Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně Miroslav Votava Původci septických stavů Přednáška pro II. r. LF 30.11.2009 Rozdíly bakteriémie × sepse – I Bakteriémie = pouhá přítomnost bakterií v krvi Ale: Bakterie = spouštěcí mechanismus sepse Interakcí mikrobiálních produktů s makrofágy se uvolní množství cytokinů → syndrom systémové zánětlivé reakce organismu na infekci (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) = zvýšená teplota zrychlený puls a dýchání leukocytóza Rozdíly bakteriémie × sepse – II Sepse = suspektní nebo prokázaná infekce + syndrom systémové zánětlivé reakce Těžká sepse = sepse + dysfunkce orgánů (hypotenze, hypoxemie, oligurie, metabolická acidóza, thrombocytopenie, zmatenost) Septický šok = těžká sepse + hypotenze vzdor adekvátnímu dodávání tekutin Charakteristické příznaky sepse Klinika: horečka nebo hypotermie ↑↓ T tachykardie  P tachypnoe ↑ D snížený TK ↓ TK zmatenost Patologická fyziologie: zvýšený srdeční výdej snížený periferní cévní odpor Laboratoř: leukocyty ↑↓ Leu sérový bikarbonát ↓ HCO[3]^- bakteriémie nemusí už být prokazatelná Typy bakteriémie obecně Intermitentní – u lokalizovaných infekcí Kontinuální – u celkových infekcí Při infekcích krevního řečiště – záněty žil a endokardu Při některých malignitách – Ca coloni a leukemie Při nitrožilní aplikaci drog – z kůže, slin a prostředí Iatrogenní – po rozmanitých zákrocích Typy bakteriémie – I Intermitentní – u lokalizovaných infekcí pneumonie (pneumokoky) meningitidy (meningokoky) pyelonefritidy (E. coli) osteomyelitidy (S. aureus) septické artritidy (S.aureus, gonokoky) cholecystitidy (střevní tyčinky, enterokoky) peritonitidy (smíšená anaerobní a fakultativně anaerobní flóra) ranné infekce (S. aureus, S. pyogenes) dekubity (smíšená kožní a střevní flóra) Typy bakteriémie – II Kontinuální – u celkových infekcí břišní tyf (Salmonella Typhi) brucelóza (Brucella melitensis) mor (Yersinia pestis) Typy bakteriémie – III Při infekcích krevního řečiště tromboflebitidy (S. aureus, S. pyogenes) akutní endokarditidy (S. aureus, S. pyogenes, pneumokoky, gonokoky) subakutní endokarditidy = sepsis lenta (α-hemolytické streptokoky, enterokoky, skupina HACEK = Haemophilus aphrophilus Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella kingae) „kultivačně negativní“ endokarditidy (bartonely, coxiely, legionely aj.) Typy bakteriémie – IV Při některých malignitách Ca tlustého střeva (Streptococcus bovis) leukemie (aeromonády, Bacillus cereus, Bacillus subtilis, Clostridium septicum) Při nitrožilní aplikaci drog kožní flóra (stafylokoky, korynebakteria) ústní flóra (neisserie, eikenely, i patogeny z nosohltanu) bakterie z prostředí (klostridia, bacily) Typy bakteriémie – V Iatrogenní extrakce zubů (α-streptokoky, prevotely) bronchoskopie (flóra nosohltanu vč. patogenů) cévkování (E. coli) infuse (kožní flóra, G– nefermentující tyčinky) katétrové sepse (koagulasanegativní stafylokoky, kandidy) infikované umělé náhrady (K– stafylokoky, mikrokoky, korynebakteria, nokardie) tzv. febrilní neutropenie (stafylokoky rezistentní k ATB, enterokoky, G– tyčinky, kvasinky, plísně) Klinické typy sepse • z poranění (ranná sepse) • urosepse • abdominální sepse • fulminantní sepse • nosokomiální sepse Sepse z poranění Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes beta-hemolytické streptokoky skupin G, F, C Pseudomonas aeruginosa (popáleniny) Clostridium septicum Urosepse Escherichia coli Proteus mirabilis jiné enterobakterie Abdominální sepse Polymikrobiální anaeroby: Bacteroides fragilis Peptostreptococcus micros Peptostr. anaerobius plus fakultativní anaeroby: Escherichia coli Prot. mirabilis Fulminantní sepse Neisseria meningitidis Streptococcus pyogenes Yersinia pestis Nosokomiální