Healthcare1 Požadavky na dokumentaci ran s využitím klasifikace NNN Andrea Pokorná Katedra ošetřovatelství LF MU, Brno logo_med •Mezinárodní rada sester (International Council of Nurses) usiluje o nalezení společného dorozumívacího prostředku, díky němuž by si sestry celého světa navzájem rozuměly – proces standardizace terminologie. • •Už v roce 1909 E. Hampton Robbová vyslovila potřebu jakéhosi „ošetřovatelského esperanta“. Na ni v 90-tých letech navázaly Bulecheková a McCloskeyová, které vypracovaly taxonomii ošetřovatelské péče (nyní ve dvou systémech NIC a NOC). • • Healthcare1 Požadavek ICN Use of Nursing Language Použití ošetřovatelského jazyka Gordons Functional Health Patterns Gordonové známky funkčního modelu Omaha Classification Scheme - Klasifikační systém Omaha Nursing Diagnosis Ošetřovatelská diagnóza Nursing Outcomes Ošetřovatelské výsledky Nursing Intervention Classifications Klasifikace ošetřovatelských intervencí • • Healthcare1 Účel standardizace Standardní terminologie a klasifikační systémy ošetřovatelství vyjadřují a zviditelňují to, co sestry dělají v podobě ošetřovatelské dokumentace (Dougherty, Giles, 2000) •NANDA taxonomie – (North American Nursing Diagnosing Asociation) – soubor ošetřovatelských diagnóz – úloha zajištění a podpora rozvoje standardní terminologie a taxonomie (systematického zařazení) sesterských diagnóz, intervencí a očekávaných výsledků pro profesní praxi. •NIC – Nursing Intervention Clasification – klasifikace sesterských intervencí (zahrnuje oblasti fyziologické, psychologické, léčbu a přímé a nepřímé intervence, jsou seskupeny do tříd a domén). •NOC – Nursing Outcomes Clasification – klasifikace výsledků sesterských intervencí, klasifikace je tvořena názvem, číselným kódem /hlavní a položkový/, definicí, souborem ukazatelů, hodnotící škálou se souborem ukazatelů, odkazy na zdroje literatury. (viz materiály) • • • Healthcare1 Související odborná terminologie •OMAHA klasifikační systém - využíván v domácí péči, • - schéma problémové klasifikace výsledků • u pacienta spolu se stupnicí hodnocení • problémů pro výsledky (Problem Rating Scale • for Outcomes, PRSO – hodnotící stupnice je • 5ti bodová - LIKERTOVA– měří pokrok pacienta ve • vztahu ke znalostem, chování a stavu) •OASIS klasifikační systém - Outcomes Assesment Information Set • informační soubor odhadování výsledků • vyvinut na univerzitě v Coloradu obsahuje • měření vhodné pro všechny skupiny klientů • a specifická měření pro skupiny klientů se • zvláštní dg. a problémem, jediný systém, který zmiňuje • rizikové faktory, zahrnuje informace o smyslovém, respiračním, • eliminačním, neurologickém, emocionálním, behaviorálním a funkčním • stavu a stavu kůže pacienta jako i demografické údaje a další informace • • Healthcare1 Další klasifikační systémy •ICNP – International Classification of Nursing Practice – klasifikace • ošetřovatelských situací, vytváří podmínky na pojmenování • a popis ošetřovatelské praxe • - terminologie – pojmy a definice obsažené v klasifikaci • popisují ošetřovatelské jevy, intervence a výsledky • - cílem je vytvoření standardizovaného jazyka – • standardizované ošetřovatelské terminologie •V současné době je upravována verze beta 2, která má 3 základní součásti: •I. Ošetřovatelské jevy/fenomény •- sesterská diagnóza – skládá se z pojmů obsažených v osách klasifikace oše. jevů •- klasifikace oše. jevů podle osy: předmět oše. praxe (bolest, sebekonepce); posouzení • zhodnocení, frekvence, trvání, topologie/lateralita; místo na těle; riziko (aktuální, • potenciální); nositel •II. Ošetřovatelské výsledky •III. Intervence sestry – typ, cíl, prostředky, čas, topologie/lateralita, lokalizace, přístup, • v čí prospěch, - • • Healthcare1 Další klasifikační systémy • • Healthcare1 Ošetřovatelská diagnóza • S číselným kódem je standardním názvem (pojmenováním) oše. problému a je využitelná u mnoha klientů tvorba individuálních diagnóz - konceptuální definice - strukturální definice popis aktuálních nebo popisuje, z jakých komponent aktuálních zdravotních se oše. dg. skládá problémů, které jsou PES struktura – P - problém sestry způsobilé E – etiologie a oprávněné nezávisle (související ošetřovat, mezi