Stavba a funkce mening, hematoencefalická bariéra, meningeální syndrom, syndrom nitrolební hypertenze, hydrocefalus. MUDr. Klára Musilová klara.musilova@fnusa.cz Stavba a funkce mening. §meningy – mozkomíšní pleny § §jsou tvořeny třemi vrstvami pojivové tkáně § §obklopují a chrání mozek a míchu Anatomie mozkových obalů Stavba a funkce mening. §pia mater – průsvitná, cévnatá, naléhá intimně na mozek i míchu, sleduje každý sulcus a fissuru, představuje lůžko pro nutriční cévy §arachnoidea – prakticky bezcévná, přiléhá volně k dura mater, § s pia mater ohraničuje subarachnoi- § dální (leptomeningeální) prostor, ve § kterém cirkuluje mozkomíšní mok. § Na bázi mozku tvoří větší dutiny – § cisterny (největší – cisterna cerebello- § medularis neboli magna – odběr CSF § při subokcipitální punkci) §dura mater – zevní obal § (pachymeninx), vnitřní vrstva má 2 § výchlipky – falx cerebri (odděluje § hemisféry) a tentorium cerebelli § (odděluje týlní lalok a mozeček) Vrstvy obalů mozku Hematoencefalická bariéra (HEB). § §membránová struktura mezi mozkovými kapilárami a mozk. tkání se specifickou anatomickou strukturou, fyzikálními a funkčními vlastnostmi § §omezuje nebo naopak urychluje prostup určitých látek (v periferních orgánech je jejich volné pronikání z kapilár) § §úkol – udržování optimálního a stabilního fyzikálně-chemického a imunitního prostředí pro spolehlivou práci CNS Hematoencefalická bariéra (HEB). §Je tvořena: §- stěnou kapilár – endotelové buňky spojené „těsnými spoji – tight junctions“ a bazální membrána (neobsahuje buňky hladkých svalů ani elastická vlákna) §- výběžky astrocytů a pericyty (fagocytující mikrogliální buňky) § §bariéra encefalolikvorová § ependym komor a gliová vlákna na § povrchu mozku §bariéra hematolikvorová kapiláry § pia mater a endotel chorioidálních plexů Hematoencefalická bariéra Nervová tkáň. 1) ependym, 2) neuron, 3) axon, 4) Schwannova buňka, 5) astrocyt, 6) myelinový obal , 7) mikroglie, 8) krevní vlásečnice Meningeální syndrom. § §soubor příznaků vznikající drážděním mozkomíšních plen patologickým procesem (zánětem – meningitidy, krvácením – subarachnoidálním, nádorovým rozsevem) § §projevy: § - bolesti hlavy § - zvracení (s nauzeou i bez ní) § - hypersenzitivita na vnější podněty - světlo, hluk, přecitlivělost kožní (bolestivý stisk kožní řasy a bolestivost periostu – klinické testy: tlak na jařmový oblouk, tragus, symfýzu → bolestivá grimasa, antalgická flexe DKK) § - poruchy vědomí v těžších případech Meningeální syndrom. § → následkem vzniká spasmus šíjových a zádových svalů (až opistotonus) § § → v těžších případech typická poloha na boku s flektovanými DKK a zakloněnou hlavou (meningeální poloha jako „kohoutku pušky“ či „honícího psa“) § Meningeální syndrom. §ze svalového spasmu a iritace spinálních kořenů vyplývají objektivní meningeální příznaky: § § - opozice šíje – vázne pasivní předklon hlavy vleže na zádech (i ve stoje, ale nikoli vsedě) v různé intenzitě – nelze přiložit bradu ke sternu (orientační klasifikace – měří se vzdálenost brady od sterna na počet vložených prstů) § § - Brudzinskiho fenomén – flexe DKK v kolenních a kyčelních kloubech při pasivní anteflexi hlavy § § - Amosův – příznak trojnožky – nemocný se při posazení opírá alespoň jednou HK za sebou § § - Kernigův příznak – při pasivním zvedání DKK vleže pociťujeme odpor a u nemocného provokujeme bolest v bederní krajině a flexi v kolenních kloubech § § - spinální příznak (spine sign) – nemocný není schopen se dotknout čelem kolenních kloubů (dospělý při flexi a dítě při extenzi DKK) Meningeální příznaky. § kernigs-sign-of-meningitis brudzinskis-sign-of-meningitis Meningeální syndrom. §rozvinutý meningeální syndrom → spasmy i svalů břišní stěny (CAVE: diff. dg. peritoneální břicho u zvracejícího nemocného) § § - proto vždy nutné kompletní neurologické vyšetření § § - vyšetření likvoru (lumbální punkce) Meningeální příznaky. § Meningeální příznaky Meningeální syndrom. §v průběhu viróz nebo jiných afekcí může být normální likvorologický nález i u pozitivních meningeálních příznaků – meningismus § §pseudomeningeální příznaky – i při syndromu intrakraniální hypertenze (CAVE: zde lumbální punkce kontraindikovaná) Syndrom nitrolební hypertenze. § §při zvýšeném nitrolebním tlaku a obsahu § §jedním ze základních mechanismů sekundárního poškození mozku § §lebka – dokonalá ochrana mozkové tkáně před poraněním – pevně uzavřená kostěná schránka rozdělená na supra- a infratentoriální část § §supratentoriální kompartment není pevně ohraničen pouze proti incisura tentorii § §infratentoriální oddíl – kromě komunikace se supratentoriálním oddílem přes incisura tentorii také foramen magnum Syndrom nitrolební hypertenze. § §intrakraniální obsah: § - mozek (78%), likvor (10%), arteriální a venózní krev (12%) ... žádný volný prostor § §dojde-li ke zvětšení objemu jednoho systému, musí dojít ke zmenšení jiného, protože nitrolební prostor je nedilatovatelný § §normální intrakraniální tlak u dospělého člověka vleže – cca 10 mm Hg (7 – 15 mm Hg), tzn. pod 200 mm H2O (vodního sloupce) § §hodnoty nad 20 mm Hg jsou abnormní, nad 40 mm Hg jsou již výrazně zvýšené Syndrom nitrolební hypertenze. §procesy zvyšující nitrolební obsah – expanzivní procesy nitrolební (nádory, hematomy, edém mozku, hydrocefalus) § §kompenzační mechanizmy – do určité výše nitrolebního tlaku (nárazníkový rezervní prostor – likvor, event. mozkový krevní, zejm. venózní objem) § § → při narůstání nitrolebního tlaku se zhoršuje krevní zásobení, žilní odtok, mozkový metabolismus (zvyšuje se podíl anaerobní glykolýzy a acidóza) → mozkový edém → další zvýšení nitrolební hypertenze, popř. blokáda likvorových cest a vznik hydrocefalu Syndrom nitrolební hypertenze. § §Příznaky: § §bolesti hlavy špatně reagující na analgetika, někdy se zvyšující vleže nebo použitím břišního lisu (při kašli, kýchání, tlaku na stolici), často ráno po probuzení, ustupují, když nemocný vstane z lůžka § §zvracení, někdy náhle a bez současné nauzey (pouze u 1/3 případů) – cerebrální vomitus § §závraťové stavy § §městnavá papila s event. hemoragiemi na očním pozadí § §→ porucha vědomí (jak kvantitativní tak kvalitativní – mohou být stavy zmatenosti, deliria), mohou být ložiskové příznaky podle lokalizace patologického procesu, poruchy dýchání (hyper-, hypoventilace, Cheyne-Stokesovo, ataktické) § Syndrom nitrolební hypertenze. § §v CT nebo MR obraze: § §redukce objemu likvorových prostor § §zaniklé subarachnoidální prostory na konvexitě § §štíhlé až zaniklé postranní komory, zanikají bazální cisterny § §stírá se hranice mezi šedou a bílou hmotou § §u ložiskového postižení mohou být známky přesunu středočárových struktur § §u novorozenců či kojenců – vyklenutá a napnutá (dosud neuzavřená) velká fontanela, poruchy sání, útlum, nechutenství, iritabilita .. porucha vědomí, křeče § Brain herniation types. §1 – subfalcinní herniace, 2 – centrální herniace, §3 – unkální herniace, 4 – cerebellární či tonsilární herniace Brain_herniation_types Hydrocefalus. §při nerovnováze mezi produkcí a absorpcí likvoru a poruše cirkulace § §akumulace likvoru uvnitř komorového systému a jeho rozšíření § § = hydrocefalus interní § §vzácně zvětšení objemu subarachnoidálních prostor – hydrocefalus externí § §nepravý hydrocefalus při rozšíření subarachnoidálních prostor v důsledku atrofie (hydrocefalus é vacuo) Hydrocefalus u dětí Hydrocefalus anatomie Hydrocefalus. § §obstrukční (nekomunikující) § hydrocefalus – většina § případů, při poruše resorpce § §Příčiny: § - akutní (intracerebrální či § subarachnoidální hemoragie, infarkt, § koloidní cysta III. komory, exsudativní meningitis, virová encefalitida, § kraniocerebrální trauma) § - chronické (stenóza aquaeduktu, mozkové a míšní tumory, syringomyelie, aktázie nebo elongace a. basilaris – megadolichobasilaris, malformace zadní jámy lební – Chiariho, Dandyova-Walkerova – ageneze vermis cerebelli a blok foramin M. a L.) Vnitřní hydrocefalus na CT Hydrocefalus. § §obstrukční (nekomunikující) – porušena komunikace mezi komorovým a subarachnoidálním prostorem (obstrukce uvnitř komorového systému nebo okluze foramin Magendie či Luschkae s následnou blokádou likvorové § cirkulace) § §zejm. tumory či pozánětlivé § (potraumatické, posthemora- § gické) stenózy v oblasti III. § a IV. komory a mokovodu Tok likvoru Hydrocefalus. § §neobstrukční (komunikující) – zachovaná komunikace mezi komorovým a subarachnoidálním prostorem (obstrukce je mimo komorový systém, především v subarachnoidálních prostor) – zhoršená resorpce § §po různých afekcích mozkových plen (záněty, krvácení, traumata) – dochází k arachnoidálním adhezím (arachnoidálníklky a jejich tubulární struktury se mohou ucpat erytrocyty po subarachnoidálním krvácení a vést k hyporesorpčnímu hydrocefalu), při insuficientní venózní drenáži či hypersekreci likvoru papilomem chorioidálního plexu (vzácný případ) Hydrocefalus. § §Příznaky: § - akutní hydrocefalus → porucha vědomí a bez léčby až smrt § - chronický hydrocefalus → bolesti hlavy, edém papil, diplopie, změny mentálního stavu (psychomotorické zpomalení, hypersomnie), parciální epileptické záchvaty, endokrinní dysfunkce (amenorrhea, polydipsie, polyurie, obezita), poruchy chůze (o širší bazi, ataktická/apraktická – neschopnost zvedat nohy nad podložku jakoby byly přilepeny k podlaze), mohou být spastické jevy § ... typický trias: poruchy chůze + inkontinence + poruchy paměti až demence Hydrocefalus. § §Diagnostika a léčba: § - klinické příznaky § - zobrazení mozku (CT, MR) § - lumbální punkce (diagnostická – měření tlaku, diagnostická a terapeutická – zlepšení klinického stavu po odběru 10-15 ml likvoru) § - acetazolamid (Diluran, Diamox) – redukuje produkci likvoru, u lehkých hydrocefalů. S furosemidem u posthemoragických hydrocefalů. § - neurochirurgická léčba - VP shunt ... Hydrocefalus. § § § § § § § § § Příznak zapadajícího § slunce Hydrocephalus Hydrocefal Shunt Děkuji za pozornost Konec bolestí hlavy ... Bolest hlavy Literatura: §Neurologie pro sestry (Ivana Tyrlíková a kolektiv) § §Učebnice obecné neurologie (Kolektiv autorů brněnských neurologických klinik, LF MU) § §Učebnice speciální neurologie (Kolektiv autorů brněnských neurologických klinik, LF MU) § §Základy neurologie (Zdeněk Ambler, GALÉN) § §Klinická neurologie, část obecná (Z. Ambler, J. Bednařík, E. Růžička) §