Hltan, nosohltan Imunospecifická funkce Waldeyerova lymfatického okruhu Odhad: denně je z tonzil uvolněno asi 100 milionů lymfocytů do zažívacího traktu – zřejmě k ochraně vnitřních povrchů. Patrové tonzily: l Plní funkci imunologického dohledu – zvláště u dětí a umožňují adaptací na zevní prostředí l Tonsily produkují lymfocyty l Na tonsilách dochází k expozici B- a T-lymfocytů vůči antigenům ze zevního prostředí, v tonzilární tkáni se vyskytují všechny typy imunoglobulinů. l Tonsily produkují specifické protilátky po vytvoření odpovídajících plazmatických bb. Symptomatologie onemocnění hltanu a dutiny ústní I Bolest při polykání a žvýkání (odynofagie) Nejčastější příčinou bývají záněty, nádory a cizí tělesa. Ztížené polykání (dysfagie) Záněty (glossitis, abscesy, angionerutický edém, edém vchodu do hrtanu) Neurogenní etiologie (léze n vagus a glossopharyngeus, amyotrofická laterální skleróza, bulbární a pseudobulbární paralýza, skleróza multiplex, diabetické a alkoholické neuropatie) Mechanické obstrukce (cizí tělesa, divertikly, striktury, nádory) Různé (postaktinická epitelitida, xerostomie, fraktury čelistí, léze žvýkacích svalů) Pálení jazyka toxická stomatitida, různá onemocnění zažívacího traktu,, xerostomie, Plummer-Vinsonův syndrom, Diabetes mellitus, potravinová alergie, mukoviscidóza, psychogenní glossodynie Symptomatologie onemocnění hltanu a dutiny ústní II - Povrchové léze jazyka zarudnutí (anemie, spála, jaterní cirhóza, hypertenze, alergie, Sjögrenův syndrom) šedý vyhlazený jazyk (stav po radioterapii,, deficit A vitaminu, lichen planus) černý povlak (antibiotika, mykóza) rozbrázděný jazyk (lingua plicata, syndrom Melkersson-Rosenthal) bělavý povlak (mykóza, nespecifický zánět, snížený příjem stravy, horečnaté infekce, špatná hygiena dutiny ústní) hnědé skvrny (uremie při renální insuficienci) Příměs krve ve slinách krvácení při paradentóze, menších poraněních, cizích tělesech, z varixů kořene jazyka, nádorů. Nutno odlišit od krvácení při epistaxi, hemoptýze (vykašlávání krve z dol. cest dýchacích), hematemezi (krvácení z polykacích cest) Zápach z úst Zuby, gingiva- caries dentium, parodontosis, stomatitis, exulcerované tumory Farynx - záněty (akutní, chronické, specifické), cizí tělesa, nádory Dýchací cesty - ozaena, purulentní rinosinusitida, bronchiektazie Polykací cesty - jícnové divertikly, onemocnění žaludku aj. Metabolické příčiny- diabetes mellitus (aceton), renální insuficience (zápach po moči), hepatální koma (nasládlý zápach) l Trismus Zánět v oblasti zubů a dolní čelisti, temporomandibulárního kloubu, orofaryngu (peritonsilární absces) trauma, svalový spasmus z neurologických příčin, nádory orofaryngu a v okolí kloubu, kongenitální ankylózy temporomandibulárního kloubu l Porucha slinné sekrece xerostomie -dehydratace, stav po radioterapii, Sjögrenův sy, sialoadenózy sialorrhea - psychogenní faktory, těhotenství ptyalismus - Parkinsonova choroba, epilepsie aj. l Porucha řeči dysartrie - obrny bulbární a pseudobulbární, poruchy bazálních gangliídy, dysfázie až afázie - afázie senzorická (nemocný normálně slyší, ale nerozumí), dysfázie motorická (porucha motorického centra)dyslalie (porucha výslovnosti hlásek) - huhňavost, palatolalie aj. Vyšetření l Pohled indirektní, direktní endoskopie l Pohmat l Sledování inervace – Jazyk motorická inervace (n. hypoglossus – ležící hrot ke zdravé straně, vyplazený k nemocné – Senzitivní – Senzorická (přední 2/3 n. V., zadní 1/3 n. IX), elektrogustometrie Oropharynx- normální nález Tonzilární čepy Záněty hltanu - dělení podle místa postižení • Tonzilitida zánět lymfoepiteliální tkáně hltanu. • Faryngitida je označením pro zánět sliznice hltanu. • Tonzilofaryngitida zánět sliznice a současně lymfoepiteliální tkáně Podle průběhu Ø akutní Ø chronické Dělení