Průřez kochleou Průřez ductus cochlearis Vedení vibrací z bubínku kochleou, Cortiho orgán OHC = servomechanismus pro IHC Kochleární přepážka Vyšetření l Anamnéza l Otoskopie l Otomikroskopie l Zobrazovací metody – Sumační rtg: Schüller, Stenvers, Meyer – CT : axiální a koronární řezy l Vyšetření funkce sluchu – klasická sluchová zkouška, audiometrie, tympanometrie, evokované potenciály (BERA), spontánní otoakustické emise l Otoneurologické vyšetření Anamnéza – lékař-pacient Víte, který lék máte během své lékařské praxe neustále k dispozici? Tuto otázku položil maďarský psychiatr Michael Balint v šedesátých letech předchozího století svým kolegům v Londýně, aby je vzápětí udivil svou odpovědí: Jste to vy sami! Ano, doktor je lék Balint byl prvním, kdo konfrontoval praktické lékaře se skutečností, že vztah lékaře a pacienta hraje důležitou roli v průběhu pacientovy nemoci a uzdravováni. Pacient věří, že lékař je expert, který rozumí jeho chorobě a dokáže si s ní poradit. Respekt, důvěra a naděje, kterou pacient spojuje s osobou lékaře, působí jako lék. Dokonce jedno lidové rčení říká: Polovina problému mizí s návštěvou lékaře, druhá s podaným lékem. Anamnéza - symptomatologie ušních nemocí l Porucha sluchu l Výtok z ucha l Tinnitus l Bolest l Závrať Porucha sluchu (hypacusis) Ztráta ve vysokých frekvencích bývá typicky u presbyakuse nebo akustického traumatu Ztráta v nízkých frekvencích bývá u Ménierovy choroby, středoušního zánětu a otosklerózy Snížené porozumění řeči bývá u percepční nedoslýchavosti (např.neurinom akustiku) Měnlivá, záchvatovitá nedoslýchavost bývá u Ménierovy choroby a náhle vzniklé nedoslýchavosti. Jednostranná nedoslýchavost se vyskytuje u Ménierovy choroby,neurinomů akustiku. Oboustranná nedoslýchavost se vyskytuje u presbyakuse a akutraumat. Výtok z ucha (otorea) Konsistence - vodnatá u liquorei, hlenová při otitis media secretorica při dysfunkci Eustachovy trubice, Zápach - putridní při ostitidě a zánětu zevního zvukovodu, zvláště při anaerobních infekcích. Barva - žlutá u cerumina, hemorhagická při otitidě způsobené virem influenzy, smetanově zbarvená při mastoiditidě. Při bakterální infekci bývá sekret bělavý (Streptococcus pneumoniae), špinavě šedý (Streptococcus pyogenes), špinavě žlutý (Staphylococcus aureus), zelený (Haemophilus influenzae). Pulsace - při akutním zánětu středouší, naopak pulsace chybí při zánětu zevního zvukovodu Ušní šelest (tinnitus) Charakter - synchronní s pulsem (hypertenze, mozkové aneurysma, glomus tumor) Typ - pískání, syčení, hučení (někdy pomůže připodobnění ke známým zvukům); lupání často u kataru Eustachovy trubice Výskyt - trvale, přerušovaně, může být v záchvatech u Ménierovy choroby, slabší šelest je často pociťován jen v klidu Otalgia Bolest (otalgie) Pulzatorická bolest, pociťovaná v hloubce - otitis media nebo parotitis, furunkl zevního zvukovodu Bodavá nebo intermitentní - sekundární otalgie - otogenního původu, z temporomandibulárního kloubu, parotitidy, nádoru kořene jazyka, tonzil, hypofaryngu nebo laryngu Pocit tlaku v uchu Jednostranný nebo oboustranný, trvalý nebo intermitentní. Příčinou může být: cerumen, dysfunkce Eustachovy trubice, Meniérova choroba Závrať(vertigo) l periferní typ - pocity otáčení vlastního těla nebo okolí, směr závratí obvykle ke zdravé straně, ztráta rovnováhy v noci nebo pocity plavání l centrální typ - neobratnost při chůzi, neschopnost chůze, závratě s aurou (EPI), poruchy vidění "black outs" - u poruch orthostatických, neurologických a psychogenních. Dvojí vidění se vykazuje u poruch okulomotoriky. Otoskopie vyšetření zvukovodu a bubínku pomocí spekula Normální bubínek - schéma Otoskopie – rozdělení bubínku Otoskopické nálezy l Poloha bubínku – Vpáčení – Vyklenutí – záněty, nádory… l Integrita (celistvost) bubínku – Perforace poúrazové – Perforace zánětlivé l Akutní – většinou tečkovité s pulsaci l Chronické – často ledvinovitého tvaru – Periferní – Centrální l Definitivní pozánětlivé změny – vápenné inkrustace, jizvy l Patol. nález za bubínkem – tekutina (OMS), hemotypanum Různé typy perforací bubínku Schéma řetězu kůstek a středoušní dutiny labyrint MR - vlevo intrakanalikulárně neurofibrom n.VIII. 19 x 15 x 16 mm Onemocnění ucha vrozené vady záněty nádory úrazy Microotia III. St. Microotia Syndrom Treacher-Collins (dysostosis mandibulo-facialis Franceschetti) Apendices praeauriculares Apostasis auriculae Bulózní erysipel boltce Ca spino boltce Othematoma čerstvý úraz Cerumen Cizí tělesa ve zvukovodu korálek – kousek dřeva, krev Exostózy ve zvukovodu vpravo Furunkl zevního zvukovodu Tympanojugu-lární chemodektom Centrální perforace Centrální perforace v předním dolním kvadrantu Velký stopkatý polyp u