Diagnóza v epidemiologii 4. Seminář Diagnóza v epidemiologii Diagnóza – jednoznačné přijetí nebo zamítnutí rozhodnutí o každé osobě vyšetřovaného souboru, zda se vyznačuje přítomností studované nemoci. ® opírá se o rutinní testy Diagnóza v epidemiologii Klinická diagnóza U koho: sami navštíví zdrav.zařízení Předmět zájmu: konkrétní člověk + jeho nemoc Cíl: vyléčení pacienta Informace: velký počet info (osobní, rodinná anamnéza, klinická a laboratorní vyšetření) Subjektivní prvek: teoretické znalosti + osobní zkušenosti Správnost: dána: • množstvím objektivních dat • využíváním subjektivních zkušeností Epidemiologická diagnóza U koho: různě def.skupin lidí a populací Předmět zájmu: populační zdraví, frekvence a distribuce nemoci v populaci, závažnost, determinanty Cíl: prevence nemoci, ochrana zdraví velkých skupin lidí, ovlivnění obrazu nemoci v populaci Informace: zredukované info, pouze výsledky testů +/- Subjektivní prvek: výrazně potlačen; nemoc a diagnóza jasně definovány Správnost: riziko chyby vyšší než u klinické diagnózy Požadavky WHO na vyšetřovací metodu • Bezpečná, bez rizika či pouze malé riziko • Jednoduchá, vhodná pro vyšetřování velkých populací • Přijatelná pro osoby pozvané k vyšetření (finanční náklady, časová náročnost…) • Přesná, správně provedená, spolehlivá • Vysokou senzitivitu, specifitu + pozitivní prediktivní hodnotu • Levná. Přerušení započatého vyšetřování je z etického hlediska nepřijatelné. Základní vlastnosti testu • Reliabilita (opakovatelnost, spolehlivost testu) - Při opakované aplikaci – shodné výsledky - Vždy stejný výsledek Þ opakovatelnost 100% • Validita (správnost) - Schopnost testu měřit skutečně to, co jsme zamýšleli měřit, určuje se pomocí Se a Sp Mírou validity – stupeň shody se skutečným stavem Validita (1) Validní znak – výstižně charakterizuje vlastnost jevu, kterou hodláme studovat Validita (validnost) – stupeň, s jakým diagnostický test měří to, co má být skutečně měřeno Validizace – měření rozsahu, v jakém se výsledky zkoušeného testu shodují s výsledky dosaženými obecně přijímanou platnou standardní metodou Požadavek: znak dostatečně měřitelný, objektivní, dobře charakterizuje adekvátní vlastnost Validita (2) Validita – měřena, pokud existuje přímá standardní metoda dávající správnou, pravdivou odpověď o každém jedinci Míra validity – stupeň shody se skutečným stavem nebo s jiným validnějším znakem (testem) = správnost, tj.vlastnost testu dávat pravdivé výsledky Kroky pro měření validity • Zvolíme soubor osob • Vyšetříme novým testem (pozitivní x negativní) • Vyšetříme standardní metodou (klinické, laboratorní vyšetření), která dává správné výsledky (zdraví x nemocní) • Validitu nové metody určíme vypočítáním senzitivity a specificity Charakteristiky validity (1) SENZITIVITA (senzitivnost, citlivost) = schopnost testu dávat pozitivní odpověď, když testovaná osoba je skutečně nemocná Senzitivita = (nemocné osoby s pozitivním testem/ počet všech nemocných v souboru) * 100 = [a/(a+c)]*100 SPECIFITA (specifičnost) = schopnost testu dávat negativní odpověď, jestliže vykazovaná osoba nevykazuje příslušnou nemoc Specifita = (osoby bez nemoci s negativním testem/ počet všech bez nemoci v souboru) * 100 = [d/(b+d)]*100 S poklesem falešně negativních odpovědí se zlepšuje senzitivita a s poklesem falešně pozitivních