NA STOPĚ PACHATELE Díl sedmý: Anaerobní pachatelé Mikrobiologický ústav uvádí Úvod: Mikulecké pole trochu jinak Mikulecké pole hluboko zorané Nejedno Clostridium tetani v tom poli je schované V poli je schované zalezlé ve spoře Čeká až syneček nějaký to pole zas pooře… Přehled témat Patogeny s komplikovanou diagnostikou Ještě než začneme… n …měli bychom si cosi uvědomit. Doteď (P1 až P6) jsme si povídali o převážně (s výjimkou např. Neisseria gonorrhoeae,brucel či legionel) bakteriích, na které není třeba nijak zvlášť myslet. n Klinik prostě pošle vzorek „na kultivaci“, a ono z něj „něco vyroste“. n S tím už je ale KONEC! Dál už nás čekají jen mikroby, pro které tohle neplatí. Takže: n Pokud chce klinik, aby byl jeho vzorek prověřen na přítomnost anaerobů, mykobakterií či aktinomycet, musí to uvést na průvodce. Musí se užít speciální postupy. n U dalších původců (třeba spirochet či chlamydií) se navíc zpravidla odebírá sérum a provádí se nepřímý průkaz n To si pamatujte hlavně pro budoucí praxi. Klostridia – klinická charakteristika Příběh první n Paní Kapustová byla celé dny k vidění v zahradě. Byl to její velký koníček. Jednou se zranila na ruce, kvůli špičatému zbytku nějaké rostliny, ukrytému v půdě. Šla ke svému obvodnímu lékaři. n Obvodní lékař lokálně ošetřil ránu, a pak jí doporučil přeočkování proti jisté vážné chorobě n Kdyby tu chorobu dostala, bylo by to velmi nebezpečné, mohlo by to znamenat i křeče jejího těla Neurotoxická klostridia n Zločinec, který hrozil paní Kapustové, byl Clostridium tetani, původce tetanu. Nemoc je typická místním drobným zánětem, a celotělovým šířením toxinu. Toxin vyvolává křeče. n Další neurotoxické klostridium je Clostridium botulinum, původce botulismu. Zde původce vůbec nevstupuje do těla. Jen jeho toxin vstupuje do těla (zpravidla z nedostatečně upraveného konzervovaného masa) a opět účinkuje jako neurotoxin, zde však vyvolává obrny. Tetanus Tetanický muž Ještě jednou tetanus Trismus (křeč čelistních svalů) Botulismus Typický vzhled jazyka při botulismu Botox: použití jedu Clostridium botulinum pro mladistvý vzhled Příběh druhý n Mustafa, kosovský Albánec, se rozhodl, že navštíví svého bratrance v sousední vesnici. Pole, přes které se vydal, již mělo být odminováno. Přesto se jedna nevybuchlá mina ještě našla. Střepina, špinavá od bláta, se Mustafovi zasekla hluboko do stehna. n Za několik dní byl Mustafa přijat do jedné z polních nemocnic. Stehno měl zduřelé a při poklepu byl slyšitelný zvuk praskajících bublinek. Mustafa byl hned operován. Viníkem je tentokrát n Clostridium perfringens, jeden z původců plynaté sněti (spolu s C. novyi, C. septicum aj.) n Plynatá sněť je typické válečné onemocnění. Může se však vyskytnout i v dobách míru, například při živelných pohromách n Klostridia plynatých snětí – respektive jejich enterotoxiny – se také uplatňují jako patogeny ve střevě Vznik plynaté sněti Nekrotizující enterokolitida – i to může způsobovat C. perfringens Příběh třetí n Pan Kostečka ležel už třetí týden v nemocnici pro bakteriální zánět kostní dřeně. Zánět mu léčili klindamycinem, linkosamidovým antibiotikem. Náhle pan Kostečka dostal těžký průjem. Na oddělení zrovna neměli metronidazol, a tak sáhli po staré metodě: dali panu Kostečkovi vypít ampulku vankomycinu, antibiotika, které se normálně podává pouze injekčně, protože se nevstřebává ze střeva. Viníkem je Clostridium difficile a jeho činnost I Toxiny Clostridium difficile Pseudomembranózní kolitida Klostridia – přehled Nesporulující anaeroby – klinická charakteristika Příběh čtvrtý n Paní Raková byla