1 Biochemie štítné žlázyBiochemie štítné žlázy MUDr. Michaela KrálíkováMUDr. Michaela Králíková Biochemický ústav LF MUBiochemický ústav LF MU mkralikmkralik@med.muni.cz@med.muni.cz 2 Hormony štítné žlázyHormony štítné žlázy thyroxinthyroxin (3,5,3',5'(3,5,3',5'--tetrajódthyronintetrajódthyronin)) TT44 3,5,3'3,5,3'-- trijódthyronintrijódthyronin TT33 Mr = 777 Mr = 651 3 Vychytávání jodidu buňkamiVychytávání jodidu buňkami tyroideytyroidey I– I– I– TPO 3 Na+ Na+ 3 Na+ Na+ 2 K+ 2 K+ Plazma Bazální membrána Apikální mikroklky Koloid foliklu ClO4 – a SCN– blokují aktivní transport IMethimazol a carbimazol inhibují jodaci tyrosylů Tyroperoxidáza oxidace I- → I2 jodace tyrosylů vznik jodtyronylů - Folikulární b. H2O2 Možnosti ovlivnění 4 Vznik hormonů vVznik hormonů v koloidukoloidu 1. jodace tyrosylů (= tyrosinových zbytků) v molekule tyroglobulinu Tg 2. → vznik MIT (monojodtyrosin) a DIT (dijodtyrosin) 3. přenos jednoho aromatického jádra na druhé 4. → vznik jodtyronylů T4 (kombinace 2 DIT) a T3 (kombinace DIT a MIT) 5. endocytóza koloidu do folikfolik. b.:. b.: 6. štěpení jodovaného Tg lyzosomálnímilyzosomálními proteázamiproteázami 7. → uvolnění T4 a T3 8. transport exocytózou do krve TSHTSH tyroperoxidázatyroperoxidáza 5 TyroglobulinTyroglobulin (Tg)(Tg) •• 660660 kDakDa dimerickýdimerický glykoproteinglykoprotein •• dříve označován jako „dříve označován jako „koloidkoloid““ •• syntetizován ve folikulárníchsyntetizován ve folikulárních bb. tyroideybb. tyroidey •• exocytózouexocytózou transportován dotransportován do koloidukoloidu foliklůfoliklů,, kde uchovávánkde uchováván •• pozdějipozději endocytózaendocytóza folikulárnímifolikulárními bbbb.,., kde štěpenkde štěpen za uvolněníza uvolnění T3 a T4 6 SyntézaSyntéza jodtyroninůjodtyroninů ve foliklech štítné žlázyve foliklech štítné žlázy 7 Regulace tvorbyRegulace tvorby tyroidálníchtyroidálních hormonůhormonů Pozn.: logaritmicko-lineární vztah mezi [fT4] a produkcí TSH: ↓↓ fT4 nafT4 na ½½ zpzpůůsobsobíí ↑↑ [TSH] 160x[TSH] 160x →→ stanovenstanoveníí TSH je citlivTSH je citlivěějjšíší fT3 ↔ TT33 TT44 ↔ fT4 HypothalamusHypothalamus AdenohypofýzaAdenohypofýza TyroideaTyroidea Periferní tkáněPeriferní tkáně - - - - dejodace TRHTRH TSH + ++ 8 V cirkulaciV cirkulaci •• T4T4 •• 99,95% vázáno na99,95% vázáno na proteiny, hl.proteiny, hl. TBGTBG ((thyroxinethyroxine bindingbinding globulin)globulin),, dáledále TBPATBPA ((thyroxinethyroxine bindingbinding prealbuminprealbumin)) aa albuminalbumin •• méně účinnýméně účinný prohormonprohormon pro tvorbu mnohempro tvorbu mnohem účinějšíhoúčinějšího T3T3 •• T3T3 •• 99,8% vázáno na proteiny99,8% vázáno na proteiny •• vzniká z T4vzniká z T4 dejodacídejodací v poloze 5':v poloze 5': 20% ve20% ve štšt. žláze,. žláze, 80% ve tkáních80% ve tkáních Biologicky aktivníBiologicky aktivní jsou jen volné frakce hormonůjsou jen volné frakce hormonů –– fT3fT3 a fT4a fT4!! 