická – Kontinuální – Pulsní • Mechanická • Chir.léčba Lokální trombolýza hluboké ileofemorální trombosy