přijata pro horečnatý stav a intenzivní bolesti břicha n Zobrazovací metody ukázaly na absces malé pánve. Ukázaly však také nádor na děložním čípku – později se ukázalo že jde o karcinom n U paní Rakové se naštěstí podařilo operačně vyřešit nejdříve absces a poté i nádor, byť za cenu provedení hysterektomie. Metastázy se naštěstí neobjevily. Viníkem je Anaeroby v těle Anaerobní infekce z ústní dutiny Novorozenecká anaerobní pneumonie Gingivostomatitis: Prevotella gingivalis Společné charakteristiky nesporulujících anaerobů Vztah bakterií ke kyslíku (opakování) Připomeňme si, za jakých podmínek rostou jaké bakterie Co jsme znali doteď Nyní si přidáme další čtyři skupiny Diagnostika anaerobů a získávání anaerobiózy Jak pátrat po těch divných týpcích z Anaerobní čtvrti – I n Mikroskopie: Má větší význam než u aerobů, vzhledem k morfologické různorodosti n Kultivace: Je nutno zajistit anaerobiózu pomocí anaerostatů či anaerobních boxů. U tekutých půd postačuje přelití parafinem. Používá se VL (viande levure) bujón, VL krevní agar a různé speciální půdy n Biochemie: kataláza a oxidáza většinou negativní, možné vzájemné rozlišení biochemicky, i analýza plynů chromatogafií (jsou biochemicky aktivní) n Antigenní analýza a nepřímý průkaz se v diagnostice anaerobů příliš nepoužívají Mikroskopie anaerobních bakterií n Podezřelé kmeny barvíme normálním způsobem podle Grama, rozlišujeme na koky a tyčinky, G+ a G- n Anaerobní tyčinky jsou někdy velice různotvaré – v jednom preparátu najdete útvary od vláknitých až po prakticky kokovité Poznámka k mikroskopii anaerobů: různé tvary anaerobů n Studenti někdy zaměňují spóru (útvar, který je neprobarvený, resp. jen slabě se rýsují jeho okraje) a ztluštění tyčinky (které se vyskytuje u některých tyčinek, které jsou nesporulující a zpravidla gramnegativní). n U skutečných sporulujících mikrobů má význam sledovat umístění spór. U Clostridium tetani je spóra terminální (na konci umístěná) Kultivace anaerobních bakterií n Anaerobní bakterie rostou často v drobných, nepravidelných koloniích, které mají někdy výběžkaté okraje. Typický je pro ně také značný zápach. n Aerobní kultivace na krevním agaru umožňuje růst striktně aerobních a fakultativně anaerobních bakterií. Když tu tedy bakterie neroste, avšak roste na anaerobních půdách, je to striktní anaerob. Pro kultivaci anaerobů používáme VL krevní agar (v praxi mu říkáme prostě VL agar) Poznámka ke kultivaci anaerobů: Jak získat anaerobiózu n Mechanicky – VL bujony přelijeme parafinovým olejem n Fyzikálně – v anaerobním boxu se nahradí vzduch směsí anaerobních plynů, vháněných z bomby n Chemicky – v anaerostatu se [n ]z organických kyselin tvoří vodík a CO[2] n v druhé fázi na palladiovém katalyzátoru reaguje vodík s kyslíkem za vzniku vody, takže se kyslík spotřebovává Přelévání VL-bujonů parafinem Anaerobní box Anaerobní box (podrobný popis) Anaerostat (princip) Anaerostat (podrobný popis) Anaerostat jiné provenience Biochemické rozlišení n Používají se různé testy, v našich podmínkách především ANAEROtest 23 Lachema. Anaerotest – příklad odečítání Ukázky různých zahraničních testů pro identifikaci anaerobů Testy antibiotické citlivosti n Antibiotická citlivost se u anaerobů určuje na půdách, na kterých jsou schopny růst, tj. nikoli na MH agaru, ale zpravidla na VL krevním agaru n Lékem volby u většiny anaerobů je opět klasický penicilin. Rezistentní je však rod Bacteroides (v užším slova smyslu – rody Prevotella a Porphyromonas, které se z něj kdysi odštěpily, jsou citlivé) Tabulka zón citlivosti – sestava použielná pro