9 TT44 a produkty jehoa produkty jeho dejodacedejodace reverzníreverzní trijódthyronintrijódthyronin biologicky neaktivní produktybiologicky neaktivní produkty ID I, IIID I, II ID IID I , II, IIID IID I , III, III ID IID I , III, III 10 JódthyroninJódthyronin dejodázadejodáza •• 3 typy s odlišnou tkáňovou distribucí, regulací a3 typy s odlišnou tkáňovou distribucí, regulací a funkcemi, obsahujefunkcemi, obsahuje selenocysteinselenocystein (pouze typ I?) •• Typ ITyp I •• dejodacedejodace zevního i vnitřníhozevního i vnitřního kruhukruhu •• katalyzujekatalyzuje základní přeměnu T4 na T3 v cirkulacizákladní přeměnu T4 na T3 v cirkulaci •• játra, ledviny, sval,játra, ledviny, sval, tyroideatyroidea •• Typ IITyp II •• dejodacedejodace zevního kruhu; hlavní „aktivační“ enzymzevního kruhu; hlavní „aktivační“ enzym •• udržuje stálou koncentraci T3udržuje stálou koncentraci T3 ve vybraných tkáníchve vybraných tkáních (např. v(např. v mozku), a chrání je tak předmozku), a chrání je tak před evev. výkyvy. výkyvy •• aktivitaaktivita ↓↓ připři hypertyreózehypertyreóze aa ↑↑ připři hypotyreózehypotyreóze •• mozek, hypofýza, hnědý tuk;mozek, hypofýza, hnědý tuk; testestestes,, tyroideatyroidea •• Typ IIITyp III •• dejodacedejodace vnitřního kruhu; hlavní „vnitřního kruhu; hlavní „inaktivačníinaktivační“ enzym“ enzym •• mozek,mozek, fetálnífetální tkáně, placentatkáně, placenta 11 Hodnoty přibližné denní sekreceHodnoty přibližné denní sekrece jódthyroninůjódthyroninů Tyroidální folikly TT44 T3rT3 <<55 100100 55 nmolnmol/d/d nmolnmol/d/d nmolnmol/d/d Dejodace v periferních buňkách: Další přeměny a exkrece 4545 nmolnmol/d/d 3535 nmolnmol/d/d Dejodace v periferních buňkách: 12 Exkrece T3 a T4Exkrece T3 a T4 •• StolicíStolicí • 4% denní ztráty jodidů • Část T3 a T4 přechází do lumen střev přímo z cirkulace, část po konjugaci: • Játra: konjugace → sulfáty, glukuronidy • Žlučí do střeva, kde hydrolýza • Část enterohepatální cirkulace, zbytek vyloučen 13 Metabolické účinky hormonů štítné žlázyMetabolické účinky hormonů štítné žlázy •• vazba na jadernvazba na jadernéé receptoryreceptory →→ •• ↑↑ popoččtu a objemutu a objemu mtchmtch •• aktivace syntaktivace syntéézy enzymzy enzymůů DDŘŘ •• urychlenurychleníí metabolismumetabolismu •• ↑↑ glykglykéémiemie •• odpojenodpojeníí oxidativnoxidativníí fosforylacefosforylace →→ ↑↑ produkce teplaprodukce tepla •• vazba na membrvazba na membráánovnovéé receptoryreceptory →→ •• stimulace transportustimulace transportu glcglc dodo myocytmyocytůů → 14 Fyziologické účinky hormonů štítné žlázyFyziologické účinky hormonů štítné žlázy ↑ DŘ a metabolismukalorigenníOstatní stimulace tvorby LDL-rec.metabolickýLipoproteiny ↑ resorpce sacharidůmetabolickýStřevo podpora normálního vývoje mozkuvývojovýCNS podpora normálního růstu a vývojevývojovýKosti ↑ proteolýzykatabolickýMyocyty stimulace lipolýzykatabolickýAdipocyty ↑ počtu a afinity β-rec.; ↑ reaktivity na katecholaminy ↑ obsahu HMM chronotropní; ionotropní Srdce MechanismusMechanismusÚčinekÚčinekCílová tkáňCílová tkáň 15 Vyšetření tyroidální funkceVyšetření tyroidální funkce •• TSH /STSH /S ((tyrotropintyrotropin)) 0,20,2 –– 4,5 mU/l4,5 mU/l TSHssTSHss = supersenzitivní metoda (IRMA, ELISA)= supersenzitivní metoda (IRMA, ELISA) •• fT4 /SfT4 /S (volný T4)(volný T4) 99 -- 2121 pmolpmol/l/l •• fT3 /SfT3 /S (volný T3)(volný T3) 2,62,6 –– 6,26,2 pmolpmol/l/l •• TBG /STBG /S 1616 -- 25 mg/l25 mg/l •• TG /STG /S (Tu(Tu markermarker)) 33 -- 1212 µµg/l,g/l, << 6060 µµg/lg/l •• Opuštěná vyšetření:Opuštěná vyšetření: •• tT4 /StT4 /S (celkový T4)(celkový T4) 7070 -- 150150 nmolnmol/l/l •• tT3 /StT3 /S (celkový