NA STOPĚ PACHATELE Díl jedenáctý: Pachatelé – paraziti Mikrobiologický ústav uvádí Na úvod… A ještě jeden slovní: Víte, jaký je rozdíl mezi českým vědcem a tasemnicí? Přehled témat Paraziti – úvod Klasifikace parazitů n Parazité jsou klinicky významní živočiši, ne vždy mikroskopičtí. Lze je členit dle umístění v organismu, zoologických kritérií a dalších vlastností. n Mezi endoparazity (vnitřní parazity) patří: n Prvoci (améby, bičíkovci a další) n Hlístice (roup, škrkavka dětská, tenkohlavec, škrkavka psí a kočičí) n Motolice (motolice jaterní, schitosoma) n Tasemnice (tasemnice bezbranná a dlouhočlenná, škulovec, tasemnice dětská a rybí) n Mezi ektoparazity patří různí členovci Historický pojem „červi“ n Pojem „červi“, případně jeho latinský ekvivalent „helminti“ se historicky používal pro označení organismů s protáhlým tvarem těla. n Ovšem z praktických důvodů se občas tento pojem stále ještě používá n Většinou jsou viditelní pouhým okem či nanejvýš pod lupou. Někteří dosahují i značných rozměrů (např. 10 m u tasemnice). Mikroskopická jsou jen jejich vajíčka Červi ploší a oblí n Dnes už tedy dávno víme, že zoologicky jde o nejméně dvě vzájemně naprosto nepříbuzné skupiny organismů. n Ploštěnci (ploší červi, Plathelmintes) jsou skutečně na řezu ploší. Z klinicky významných organismů sem patří dvě skupiny n Motolice (Trematoda) a n Tasemnice (Cestoda) n Oblovci (červi oblí, Nemathelmintes) jsou na řezu kulatí. Patří sem hlístice (Nematoda) Jiná klasifikace parazitů n Také bývá zvykem členit parazity podle orgánových soustav: n Paraziti střevní (od lamblií po tasemnice) n Paraziti krevní (intra- a extraerytrocytární) n Paraziti urogenitální (například bičenky) n Paraziti tkáňoví (například toxoplasma) Toto členění má význam i pro diagnostiku. U tkáňových parazitů má například logicky mnohem větší význam nepřímý průkaz – pro přímý průkaz nelze nalézt vhodný vzorek, který by měl být odebrán Paraziti – klinický popis Příběh první n Nikolka se pořád škrabala v zadečku, že už to bylo nápadné rodičům i učitelkám ve školce. Zároveň byla neklidná a roztěkaná. A tak jí nalepili na zadek průhlednou lepicí pásku a poslali do laboratoře. A výsledek nikoho nepřekvapil. Nikolka tedy začala užívat léky, a zanedlouho byla zase úplně v pořádku… Viníkem byl Škrkavky Střevní parazité n Střevní parazité jsou nejběžnější. Mohou náležet do kterékoli ze skupin endoparazitů. Některé způsobují průjmová onemocnění, jiné spíše nespecifické problémy (dyspepsie, svědění, únavu…) n Nejběžnější: Prvoci: améby (Entamoeba histolytica), bičíkovci (Giardia intestinalis = Lamblia). Hlístice: Roup, škrkavka a další. Motolice: např. Fasciolopsis buski. Tasemnice: hovězí a vepřová tasemnice a spousta jiných tasemnic Nepatogenní prvoci ve střevě n Ne vždy je přítomnost parazitů, zvláště prvoků, důvodem k léčbě. Je mnoho druhů, které se považují za nepatogenní n Nejdůležitější nepatogenní prvoci jsou: Entamoeba dispar (velmi podobná patogenní E. histolytica!), Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, Iodamoeba buetschlii a další. Příběh druhý n Blanka, chovatelka několika koček, měla delší dobu zvětšené uzliny, a pořád se nemohlo přijít na to, co jí je. Výtěry z krku nic neukázaly, ani výsledky dalších vyšetření nebyly průkazné n Blanka se chystala otěhotnět, a tak měla obavy. Jak se ukázalo, byly oprávněné: viník, zodpovědný za její uzlinový syndrom, totiž opravdu bývá těhotným nebezpečný… Viníkem totiž byla n Toxoplasma gondii, prvok, který je přenášen kočkami, i když se tvrdí, že chovatelé psů jsou ve větším riziku (protože na srsti donesou domů částečky kočičího trusu) n Většina infekcí u imunokompetentních osob je bez příznaků U některých osob ovšem může vzniknout například toxoplasmová retinitida… Toxoplasma – životní cyklus Tkáňoví parazité n Někteří parazité mohou žít přímo uvnitř těla. n Někteří prvoci, jako toxoplasma, tvoří