anaeroby Typické citlivosti n Typické je, že mnohé anaeroby jsou rezistentní na vankomycin a/nebo amikacin. (Zároveň jsou přitom citlivé na „slabší“ antibiotika, jako je penicilin či metronidazol; na snímku) Ilustrační foto Detekce toxinu I: průkaz lecitinázy Detekce toxinu II: průkaz tetanového a botulického toxinu pokusem na zvířeti n Pokus na zvířeti se používá u tetanu a botulismu. U tetanu se myš svíjí v křeči, u botulismu jsou naopak patrné parézy. Průkaz toxinu pokusem na zvířeti n Prohlédněte si obrázek tetanické myši. Vzhled pokusného zvířete je sledován i u jiných stavů, např. u botulismu. n U botulismu převažují parézy, nikoli spasmy. Praktické pátrání po anaerobech – příklad u vaginálních výtěrů n Je-li u vaginálních výtěrů požadována anaerobní kultivace, používá se VL agar s disky vankomycinu a amikacinu. Anaerobní bakterie zpravidla rostou mezi těmito dvěma disky. n Kromě případných bakterií zpravidla vidíme mnoho kolonií poševních laktobacilů, mikroaerofilních bakterií často nalézaných v poševních výtěrech. Při běžné aerobní kultivaci je nacházíme zřídka. n Naše nedokonalá anaerobióza tedy umožňuje i růst mikroaerofilních mikrobů. Obrázky anaerobů Clostridium tetani C. botulinum Clostridium perfringens Clostridium septicum Clostridium difficile Bacteroides sp. Porphyromonas gingivalis Prevotella melaninogenica (černý pigment) Peptostreptococcus magnus Peptococcus constellatus Veillonella sp. Konec Bonusový materiál: povídání o očkování Aktivní imunizace n Aktivní imunizace = očkování: do organismu je vnesena očkovací látka, obsahující antigen. Tělo je antigenem "vyprovokováno" a vytváří protilátky. n Očkování proti TBC – výjimka: cílem zde není vyvolat tvorbu protilátek, ale tvorbu buněčné imunity, což souvisí se zvláštními mechanismy u TBC infekce Očkovací látky proti bakteriálním nákazám I n Očkování živými bakteriemi se používá u tuberkulózy. Očkování se provádí ihned po narození a nepřeočkovává se, jen se kontroluje stav imunity (tzv. tuberkulínovým testem). n Bakteriny – celé usmrcené bakterie. Například očkování proti černému kašli, způsobenému Bordetella pertussis. Očkovací látky proti bakteriálním nákazám II n Anatoxiny neboli toxoidy – tam, kde bakterie škodí hlavně prostřednictvím toxinů (jedů). Anatoxin = jed zbavený jedovatosti (toxicity), který si zachovává antigenní působení. Např. očkování proti tetanu a záškrtu. n Čištěné povrchové antigeny (např. polysacharidové), např. Haemophilus influenzae b, Neisseria meningitidis aj. Očkovací látky proti virovým nákazám n Živé vakcíny – pěstují se oslabené kmeny virů na buněčných kulturách. U oslabených osob mohou vyvolat různé reakce. Spalničky, zarděnky, příušnice; na lžičce podávaná (IgA!!) – dětská obrna (Sabin). n Usmrcený virus. Virus je vypěstován a poté usmrcen, nejčastěji formaldehydem. Klíšťová encefalitida, žloutenka A, injekční dětská obrna (Salk) – nyní podáváno n Chemovakcíny. Antigen byl získán „chemickou“ cestou (rekombinací DNA). Např. látka Engerix proti hepatitidě B. Druhy očkování n Základní očkování – dnes již deset očkování tzv. očkovacího kalendáře n Očkování mimo tento základ, např. n Očkování u profesionálního rizika (hepatitida B u zdravotníků, klíšťová encefalitida u lesníků) n Očkování před cestou (žlutá zimnice…) n Očkování pro oslabené (chřipka) n Očkování profylaktické (vzteklina) n Očkování na přání (chřipka, klíšťová encefalitida) Druhy očkování n Základní očkování – dnes již deset onemocnění, proti nimž se očkuje tzv. očkovacího kalendáře, (TBC, hexavakcína, trivakcína MMR + přeočkování) n Očkování mimo