T3)(celkový T3) 1,21,2 –– 2,82,8 nmolnmol/l/l •• FTIFTI (index volného T4)(index volného T4) 44 –– 1313 16 VyšetřeníVyšetření tyroidálnítyroidální funkcefunkce •• AntiAnti--TPO =TPO = TPOAbTPOAb /S (protil(protiláátky protitky proti tyroperoxidtyroperoxidáázeze)) == TMAbTMAb /S ((antimikrosomantimikrosomáálnlníí protilprotiláátky)tky) • + u Hashimotovy tyreoiditidy a některých pac. s Graves-Basedowovou chorobou •• TRAK =TRAK = TRAbTRAb = a= a--RTSHRTSH /S (stimuluj(stimulujííccíí protilprotiláátky proti TSHtky proti TSH--receptorreceptorůům) =m) = TSITSI ((thyroidthyroid-- stimulatingstimulating immunoglobulinimmunoglobulin) =) = LATSLATS ((longlong actingacting thyroidthyroid stimulatorstimulator)) •• TGITGI //SS ((thyroidthyroid growthgrowth immunoglobulinsimmunoglobulins)) • + u Graves-Basedowovy choroby 17 Vyšetření tyroidální funkceVyšetření tyroidální funkce •• TRH stimulaTRH stimulaččnníí test:test: • i.v. podání 200 µg TRH • za 20 min stanovení TSH /S (2 - 25 mU/l) •• antianti--TGTG /S/S = protilátky proti tyroglobulinu •• AktivityAktivity tyroidtyroidáálnlnííchch enzymenzymů z biopsieů z biopsie •• Zobrazovací metody:Zobrazovací metody: sonografiesonografie,, scintigrafiescintigrafie po podánípo podání radionukliduradionuklidu 18 Onemocnění štítné žlázyOnemocnění štítné žlázy • 90% všech endokrinopatií • Postiženo 5-7% populace ČR • Ženy 4-6x častěji než muži 19 Onemocnění štítné žlázyOnemocnění štítné žlázy –– hlavní známé příčinyhlavní známé příčiny • Nedostatek jódu • Strumigeny v potravě • Infekce • Ozáření krku • Traumata • Genetické predispozice • Vroz. poruchy receptorů a enzymů, ageneze, maldescensus tyroidey ad. 20 Klinická klasifikaceKlinická klasifikace tyreopatiítyreopatií FUNKČNÍ PORUCHYFUNKČNÍ PORUCHY MORFOLOGICKÉ PORUCHYMORFOLOGICKÉ PORUCHY ZÁNĚTYZÁNĚTY NÁDORYNÁDORY 21 •• HypotyreózaHypotyreóza • nedostatečná produkce tyroidálních hormonů •• primárníprimární (periferní)(periferní) •• sekundární (centrální)sekundární (centrální) •• SySy ↓↓ fT3fT3 ppřři fyziologických hodnoti fyziologických hodnotáách fT4 i TSHch fT4 i TSH •• HypertyreózaHypertyreóza == tyreotoxikózatyreotoxikóza • nadměrná produkce tyroidálních hormonů •• primárníprimární (periferní)(periferní) •• sekundární (centrální)sekundární (centrální) FUNKČNÍ PORUCHYFUNKČNÍ PORUCHY 22 PrimárníPrimární hypotyreózahypotyreóza • 95% hypotyreóz •• Příčiny:Příčiny: •• Chronická autoimunitníChronická autoimunitní tyreoitidatyreoitida ((HashimotovaHashimotova)) – nejčastěji • Ozáření krku (např. při léčbě m. Hodgkin) • Chir. ablace tyroidey (při léčbě jiné tyreopatie) • Podání radiojódu • Strumigeny • Li, chemoterapeutika, PAD, diuretika • Ageneze, dysplazie • Deficit jódu 23 PrimárníPrimární hypotyreózahypotyreóza •• Klinické projevy:Klinické projevy: • Únavnost, sval. ochablost, zimomřivost, hypomimie • Bradypsychika, zapomnětlivost, deprese • ↑ hmotnosti, zácpa, nadýmání • Suchá, chladná kůže • Myxedém (tuhé otoky) • Chrapot • Svalové a kloubní bolesti • Char. změny EKG (oploštění až inverze T, deprese ST) • Bradykardie • Prodloužení reflexu Achillovy šlachy 24 PrimárníPrimární hypotyreózahypotyreóza •• Biochemické nálezy:Biochemické nálezy: • ↓ fT4, ↑ TSH • ↑ cholcelk, hl. ↑ LDL-chol, ↓ Ca++, ↑ ALT, AST, ↑ urea, kreatinin, ↓ Na+, ↑ prolaktin • Anémie •• SonoSono:: • anechogenní struma při chron. zánět. postižení parenchymu 25 PrimárníPrimární hypotyreózahypotyreóza -- léčbaléčba • Rychlá absorpce v GIT • Stejný metabolismus a účinky jako jako T4 • Plazmatický t½ = 7 dní • Lze i v graviditě a laktaci • Substituce: • levothyroxinlevothyroxin == LL-- thyroxinthyroxin (sodná sůl, Euthyrox) PrimárníPrimární hypotyreózahypotyreóza -- léčbaléčba 26 SubklinickáSubklinická hypotyreózahypotyreóza • Prevalence 3-5%, častěji ženy, vyšší věk •• Normální fT4; TSH mírněNormální fT4; TSH mírně ↑ • Buď pouze laboratorní nález nebo iniciiniciáálnlníí stadium prim.stadium prim. hypotyrehypotyreóózyzy • U 30% nález dyslipoproteinémie • Dispenzarice + příp. lehká substituce T4 (25-50µg/d) 27 GestačníGestační hypotyreózahypotyreóza • 2,5% těhotných •• Ohrožení matky:Ohrožení matky: anémie, preeklampsie •• Ohrožení plodu:Ohrožení plodu: vývoj, předčasný porod • Při ↓ přísunu T3 matkypřísunu T3 matky vznvzn. tzv.. tzv. vrozenávrozená novorozeneckánovorozenecká hypofunkcehypofunkce –– screeningscreening.. • Vývoj št. žlázy plodu: 4. m. – porod. 28 CentrálníCentrální hypotyreózahypotyreóza • Vzácná • Oligosymptomatická (chybí myxedém) • + příznaky insuficience dalších hormonů (kortikoidy, pohlavní h.) •• SekundárníSekundární • Porucha fce hypofýzy (hypopituitarismus), nejč. adenom, u dětí kraniofaryngeom •• ↓↓fT4, fT3, TSHfT4, fT3, TSH •• TerciárníTerciární • Porucha fce hypothalamu, nejč. zánět •• ↓↓fT4, fT3, TSH, TRHfT4, fT3, TSH, TRH 29 SyndromSyndrom nníízkzkéého fT3ho fT3 ppřři fyziologickýchi fyziologických hodnothodnotáách fT4 i TSHch fT4 i TSH • Ochranná reakce organismu na hladovění a těžká onemocnění (cirhóza, CHRI, chronické srdeční selhávání, AIM, malignity) • ↑ přeměna T4 na rT3 dejoddejodáázouzou IIIIII • Spontánní ↑ T3 má pozitivní prognostický význam. 30 •• SySy způsobenýzpůsobený ↑↑ produkcprodukcíí hormonhormonůů ššttíítntnéé žžlláázy azy a reakcreakcíí organismu na niorganismu na ni •• PPřřííččiny:iny: •• GravesovaGravesova--BasedowovaBasedowova chorobachoroba •• ToxickýToxický adenomadenom tyroideytyroidey •• PolynodPolynodóóznzníí toxicktoxickáá strumastruma •• tyreoiditidytyreoiditidy (virová deQuervainova, hyperfční fáze Hashimotovy, amiodaronová) PrimárníPrimární hypertyreózahypertyreóza 31 Klinické projevy primárníKlinické projevy primární hypertyreózyhypertyreózy • Kardiovaskulární: tachykardie, palpitace, fibrilace či flutter síní, srdeční selhání • Neuropsychické: nervozita, podrážděnost, nespavost; mánie či tzv. apatická hypertyreóza • Nervosvalové: sval. slabost, třes prstů, ↑ reflexu Achillovy šlachy • Kožní: teplé zpocené ruce (dilatace arteriol a kapilár) • ↑ katabolismus: ↓ hmotnosti, ↑ resorpce kostí, průjmy, termofobie • Oční: lesk, retrakce víček, endokrinní orbitopatie (exophtalmus + porucha hybnosti) 32 PrimárníPrimární hypertyreózahypertyreóza •• Biochemické nálezy:Biochemické nálezy: • ↑ fT4, ↓ TSH (až neměřitelný) • ↓ chol • porucha glc tolerance, ↑ glc • ↑ odbourávání kostí → ↑ Ca++ a ALP 33 GravesovaGravesova--BasedowovaBasedowova chorobachoroba •• Autoimunitní onemocněníAutoimunitní onemocnění •• PPřříítomny:tomny: 1.1. stimulujstimulujííccíí protilprotiláátky proti TSHtky proti TSH--receptorreceptorůůmm →→ nadprodukcenadprodukce T4,T4, T3T3 2.2. thyroidthyroid growthgrowth IgIg →→ rrůůstst ššttíítntnéé žžlláázyzy •• MladMladšíší žženy,eny, ččasto kombinace s jinouasto kombinace s jinou autoimunitnautoimunitníí chorobou (napchorobou (napřř. DM I). DM I) •• Klinicky:Klinicky: „„derivaderivaččnníí sysy““:: akropachieakropachie (fibrózní ztluštění článků prstů nohy a ruky), endokrinnendokrinníí orbitopatieorbitopatie,, pretibipretibiáálnlníí myxedmyxedéémm 34 GravesovaGravesova--BasedowovaBasedowova chorobachoroba -- derivaderivaččnníí sysy endokrinníendokrinní orbitopatieorbitopatie,, akropachieakropachie,, pretibiálnípretibiální myxedémmyxedém 35 ToxickýToxický adenomadenom tyroideytyroidey •• Benigní,Benigní, folikulárnífolikulární bbbb.. •• Neregulovaně produkuje T3, T4Neregulovaně produkuje T3, T4 • Starší osoby • Často při náhlém ↑ přísunu I • Klinicky chybí orbitopatie, ale častěji oběhové komplikace •• ↑↑↑↑ fT3,fT3, ↑↑ n. N fT4,n. N fT4, ↓↓ n. N TSHn. N TSH •• ScintigrafieScintigrafie: funk: funkččnněě aktivnaktivníí hmatný uzelhmatný uzel 36 PolynodPolynodóóznzníí toxicktoxickáá ((multinodulmultinoduláárnrníí hyperfhyperfččnníí) struma) struma • Difuzní autonomie • Starší ženy • Oblasti endemické strumy, při náhlém ↑ přísunu I •• ScintigrafieScintigrafie:: oblasti vysokoblasti vysokéé a na níízkzkéé akumulace Iakumulace I 37 123123 II scintigrafiescintigrafie připři hypertyreózehypertyreóze 38 PrimárníPrimární hypertyreózahypertyreóza -- léčbaléčba • Tyreostatika • Methimazol (thiamazol) – inhibice jodace tyrosylů • Carbimazol – prekurzor methimazolu • Propylthiouracil – inhibice přeměny T4 → T3 v periferii; vhodný v graviditě a laktaci • Radiojód • Operace • Symptomatická léčba 39 CentrálníCentrální hypertyreózahypertyreóza • Velmi vzácná •• SekundárníSekundární •• AdenomAdenom hypofýzy s nadprodukcí TSHhypofýzy s nadprodukcí TSH • ↑ fT4, fT3, TSH •• TerciárníTerciární • Paraneoplastický sy při ektopickéektopické nadprodukcinadprodukci TRH u Tu mozkuTRH u Tu mozku • ↑ fT4, fT3, TSH, TRH 40 MORFOLOGICKÉ PORUCHYMORFOLOGICKÉ PORUCHY •• Ložiskové změnyLožiskové změny tyroideytyroidey:: • pravé cysty • pseudocysty (posthemoragické,rozpadové) • kalcifikace • uzly (benigní i maligní Tu) • Nutná biopsie a cytologické vyšetření •• Většinou normální laboratorní nálezVětšinou normální laboratorní nález •• SonoSono: ložisko + příp. struma: ložisko + příp. struma 41 ZÁNĚTYZÁNĚTY štítné žlázyštítné žlázy •• akutníakutní •• subakutnísubakutní •• chronickéchronické • nejčastější, větš. ženy středního a vyššího věku 42 AkutníAkutní tyreoiditidatyreoiditida • Vzácné bakteriálníbakteriální onemocnění • Souvislost s: trauma či chirurgie krku; jícnová píštěl, jiný zánět (endokarditida, „metastatický absces“) • Klinicky bolestivé, větš. jednostranné zduření št. žlázy, lokální zarudnutí, teplota •• Laboratorně:Laboratorně: známky zánětu št. žláza v normě •• Léčba:Léčba: ATB, odstranění hnisu 43 SubakutníSubakutní deQuervainovadeQuervainova tyreoiditidatyreoiditida • Virového původu • Klinicky: št. žláza bolestivá a zvětšená, subfebrilie až horečky, hyperfční symptomatologie •• Laboratorně:Laboratorně: známky zánětu ↑↑ fT4, ↑ n. N fT3, ↓ TSH •• SonoSono:: hypoechogenní struma •• Cytologie:Cytologie: záchyt velkých mnohojaderných deQuervainových bb. •• Léčba:Léčba: NSA, zajišťovací ATB; kortikoidy • Vyhojí se bez následků, ale tendence k recidivám. 