NA STOPĚ PíCHATELE Díl šestý: Další gramnegativní koky a tyčinky Mikrobiologický ústav uvádí Přehled témat Klinická charakteristika – G– koky Příběh první n Honza byl maminčin mazlíček a s holkami to neuměl. Tak se stalo, že ještě ve dvaceti neměl žádnou sexuální zkušenost. Kamarádi z něj měli legraci. Jednou se na něj domluvili, opili ho a zaplatili mu „společnici“ na večer. Honza měl pocit, že je konečně mužem… jenže pak přišlo svědění a odkapávání hnisu z močové trubice. Určitě tušíte, kdo je viníkem n Samozřejmě, je to Neiserria gonorrhoeae, (gonokok) původce kapavky. n Kapavka se projevuje jako zánět uretry, u žen také cervixu; asymptomaticky či symptomaticky se gonokoky vyskytují i ve faryngu a v rektu. n U žen naopak nejde o kolpitidu (zánět pochvy) a proto pochva není místem, odkud by bylo doporučeno odebírat u podezření na kapavku výtěry Příběh druhý n Lucie se už čtyři týdny učila na zkoušku z fyziologie. Vůbec nevycházela z domu a jen seděla na zadnici. U zkoušky měla pocit, že ze sebe nic nevydoluje, ale nakonec si na cosi vzpomněla a prolezla s E-čkem n Večer to s kamarádkami šla oslavit na taneční party. Bylo tam nakouřeno a tancovalo se do hluboké noci. Druhý den Lucce nebylo dobře, začala mít teploty a pak se objevila i vyrážka. (pokračování) n Až tehdy se nechala odvézt do nemocnice na infekční oddělení. V.sanitce upadla do bezvědomí a lékaři konstatovali rozvrat metabolismu. Po deseti hodinách marné snahy o zachování základních životních funkcí Lucka zemřela. n Takový průběh může bohužel někdy mít infekce způsobovaná velmi zákeřným pachatelem. Některé jeho kmeny jsou přítomny v krku zcela zdravých osob… A tímto viníkem je… Proč někdy infekce nastane a jindy se nic nestane n K invazivní infekci dojde pouze pokud je kmen vysoce virulentní (specifické klony mikroba) a hostitelský organismus je vnímavý n Meningokok se přenáší těsným kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. n Infekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě Takto pronikají do tkání Meningokoková meningitida je celosvětově velmi závažnou nákazou Příběh třetí n Anička plakala a chytala se za ucho. Maminka jí změřila teplotu, a ta byla zvýšená n V ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost byla vyšetřena a stanovena diagnóza zánětu středního ucha n Jelikož bubínek již byl prasklý, hnis byl zaslán k vyšetření n Okamžitě byl nasazen amoxicilin, následně byl vykultivován citlivý patogen A tím patogenem byla • Moraxella (dříve Branhamella) catarrhalis • Tento organismus bývá přítomen u zdravých osob v malém množství ve faryngu • V čisté kultuře způsobuje sinusitidy, otitis media, faryngitidy a podobně. • Její původní jméno Branhamella je odvozeno od Sáry Branhamové, jedné z prvních žen-badatelek. Byla to jedna ze statečných žen, které ukázaly mužům, že nejen oni mohou být dobrými vědci Klinická charakteristika – „jiné G– tyčinky“ Příběh čtvrtý n Toho dne bylo v nemocnici velké hemžení: další tři pacienti, všichni senioři, onemocněli, a u všech to bylo totéž – problémy s dechem a horečka n Po důkladném vyšetření laboratoř nalezla patogena nejen ve vzorcích od pacientů, ale i ve vodovodním vedení nemocnice. Vodovod musel být předělán, a teprve pak se další infekce definitivně zastavily. Legionářská nemoc n Tuto nemoc působí Legionella pneumophila n Legionářská