Celková anestezie
MUDr. L. Dadák
ARK, LFMU, FNUSA
http://www.youtube.com/watch?v=c1JzCDqt3BM
Obsah
● Perioperační období
● Předoperační vyšetření
● Premedikace
● Celková anestezie
Def: Anesteziologická péče
● soubor léčebných a diagnostických postupů, které
umožňují provádět operační výkony, léčebné
výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo
regionálním znecitlivění.
● Je poskytována v perioperačním období a
zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné
zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči
navazující
Historie – před eterem
snaha odstranit bolest ..
-3000 Egypt = komprese nervů (axila – ruka)
alkohol + opium = 16.století
1874 opium + komprese (James Moore)
Historie anestezie
● Za skutečného zakladatele moderní anestezie je
pokládán bostonský dentista William Thomas
Green Morton, který podal 16. října 1846
éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí
nádoru dolní čelisti.
● 6. února 1847 podal první éterovou anestezii
v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz
v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha
v Praze na Františku.
Současnost anestezie ve FNUSA
Vývoj počtu anestezií
Slovník
● analgezie = odstranění bolesti
● sedace = zklidnění odporu / neklidu pacienta
● analgosedace
● anestezie = znecitlivění, zbavení bolesti
(a vědomí)
− celková (TIVA, inhalační, doplňovaná)
− regionální
− kombinovaná
Celková anestezie:
● dočasné vyřazení mozkových bb. z normální
činnosti (vnímání a reflexy)
● uměle vytvořené, ŘÍZENÉ, zvratné koma
Fáze CA:
● předoperační vyšetření
● premedikace
● úvod do anestezie
● udržovací fáze
● vyvedení z anestezie
● pooperační péče
Předoperační vyšetření
●Anamnéza, fyzikální vyšetření
– d. cesty (OTI)
– kardiovaskulární rizika.
●Laboratorní vyšetření:
– KO(Hb), ionty, urea, kreatinin, glykémie, AST, ALT, GMT, bilirubin,
– Krevní skupina
●EKG (zpravidla u pacientů starších 45 let).
●RTG S+P (zpravidla u pacientů starších 60 let).
●Dle potřeby funkční a zátěžová vyšetření
(kardiologické, plicní, nefrologické, hematologické, …)
Smysl předoperačního vyšetření
● omezení perioperačního rizika
● vyšetření průvodních chorob
+ nastavení optimální léčby
● odhad rizika
● volba anest. postupu
● ordinace premedikace
● vyšetření dýchacích cest
Vyšetření dýchacích cest
● anamnéza:
– byla obtížná intubace?
– bude operován poprvé?
!!! Nezamlčet pac. obtíže, kt. se staly během anestezie!!!
● Pohled:
– možnost otevření úst (3 prsty )
– volné kariézní zuby
– gotické patro
– velký jazyk, malá ústa
– hypoplastická dolní čelist,
– antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty
– flexe, extenze hlavy
– Mallanpati
Mallanpati
OTI snadno OTI obtížná
Očekávaná obtížná intubace:
● MP III a IV
● epiglotitida
● absces (submandibulární, retrofaryngeální)
● tetanus
● trauma krku, úst
● tumory laryngu, faryngu
● onemocnění temporomandibulárního kloubu
● obezita
Kardiovaskulární rizika
● Klidové, zátěžové EKG
● ECHO, (katetrizace AP)
● hypertenze (vzestup TK, srdeční práce, srdeční
nedostatečnost)
● ICHS (AP, IM, rytmus)
● Cor pulmonale
● chlopenní vady
Profylaxe:
● Beta blokátory, ponechat antihypertenziva
Respirační riziko
● klidová / zátěžová dušnost
● spirometrie, krevní plyny
● COPD
● Astma
● chronická bronchitida
Další rizika
● Diabetes mellitus
● Jaterní onemocnění
– porfyrie
– selhání
● Onemocnění ledvin
● Onemocnění CNS
– epilepsie
– ICP
Riziko anestezie - mortalita
● Trend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance
společnosti k anesteziologickým komplikacím
Letalita v anestezii:
● 1952 1 : 2 000 (Beecher, 1954)
● 1982 1 : 10 000 (NCEPOD 1987)
● 2001 1 : 50 000 – 220 000 (Brown, 2002)
● Riziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000
(1997)
 Příčiny úmrtí
● hypoxémie při poruše dýchání / UPV / intubace do
jícnu
● oběhová nestabilita
● vdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic
● předávkování léky
● anafylaxe, interakce farmak
!!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!!