44 ChronickáChronická lymfocytárnílymfocytární HashimotovaHashimotova tyreoiditidatyreoiditida • častá, 6-10% žen, 1-2% mužů, výskyt ↑ s věkem • V ČR nejčastější příčinanejčastější příčina hypotyreózyhypotyreózy •• AutoimunitníAutoimunitní onemocnění • Klinicky: hypotyreózahypotyreóza • št. žláza zvětšená, prostoupená lymfocytárním infiltrátem, později fibrózní změny parenchymu 45 ChronickáChronická lymfocytárnílymfocytární HashimotovaHashimotova tyreoiditidatyreoiditida •• Laboratorní nález:Laboratorní nález: •• ↑↑ antianti--TPOTPO u 90% • ↑ anti-Tg u 70% • Později ↑ TSH a ↓ fT4, fT3 •• SonoSono:: anechogenní, nehomogenní struma • •• PotvrzenPotvrzeníí dgdg biopsií a cytologickycytologicky 46 Další formy zánětuDalší formy zánětu • Dětská lymfocytární tyreoiditida • Asymptomatická poporodní tyreoiditida • Poradiační tyreoiditida • Fibrózní tyreoiditida (Riedleho struma) • Konečná fáze – atrofickáatrofická tyreoiditidatyreoiditida 47 NÁDORYNÁDORY štítné žlázyštítné žlázy • Incidence 36-60 / 106 obyvatel • Ženy 5x častěji než muži •• BenigníBenigní • Toxický folikulární adenom – viz. výše •• MaligníMaligní • Nejčastější endokrinologické malignity 48 Maligní nádoryMaligní nádory •• PapilárníPapilární •• FolikulárníFolikulární •• AnaplastickýAnaplastický • nejagresivnější, rychlý růst a metastazování •• MedulárníMedulární • z parafolikulárních (C) bb. • ¼ AD dědičná, i jako součást MEN 2 • Klinický obraz nevýrazný; lokálně rostoucí uzel ve št. žláze nebo již metastatické postižení uzlin, plic či skeletu 49 Maligní nádoryMaligní nádory –– lablab. dg.. dg. • TSH, fT4 větš. v normě • ↑ Tu markery: • Papilární a folikulární Ca: Tg • Medulární Ca: kalcitonin • Potvrdit/vyloučit hereditární formu genet. vyš. (PCR) na mutaci RET protoonkogenu na 10. chr. 50 ZákladníZákladní laboratornílaboratorní difdif. dg.. dg. • TSH ↑ fT4 ↑ sek. hypertyreóza N subklin. forma prim. hypotyreózy pouze lab. nález ↓ prim. hypotyreóza N ↓ fT4 ↑ prim. hypertyreóza N subklin. forma prim. hypertyreózy pouze lab. nález ↓ sek. hypotyreóza anti-TPO anti-TG TRAK fT3 opak. za 3 m. opak. za 1-2 m. 51 ZměnyZměny [TSH] z non[TSH] z non--tyreoidálních příčintyreoidálních příčin •• ↑↑:: rekonvalescencerekonvalescence • ↓: –– akutnakutníí a chronicka chronickéé psychickpsychickéé poruchyporuchy –– akutnakutníí fyzickfyzickáá onemocnonemocněěnníí (AIM, febrilie, trauma, operace, popáleniny, jaterní a ledvinná postižení) –– chronickchronickáá fyzickfyzickáá onemocnonemocněěnníí (poruchy výživy, hladovění, DM, chronické nefropatie a hepatopatie, městnavé srdeční selhání, malignity) •• normální hodnoty T4, T3normální hodnoty T4, T3 •• bez klinických příznaků postiženíbez klinických příznaků postižení tyroideytyroidey 52 JódJód •• II-- /S/S ≈≈ 150150 µµµµµµµµmol/lmol/l •• v organismuv organismu (dospělém)(dospělém) celkem 15celkem 15 -- 2020 mg jódu; 70mg jódu; 70 -- 80 % ve80 % ve štšt. žláze. žláze •• příjem potravou jako Ipříjem potravou jako I-- •• DDD (DDD (dospdosp.) =.) = 150 - 300 µµµµg/d • hlavní zdroj = mořské produkty 53 Obsah jódu v potravináchObsah jódu v potravinách Potravina Obsahjodu (µg/100g) Potravina