sepse stafylokoky koagulasanegativní (katétrové sepse, infikované umělé náhrady, febrilní neutropenie) Staphylococcus aureus (z operačních ran) E. coli + jiné enterobakterie (katetrizace moč. cest) G– nefermentující tyčinky (kont. infuzní roztoky) kvasinky (katétrové sepse, febrilní neutropenie) mnohé další mikroby (srovnej s původci iatrogenní bakteriémie) Léčba sepse Jen na JIP • Kontrola infekce (ATB, zpočátku širokospektrá, odstranění infikovaných tkání nebo pomůcek) • Podpora dýchání a hemodynamiky (umělá ventilace, kyslík, tekutiny, vasopresory aj.) --- Mikrobiologický ústav LF MU a FN u sv. Anny v Brně Miroslav Votava Původci nosokomiálních nákaz Poslední přednáška pro III. r. LF 30.11.2009 Definice NN Nosokomiální nákazy = = infekce vzniklé v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení (× infekcí komunitních) Postiženo nejméně 5 % pacientů, ale asi více Exogenní NN: zdroj = ostatní pacienti, personál, prostředí vektor = nejčastěji neumyté ruce personálu Endogenní NN: zdroj = sám pacient Důsledky NN Zvýšená úmrtnost (†) – až o 40 % (odhadem jde u nás o stovky úmrtí ročně) Prodloužení hospitalizace (o týdny) a její zdražení (o desítky tisíc i více Kč/případ) Ekonomické ztráty cca 1,5 miliardy Kč/rok Další ATB terapie (jak cena, tak toxicita) Pacienti = zdroj pro ostatní Přitom >1/3 NN lze zabránit! Hlavní druhy NN • Močové infekce katetrizovaných nemocných – až 40 % všech NN • Respirační infekce – kolem 20 % – Ventilátorové pneumonie časné – Ventilátorové pneumonie pozdní – Aspirační pneumonie – Jiné respirační infekce 3. Hnisavé infekce operačních ran – kolem 20 % 4. Infekce cévního řečiště (sepse při zavedených i.v. katétrech) – nejméně 15 % Etiologie močových NN Escherichia coli 25 % ostatní enterobakterie 20 % enterokoky 15 % Pseudomonas aeruginosa 10 % ostatní G– nefermentující tyčinky 10 % kandidy 5 % Etiologie respiračních NN – I Časná ventilátorová pneumonie: Staphylococcus aureus 25 % Streptococcus pneumoniae 20 % Haemophilus influenzae 15 % enterobakterie 10 % ostatní aerobně rostoucí bakterie 5 % anaeroby 1 % (monomikrobiální etiologie, agens pocházejí z komunity) Etiologie respiračních NN – II Pozdní ventilátorová pneumonie: G– nefermentující tyčinky 40 % (P. aeruginosa, Acinetob. baumannii) enterobakterie 30 % (klebsiely, E. coli, enterobaktery) stafylokoky 20 % (hlavně S. aureus) kvasinky 5 % (část případů má etiologii polymikrobiální, agens jsou nemocničního původu) Etiologie respiračních NN – III Aspirační nosokomiální pneumonie: Starší práce zdůrazňovaly anaeroby Novější studie nacházejí stejnou etiologii jako u ventilátorových pneumonií a zdůrazňují gramnegativní tyčinky (spíše nefermentující než enterobakterie) Postižení plic u febrilní neutropenie: První dny: 2× častěji G+ koky (stafylokoky, pneumokoky) než G– tyčinky (enterobakterie a pseudomonády) Později: ↓ G+ koky, ↑ kandidy a aspergily Po alogenní transplantaci dřeně: hlavně CMV Etiologie hnisání operačních ran (závisí na terénu, v němž operace probíhala) Staphylococcus aureus koagulasanegativní stafylokoky Streptococcus pyogenes enterobakterie bakteroidy, prevotely, peptostreptokoky gramnegativní nefermentující tyčinky Clostridium perfringens Etiologie sepsí při i.v. katétrech Koagulasanegativní stafylokoky (>50 %) – kvůli biofilmu enterokoky Staphylococcus aureus enterobakterie (E. coli, klebsiely) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Candida spp. Etiologie nosokomiálních viróz v. chřipky – zvl. děti a staří nemocní RSV – novorozenci a kojenci adenoviry – oční odd. ostatní respirační viry CMV – po cytotoxické léčbě v. zarděnek – děti (již se očkuje) rotaviry – hlavně děti VHB – riziko roste s délkou hospitalizace HIV – naštěstí ne u nás Predispozice k NN