nemoc je těžší variantou nemoci; existuje ještě mírnější varianta, Pontiacká horečka. n Bakterie má často rezervoár ve vodovodech, klimatizaci, atd. n Při stavbě nových částí nemocnic (ale i domovů důchodců, hotelů, lázní…) se musí podniknout opatření na prevenci legionelózy, především při plánování vodovodní sítě (žádné slepé odbočky) Legionářská nemoc (anglicky: Legionaire‘s disease) Legionella a teplota Některé způsoby desinfekce vody „Další gramnegativní bakterie“ n Není to žádná skupina, natož čeleď. Jsou to ale všechno poměrně vzácnější bakterie, zpravidla nerostoucí na Endově agaru, některé z nich rostoucí na agaru krevním, a způsobující různé nemoci. n Vedle rodu Legionella zmiňme alespoň tři rody: Bordetella, Brucella a Francisella Rod Bordetella n B. pertussis a B. parapertussis způsobují černý kašel n B. bronchiseptica způsobuje různé patologické stavy u člověka i zvířat n Černý kašel je velmi vzácný díky očkování n Pernasální výtěr se používá v případě potřeby Bordetella byla izolována roku 1906 Julem Bordetem a Octavem Gengou Bordetella bronchiseptica: infekce kočky Rod Brucella n Je to původce zoonóz n Brucella abortus je kraví patogen. Často napadá hovězí placenty, způsobujíc zmetání (potraty) skotu. U lidí způsobuje Bangovu nemoc (horečka, orgánová postižení atd.) n Dalšími brucelami jsou Brucella suis z prasat, Brucella mellitensis z ovcí a koz a Brucella canis ze psů Rod Francisella n Nejdůležitějším druhem je F. tularensis n Způsobuje tularémii – „zaječí mor“ n Myslivci, ale ještě více kuchaři připravující zvěřinu jsou v riziku infekce n Tento organismus může napadat rány, ale také je možné jej vdechnout, což vede k zápalům plic Z hlášení KHS o epidemiologické situaci (září 2008) – I (zkráceno) n Tularémie – A21: Žena nar.1970 z Valtic, zahradnice 20. 6. návštěva OL pro T 38°C, bolest v krku, zduření uzlin nad klíčkem vpravo. Provedena extirpace uzliny v nadklíčku. První sérlogické vyšetření na tularémii negativní, další 2. 7. potvrzena tularémie n Brucelóza – A23: Muž nar. 1972, Brno. 10. 5. zažívací obtíže, febrilie, hepatopatie, dg. potvrzena serologickým vyšetřením. Brucella abortus pozitivní, KFR 1:8. V anamnéze od 15.4.–25.4. zájezd do Indonézie – Borneo (Kalimantan) – zájezd do pralesa. Dodatečně vykazované onemocnění Z hlášení o epidemiologické situaci (září 2008) – II n Petussis (A37.0): Hlášena 4 onemocnění z BO 2x, HO 2x, ve věku 14 až 17 let, všichni očkování a jeden nepřeočkován. n Parpetussis (A37.1): Onemocnění ve 3 případech, BO 1x, HO 2x jako koinfekce. Diagnostika G– koků Neisserie – charakteristika n Mikroskopie: G – diplokoky tvaru kávového zrna, často intrecelulárně lokalizované n Kultivace: drobné, bezbarvé nebo nažloutlé (podle druhu) kolonie, rostoucí (podle druhu) na krevním či čokoládovém agaru n Biochemie: kataláza pozitivní, oxidáza pozitivní, vzájemně biochemicky rozlišitelné n Antigenní analýza: velký význam u meningokoka, seroskupina B není preventabilní očkováním! Prohlédnutí nátěrů kapavky n Gonokoky (ale i meningokoky) jsou gramnegativní diplokoky tvaru kávového zrna, často uložené intracelulárně. Intracelulární uložení je jejich typickou vlastností. Kultivace n Mezi G– koky existují rozdíly v kultivačních vlastnostech. Ústní neisserie a moraxely rostou na krevním agaru (KA). Meningokoky rostou jen na variantách KA bohatých