8.1.5 STUDIE BRITSKÝCH LÉKAŘŮ Cílem Studie britských lékařů (British Doctors Study) bylo vyhodnotit asociaci mezi kouřením a úmrtím. Cílovou populací byli britští lékaři. Britská lékařská společnost zaslala v říjnu 1951 všem britským lékařům a lékařkám (zdrojem pro výběr byl seznam lékařů Velké Británie v Medical Directory), kteří v tom roce pobývali ve Velké Británii, dotazník o kouření. Na dotazník odpovědělo 34 439 mužů a 6 194 žen. Další dotazníky s podobnými otázkami a s otázkami na spotřebu alkoholu a další charakteristiky byly zaslány těm, kteří přežívali, ještě opakovaně v letech 1957, 1966, 1972, 1978 a 1990. Metodikou zpracování této studie a rozborem úmrtnosti mužů se podrobněji zabývá oddíl 8.2.2, viz též tab. 8.9. Nyní se zmíníme jen o úmrtnosti na ICHS. Počet kuřáků lékařů byl porovnán s počtem kuřáků Velké Británie v různých věkových kategoriích. V roce 1951 (začátek studie) i v dalších letech kouřilo podle zaslaných dotazníků méně mužů – lékařů ve věku do 60 let než v obecné populaci, kuřáků nad 60 let bylo mezi lékaři více (v kategorii 80-84 let téměř dvojnásobně). Během studie počet kuřáků poklesl a poklesla i celková úmrtnost – u lékařů do 60 let o 28%. U starších lékařů o 5% (nepřímo standardizováno na mužskou populaci Anglie a Walesu, kde byl pokles úmrtnosti menší o 9%, resp. 5%). Protože počet úmrtí na ICHS byl mnohem vyšší než počet úmrtí na jiná onemocnění, úmrtnost na ICHS byla po 20 letech hodnocena samostatně. Trend úmrtnosti na ICHS sledovaný u nekuřáků přes jednotlivé kategorie kuřáků až k nejtěžším kuřákům (více jak 25 cigaret denně) a rozdíl v úmrtnosti mezi trvalými kuřáky a nekuřáky byly vysoce významné (p< 0,001), viz tab. 8.6. Studie potvrdila významný vztah mezi kouřením a úmrtností na ICHS zejména u mladších mužů do 45 let věku. U silných kuřáků do 45 let je riziko vzniku ICHS 15krát vyšší než u nekuřáků stejného věku (roční úmrtnost na ICHS můžů nekuřáků byla 7 na 100 000 mužů, u mužů kouřících 25 cigaret a více za den byla 104 na 100 000 mužů). S věkem tato vazba slábne. Starší lidé omezují kouření pro jiné zdravotní potíže (např. chronickou bronchitidu), ale vliv kouření na srdeční tepny u nich častěji než u mladších osoob koreluje s dalšími faktory, které zvyšují riziko onemocnění (např. s hypertenzí). Až po 15 letech nekouření se úmrtnost bývalých kuřáků blížila úmrtnosti nekuřáků. Tabulka 8.6: Věkově nepřímo standardizovaná roční úmrtnost na ICHS na 100 000 mužů (v závorkách počet úmrtí na ICHS) v letech 1951-1971 Věk Nekuřáci Kuřáci (počet cigaret denně) 1-14 15-24 rovno a >25 < 45 7 (3) 46 (12) 61 (22) 104 (18) 45-64 166 (114) 278 (141) 358 (235) 427 (212) 65-74 1 190 (83) 1 866 (134) 1 511 (101) 1 731 (81) rovno a > 75 2 432 (92) 2 719 (113) 2 466 (50) 3 247 (27) Analýza po 40 letech od začátku studie prokázala, že výsledky z prvých 20 let výrazně podhodnocují nebezpečí dlouhodobého užívání tabáku. Celková úmrtnost v druhé polovině sledování byla proti první polovině dvojnásobná. Při analýze úmrtnosti během čtyřiceti let sledování je nutno vzít v úvahu, že vliv kouření na úmrtnost mohl být modifikován řadou dalších faktorů včetně účinnější léčby a prevence dalších faktorů, které ovlivňují úmrtnost v koincidenci s kouřením (pro ICHS např. stravovací návyky, spotřeba alkoholu, arteriální hypertenze, hyperlipoproteinemie a další). Kvantitativní účinek kouření pak kolísá v závislosti na hodnotách prevalence těchto dalších faktorů. Delší přežívání nekuřáků vzhledem ke kuřákům ovlivňuje i jejich