Věk – oba věkové extrémy Léčba – cytotoxická, steroidy, ATB Základní onemocnění postižení jater diabetes mellitus nádory postižení ledvin a měchýře kožní léze Trauma – vč. operačních ran a i.v. katétrů Prevence NN – I Čtyři hlavní strategie: • Odstranění zdrojů infekce z nemocničního prostředí • Přerušení epidemického řetězce (cesty šíření nákazy od zdroje k hostiteli) • Zvyšování odolnosti hostitele vůči nákaze • Vyšetřování příčin NN Prevence NN – II 1. Odstranění zdrojů infekce z nemocničního prostředí • Sterilní nástroje, obvazy, léky, tekutiny k infuzím, vyšetřená krev k transfuzím, čisté prádlo, nekontaminovaná potrava • Zábrana styku s infikovaným personálem – ať s akutně nemocným nebo s nosiči patogenů Prevence NN – III • Přerušení epidemického řetězce • Zařízení – ventilace (klimatizace a legionely, stavební úpravy a aspergily) – voda (legionely) – izolace pacienta • k jeho ochraně • k ochraně okolí • Lidé – podpora aseptického chování personálu – nejdůležitější je účinné mytí rukou Prevence NN – IV 3. Zvyšování odolnosti hostitele • Imunizace – chřipka (starší nemocní) – pneumokokové infekce (před transplantací, před splenektomií) – VHB (u seronegativních před dialýzou) – infekce VZV (specifický Ig u imunokompromitovaných) • ATB profylaxe – u „špinavé“ chirurgie – v ortopedii, kardiochirurgii, neurochirurgii • Snižování rizika infekce – Správná technika – Péče o invazivní pomůcky a infuze – Prevence dekubitů Prevence NN – V 4. Vyšetřování příčin NN • Surveillance (= podrobné sledování) – zachytí změny v počtu či druhu NN • Vyšetřování konkrétních případů NN, zvl. mají-li epidemický charakter • Formulace protiepidemických zásad a sledování, jak se dodržují --- Domácí úkol 5a – řešení Hodinová věž (původně z r. 1552) v Banské Bystrici Domácí úkol 5b – řešení Secesní budova Divadelní fakulty JAMU na Mozartově č. 1, postavená v letech 1907-1909 podle návrhu vídeňského architekta Edmunda Schutta Domácí úkol 5c – řešení Miroslav Florian (1931-1996): Medikamenty (Dráha blesku, 1986) Vzal jsem si prášek na bolení hlavy – a hlava třeští dál. Vzal jsem si prášky na bušení srdce – a srdce buší dál. Nepomůže mi nitroglycerin, Händel a veronal. Bez tvé lásky k ničemu mi není spánek ani bdění, sůl, radost ani žal. Domácí úkol 5d – řešení Ján Botto (1829-1881), úryvek z balady Žltá ľalija (1860) Prešiel rôček – aj žiaľ z očiek. Ktosi klope na oblôček: Kto to, kto to? "Ja som z mesta, blúdim – neznám, kde tu cesta?" Domácí úkol 4a, b, c, d Úspěšní řešitelé (do 7.00 30.11.2009): Lenka ALBRECHTOVÁ Miroslava BAČINSKÁ Diana BALLOVÁ Martina BEDNÁRIKOVÁ Lucia BEDNAŘÍKOVÁ Gabriela BUCHVALDKOVÁ Romana DÚBRAVICKÁ Veronika JURTÍKOVÁ Hana KARBAŠOVÁ Štefan KONEČNÝ Mária KOPECKÁ Róbert LANGER Ľubomíra LONGAUEROVÁ Vladimír LŽIČAŘ Michaela MARTÍNKOVÁ Miroslava MÓRIOVÁ Tomáš NEČAS Patrícia NIŽNÍKOVÁ Ondřej NOVÁK Václav PETRŮ Martina PLESKAČOVÁ Jan POLÁŠEK Radka POPOVIČOVÁ Milan POSPÍŠIL Iveta POSPÍŠILOVÁ Viktor RŮŽIČKA Klára SALVETOVÁ Jana SLOVÁČKOVÁ Barbora SMEJKALOVÁ Jan SOBEK Roman STACHOŇ Zuzana STAŇOVÁ Tibor STRAČINA Vladimír ŠUBÍK Viktória VANKOVÁ Děkuji za účast a gratuluji Domácí úkol 6a Kde stojí tento chrám a co o něm víte? Domácí úkol 6b Kde se nalézá tento zámek? Domácí úkol 6c Kdo je autorem následujících veršů a která jeho báseň se vám nejvíce líbí? Hle to je ta jež svléká se docela a není přece nahá úplně stačí že se zarděla a to je šat jenž vždycky zůstane Domácí úkol 6d Kdo je autorem následujících veršů? Ó, lesy, čo vás moja mať videla pri kolíske, príďte si ku mne podriemať, ostaňte srdcu blízke, zahučte, keď sa pominiem, i v hrobe si vás priviniem! Odpověď a dotazy Řešení domácího úkolu a případné dotazy směřujte na adresu mvotava@med.muni.cz Děkuji, že jste mne sledovali