odpovědí se zvyšuje specifita a naopak. Senzitivita/specifita • test je naprosto citlivý a naprosto specifický. Jediným vyšetřením rozdělí populaci na nemocné a zdravé – prakticky nereálné. • test je absolutně necitlivý a nespecifický • test je naprosto citlivý a málo specifický. Každý nemocný je na test pozitivní, avšak není tomu naopak: někteří pozitivní jsou zdraví. Testem „vychytáme“ všechny nemocné, přestože bude s nimi spousta falešně pozitivních. Druhý test užijeme s vysokou specifičností. • test je naprosto specifický a málo citlivý. Každý pozitivní je nemocný, ale není tomu naopak: někteří nemocní nejsou na test pozitivní. Charakteristiky validity (2) Ukazatelé predikce o Specifičnost a citlivost pouze popisují vlastnosti použitého testu v dané populaci x nic neříkají o tom, jaký význam má kladný nebo záporný výsledek testu pro samotného jedince. o K tomu slouží ukazatelé predikce Þ vypovídají o významu pozitivního nebo negativního testu pro samotného jedince. o PREDIKCE POZITIVNÍHO TESTU [a/(a+b)]*100 [%] ® pravděpodobnost, že osoba označená testem jako pozitivní je skutečně nemocná ® podíl osob s pozitivním výsledkem testu, které jsou skutečně nemocné, ze všech osob označených testem jako pozitivní o PREDIKCE NEGATIVNÍHO TESTU [d/(c+d)]*100 [%] ® pravděpodobnost, že osoba označená testem jako negativní je skutečně zdravá  podíl osob s negativním výsledkem testu, které skutečně nemají danou nemoc, ze všech osob označených testem jako negativní Diagnostická mez (hraniční hodnoty) o test není ani zcela specifický, ani senzitivní ® některé zdravé osoby jsou na test pozitivní a naopak, někteří nemocní reagují negativně (zejména u spojitých znaků – chol, TK…) o záleží na určení hraniční hodnoty mezi pozitivním a negativním výsledkem – tzv. diagnostická mez o její stanovení rozhoduje o zastoupení falešně pozitivních a falešně negativních výsledků testu Diagnostická mez (hraniční hodnoty) Zvolíme –li kritickou hodnotu A – podíl falešně negativních bude nulový, avšak podíl falešně pozitivních bude v nežádoucí míře vysoký. Zvolíme-li kritickou hodnotu B, bude tomu přesně naopak. Nejlépe učiníme, zvolíme-li nějakou hodnotu uprostřed, například C. Příklad (1) Vypočítejte změnu senzitivity a specifity při změně diagnostické při změně diagnostické hranice pro alternativní rozlišení anemie (+/-) od normálního stavu z 10g na 12g hemoglobinu na 100ml krve. 10 g 12 g Řešení příkladu 1 Se = [a/(a +c)] x 100 [%] Sp = [ d/(b +d)] x 100 [%] P + = [a/(a + b)] x 100 [%] P - = [d/(c + d)] x 100 [%] Se (10) = 15/20 x 100 = 75% Sp (10) = 78/80 x 100 = 98% P+ (10) = 15/17 x 100 = 88,2% P- (10) = 78/83 x 100 = 94% Se (12) = 19/20 x 100 = 95% Sp (12) = 70/80 x 100 = 88% P+ (12) = 19/29 x 100 = 65,5% P- (12) = 70/71 x 100 = 98,6% Příklad 2 (1,2,3a,b,c) • Diagnostickým testem bylo vyšetřeno 1000 osob z populace, kde se hledaná nemoc vyskytuje v 15%. Test byl pozitivní celkem u 305 osob. Tyto osoby byly pozvány do nemocnice a klinicky vyšetřeny. Ze 305 test-pozitvních osob byla nemoc prokázána podrobným klinickým vyšetřením u 135 obob. Sestavte tabulku a vypočítejte sensitivitu a specifitu. • Sensitivita testu je 80%, specifita je 70%. Vypočítejte, u kolika osob můžeme očekávat pozitivitu testu, vyskytuje-li se nemoc v populaci u 5% osob a vyšetříme-li 10000 osob. • V