American Society of Anesthesists
7D mortalita
I normální, zdravý pac 0,06%
IIlehké celkové onemocnění 0,47%
III těžké, závažné celkové onemocnění, choroba
s omezením funkční výkonnosti 4,39%
IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje
život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli
23,48%
V moribundní pac, lze očekávat smrt
do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli
50,77%
E…. Označení neodkladných výkonů
Předoperační pohovor
s pacientem
Cíl:
● informovat o možných způsobech anestezie
● získat poučený souhlas s A. postupem
● rozptýlit nadměrné obavy
● Dotazník před anestezií
● Souhlas pacienta s anestezií
Premedikace
cíl: klidný, spolupracující pacient
anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a
rozrušení před operací
● Usnadnění úvodu do anestezie
● Snižuje spotřebu anestetik
● Používané léky: benzodiazepiny, antihistaminika,
analgetika.
● Anticholinergika (atropin i.m.) – již 15 let NE
● Zpravidla p.o. v předvečer a ráno před operací.
př: Diazepam 0,1 mg/kg p.os
Zásady předoperačního lačnění
Dospělý:
● 24 h nekouřit
● 6-8 h před výkonem nejíst
● 4 h nepít (2h před výkonem zapít ranní med.)
Kojenec:
● 4h kojení
● 2h tekutiny p.os
Ideální anestetikum
● dočasné vyřazení mozkových bb.
● bez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém
● bezpečné, levné, netoxické, ...
● neexistuje
Optimální anestezie – KV stabilita
● frekvence 50..90/min
● STK max 115% výchozího
● DTK vyšší než 60 mmHg = perfuze myokardu
● PAOP < 12 mmHg
● zabránit anemii a hypovolémii
Na OS ověřit:
● kontrola anest. přístroje
● totožnost
● výkon a strana
● alergie
● dokumentace (doplněna, souhlas s A)
● žilní vstup
● monitorace pacienta
Anesteziologický přístroj
● podání O2/AIR/N2O, inhalačních anestetik
● zajištění ventilace, monitorace
1. High pressure system
2. Low pressure system - směs plynů, inhalační
anestetikum
3. Breathing circuit - vdech, výdech část
4.Ventilation systems (manual and mechanical)
5. Scavenging system - odtah anest.plynů
Části anest. přístroje
1
2
3
4
5
Základní monitorace
Hloubka anestezie, oběh, dýchání, teplota
● EKG
● Sp02
● NIBP
● teplota
● tlak v dýchacích cestách, vydechovaný objem
Nedostatečné sledování
je nejčastější příčinou úmrtí při anestezii.
Monitor Ventilátor
Ideální monitorace
Rozšířená monitorace
● Invaziní TK (MAP, b-to-b)
● CVP; (plicnice)
● analýza dýchacích plynů (O2, N2O, anestetikum)
● kapnometrie, kapnografie
● spirometrie
● hodinová diuréza
● relaxometr
Kapnometrie
EtCO2
Analýza vydechovaného vzduchu:
● EtCO2 odráží PaCO2
● hodnocení ventilace
● intubace do jícnu
Anesteziologický stolek
● zajištění dýchacích cest
● zajištění žilních vstupů
● léky i.v., spray
● infuzní roztoky
Úvod do CA
1 – 3 léky i.v. =
● v letálních dávkách
● nejúčinnější aplikační cestou
=> vyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si
pomoc, utlumeny vitální autoregulační
mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak
už plně spoléháme)
● demaskovány dosud kompenzované poruchy
(hypovolemie, hraniční dýchání, ..)
Úvod do CA
● 30 až 60s z bdělého stavu vitálně závislý na
anesteziologovi
● Situace, kdy se může zásadně rozhodovat o dalším
životě pacienta.
P.S. K tomu všemu dal svým podpisem „poučený
souhlas“ .
Změny preferencí i.v. úvodu
+ Propofol: nižší nevolnost, menší bolest při aplikaci,
↓↓ cena
- Thiopental: kardiodepresivní, delší odeznívání,
bolestivá aplikace, stále stejně „drahý“
Zajištění DC
● záklon hlavy + obličejová maska
● laryngeální maska
● Orotracheální intubace, nasotracheální intubace
● Cricothyreotomie
● Tracheotomie - operační, punkční technikou
Obličejová maska
Laryngeal Mask
Intubation
Úvod do CA s plným žaludkem
= CRUSH = Rapid Sequence of Induction
= rychlý úvod do anestezie
● vysoké riziko regurgitace žaludečního obsahu
do d.c.-plic
regurgitace = díky hladké svalovině žaludku;
selhání cardie; zvýšený intragastrický tlak
Prevence regurgitace
● lačnění (2h tekutiny, 4h m.mléko, 6h strava)
● NG sonda před výkonem zavést, odsát,
vytáhnout.
● citrát p.os = neutralizace
● (omeprazol = méně kyselá sekrece)
● (prokinetika)
RSI - indikace
● urgentní operace
● obézní
● těhotné
● diabetici s gastroparézou
● NPB (ileus)
RSI
● pomůcky – odsávačka + Sellickův
manévr tlak na prstencovou chrupavku
● i.v. přístup
● preoxygenace
● i.v. úvod – hypnotikum a HNED SCHJ
(1,5mg/kg)
● tlak na prstencovou chrupavku
● NEventiluj
● nástup SCHJ – OTI, nafouknout balónek,
● pustit tlak na prstencovou chrupavku
Obtíže s ventilací / intubací
– kdy vzniknou?