akutních tonzilitid dle různých kriterií l Anatomické (lokalizace) l Mikrobiologické l Patogenetické l Patologicko anatomické Lokalizace akutních tonzilitid Ø angina palatina Ø angina retronasalis Ø angina pharyngis lateralis Ø angina lingualis Mikrobiologické dělení o bakteriální infekce : 30-40 % všech infekcí, Streptococcus pyogenes 90% bakteriálních infekcí, Haemophillus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae o viry –adenoviry, parainfluenza, enteroviry, coxackie, aj. o plísně – výjimečně u snížené imunity (imunosuprese, HIV, onkologické onemocnění) Patogenetické dělení Akutní tonzilitidy l samostatné (hnisavé) l symptomatické – místní příznak celk. inf. onem. s bakteriémií nebo viremií l druhotné při selhání imunity (agranulocytóza, leukemie aj.) Patologicko-anatomické rozdělení Angína o Katarální o Lakunární o Folikulární o Vezikulózní o Pseudomembranózní ulceromembranózní o Flegmonózní a gangrenózní Katarální angína oboustranná odynofagie zarudnutí, prosáknutí a zbytnění tonzil, febrilie Lakunární angína oboustranná odynofagie, která se stupňuje při polykání a často vyzařuje do uší prosáklé, zarudlé, zvětšené tonzily s povláčky v ústí lakun, někdy splývající (angina confluens), nepřestupují na oblouky, febrilie Folikulární angína (vpravo), (lakunární vlevo) oboustranná dynofagie, která se stupňuje při polykání a často vyzařuje do uší mikroabscesy ve foliklech prosvítající sliznicí na povrchu tonzily Herpangíny (angina vesiculosa) – Coxsackie virus často kombinace s faryngitidou a stomatitidou, vysoké horečky křeče, nechutenství, zvracení asi 2 mm velké puchýřky obklopené rudým prstencem na sliznici dutiny ústní a orofaryngu, puchýřky se postupně mění v kráterovité slizniční defekty, asi 5 mm velké Herpangina Pseudomembranózní angína (při inf. mononukleóze) oboustranná odynofagie, bolesti hlavy špinavě šedé pablány na tonzilách, feotor ex ore, lymfadenitis, změny v krevním obraze (monocytóza, výskyt atypických lymfocytů), zvětšená slezina a játra, zvýšené hodnoty některých transamináz (ALT,AST), pozitivní protilátky proti EB viru a pozitivní Paul-Bunnelova reakce, febrilie. Angína při inf. mononukleóze Angina pseudo-membranosa Retronazální angína bolest pociťována v hloubce za nosem, snížená průchodnost nosu, výtok z nosu uzavřená huhňavost, nedoslýchavost (zhoršená ventilace středouší), stékající hlenohnis z nosohltanu Linguální angína odynofagie se stupňuje při pohybech jazyka klinický nález lze lépe pozorovat při indirektním vyšetřením laryngeálním zrcátkem, nález na jazykové tonzile jako při lakunární angíně Plaut-Vincentova angína v horním pólu jedné tonzily nacházíme špinavě šedě povleklý defekt sliznice, foetor ex ore, zanedbaný chrup, bakteriologicky: Bacillus fusiformis a Spirocheta buccalis, Syfilis II. st. v obl. hltanu pac. 29 let povolání: kuchař zapáchající ulkus pravé patrové tonzily Primární zdroj: hltan Abscessus et phlegmona peritonsillaris Abscessus et phlegmona parapharyngealis Sepsis tonsillogenes (angina septica, sepsis post anginam, trombophlebitis v. jug. int.) Tonzilogenní komplikace Phlegmona et abscessus peritonsillaris Ü Lokalizace - supratonzilární, retrotonzilární, infratonzilární, laterální Ü Navazuje přímo na anginu nebo s mírným odstupem Ü Teplota nebývá příliš vysoká Ü Silná jednostranná bolest, trismus, huhňavá řeč, bolest vystřelující do ucha Ü Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit od dentitio diffitilis tertii mollaris inferioris Ü Léčba- punkce, incise, dilatace, antibiotika Abscessus peritonsillaris Typické místo pro incisi peritonzilárního abscesu – polovina vzdálenosti mezi uvulou a posledním molárem 2) Arteria carotis interna 3) Vena jugullaris int. Peritonzilární flegmóna a absces rychle narůstající jednostranná silná bolest trismus s