Obsahjodu (µg/100g) Treska, makrelačerstvá, uzená 120-240 Zelí, brokolice 12-15 Sardinkyvoleji,rybí filémražené 20-30 Chléb 2-8 Treskan.rybí filémražené 5-30 Brambory 0,5-4 Vepřovájátra 14 Jablka 2 Vejce 10 Rohlíkobyčejný 2 Mléko, sýry 5-15 Sláma 2008, doplněno Ve vnitrozemí závisí příjem hlavně na množství jódu v pitné vodě, které je často nedostatečné. Vincentka 6,36 mg/l 54 Deficit jóduDeficit jódu →→ hypotyreózahypotyreóza:: •• v dětství:v dětství: •• kognitivní poruchy až utlumení somatického akognitivní poruchy až utlumení somatického a sexuálního vývojesexuálního vývoje •• strumastruma • extrémní formou je kretenismus •• v dospělosti:v dospělosti: •• myxedémmyxedém • Vyspělé oblasti světa – již nehraje významnou roli, ale postihuje obyvatele mnoha jiných oblastí světa. 55 KretenismusKretenismus 9měsíční dítě9měsíční dítě •• vzhled tvářevzhled tváře •• vystupující břichovystupující břicho •• svalová slabostsvalová slabost (bez pomoci neschopné sedět) 56 Endemický kretenismusEndemický kretenismus –– myxedematózní forma (Valašsko, 30. léta 20. st.) •• typický vzhledtypický vzhled •• závažná poruchazávažná porucha psychosomatickéhopsychosomatického vývojevývoje 57 HypotyreózaHypotyreóza u dospělé (myxedému dospělé (myxedém)) Klinicky: • odulý vzhled tváří a víček • prořídlý a těžko upravitelný účes • tupý obličej • apatický výraz • chladná, drsná, suchá pokožka • hrubý hlas • hyporeflexie 58 Prevence deficitu jóduPrevence deficitu jódu = jodování stolní kuchyňské soli= jodování stolní kuchyňské soli • přidává se průměrně 2020 -- 35 mg jódu, tj. 3335 mg jódu, tj. 33 -- 6060 mg KIOmg KIO33 / 1 kg soli/ 1 kg soli •• Je však ještě třeba dosáhnout iJe však ještě třeba dosáhnout i jodováníjodování potravinářské solipotravinářské soli používané velkoodběratelipoužívané velkoodběrateli (např. pro pekárenskou, uzenářskou nebo konzervárenskou výrobu) a žádoucí množstvía žádoucí množství jódjódu zajistitu zajistit dětem do 1 rokudětem do 1 roku a těm skupináma těm skupinám obyvatel, kteréobyvatel, které podstatně omezujípodstatně omezují přisolování pokrmů nebopřisolování pokrmů nebo nesolínesolí vůbec.vůbec. 59 Vylučování jóduVylučování jódu •• 67% močí67% močí •• zbytek žlučízbytek žlučí (nepolární metabolity) •• →→ stanovenístanovení joduriejodurie •• koncentrace jódu v ranní moči (Nkoncentrace jódu v ranní moči (N >> 100100 µµµµµµµµmolmol/l)/l) nebo vyloučené množství /dennebo vyloučené množství /den •• informuje o tom, zda je přívod jódu dostatečnýinformuje o tom, zda je přívod jódu dostatečný • přívod jódu nedostatečný → podávat dlouhodobě malé dávky KI (cca 150 µµµµg KI/d) 60 Jodurie / µµµµg/l Referenční (vyhovující) hodnota JodurieJodurie << 5050 µµµµµµµµg/l =g/l = výraznvýraznáá jodopeniejodopenie!! JodurieJodurie 61 Referenční hodnotyReferenční hodnoty tyroidálnítyroidální fcefce •• TSH /STSH /S 0,20,2 –– 4,5 mU/l4,5 mU/l •• fT4 /SfT4 /S 99 -- 2121 pmolpmol/l/l •• fT3 /SfT3 /S 2,62,6 –– 6,26,2 pmolpmol/l/l 62 Případ 1:Případ 1: Žena, 30 let, navštívila v létě lékaře s následujícími potíži: úbytek hmotnosti (6 kg za poslední 3 m.), podrážděnost, během posledních dnů horkého počasí pocit dyskomfortu. FA: p.o. kontraceptivum s estrogeny Klin. vyš.: zpocené dlaně, lehký třes prstů při roztažených pažích; št. žláza nezvětšená, bez orbitopatie. Lab.: TSH < 0,01 mU/l, fT4 19 pmol/l, fT3 12,1 pmol/l. Jaká je pravděpodobná příčina pacientčiných obtíží? Podle čeho tak soudíte? Jak je možno potvrdit diagnózu? 