nezávislé faktory) kompetence nepatří zdravotní S – symptomy problémy vymezené v rámci (char. znaky) lékařské praxe PRF struktura – P - problém RF – riz. faktory • • • • • Healthcare1 Diagnózy vhodné pro dokumentaci rány (1) Diagnostická doména 11. Bezpečnost – ochrana (27 oše. dg.) Třída 2 – Tělesné/fyzické poranění/poškození Vlastní oše. dg. Poškozená/ narušená kožní integrita 00046 Riziko poškození/narušení integrity kůže 00047 Poškozená/narušená integrita tkáně 00044 Třída 1 – Infekce Riziko infekce 00004 • • Healthcare1 Diagnózy vhodné pro dokumentaci rány (2) Diagnostická doména 12. – Komfort (4 oše. dg.) Třída 1 – tělesný komfort Vlastní oše. dg. Akutní bolest 00132 Chronická bolest 00133 Třída 3 – sociální komfort Vlastní oše. dg. Sociální izolace 00053 • • Healthcare1 Poškozená/ narušená kožní integrita 00046 Definice: narušení epidermis anebo dermis Určující znaky: destrukce vrstev kůže narušení kožního povrchu narušení tělesných struktur Související faktory (příklady): vnější: vnitřní: fyzická imobilizace imunologický deficit hypertermie kostní výčnělky hypotermie nevyvážená výživa • • Healthcare1 Riziko poškození/narušení integrity kůže 00047 Definice: riziko narušení kůže Rizikové faktory (příklady): vnější: vnitřní: exkrety imunologické faktory hypertermie kostní výčnělky hypotermie medikace • • Healthcare1 Poškozená/narušená integrita tkáně 00044 Definice: poškození sliznic, kůže anebo podkožních tkání Určující znaky: poškozená tkáň (korneální, slizniční, kůže, podkkoží) zničená tkáň Související faktory (příklady): vnější: vnitřní: chemická dráždidla nutriční faktory mechanické faktory ozařování (př. tlak, střižné síly, tření) teplotní extrémy • • Healthcare1 Riziko infekce 00004 Definice: zvýšené riziko napadení patogenními organismy Rizikové faktory (příklady): vnější: vnitřní: destrukce tkání nedostatečná sekundární obrana farmaka ↓ Hb, leukopenie aj. chronické onemocnění nedostatečná získaná imunita trauma • • Healthcare1 Akutní bolest 00132 Definice: nepříjemný smyslový a emoční zážitek…. Určující znaky: antalgická poloha diaforéza expresivní chování ochranná gesta Související faktory (příklady): původci zranění (biologické, chemické, fyzikální, psychogenní) • • Healthcare1 Chronická bolest 00133 Definice: nepříjemný smyslový a emoční zážitek…. Určující znaky: annorexie atrofie zasažených svalových skupin deprese neklid Související faktory (příklady): chronické psychosociální postižení chronické tělesné postižení • • Healthcare1 Sociální izolace 00053 Definice: osamělost zažívaná jednotlivcem a vnímaná jako negativní stav nebo stav ohrožení a jako by byla způsobena jinými Určující znaky: Objektivní subjektivní činnosti nemající smysl neschopnost splnit očekávání jiných nekomunikativnost pocity odlišnosti od jiných hostilita, otupělost pocit nejistoty na veřejnosti Související faktory (příklady): neadekvátní osobní zdroje neakceptovatelné sociální hodnoty • • Healthcare1 NIC – Ošetřovatelské intervence (1) (závislé i nezávislé činnosti) Péče o rány (Wound care) - 3660 Definice: prevence komplikací a podpora hojení rány -doposud přesně uvedeno 25 intervencí -nejčastěji užívané intervence - zapište charakter rány - vyčistěte ránu antiseptickým prostředkem - aplikujte vhodný léčebný prostředek - aplikujte obvaz – krycí - použijte krycí obvaz - zpevněte obvaz dle potřeby - dodržte zásady asepse - proveďte kontrolu rány po převazu - pravidelně porovnejte a zaznamenejte každou změnu - polohujte postiženou část těla - poučte pacienta a rodinné příslušníky o postupu při ošetřování ran - test-194x233 • • Healthcare1 NIC – Ošetřovatelské intervence (2) (závislé i nezávislé činnosti) Výplach rány (Wound irrigation) - 3680 Definice: výplach rány Péče o dekubitus (Pressure ulcer care) – 3520 Definice: zlepšení hojení dekubitů Prevence dekubitů (Pressure ulcer prevention) – 3540 Definice: prevence vzniku dekubitů u pacientů s rizikem vzniku dekubitů Intervence je definovaná jako „jakákoliv léčba založená na klinickém rozhodovaní a vědomostech, které sestra uskutečňuje na zlepšení pacientových/klientových výsledků“ (McCloskey, Bulechek, 2000). - • • Healthcare1 NOC – výsledky ošetřovatelských intervence (1) Ke každé uvedené NANDA oše. dg. jsou doporučovány výsledky ošetřovatelských intervencí. Příklad: Oše. dg. - Riziko poškození kožní integrity: NOC: -Hojení ran – primární (Wound healing - primary intention) -Hojení ran sekundární (Wound healing - secondary intention) -Prokrvení periferních tkání (Tissue perfusion: peripheral) -Omezení sebepoškození (Self-mutilation restraint) -Stav výživy (Nutritional status) A další související sledované parametry. - - Mi-Forms on Motion Tablet Hodnocení se samozřejmě doplňuje dalšími možnostmi – fotodokumentace, • • Healthcare1 NOC – Hojení rány – primární (Wound healing - primary and secondary intention) Doména: Fyzické zdraví; Třída: integrita tkáně; Škála (indikátory) – nekompletní K hodnocení využíváme Likertovu škálu (viz další snímek) při hodnocení jednotlivých indikátorů: -epitalizace -granulace -rozlišení serózní drenáže -rozlišení serózně krvavé drenáže -rozlišení krvavé drenáže -hodnocení erytému v okolí rány -hodnocení edému v okolí rány -hodnocení zvýšené teploty okolí rány -zápach rány -další specifické parametry pro určitý druh rány (velikost, hloubka aj) - wound_measure_guide Stage_IV-Low grid fig5 • • Healthcare1 Likertova škála Pomocník při hodnocení NOC – Likertova škála může být modifikována dle určitého parametru a indikátoru Hodnocení měřitelných parametrů Hodnocení postojů a projevů chování a jednání (např. edukace pacienta v péči o ránu) 1 žádné 2 mírné 3 střední 4 podstatné 5 kompletní 1- nepřiměřené 2- mírně přiměřené 3- středně priměřené 4- značně priměřené 5- úplně přiměřené 1-závislý,bez schopnosti participace 2-požaduje asistenci druhé osoby a radu 3- požaduje asistenci druhé osoby 4- nezávislý, asistence radou 5- zcela nezávislý Hodnocení sebepéče • • Healthcare1 Pro a proti pro sestru - •PRO •sjednocení postupů – lege artis •zjednodušení práce •odstranění nadbytečné administrativní práce •legislativní ochrana •zlepšení kvality péče • • PROTI •obava z nového •obava z nadbytku práce a nepřehlednosti •obava ze šablonovitosti • • • • Healthcare1 - • • Implikace NNN podporuje kritické myšlení v praxi, umožňuje sestrám vybírat z množství vhodné NIC a NOC pro daného klienta/pacienta, výsledek je viditelný v procesu hodnocení, protože jednotným jazykem se zapisují všechny informace a je jasně viditelný výsledek práce sestry (Dougherty, Giles, 2000) Myšlenky, ideje jsou to kvůli čemu se vedou války. Dokáží pomoci, zachránit nebo také ublížit. • • Healthcare1 - • • •Doegenes, M., E.;Moorhouse, M., F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přepracované a rošířené vyd., Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0242-8. •Johnson, M.; Maas, M.; Moorhoud, S. Nursing Outcomes Classification (NOC). Missouri U.S.A.: Mosby, Inc. 2000. ISBN 0-323-00893-3. •Krišková, A. et al. Ošetrovateľské techniky. Martin: Osveta. 2001. ISBN 80-8063-087-9. •Marečková, J.; Přikrylová, L. Standardní terminologie a klasifikační systémy ošetřovatelství. In: Sestra, č.7-8, s. 8-10 ISSN 1212-723X. •Mccloskey, J.; Bulechek, G., M. Nursing Intevensions Classification (NIC). Missouri U.S.A., Mosby, Inc. 2000. ISBN 0-323-00894-1. •Vörösová, G.; Boledovičová, M.; Beťková, M. Normalizovaný jazyk pre vzájomnú komunikáciu sestier. In: Sestra, 2003, roč. 2, č. 1, s. 14-15. •Vörösová, G.; a kol. Klasifikačné systémy a štandardizácia terminológie v ošetrovateľstve. Martin: Osveta. 2007 •Kudlová, P. NANDA International. Praha: Grada, 2010. ISBN: 978-80-247-34232-1. Literatura a zdroje • • Healthcare1 - • • Jestliže neporazíte sebe, budete poraženi sebou. Pamatujte na úctu k sobě, úctu k druhým a odpovědnost za vaše konání. Jediná věc, které je třeba se bát, jsme my sami. Objevovat vlastní schopnosti je úžasně zábavné. Strach před problémy, nebyl ještě nikdy klíčem k jejich řešení. Problémy jsou nevyhnutelnou součástí života. Očekávej je a až přijdou, drž hlavu zpříma, podívej se jim přímo do očí a řekni: "Jsem větší než vy, neporazíte mě." Schopnost lidí snášet nedostatky je větší než ochota nedostatky odstraňovat. Odchýlit se od norem znamená, že na to musíte mít. Než začnete být tvořivý, musíte být odvážní. Tvořivost je osud, ale odvaha je cestou. Děkuji za pozornost