tento základ, např. n Očkování u profesionálního rizika (hepatitida B u zdravotníků, klíšťová encefalitida u lesníků) n Očkování před cestou (žlutá zimnice…) n Očkování pro oslabené (chřipka) n Očkování profylaktické (vzteklina) n Očkování na přání (chřipka, klíšťová encefalitida) Očkovací kalendář 2009 Očkování proti TBC n Očkuje se samostatně, momentálně první týden po narození (bouřlivě se diskutuje o možné změně) n Během dalších let se provádí tzv. tuberkulinová zkouška – kožní test buněčné imunity. Pokud je negativní, očkuje se znovu. Pozor, očkovat ty, kteří imunitu mají, by bylo nebezpečné n V devadesátých letech ve dvou krajích experimentálně pozastaveno. Pro velký nárůst počtu případů TBC rychle obnoveno a děti doočkovány Očkování proti TBC Očkování proti tetanu n Očkuje se v kombinaci spolu s dalšími pěti chorobami n Kromě přeočkování hexavakcínou v prvním roce života se v 11–12 letech přeočkovává i trivakcínou (klasické „di-te-pe“) n Látka je anatoxin (toxin zbavený toxicity, ale se zachovanou antigenní účinností) n Tetanus dnes není běžný, ale je natolik závažný, že očkování je stále namístě. Tetanická klostridia se i dnes vyskytují ve střevě zvířat, a tedy i v zemi, pokud by se neočkovalo, bylo by riziko velké Očkování proti záškrtu n Očkuje se v kombinaci n Kromě přeočkování hexavakcínou v prvním roce života se v 11–12 letech přeočkovává i trivakcínou (klasické „di-te-pe“) n Látka proti záškrtu je anatoxin, proti černému kašli jde o směs anatoxinu a dalších antigenů n Záškrt je stále aktuální, zejména vzhledem k migraci z postsovětských republik, kde se difterie i pertuse stále občas vyskytují n U náš se oboje vyskytuje občasně Očkování proti „Hib“ n Jde o očkování proti Haemophilus influenzae, a to proti opouzdřeným kmenům s pouzderným typem b n Látka je čištěný polysacharid n Očkuje se v kombinaci n Bylo zavedeno před několika lety a po jeho zavedení významně poklesl počet invazivních hemofilových infekcí předškoláků (záněty mozkových blan, plic, příklopky hltanové) Očkování proti hepatitidě B n Očkuje se v kombinaci (u těch, kteří nebyli očkováni jako malé děti, i samostatně nebo dohromady s hepatitidou A). Očkovací látka je vakcína vyrobená rekombinantně na kvasince Saccharomyces cerevisiae n Další z poměrně nedávno zavedených očkování – i dříve ovšem používáno, ale jen u rizikových skupin (např. děti HBsAg pozitivních matek) či profesního rizika (zdravotníci) Očkování proti dětské obrně n Nedávno se přešlo na injekční Salkovu vakcínu (usmrcený virus) která umožňuje kombinaci s několika jinými vakcínami (hexavakcína) n Přeočkování v 10–11 letech se očkuje samostatně n Dříve se používala se perorální Sabinova vakcína – živý virus. Je velmi účinná, ale má riziko komplikací, i když jen nepatrné n U nás se dětská obrna nevyskytuje, ale vyskytuje se v Asii a nedávno i v JV Evropě, takže cíl, kterým je celosvětová eradikace tohoto závažného onemocnění, je ještě daleko Salk a Sabin Očkování proti spalničkám n Očkuje se v trojici se zarděnkami a příušnicemi, ve všech třech případech jde o živé viry n U těchto očkování se nejčastěji objevují pochyby, jestli je nutné a vhodné n Ovšem spalničky jsou poměrně nepříjemné, pro dítě bolestivé onemocnění, a způsobují ekonomické ztráty (absence rodiče v práci) n Existuje i riziko sklerotizující spalničkové panencefalitidy (zánětu mozku), hlavně u dospělých. Je velmi vzácné, ale závažné. Očkování proti zarděnkám n Také zarděnky v době před očkováním znamenaly velké ekonomické ztráty, komplikace pro školy a školky apod. n Zarděnky jsou také nebezpečné u