63 T3 toxikózaT3 toxikóza • ↑ fT3, nedetekovatelný TSH • Kontracepce může ↑ bílkoviny včetně TBG • Další vyš: • Lab.: + TRAK • Scintigrafie: difuzně ↑ vychytávání • Závěr: GravesGraves--BasedowovaBasedowova chorobachoroba • Absence strumy ← chybí TGI 64 Případ 2:Případ 2: • Žena, 65 let; rok léčena pro prim. hypotyreózu thyroxinem v dávce 150 µg /den. • Subjektivně se cítí dobře, klinicky eutyroidní, váha stabilní. • Lab.: TSH 0,2 mU/l, fT4 28 pmol/l, fT3 6,0 pmol/l. Svědčí výsledky pro správnou léčbu? Upravili byste dávkování thyroxinu? 65 Cíl = pacientka se subjektivně cítí dobře, je klinicky eutyroidní a TSH je v normě. • U některých je tohoto dosaženo při „normálním“ laboratorním nálezu, jiné pacientky se cítí dobře a jsou eutyroidní při lehké „laboratorní hypertyreóze“. •• Dávkování ponecháno, zopakovat vyšetřeníDávkování ponecháno, zopakovat vyšetření za 3 m. a pak se případně pokusit snížitza 3 m. a pak se případně pokusit snížit dávku na 125dávku na 125 µµµµµµµµg /den.g /den. 66 Případ 3:Případ 3: • Žena, 35 let, 1 měsíc léčena carbimazolem (15 mg 3x denně) pro Graves-Basedowovu chor. • Nyní kontrola stavu. • Lab.: TSH < 0,01 mU/l, fT4 < 5 pmol/l, fT3 2,5 pmol/l. Posuďte přijatelnost laboratorního nálezu! Pokud je nepřijatelný, co byste dělali? 67 •• TSHTSH – v časných stadiích léčby hypertyreózy nevhodnýnevhodný ukazatel tyroidální fce ← nízké hodnoty přetrvávají několik týdnů po normalizaci hladin T4, T3 •• fT4, fT3fT4, fT3 –– vhodnvhodnéé ukazatele tyroidální fce v časných stadiích léčby hypertyreózy • nález ↓ fT4 a fT3 → Ihned snížit dávku carbimazolu! 68 Případ 4:Případ 4: • Žena, 38 let; navštívila lékaře s následujícími potíži: permanentní únava, pocit dyskomfortu v krku, přibývání na váze. • Lab.: TSH 18 mU/l, fT4 10 pmol/l, fT3 4,2 pmol/l, + anti-TPO Jaká je diagnóza? Musela být provedena všechna z výše uvedených laboratorních vyšetření? 69 HypotyreózaHypotyreóza v důsledkuv důsledku HashimotovyHashimotovy tyreoiditidytyreoiditidy •• ++ antianti--TPOTPO •• ↑↑ TSHTSH udržuje fT3 a fT4 v referenčních mezích • Vyš. fT3 nebylo indikováno ← 50% pac. s hypotyreózou má normální fT3 70 Případ 5:Případ 5: • Žena, 28 let; navštívila lékaře 2 týdny po prodělané virové nasofaryngitidě pro neustálý pocit bolesti v krku. Bolest je horší při polknutí a otočení hlavy. Také se cítí velmi unavená. • FA: 0 • Klin. vyš.: ↑ teplota, lehký tremor, TF 90/min., št. žláza lehce zvětšená • Lab.: ↑ FW, leu a ostatní hematologie v normě TSH < 0,01 mU/l, fT4 40 pmol/l, fT3 10 pmol/l 71 • Pacientka odeslána na endokrinologii. • Ko za 2 týdny: • Št. žláza nebolestivá • Lab.: zůstává ↑ FW TSH < 0,01 mU/l, fT4 23 pmol/l, fT3 7 pmol/l anti-TPO Jaká je pravděpodobná diagnóza? 72 virová devirová de QuervainovaQuervainova tyreoiditidatyreoiditida • bolestivá a zvětšená št. žláza po prodělané viróze, ↑ teplota, hyperfční symptomatologie • laboratorní známky zánětu a hypertyreóza (↓ TSH ,↑ fT4 a fT3) • Kontrola za 4 týdny: lab. hypotyreóza • Nevyžaduje substituci T4, jedná se o přechodný stav, který se spontánně upraví.