BC_Pre a Postanalyticka faze_2009 1 Preanalytická a postanalytická fáze Petr Breinek Literatura ØDoporučení odborných společností www.cskb.cz ČSKB_vzdělávání ØJiné zdroje - www.labtestonline.cz Lab Tests Online ØJiné zdroje - www.sekk.cz SEKK ØKnihy, časopisy, skripta, … •Knihy: • Racek J. a kol.: Klinická Biochemie, Galén,2006 • Zima T. a kol.: Laboratorní diagnostika, Galén, 2002 • •Časopisy: • Klinická biochemie a metabolismus, ČSKB • Fons, informační bulletin, Stapro Specifické rysy klinicko - biochemické analytiky * Preanalytická fáze * Analytická fáze * Postanalytická fáze Analytická fáze nemůže korigovat chyby fáze preanalytické (G.von Boroviczeny) Frekvence laboratorních chyb * Preanalytická fáze 46 - 68% * Analytická fáze 7 – 13% • (POCT) až 40% * Postanalytická fáze 18 – 47% Preanalytická fáze •Mimolaboratorní •Laboratorní •Příprava pacienta před odběrem •Odběr biologického materiálu •Uložení a transport materiálu do laboratoře (centrifugaci – pokud není zajištěn rychlý transport) Mimolaboratorní preanalytická fáze •příjem a identifikace vzorků •centrifugaci •skladování vzorku před analýzou •příprava vzorku před vlastní analýzou Laboratorní preanalytická fáze •Faktory neovlivnitelné •Faktory ovlivnitelné Preanalytická fáze • Preanalytická fáze ovlivňuje výsledky vyšetření: •Před odběrem biologického materiálu •Při odběru biologického materiálu •Mezi odběrem a analýzou biologického materiálu ISO a prean Jak snižovat chyby (rizika) preanalytické fáze? * Doporučení pro odběr, odmítnutí, identifikaci biologického materiálu * Edukace * Kultura pracoviště * Akreditace, certifikace * Programy EHK * Četnost preanalytických chyb * Hemolýza 40 - 70% * Nevhodný vzorek 19 – 46% * Chybná identifikace 1 – 2% (značení odběrových nádobek/zkumavek 50%, zadávání dat do LIS 22%) Hemolýza Ø in vitro > 98% Ø in vivo < 2% • • ovlivňuje minimálně 40 analytů • Krve Vznik hemolýzy * Odběr * Transport * Zacházení * Skladování (mimo i v laboratoři) • Hemolýza – možné příčiny * Mechanická * Osmotická * Tepelná * Chemická • üPohlaví üVěk üRasa, etnická a sociální skupina üCyklické změny (denní, roční) üIntraindividuální variabilita (lze minimalizovat opakovanými odběry) üGravidita (↑ hCG, prolaktin, GFR, sedimentace Ery, placentární ALP,…) Faktory neovlivnitelné zohledněny v referenčních mezích üBiologický poločas üSoučasně probíhající jiná nemoc • cirkadiánní rytmus s maximem odpoledne a večer cirkadiánní rytmus s maximem ráno cirkadiánní rytmus s maximem v noci Cirkanuální rytmus s maximem v létě TSH PTH Prolaktin Leukocyty ACTH Železo Testosteron Renin LH (v pubertě) Somatotropin Melatonin IL-1 1,25-diOH-vitamin D TSH Faktory ovlivnitelné v Stravovací návyky (dieta, lačnění, dehydratace) v Léky (interference chemická, farmakologická, biologická) v Fyzická aktivita před odběrem v Poloha při odběru v Stres v Nadmořská výška v Diagnostické a terapeutické zásahy (operace, infuze, transfuze, dialýza, ozařování,…) v Mechanické trauma Preanalytická variabilita při odběru • Informovanost pacienta • Režim před odběrem • Načasování odběru • Poloha při odběru • Turniket • Hemolýza • Antikoagulancia Rozdíly při změně polohy vleže - vstoje/vsedě (Guder et al.,1996) 5 -10% Ca, AST, ALP, albumin, cholesterol, bílkoviny,… 11 – 15% Ery, hematokrit,… 16 – 50% Epinefrin,… >50% Renin, norepinefrin,… Poloha pacienta při odběru Preanalytická variabilita mezi odběrem a analýzou • Doba srážení • Vliv antikoagulancií • Vliv centrifugace • Ostatní vlivy ( skladování teplota, transport, změny analytu v čase) Odběr biologického materiálu • Načasování odběru • Poloha pacienta při odběru • Místo odběru • Způsob a kvalita odběru (použití škrtidla) po 3 min se zvyšuje koncentrace bílkovin o 5-8% po 15 min až o 15%) Příprava vzorku Ø Centrifugace Ø Třídění Ø Alikvotace Ø Úprava před analýzou • Centrifugace RCS = 1,118 .10-5 . r . n2 RCS relativní centrifugační síla udává, kolikrát je odstředivé zrychlení u dna zkumavky větší než gravitační zrychlení g (g=9,81 m.s2) r kolmá vzdálenost dna zkumavky od středu rotoru (cm) n počet obrátek rotoru centrifugy/min Centrifugetesttube_small • Příklad RCS = 1,118 . 10-5 . r . n2 r = 10 cm n = 2 000 obrátek/min RCS = 1,118 . 10-5 . 10 . 20002 = = 1,118 . 10-4 . 4 000 000 = = 1,118 . 4 . 102 = 447,2 g Podmínky centrifugace jsou specifikovány: • RCS (g) • dobou (min) • teplotou • Pro krev: 5-10 min, 1000-2000 g, 20-22oC (separační gel):10 min, 1600-2000 g, 20-22oC, nesmí se recentrifugovat * Analytická fáze Standardní operační postupy (SOP) • analytické (SOPA) • technické (SOPT) Řízení jakosti (kontrola kvality) • interní/ vnitřní (VKK/ QC) • externí (EKK / EQA) * Postanalytická fáze (POF) Soubor laboratorních činností začínajících po analytické fázi a zajišťující přeměnu analytického výsledku na informaci podloženou důkazy → správná interpretace laboratorních výsledků Vyžaduje: • Komunikaci s kliniky • Znalost odborné literatury a doporučení odborných společností • Činnosti postanalytická fáze ü Autorizace (validace) výsledků analytická – klinická ü Interpretace výsledků •Výdej výsledků tisk – LIS/NIS – telefon - fax • Uskladnění vzorků teplota – čas - značení • Další postanalytické činnosti vykazování výkonů ZP – statistika • Konzultace a konzilia • Autorizace (validace) výsledků Ø Sledování všech „hlášení“ analyzátorů Ø Sledování všech „hlášení“ LIS Ø Delta-check Ø Kritická diference (CD%) Ø Srovnání s předchozími výsledky Ø Srovnání s ostatními výsledky Ø Srovnání s diagnózou POF Jabor • Časová odezva (TAT) turnaround time je doba, za kterou je k dispozici výsledek ü celkový TAT (doba od odběru biologického materiálu do vydání výsledku) ülaboratorní TAT (doba od příjmu biologického materiálu do vydání výsledku) • Kritická diference (CD) je rozdíl mezi dvěma po sobě jdoucími výsledky měření, který lze při určité úrovni analytické variability a intraindividuální variability označit za statisticky významný se zvolenou pravděpodobností, obvykle 95% • Kritická diference - výpočet CD = 2,77 . (CVa2 + CVi2)0,5 2,77 = 1,95 . 20,5 1,95 (=95% pravděpodobnost) 20,5 (=dvě po sobě jdoucí měření) CVa =mezilehlá přesnost (analytická variabilita) CVi =intraindividuální biologická variabilita • Příklad Byly vyhodnoceny 2 výsledky stanovení po sobě jdoucí v čase u stanovení HbA1c. CVa (mezilehlá přesnost) = 5% CVi = 1,9% Výchozí hodnota = 8,2% Po šestiměsíční léčbě = 7,1% Lze považovat tuto změnu za významnou s pravděpodobností 95% a vyšší? Jaká procentuální hodnota změny představuje kritickou diferenci? CD = 2,77 . (CVa2 + CVi2)0,5 CD = 2,77 . (5,02 + 1,92)0,5 = 2,77 . (25 + 3,61)0,5 = 2,77 . (28,61)0,5 = 2,77 . 5,349 = 14,8% Výchozí hodnota = 8,2% (CD 14,8% z výchozí hodnoty = 1,2%, tj. 8,2% – 1,2% = 7,0% ) Změnu hodnot (z 8,2% na 7,1%) nelze považovat za významnou s pravděpodobností 95% Kritická diference je 14,8% (zaokrouhleno 15%) Navíc: obě hodnoty vyšetření HbA1c (8,2% a 7,1%) svědčí o neuspokojivé kompenzaci DM CD ČSKB – Kalkulátory (www.cskb.cz)