Schéma celkové anestezie-
doplňované
Sedativa, hypnotika,
inhalační anestetika
Svalová
relaxancia
Analgetika
-opiáty
-N2O
Vedení anestezie
● monitorace a udržování životních funkcí
● očekávané chirurgické stimuly
i.v.:
− opiáty
− infuze
− sympatomimetika
změna koncentrace inhalačního anestetika
Intravenozní anestetika
● Propofol
● Barbituráty: Thiopental
● Etomidat
● Ketamin
● Opiáty: Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl
Remifentynyl, Morphin
● Benzodiazepiny: Diazepam,Midazolam,
● Neuroleptika: Dehydrobenzperidol
Svalová relaxancia
● usnadňují intubaci, UPV, usnadňují či umožňují
práci chirurga.
● nejsou vždy nezbytná
● místo účinku - nervosvalová ploténka
● historicky používané jihoamerickými indiány
● do medicínské praxe zavedeny 1942
● depolarizující - succinylcholinjodid
● nedepolarizující - Pancuronium, Vecuronium,
Atracurium, Rocuronium,...
Relaxancia
cca 12500 „dávek“
Inhalační anestetika
● (Halotan), Isofluran,
Sevofluran, Desfluran
● aplikace pomocí speciálních
odpařovačů
● vstupní branou jsou plíce,
hlavním místem účinku je
mozek, šíří se ve směru
gradientu parciálních tlaků.
Spotřeba inhal. anestetik FNUSA
[ litrů / rok ]
● Obměna anesteziologických přístrojů 2005
(low flow anestezie)
- Halothan: hepatitida, kardiodepresivní ... Zentiva
nevyrábí
Maligní hypertermie
● život ohrožujících komplikace celkové anestezie
● „farmakogenetické“ autozomálně dominantní
onemocnění = po expozici tzv. vyvolávajícím
substancím (volatilní anestetika a sukcinylcholin)
● Projevy:
− hypermetabolický stav svalové tkáně, - příčinou
je porucha regulace metabolismu kalcia ve
svalové buňce s nadprodukcí metabolitů,
zejména CO2, laktátu a tepla.
Vyvedení z anestezie
Podmínky:
● ukončen operační výkon
● není známek chirurgického krvácení
● stabilní ABC
− dýchací cesty nejsou ohroženy otokem
− normální tělesná teplota
− normální vědomí před výkonem
● obnovena svalová síla
● vydýchána inhalační anestetika
● i.v. metabolizována / redistribuce / exkrece
Pooperační péče
Překlad
− standardní oddělení
− JIP, ARO
Monitorace dle rozsahu operačního výkonu,
kontrolní laboratorní vyšetření
Léčba akutní bolesti, PONV,
Infúzní terapie, korekce vnitřního prostředí, KO,
koagulačních parametrů.
Pooperační bolest dospělých
● paracetamol 1000mg i.v. á 6-8 hodin
● Dipidolor (piritramid) i.v./i.m.; tramadol;
● morfin 10mg i.v. / s.c. (nástup 5/15 min) á 4h;
zvyšovat o 5-10mg;
● Sufenta kontinuálně (5-10 ug/h i.v.)
POZOR NA .....ý ú...m.
Analgetika je nezbytné podávat
● v dostatečném množství,
● dostatečně dlouho
● v časových intervalech odpovídajících
biologickému poločasu.
regionální
anestezie
Pooperační nevolnost a zvracení
(POST
OPERATIVE
NAUSEA AND
VOMITING
)
Příčina multifaktoriální:
● chemoreceptory – anestetika, bolest,
hypovolemie
● operace – chirurg
− Gyn
− ORL
− Strabismus
− Prso
− Laparoscopy/Laparotomy
− Craniotomy
Def:
● Nausea – subjektivní pocit potřeby zvracet.
● Zvracení – usilovné vypuzení žaludečního
obsahu ústy.
Léčba PONV:
● 5-HT3 receptor antagonists – Ondansetron
● Dopamine antagonists
● (droperidol)
● Torecan (thiethylperazinum) - antivertiginosum
●
Degan (metoklopramid) – prokinetikum + ..
● Anticholinergic – Atropin – blokáda n. X.
● Antihistamines – Prothazin (promethazine) -
premed.
● kortikoid – Dexamethasone
Prevence:
● bez N2O
Doporučené webové stránky
● www.gasnet.org
● http://www.virtual-anaesthesia-textbook.com/
● www.mhinfo.cz
Virtual Anesthesia Machine:
● http://www.anest.ufl.edu/vam/
nebo
● www.simanest.org