Klinická biochemie gastrointestinálního traktu MUDr. Michaela Králíková Biochemický ústav LF MU E-mail: mkralik@med.muni.cz FUNKCE GIT 1. zajištění přívodu vody a živin - energie 2. vyloučení nevstřebaných a odpadních látek • plnit tyto požadavky umožňují: • trávení = digesce (štěpení živin na vstřebatelné látky) • vstřebávání = absorpce (jejich přechod do krve či lymfy) • intraluminální transport (umožňuje průběh výše uvedeného) DIGESCE probíhá v ústní dutině, žaludku a tenkém střevě podle toho rozlišujeme 3 fáze trávení orální gastrická enterální a - amyláza (a-1,4-glukosidáza, ptyalin) produkovaná slinnými žlázami štěpí škrob, resp. glykogen na oligosacharidy. Začíná emulgace tuků. Sliny: 0,5 - 2 l/d, pH 5,7 - 7,0 Dále obsahují: H2O Na+, K+, Ca2+, Cl-, HCO3 lyzozym, IgA, hlen DIGESCE • probíhá v ústní dutině, žaludku a tenkém střevě • podle toho rozlišujeme 3 fáze trávení: • orální • gastrická • enterální ý opouští ■ ■ pyloricko část žaludku i i ■ a dostává se ■ ■ do duodena. orovodíková pepsmem. í 6 DIGESCE probíhá v ústní dutině, žaludku a tenkém střevě podle toho rozlišujeme 3 fáze trávení orální gastrická enterální • _Cestou ductus choledochus a ; pnncreaticus „mu do doudena žluč a pankreatické ■ . šťáva. ■ Vysoký obsah hydrogenuhličitanů neutralizuje žaludeční HCl a zajišťuje slabě alkalické pH optimum pro činnost enzymů: a - amyláza - štěpí škrob na oligosacharidy (hl. maltózu) lipáza - štěpí triacylglyceroly (ester. vazba v pol. 1- a 3-) na mastné kyseliny a 2-monoacylglyceroly cholesterolesteráza - štěpí estery cholesterolu na cholesterol a volnou mastnou kyselinu fosfolipáza A2 - štěpí fosfolipidy na lyzofosfolipidy a ■ vol psin, chymotrypsin, elastáza, boxvpeptidáza karboxypeptidáza Produkty štěpení tuků (80% monoacylglyceroly, volné MK, chol, glycerol, dag) vytvoří společně se žlučovými kyselinami směsné micel Další trávení probíhá na povrchu sliznice ABSORPCE v tenkém střevě - živiny rozštěpené na základní stavební jednotky: *monosacharidy (glc, gal, fru) *směs volných aminokyselin, di- a tripeptidů *produkty rozpadu směsných micel; v enterocytech pak dochází k resyntéze lipidů a tvorbě chylomikronů a nepatrně VLDL - vitamíny, minerály • v tlustém střevě - voda, tvorba formované stolice (50-150 ml/d, pH 5,9-8,5) ABSORPCE - MECHANISMY TRANSPORTU Glc, gal, fru facilitovaná difuze Glc navíc sekundární aktivní transport - kotransport s Na+ z enterocytu pom. přenašeče GLUT-2 (facilitovaná difuze) Symport glukosy s ionty Na+ (enterocyty, proximální tubulus) Sekundární aktivní transport Lumen Na+ Glc Na+ ADP -Kg) 3Na+ 8-* Glc Intersticium Glc GLUT-2 TomandI, Táborská, Biochemie I Semináře, 2008 - nezávislé na inzulínu ABSORPCE - MECHANISMY TRANSPORTU • Jednotlivé AK • aktivní transport pomocí specifických přenašečů (větš. Na+ dependentních) • Di- a tripeptidy • sekundární aktivní transport - kotransport s Na+ • v enterocytu rozštěpeny na AK • AK z enterocytu difúzí nebo pomocí přenašeče ABSORPCE - MECHANISMY TRANSPORTU • produkty rozpadu tukových micel (volné mk, glycerol, monoacylglyceroly, DAG, chol, žluč. kyseliny) • hydrofobní —► pasivní difuze po koncentračním spádu • v enterocytu resyntéza molekul lipidů a pokrytí povrchu fosfolipidy a p-lipoproteinem (ApoB 48) = vzn. chylomikronů (CM) • CM exocytózou do bazolatelárního prostoru a odtud do mízních kapilár - d. thoracicus • zbývající žluč. kyseliny • v terminální části ilea difuze nebo aktivní transport s Na+^^^^^^^^^^^^^^^^^lrl ABSORPCE - MECHANISMY TRANSPORTU vitamíny rozpustné v tucích stejně jako ostatní komponenty směsných micel vitamíny rozpustné ve vodě koncentrace ve střevním obsahu |: difuze po koncentračním spádu koncentrace ve střevním obsahu j: aktivní kotransport s Na+ B12: komplex B12 - IF do enterocytu endocytózou prostřednictvím receptoru CUBN (cubulin; protein 460 kDa, v epitelu ilea, prox. tubulu ledvin a žloutk. váčku; komp ex cubulin-megalin = multiligandový receptor pro transport většiny bílkovin, např. transferinu při reabsorbci v ledvinách), rozpad komplexu, B12 z enterocytu akt. transportem • • • a) b) c) ABSORPCE - MECHANISMY TRANSPORTU • Voda absorpce i sekrece difúze podle osmotického gradientu způsobeného transportem Na+: Na+ do enterocytu několika způsoby, z nich nejdůležitější kotransport s glc a AK Na+ z enterocytu Na+ pumpou následuje difuze vody do intersticia a difuze Na+ i vody do portální krve 1. 