antalgickým držením hlavy, huhňavost teplota, schvácenost, někdy dehydratace z omezeného příjmu tekutin, dle lokalizace abscesu vyklenutý, zarudlý patrový oblouk, palpačně (štětičkou) tuhý Phlegmona et abscessus parapharyngealis Ü Vzniká šířením infekce z tonsil do parafaryngeálního prostoru Ü Vysoká teplota, bolest, trismus, torticollis, zduření na krku zevně, edém hypofaryngu Ü Nebezpečí šíření infekce do mediastina Ü Léčba – incise, antibiotika Sepsis tonsillogenes Angina septica – v průběhu anginy tromboflebitis drobných vén-šíření do VJI, odtud do běhu. Příznaky:teploty, třesavky, palp. Bolestivost při předním okraji kyvače. Možnost šíření do sinus cavernosus Sepsis post anginam – několik dní až týdnů po angíně, na tonsilách normální nález; lymfadenitis uzliny-periadnitis-periphlebitis-trombophlebitis VJI Trombophlebitis v. jug. int. - léčba:chirurgické odstranění septického ložiska, podvaz VJI a resekce v rozsahu trombózy, antibiotika Cesty vzniku tonzilogenní sepse 1) šíření žílami (při angíně) 2) šíření lymfatickými cestami (po angíně) 3) v. jug. int. 4) reg. lymfatické uzliny 5) Šíření měkkými tkáněmi (při flegmóně měkkých tkání krku) Phlegmona colli, Mediastinitis Ü Zdroj-infekce paratonzilární a retromorálrní krajiny, penetrující poranění spodiny ústní, hltanu nebo krčního jícnu. Viscerální prostory krku nejsou distálně ohraničeny vůči medistinu. Ü Klinický obraz – vysoké horečky, často septické, bolestivost stupňující se palpací, polykáním, bolesti v zádech (intraskapulární), retrosternální bolest Ü Neohraničený zánětlivý infiltrát na krku, fluktuace, pergamenové třaskání; při přestupu do mediastina – vedle dysfagie i dyspnoe Ü Léčba- otevření prostor kolem velkých krčních cév, kolární mediastinotomie, terapie prvního zdroje, komplexní terapie namířená proti sepsi, trombóze, selhání ledvin aj. – viz „Krk“ Ü Špatná prognóza, vysoká mortalita Angina Ludowici Historický název, nejedná se o zánět Waldeyerova lymfatického kruhu glossodynie, odynofagie, rychle narůstající horečka s třesavkami, celkové projevy sepse spodina dutiny ústní je elevována, jazyk je bolestivý, zvětšený, nepohyblivý,vysunutý dopředu a nahoru, zduření krku v submentální krajině Chronická faryngitida Hypertrofická - hltanové parestézie, které se stupňují při polykání „naprázdno“, pocit zahlenění.zmnožení cév, žlázek, vaziva podslizniční lymfatické tkáně Atrofická - pocit cizího tělesa, pocit pálení a sucha v krkusliznice hltanu je tenká, suchá, lesklá, jako lakovaná, někdy povlečená zaschlým sekretem Pharyngitis chronica Hypertrofie patrových tonzil (indikace k TE) Difterie Syfilis, Lues Lues Nádory orofaryngu delší anamnéza: bolest v krku a v ústech, pocit cizího tělesa, krvácení a zápach z úst dle histologie, lokalizace a rozsahu: asymetrický nález v hltanové brance, vřed, hyperkeratotická ploška, na dotyk krvácející granulační tkáň, zatvrdnutí tonzily, výrůstek na tonzile u exofytické formy – rozhodující je histologické vyšetření Cizí tělesa orofaryngu jednostranná bolest, pocit cizího tělesa nález cizího tělesa v orofaryngu, anamnéza náhlého vzniku při jídle Vyšetření nosohltanu l Zadní rinoskopie l Palpace l Direktní epipharyngoskopie l Rtg, CT Vyšetření Eustachovy trubice l Epipharyngoskopie l Politzerace l Katetrizace – Normální šelest suchý, plný, táhlý – Při stenóze – nesouvislý, přerývaný – Při tekutině ve středouší – vlhké chrůpky – Při perforaci bubínku vysoký, svištivý l Tubometrie (Valsalva, Toynbee), Vegetationes adenoideae Angina retronasalis Adenotomie Plazivý karcinom měkkého patra Karcinom orofaryngu s metastázou na krku na korespondující straně Karcinom měkkého patra T1 Vyšetření slinných žláz l Pohled l Pohmat l Ultrazvuk l Sialografie, CT, NMR l Punkční biopsie (FNB = fine needle biopsy) Sialografie příušní slinné žlázy