celkový životní postoj – nekuřáci jsou přístupnější nejen léčebným, ale především preventivním opatřením. Snížení úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění bylo sice zjištěno po čtyřiceti letech sledování nejen u trvalých nekuřáků, ale i u kuřáků – u nich však bylo čtyřikrát nižší než u nekuřáků. Úmrtnost na ICHS (a další kardiovaskulární onemocnění) poklesla u nekuřáků o 30%, u kuřáků jen o necelých 8%. Celková úmrtnost byla u kuřáků ve věku 45-65 let dvojnásobná než u nekuřáků. S narůstajícím věkem tento poměr klesá. Poměr úmrtnosti na ICHS mezi kuřáky a nekuřáky ve věku do 65 let byl 2,1 a u lékařů nad 85 let věku byl tento poměr 1,2. Poměr úmrtnosti na ICHS kuřáků proti nekuřákům byl 1,58 bez adjustace na spotřebu alkoholu a 1,76 po adjustaci na spotřebu alkoholu. V roce 1951 odpovědělo na dotazník o kuřáctví 6 194 lékařek. Byly sledovány 22 let – běhěm té doby jich 1 094 zemřelo. Riziko vzniku ICHS (ale i rakoviny plic, obstrukční choroby plicní a dalších onemocnění) bylo významně vázáno na kouření (p< 0,001) podobně jako u mužů, i když tato vazba byla u žen slabší než u mužů. Cílem prospektivní kohortové Studie britských lékařů (British Doctors Study) byla analýza struktury úmrtnosti ve vztahu k vybraným rizikovým faktorům a zhodnocení míry nebezpečí spojeného s dlouhodobým kouřením. Sledovanou kohortou bylo 34 439 britských lékařů, mužů, kteří v roce 1951 odpověděli na dotazník zaslaný na adresy více než 40 000 lékařů (odpovědělo 85%). Dotazník rozšířený o dotazy směřované na spotřebu alkoholu a další osobní charakteristiky byl respondentům rozeslán v letech 1957, 1966, 1972, 1978 a 1990. První výsledky již byly publikovány v roce 1954, další pak zejména po 20letém a 40letém sledování lékařů. Na dotazník rozeslaný v poslední sérii, tedy 40 let po zahájení studie, odpovědělo 10 807 lékařů (94% těch, kteří nezemřeli), což umožnilo mimo jiné získat data týkající se změn jejich kuřáckých zvyklostí, spotřeby alkoholu, užívání aspirinu a dosavadního výskytu jakýchkoliv cévních onemocnění. Z osob, které neodpověděly, bylo dohledáno ještě dalších 506 přežívajících osob. Úmrtí příslušníků kohorty bylo monitorováno několika navzájem se překrývajícími způsoby. Pokud účastník kohorty zemřel na území Velké Británie, byl výzkumný tým kontaktován automaticky. Pravidelně byla sledována úmrtní oznaméní v British Medical Journal a Medical Directory (úřední seznam lékařů), byli také kontaktováni lidé žijící na poslední adrese lékaře nebo ti, kteří jej mohli znát.Poslední dotazování začalo v listopadu 1990 a skončilo v říjnu 1991. Úmrtnost byla vypočtena pro nekuřáky (kteří byli definováni jako buď celoživotní nekuřáci nebo ti, kteří nekouřili během života více než 1 cigaretu denně nebo odpovídající množství, tj. 1g tabáku, déle než jeden rok), pravidelné kuřáky cigaret, bývalé kuřáky cigaret a tzv. ostatní kuřáky (osoby užívající tabák jiným způsobem než kouřením cigaret). Úmrtnost byla standardizována na věk i kalendářní období a porovnána s očekávanou mírou úmrtnosti v každé z věkových kategorií v intervalu 5 let. Analýza incidence jednotlivých druhů novotvarů byla provedena jak izolovaně, tak i sumárně (rakovina plic,ostatní zhoubné novotvary významně ovlivněné kouřením a veškeré ostatní novotvary) podobně jako u respiračních a cévních onemocnění, ostatních nemocí, úrazů a otrav. Výsledky analýz prokazují možná lépe než jakákoliv jiná dosud provedená studie extrémní riziko onemocnění způsobené kouřením. Standardizovaná celková