chro. zánětu středouší Defekt epitympanálníh prostoru po odstranění cholesteatomu Hemotympanum, vpáčený bubínek Traumat. perforace Akutní zánět středouší Paracentéza Perforace bubínku Zjizvený ztluštělý bubínek po zánětu středouší Projizvený bubínek s váp. inkrustacemi Subtotální perforace bubínku Klasická sluchová zkouška a audiogram – normální nález P L 10 V 10 10 Vs 10 - W - + R + norm. Sch norm. Klasická sluchová zkouška + audiogram P L 4 V 10 O,5 Vs 10 W + R + zkr. Sch norm Hypacusis perceptiva Weber do lépe slyšícího ucha Rinne posit Schwabach zkrácen ------------------------------------------------------------------------- P L 4 V 10 3 Vs 10 W –– R + prod. Sch norm. Hypacusis conductiva Weber do hůře slyšícího ucha Rinne negat Schwabach prodloužen ------------------------------------------------------------------------------ Hypacusis mixta Schwabach zkrácen Rinne negat. Nedoslýchavost Převodní Percepční Smíšená Slovní audiometrie Vyšetřovaný opakuje přehrávaná slova. Jedno správně opakované slovo znamená 10% rozumění z jedné sady. Vyšetřuje se na stoupajících hladinách intenzity až do 100% porozumění nebo maximálně dosažitelného procenta rozumění. BERA –prodloužení komplexu vln I-V–retrokochleární léze Percepční nedoslýchavost Dle průběhu audiometrické křivky l Basokochleární l Pankochleární l Apikokochleární l Mediokochleární Dle lokalizace léze l Kochleární l Retrokochleární Percepční vada kochleární = poškození kochleárních struktur l Etiologie: – Presbyakuze – Heredodegenerativní – Poškození hlukem – Toxické poškození – Menierova choroba – Náhlá percepční porucha idiopathická … atd. Percepční vada retro- (supra-) kochleární = poškození struktur proximálně od kochley Etiologie: Demyelinizační léze - atherosklerosa - sclerosis multiplex Zánětlivé poškození - boreliosa - neuroviry - meningitida - meningoencefalitida Nádory - neurinom akustiku (vestibulární schwannom) - meningeom - jiné nádory MK a koutu MM Traumata - komoce, kontuze - fraktury base lební … atd Diferenciální diagnostika kochleární/retrokochleární 1. Testy subjektivní: - obvykle časově náročné - vyžadují aktivní spolupráci pacienta - náročné na pochopení - mají relativně nízkou validitu 2. Testy objektivní: - časově obvykle méně náročné - vyžadují pasivní spolupráci pacienta - náročné na technické vybavení - mají vysokou validitu Subjektivní testy Založeny na principu průkazu: - recruitment fenomenu - maskovacího efektu šumu - míry únavnosti sluchového orgánu Recruitment fenomen = abnormální nárůst hlasitosti v nad- prahových hladinách při postižení funkce OHC a normální funkci IHC SI-SI – pozitivní výsledek prokazuje přitomný recruitment fenomen – kochleární léze Šumová audiometrie Langenbeckova zkouška =zvýšená maskovatelnost tónů šumem, při suprakochleární nedoslýchavosti jsou prahy tónů vyšší o víc jak 10 dB než hladinu šumu Langebeckova zkouška Suprakochleární nedoslýchavost Tympanometrie (impedanční audiometrie) Chirurgická léčba zánětu středouší - sanační operace Přístupy – Schwartze - přes planum mastoideum do antra – Stake - přes attikus dozadu do antra – Zaufal - přes zadní stěnu do aditu a odtud dopředu a dozadu Sanační výkony – attikotomie – meatoantrotomie – attikoantrotomie – tympanomastoidektomie Stav po mastoid-ektomii Stav po atticoantro- tomii (radikálně konzervativní operaci) Chirurgická léčba zánětu středouší - rekonstrukční operace (tympanoplastiky) Dělení dle Wulsteina I. Myringoplastika II. Kolumelizace kovadlinky III. Kolumelizace (třmínku) IV. Ekranizace (zástin okrouhlého okénka V. Fenestrace labyrintu Tympanoplastika- typ I. Myringoplastika Tympanoplastika dle Wullsteina II. Kolumelizace kovadlinky Tympanoplastika typ III.a chybí kovadlinka i kladívko;třmínek je intaktní, zvuk přenášen protézkou PORP, ze strany bubínku podloženou chrupavkou PORP partial ossicular replacement prosthesis PORP Tympanoplastika typ III.b chybí kovadlinka, kladívko i suprastruktury třmínku, zvuk je přenášen protézkou TORP přímo na ploténku třmínku, Protézka je podložena chrupavkou TORP Total ossicular replacement prosthesis TORP Tympanoplastika typ III.c Kolumelizace chybí kovadlinka i kladívko; třmínek je intaktní, spojen přímo s bubínkem - myringostapedopexe Tympanoplastika typ IV. Ekranizace (zástin okrouhlého okénka) Van den Hoeve de Klein (oboustranná otoskleróza, osteogenesis imperfecta, modré skléry) Stapedoplastika PISTONY PISTONY Vibrační můstek Vibrant Soundbridge TM Vnitřní část obsahuje vibrační osikulární protézu, jejíž součástí je elektromagnetický (piezoelektrický) měnič mechanických vibrací na elektrické impulsy, které zpracovává zevní procesor. Zevní procesor obsahuje mikrofon, baterii a procesor digitálního signálu.