parazitální cysty. n Některé hlístice mohou být přítomny ve tkáních, např. Toxocara canis či T. cati n Některé tasemnice (např. tasemnice dlouhočlenná) mohou ve tkáni tvořit boubele (po slovensky úhor?) n Symptomatologie je různorodá. U toxoplasmózy, cysty jsou klinicky téměř němé. Cysticerky tasemnic mohou být nebezpečné např. tlakem na důležité orgány. n Diagnostika je obtížná, protože zpravidla není co odebrat na přímý průkaz. Tkáňové parazitózy subtropů a tropů n Mezi další významné parazitózy patří leishmaniózy. Vyskytují se v celém tropickém a subtropickém pásmu n Přenašečem je drobný dvoukřídlý krevsající hmyz (koutule, flebotom) rodu Phlebotomus n Existuje jich asi dvacet významných druhů, které se dělí jednak na leishmanie „Starého“ a „Nového“ světa, jednak na kožní, kožně-slizniční a viscerální n Mohou způsobovat od znetvoření kůže až po postižení jater a sleziny, často smrtelné Příběh třetí n Jolana už zase měla jakési potíže „tam dole“. Nebylo divu, když spala každou chvíli s někým jiným. Tentokrát však bakteriologické vyšetření nepomohlo. Lékařka tedy zaslala k vyšetření soupravu C. A. T., a konečně byl na světě výsledek. Viníkem zde byla n Trichomonas vaginalis, česky bičenka poševní, bičíkovec, který se přenáší téměř výhradně sexuálně, i když výjimečně je možný i jiný způsob přenosu n Typický je zpěněný výtok charakteristického zápachu a barvy n U muže je onemocnění zpravidla bezpříznakové n Vzhledem k tomu, že lék volby u anaerobních infekcí (metronidazol) zabírá i na trichomonády, počet trichomonóz v poslední době klesá Trichomonádový výtok Tzv. jahodový cervix Urogenitální parazité n Mezi sexuálně přenosnými parazitárními onemocněními je jediná opravdu významná trichomonóza (nehovoříme-li o muňkách) n Diagnostika je zpravidla provedena zároveň s bakteriologickou, protože ze začátku nemusí být původ jasný n V močových cestách jsou nejdůležitějšími parazity některé motolice (schistosomy), tedy Trematoda. Diagnostika je částečně mikrobiologická, částečně histologická Příběh čtvrtý n Cestomil rád jezdil křížem krážem po celém světě. Po návratu z poslední cesty mu začalo být nějak divně, měl horečku, pak ho to přešlo, ale za tři dny se mu to celé zase vrátilo. Obvodní lékař ho poslal na infekční oddělení. Tam mu vzali krev a natřeli ji na dvě sklíčka – na každé jinak. Všichni tušili, kdo by mohl být pachatelem. A opravdu… Viníkem zde bylo n Plasmodium vivax, jeden ze čtyř druhů malarických plasmodií. n Malárie je celosvětově jednou z těch úplně nejzávažnějších chorob. Onemocní na ni denně mnoho lidí, včetně cestovatelů z Evropy. n Nejhorší průběh má „tropika“ neboli „maligní terciána“, působená P. falciparum. Mírnější jsou obě „benigní terciány“, působené P. vivax a P. ovale. Kvartána, působená P. malariae, je vzácná Krevní parazité n Mezi krevními parazity jsou samozřejmě nejdůležitější, avšak nikoli jediná, malarická plasmodia. n Bičíkovec Trypanosoma brucei žije v krevním řečišti a způsobuje spavou nemoc. Tamtéž přebývá i Trypanosoma cruzi, způsobujíc Chagasovu nemoc n Hlístice – filárie mohou být také nalézány v krevním řečišti (u osob přirazivších z tropů) n Symptomatologie: u všech se objevuje horečka, ostatní příznaky záleží na původci Elefantiáza Drakunkuliáza Paraziti – odběr materiálu Odběr materiálu n Na střevní parazitózy se posílá kusová stolice (viz dále) n Na trichomonózu se posílá buďto sklíčko na barvení Giemsou (samotné nebo společně se sklíčkem na barvení Gramem, tj. jako klasický MOP), nebo výtěr v soupravě C. A. T. swab n Na průkaz akantaméb se zasílají použité kontaktní čočky ve své tekutině, případně lze provést seškrab rohovky n U tkáňových parazitóz se posílá sérum n U ostatních podle situace (moč, obsah cysty…) Odběru stolice při vyšetření na střevní parazity n Posílá-li se stolice na parazitologické vyšetření (obvykle realizované kombinací metod Kato a Faust), je