úmrtnost byla u kuřáků dvojnásobná než u kuřáků (což odpovídalo Dollově a Hillově předpovědi provedené o půlstoletí dříve) a úmrtnost na karcinom plic byla mezi kuřáky zvýšená dokonce dvacetinásobně. Rozsáhlý materiál soustředěný autory během 40 let umožnil posoudit i vývojové trendy u jiných než nádorových diagnóz. Celková úmrtnost kuřáků ve srovnání s nekuřáky byla významně vyšší v prvním i druhém dvacetiletém období sledování, a to přibližně dvojnásobná. U dvaceti příčin smrti byla zjištěna statisticky významná asociace s kouřením, z toho ve 24 případech pozitivní a v jednom negativní (parkinsonismus). Pozitivní asociací rozumíme zvýšené riziko úmrtí u kuřáků. Z malignit byla tato pozitivní asociace zjištěna u karcinomu plic, hlavy a krku, slinivky břišní, močového měchýře a žaludku. Z nenádorových onemocnění se jednalo především o vysoce významnou souvislost kouření s úmrtností na chronickou obstrukční nemoc plic, ICHS a cévní mozkové příhody. Z hlediska možností prevence je poznatkem zásadního významu zjištění, že ti, kdo přestali kouřit ve věku 35 let, se dožívali věku v průměru se nelišícího od nekuřáků. Lze konstatovat, že analýza struktury úmrtnosti v kohortě britských lékařů, zahrnujících 20 000 zemřelých, splňuje všechny současné metodické nároky kladené na epidemiologické studie a je jednou z nejdůležitějších studií epidemiologie 20. století. Porovnáme-li obě nejdůležitější studie Dolla a Hilla, kohoutovou Studii britských lékařů a původní studii případů a kontrol, můžeme zřetelně vidět výhody obou přístupů a rozdíly mezi nimi. Studie případů a kontrol probíhala 4 roky, kohortová studie 40 let. Ve studii případů a kontrol bylo dotazováno 4 342 osob, z nichž 1 488 mělo rakovinu plic. Hlavní analýzy byly provedeny pro 1 465 nemocných a 1 465 jim párově přiřazených kontrol. V kohortě byla po 40 letech sledování rakovin plic zjištěna u 612 osob. Ve studii případů a kontrol tedy bylo hodnoceno výrazně více případů rakoviny plic s mnohem menšími časovými a finančními nároky než v kohortové studii. Navíc celkový počet dotazovaných osob byl několikanásobně menší, a proto se o nich mohly zjišťovat dostatečně podrobné informace. Ve Studii britských lékařů se autoři snažili připravit dotazník o co nejmenším rozsahu, aby minimalizovali negativní dopady na jeho návratnost. Na druhé straně kohortová studie umožňovala sledovat širokou škálu onemocnění a posoudit vliv kouření na úmrtnost komplexně. Další výhodou dlouhodobého sledování a opakovaných zjišťování je možnost zpřesňování údajů o expozici. Dnes je kouření považováno jednoznačně za nejvýznamnější příčinu vzniku karcinomu plic. Udává se, že souvislost s kouřením lze prokázat v 75-90% případů těchto nádorů. U nás, stejně jako ve všech zemích střední a východní Evropy, lze očekávat vyvrcholení zdravotních důsledků epidemie kouření ve druhé či třetí dekádě tohoto století. Negativní efekt kouření v tomto kontextu stoupá při současném působení dalších rizikových faktorů, jako je např. profesionální expozice azbestu, niklu či radonu. Vzájemná interakce těchto škodlivých látek a kouření výrazně zvyšuje jejich karcinogenní účinky. Často diskutovaný vliv znečištěného ovzduší má podle současných názorů pouze podpůrný charakter, samo o sobě není schopno vyvolat vznik plicní malignity s výjimkou profesionální expozice výše uvedených škodlivinám. V různých epidemiologických studiích se mu při hodnocení míry rizika vzniku nádoru plic přikládá různě velká váha, většinou však nepřekračuje 5%.