na živiny. Gonokoky nerostou na KA vůbec, vyžadují čokoládový agar. Základní biochemické testy n Rychlé testy s diagnostickými proužky velmi usnadňují diagnostiku n Neisserie jsou oxidáza pozitivní, moraxely také, ale mohou mít opožděnou reakci. n Moraxely se poznají podle pozitivního INAC testu n U INAC testu se postupuje jako u oxidázy, ale proužek je nutno zvlhčit a je nutno pět minut počkat. Zbarvení je modrozelené. Druhové určení neisserií n K druhovému určení neisserií se používají biochemické testy různé provenience, u nás zpravidla NEISSERIAtest, v jiných zemích jiné testy (jako ten dole nebo na další obrazovce) n Poměrně málo biochemicky aktivní jsou obě patogenní neisserie: gonokok štěpí jen glukózu, meningokok jen glukózu a maltózu. Testování antibiotické citlivosti u neisserií a podobných bakterií n Antibiotická citlivost se u patogenních neisserií určuje na půdách, na kterých jsou schopny růst, tj. nikoli na MH agaru n Lékem volby u meningokoka je stále klasický penicilin. Ten se osvědčuje i u gonokoka. Nicméně rezistence nejsou vyloučeny! Další možností jsou makrolidy, chinolony či ceftriaxon. U neisserií jsou často zóny citlivosti velké a splývající. Sada antibiotik proti patogenním neisseriím Někde používají i E-test Antigenní analýza Antigeny detekované při antigenní analýze likvoru n Neisseria meningitidis A n Neisseria meningitidis B teenageři, batolata n Neisseria meningitidis C n N. meningitidis Y/W135 n Haemophilus influenzae b batolata (dříve) n Streptococcus pneumoniae senioři n Streptococcus agalactiae novorozenci n Zeleně vždy uvedena věková skupina, u které je daná infekce nejtypičtější Diagnostika „jiných G– tyčinek“ „Další G- bakterie“ – charakteristika n Mikroskopie: G – tyčinky, často krátké n Kultivace: zpravidla speciální půdy (BG pro bordetely, BCYE pro legionely atd). n Biochemická identifikace: některé znaky mohou být využity n Antigenní analýza: někdy užitečná n Nepřímé metody se využívají, nejspíš u tularémie Diagnostika bordetel, brucel, legionel a francisel n K jejich diagnostice se používají speciální půdy nebo nepřímá diagnostika (průkaz protilátek) n Různorodé úkoly 7a až 7d jsou věnovány každý jednomu z rodů. BCYE agar pro legionelly Diagnostika rodu Francisella: Odečítání titru n Spočítá se titr, tedy nejvyšší ředění s pozitivní reakcí Obrázky G– koků a „jiných G– tyčinek“ Fotografie zločinců: Gonokoky Gonokoky Meningokoky Moraxella catarrhalis Francisella Legionella Bordetella Brucella Konec Stavebně technická opatření v prevenci nozokomiálních nákaz n zabezpečení stavební dispozice zdravotnického zařízení (dost prostoru pro personál, jeho hygienu, pro oddělené skladování apod.) n zabezpečení teplé i studené vody n zabezpečení odpadních vod i pevných odpadů n zabezpečení topení či klimatizace apod. Osvícené nemocnice již při volbě architekta dbají na to, aby architekt měl základní povědomí o požadavcích na zdravotnické stavby. Zvlášť pro legionelózy n Infekcí, která je obzvlášť spjatá se stavem budovy, ve které se vyskytla, je legionelóza. n V řadě případů je výskyt legionelózy důsledkem špatného projektu vodovodní sítě, klimatizace a podobně n V případě vodovodů jsou nebezpečná zejména slepá ramena, která nelze propláchnout a mohou se v nich hromadit legionely n Náprava je v tomto případě možná jen formou předělání instalací.