nutno – na rozdíl od bakteriologie – zaslat vzorek stolice velikosti lískového ořechu. Nádobka, ve které je zasílán, nemusí být výjimečně sterilní. Na rozdíl od virologického vyšetření není nutno chladit. n Vzorek velikosti kokosového ořechu (jak občas tvrdí někteří studenti) se nedoporučuje J Odběr na roupy n V případě roupů lze použít normální odběr stolice, není to však zde optimální metoda n Existuje totiž metoda (odběrová a zároveň i diagnostická), která má větší výtěžnost: Grahamova metoda, kde se nalepí páska na perianální řasy a poté na sklíčko. n Má ovšem omezenou použitelnost u dospělých, a to z praktických důvodů Odběr na krevní parazity n Na krevní parazity se doporučuje zasílat tenký roztěr a tlustá kapka. U tlusté kapky se krev jen zamíchá rožkem druhého sklíčka, u tenké kapky se speciálním pohybem roztáhne po sklíčku. Tenká kapka je fixuje, tlustá nikoli. Některé další způsoby odběru Odběrové médium C. A. T. na vaginální a uretrální výtěry na kvasinky a trichomonády Paraziti – diagnostické metody Paraziti: diagnostické metody obecně n Důležitá je mikroskopie, buď nativní preparát. nebo barvení (trichrom, Giemsovo barvení) n Kultivace se používá zřídka, prakticky jen u trichomonád a akantaméb. n Z jiných metod přímého průkazu se prosazuje v.poslední době PCR n Nepřímý průkaz se používá u tkáňových parazitóz, zejména toxoplasmózy, larvální toxokarózy a dalších Diagnostika střevních parazitů n Jako základ se používají metody, které představují v podstatě nativní preparát v různých modifikacích n U metody dle Kato se používá dobarvení pozadí malachitovou zelení, aby se paraziti zvýraznili n Faustova metoda je koncentrační (viz dále) n Grahamova metoda se používá jen u roupů (viz dále) n Nativní preparát „sensu stricto“ a barvené preparáty (např. trichromem) se použijí u zvýšeného podezření na střevní prvoky (buďto primárně, nebo po prohlédnutí Fausta a Kato) Faustova metoda n Princip: Stolice se opakovaně smíchá s roztokem síranu zinečnatého, centrifuguje a supernatant použije do dalšího kroku. Nakonec se roztok doplní až po vršek zkumavky a překryje krycím sklíčkem. Paraziti ulpívají na krycím sklíčku zespodu (viz obrázek). Sklíčko se přenese na podložní sklo, kde je již na druhé polovině hotový preparát zhotovený dle Kato. Metody pro diagnostiku střevních prvoků n Vajíčka červů se najdou přímo ve Faustově metodě či v Kato. Pokud se však objeví něco, co připomíná cysty (nebo trofozoity) prvoků, potřebujeme více metod. Používá se n nativní preparát, (skutečně jen stolice rozmíchaná v kapce fyziologického roztoku), po prvním prohlédnutí lze pro zvýraznění některých struktur přidat kapku Lugolu n barvení trichromem. Používá se fixace alkohol-sublimátem a dále se používá 70% alkohol, vlastní trichrom, 96% alkohol a karbolxylen. Nebo též barvení hematoxylinem. n na kryptosporidia případně ještě barvení dle Ziehl-Neelsena, případně podle Miláčka (pan Miláček byl laborant na parazitologii v Českých Budějovicích) Grahamova metoda v diagnostice roupů n Spočívá v tom, že pacient se předkloní, roztáhne „půlky“, načež je mu na anální otvor (a hlavně perianální řasy) nalepena speciální průhledná lepicí páska. Ta je pak odlepena a nalepena na podložní sklíčko n Průhlednost pásky je zásadní, jinak dost dobře nelze mikroskopovat (Jsou i experti, kteří zasílají pásku neprůhlednou, anebo ji celou přelepí štítkem) n Je jednodušší než vyšetření stolice. Používá se však častěji u dětí – dospělí totiž mívají příliš chlupatou řiť, takže provedení metody by bylo obtížné a bolestivé Morfologie vajíček střevních parazitů Alespoň tyto tvary byste měli znát ke zkoušce Diagnostika krevních parazitů: Tlustá a tenká kapka n V diagnostice krevních parazitů je důležité provedení nátěru metodami tzv. tenkého nátěru a tlusté kapky. n Pro obě metody se používá čerstvá, nebo (provádí-li se nátěr až v laboratoři) nesrážlivá krev. Tenký