populaci 1000 osob se nemoc vyskytuje ve 20%. Sensitivita diagnostického testu je 80%, specifita je rovněž 80%. Předpokládané náklady na jednu osobu jsou: - provedení testu (hemokult) 1Kč - klinické vyšetření (kolonoskopie) 100Kč - léčba nemoci v časném stádiu /nemoc byla zjištěna testem/ 300Kč - léčba nemoci v pozdním stádiu /pacient se sám dostavil do nemocnice/ 1000Kč Odpovězte na tyto otázky: • Jaké budou celkové náklady, když test nepoužijeme? • Jaké budou celkové náklady, když test použijeme? • Jaké budou celkové náklady, budeme-li věnovat uvedené populaci maximální pozornost /všechny klinicky vyšetříme/? Řešení příkladu 2 (tab. 1 – př. 1, tab. 2 – př. 2) Řešení příkladu 2 (tab. 3 – př. 3) Řešení příkladu 2 (odpovědi k př. 3) Odpovědi na otázky: • 220 000 = 200 x 100 + 200 x 1000 • 125 000 = 1000 x 1 + 320 x 100 + 160 x 300 + 40 x 100 + 40 x 1000 • 160 000 = 1000 x 100 + 200 x 300 Využití epidemiologie v sekundární prevenci (1) Péče o zdraví (zdravotní péče) • laická péče o osobní zdraví • odborná péče ® individuální – klinická medicína (medical care) ® kolektivní – SL + VZ (public health care) Zdravotnické služby - odborná péče o zdraví vykonávaná pracovníky ve zdravotnictví - rozlišujeme: a) preventivně léčebnou péči b) péči o prostředí (hygienická služba) c) zdravotní výchova obyvatelstva Využití epidemiologie v sekundární prevenci (2) Preventivní léčebná péče • Sanogenní činnost rozvoj zdraví • Protektivní činnost primární prevence • Vyhledávací činnost • Diag. a prog.čin. sekundární prevence • Léčení • Návratná péče péče o nemocného • Udržovací péče • Terminální péče Vyhledávání nemocí v populaci o každé lékařské vyšetření osoby, kt.spontánně navštíví ZZ o vybrané skupiny obyv.plánovitě zveme do ZZ k lékařské prohlídce (preventivní prohlídky, vstupní, výstupní…) – především rizik.pracoviště cíl: → posoudit celk.zdrav populace → vyhledat osoby s narušeným zdravím → vyhledat osoby s jakoukoli nemocí SCREENING (screen – prosévati) (1) = předem naplánovaná a široce založená akce, která slouží vyhledávání rizikových nebo nemocných osob v populaci zdánlivě zdravých lidí pomocí vhodně voleného jednoduchého screeningového testu, doplněného diagnostickým testem a následným léčením, eventuálně dispenzarizací. SCREENING (screen – prosévati) (2) Ø sekundárně preventivní postup Ø hromadné vyhledávání potenciálně nemocných pomocí jednoduchých metod (testů +/-) Ø osoby s pozitivním výsledkem testu jsou podrobeny přesnému klinickému testu Screeningový test rozliší osoby, které jsou pravděpodobně nemocné od osob, které pravděpodobně nemocné nejsou ®snažíme se o časnou detekci onemocnění ve stadiu, kdy lze zabránit rozvoji onemocnění (preklinická fáze) Cíl: redukce smrtnosti, redukce těžkých klinických manifestací či manifestací vůbec, omezit počty rekurencí nemoci Riziko: vzhledem ke své jednoduchosti + snadné proveditelnosti skutečně nemocný jedinec nemusí být pozitivní a naopak Screeningové testy nejsou v žádném případě testy diagnostickými!!! Kritéria pro užití screeningu o Závažný zdravotní problém o Vysoká prevalence nemoci o Rozpoznatelné klinické stadium o Existence a dostupnost přijatelné léčby o Existence vhodného testu o Přijatelnost testu pro veřejnost o Přijatelnost testu pro lékaře o Nízká cena o Možnost soustavného užívání testu Děkuji za pozornost