těhotných, kde existuje riziko potratu u infikovaných žen. n Proto byly v 80. letech očkovány nejprve dívky ve 12 letech a pak i všechny dvouleté děti Očkování proti příušnicím n Pro příušnice platí totéž co pro předchozí dvě choroby n Zatímco zarděnky byly nebezpečné těhotným dámám, příušnice hrozí spíše pánům (dospělým) – riziko zánětu varlat (orchitidy), vedoucí až k neplodnosti Očkování „MMR“ (measles, mumps, rubella = spalničky, zarděnky, příušnice Očkování proti chřipce n V poslední době populárnější než dříve, vzhledem k riziku tzv. aviární chřipky (H5N1) n U chřipky je ovšem třeba počítat s.rizikem antigenního driftu (drobné změny antigenní struktury) a shiftu (větší antigenní posuny). Proto očkování nezanechává trvalou imunitu a musí se každý rok obnovovat Očkování proti chřipce Očkování proti klíšťové encefalitidě n Často žádané očkování – ovšem lidé většinou nechávají očkovat děti, ačkoli onemocnění probíhá závažněji u dospělých. Do 6 let se nedoporučuje. n Očkuje se dvěmi dávkami zpravidla v.zimním období, třetí („boosterová“) dávka následuje další zimu. Doporučuje se po třech letech přeočkovat n Nechrání samozřejmě proti borelióze Další očkování n proti meningokokové infekci n proti pneumokokové infekci n proti planým neštovicím (1) n proti různým tropickým chorobám n proti rakovině cervixu n proti HIV (výzkum) Nežádoucí účinky očkování n Bylo by nezodpovědné tajit, že očkování může mít i nežádoucí následky. n Pravda je i to, že mohou být i příčinou smrti. n Příčinou nepříznivé reakce může být n alergie na některou složku očkovací látky (nejen na antigen, ale i na látky pomocné) n podráždění imunitního systému, zejména u osob s narušenou imunitou n u oslabených virů a bakterií může i proběhnout vlastní onemocnění, ovšem velmi slabě Jsou důvodem proč neočkovat? n Díky očkování již lidé často zapomínají na dobu, kdy po ulicích chodili lidé s aktivní tuberkulózou, kteří byli hrozbou pro ostatní. Zapomínají na tělesně postižené děti po prodělané dětské obrně. n I zdánlivě „neškodné“ nemoci, jako jsou třeba příušnice či zarděnky, hrozí komplikacemi, poškozením plodu u těhotných a podobně. Rizika a přínosy n Každý zdravotnický postup přináší riziko selhání či nežádoucích účinků. n Proto také existuje velmi přísná kontrola ze strany státu (MZd, SÚKL, hygienik…) i stavovských organizací (ČLK) a odborných společností (ČLS JEP), aby nebyly používány postupy „non lege artis“, čili v nesouladu se současnými poznatky vědeckého poznání. n Postupy, na kterých se všechny zmíněné instituce shodnou, mají jednoznačně prokázaný větší přínos než riziko Opačný extrém n Je ale i opačný extrém: někteří lidé pod tlakem reklamy vyžadují očkování, která pro ně či jejich děti nejsou vhodná n Například u dětí do šesti let je zbytečné zatěžovat jejich organismus očkováním proti klíšťové encefalitidě. Takové děti jsou neustále prohlíženy rodiči, takže riziko, že by klíště bylo dost dlouho přisáté,je zanedbatelné. U malých dětí má onemocnění zpravidla navíc lehký průběh. n Věřme autoritám, pokud něco doporučují nebo nedoporučují, většinou k tomu mají dobré důvody. „Mám právo nenechat své dítě naočkovat“. n Není to pravda. Dítě není majetkem matky. Tak jako matka nemá právo dítě týrat nebo ho jen tak přestat posílat do školy, tak také nemá právo ohrozit jeho zdraví tím, že ho bezdůvodně nenechá očkovat. n Není to pravda dvojnásob. Nenaočkovat dítě znamená ohrozit třeba i cizí dítě, které nemohlo být naočkováno ze zdravotních důvodů. Čím menší je proočkovanost populace, tím větší je riziko vzniku epidemického výskytu nemoci.