roztěr se fixuje, tlustá kapka ne. Oboje se pak barví Giemsovým barvením. n Prohlédněte si obrázky na následující obrazovce a krátké videoklipy, z CD-ROMu „Parazite Tutor“. Tenký nátěr Tlustá kapka Mikroskopie krevních parazitů – příklad výsledku n Preparát je barvený Giemsou, objektiv 100× zvětšující. V preparátu na obrázku dole například vidíme erytrocyty a mladé trofozoity Plasmodium falciparum. Erytrocytární stádia vývoje parazita, pozorovatelná na sklíčku Diagnostika trichomonád n Trichomonády se v poslední době diagnostikují zejména kultivačně-mikroskopickým vyšetřením: n odebere se výtěr na tamponu zanořeném do média C. A. T. n médium se nechá kultivovat do druhého dne n kapka média se mikroskopuje jako nativní preparát. n Tyto preparáty však nelze uchovat n Proto v praktiku máme druhý možný způsob – nátěr na sklíčku barvený dle Giemsy. Je-li součástí MOP, označuje se jako MOP V. n Jiné možnosti (např. fluorescenční barvení jako na obrázku) se používají jen výjimečně. Trichomonas – fluorescence Mikroskopické preparáty trichomonád v rámci MOP (Giemsa) n Mikroskopuje se s imerzí (objektiv 100×, imerzní olej) n V některých preparátech mohou být kromě trichomonád i kvasinky n To, co většinou najdete na internetu, jsou ideální případy, často navíc speciálním způsobem barvené, případně jsou obrázky počítačově upravené. Diagnostika ostatních parazitárních nákaz n U ektoparazitů leží diagnostika z větší části mimo rámec mikrobiologie – vši spatří i laik, zákožky případně dermatolog n U tkáňových parazitů se zasílá zpravidla sérum na nepřímý průkaz (KFR, ELISA) n V některých případech, zejména tropických parazitóz, je lépe konzultovat odběr a jeho provedení s laboratoří U některých filarióz se doporučuje provádět odběr pouze v noci, popř. pouze ve dne Poznáváme ektoparazity Bed bug Louse Itch mite Flea Crab louse Tick Cimex Pediculus Sarcoptes Pulex Phthirus Ixodes Štěnice Veš hlav. Zákožka Blecha Veš muňka Klíště Diagnostika Toxoplasma gondii serologickými testy n Zpravidla kombinujeme dva testy n Komplementfixace (KFR). Provádí se jako jakákoli jiná KFR, viz praktikum J09. n ELISA se také provádí jako běžná ELISA. Specifické je, že místo IgM + IgG se často vyšetřuje IgA + IgG. IgA jsou typické pro současnou infekci, IgG pro prodělanou infekci. Těhotné ženy IgG + jsou na tom paradoxně lépe než IgG – (jsou chráněny) Paraziti – obrázky Trichomonas vaginalis, česky bičenka poševní Trichomonas vaginalis Giardia intestinalis (Lamblie) (trofozoiti) Giardia intestinalis – trofozoiti Trypanosoma cruzi (dole), Trypanosoma brucei (nahoře) Triatoma sp., přenašeč Chagasovy nemoci Moucha tse-tse (Glossina), přenašeč spavé nemoci Leishmania sp. Entamoeba histolytica, hematoxylin Acantamoeba sp. Toxoplasma gondii Vánoce jsou, padá vločka, toxplasmu nese kočka (z básně O. Z.) Různá vývojová stádia plasmodií Anopheles sp., přenašeč malárie Taenia saginata Vajíčka tasemnic Článek tasemnice bezbranné (dlouhočlenná by měla méně větví) Roup s vajíčky Vajíčko škrkavky Tenkohlavec lidský – Trichuris trichiura Toxocara canis Svalovec stočený Trichinella spiralis Filárie Zákožka svrabová Muňka Veš hlavová s hnidou Víte, jak drží veš na pleši? No přece: vší silou J O. Zahradníček: V menze Šel jsem oběd naraziti V menze byli paraziti Škrkavky a lamblie Spolužačka tam… Úkol 8, nepovinný n Jde o preparát ze stolice mladého muže s dobrodružnými sklony, který cestoval po Indii a pil vodu z Gangy. Pomocí metod Faust a Kato byly nalezeny podezřelé útvary, po barvení Gomoriho trichromem určené jako Entamoeba histolytica/dispar (mikroskopicky nelze rozlišit). U tohoto pacienta byla diagnostika prováděna i v NRL pro střevní parazity v Praze a pomocí PCR určeno, že jde o E. histolytica n Na rozdíl od Entamoeba coli má E. histolytica maximálně čtyři jádra. Většinou se ale objevují a mizí při proostřování, tj. nejsou viditelná najednou. Konec