2. 3. 4. • Ovlivnění: malabsorpce glc a AK přítomnost osmoticky aktivních látek ve střevním obsahu t TK v portálním oběhu Testv funkce GIT Testy diqesce -produkce trávicích šťáv, funkční testv žaludek pankreas Testy absorpce -poruchy vzniklé v důsledku poškození střevní sliznice nebo nedostatečným trávením střevo ŽALUDEK Žaludeční šťáva \ bezbarvá, 2 - 3 l/d, pH 1 - 3,0 účinné složky se tvoří ve speciálních buňkách žaludeční sliznice: bb. krycí (parietální): HCl vnitřní faktor (glykoprotein zajišťující vstřebávání vit. B12; komplex B12 - IF se vstřebá v ileu bb. hlavní: pepsinogen, který je po styku s HCl aktivován na proteolytický pepsin bb. mucinózní: mucin (hlen) G-bb.: gastrin, somatostatin ŽALUDEK • Inhibitory žaludeční sekrece • somatostatin • žaludeční pH < 3 • negativní zpětná vazba mezi žaludkem a duodenem ŽALUDEK Stimulátory žaludeční sekrece čichové, chuťové, zrakové vjemy gastrin, histamin sekretin, cholecystokinin vstřebané součásti potravy (hl. AK) alkohol, kofein, nikotin Somatostatin • Směs peptidů tvořených v GIT, pankreatu a hypothalamu působením | pH v žaludku po jeho naplnění a produktů trávení tuků a protein ů • Účinky: | sekrece gastrinu, sekretinu, cholecystokininu a glukagonu; inhibice motility —► pomalejší absorpce Gastrin • oligopeptid tvořený G-buňkami sliznice prepylorické části žaludku, duodena a pankreatu. K tělu žaludku se dostává krví. • Účinky: stimulace exokrinních a histaminových bb. žaludku; trofický efekt na proliferaci žaludeční sliznice; | peristaltiky a tonusu pyloru Sekretin • polypeptid (27 AK) tvořený bb. duodena působením kyselého chymu z žaludku a MK • Účinky: stimulace exokrinních bb. pankreatu a bb. žlučovodů — t sekrece HCO3- a vody Cholecystokinin (CCK, pankreozymin) • oktapeptid tvořený epiteliálními bb. duodena působením kyselého chymu z žaludku a produktů trávení bílkovin a tuků • Účinky: t sekrece pankreatických enzymů, vyvolává kontrakce žlučníku, t jaterní sekrece žlučových kyselin; aktivace hypothalamických center — navození pocitu sytosti VIP (vazoaktivní intestinální peptid) • peptid (28 AK) produkovaný hl. střevem, pankreatem a hypothalamem • Účinky: inhibice žaludeční sekrece, | obsahu vody v pankreatické šťávě a žluči, inhibice intestinální resorpce; vazodilatace a relaxace hl. svaloviny v GIT Motilin • peptid (22 AK) tvořený endokrinními bb. sliznice proximální části tenkého střeva • Účinky: působí peristaltické stahy v interdigestivní fázi (prázdný žaludek a tenké střevo) GIP (žaludeční inhibiční peptid) • tvořený v epitelových bb. sliznice proximélní čésti tenkého střeva • Účinky: inhibice žaludeční motility a sekrece HCl Ghrelin • peptid tvořený bb. fundu žaludku, i jinde v GIT a hypothalamem • Účinky: aktivace pocitu hladu —► stimulace příjmu potravy; stimulace bb. adenohypofýzy —► t sekrece STH • t u obezity Vilikinin • peptid s parakrinním působením • Účinky: aktivace pohybů klků enterální sliznice Substance P • neuropeptid (11 AK) • Účinky: modulace motility GIT (zvracení), stimulace tvorby slin, indukce postprandiální vazodilatace Neurotensin • neuropeptid (13 AK) • Účinky: | žaludeční sekrece a motility, vazokonstrikce v GIT Endorfiny • Účinky: stimulace motility tenkého střeva, trofický účinek na obnovu sliznice; navození pocitu uspokojení po jídle^^^H^^^^^H^^^^^^^^^I VYŠETRENÍ ŽALUDEČNÍ SEKRECE gastrofibroskopie pH-METRIE pH elektroda zavedená do žaludku monitoring změny pH v průběhu 24 hodin VYŠETŘENÍ ŽALUDEČNÍ SEKRECE PENTAGASTRINOVÝ TEST Dříve používané stanovení výdeje HCl • Pacient 12 hod před testem nejí, nepije a nekouří, 24 hod nesmí užívat antisekretorika, spazmolytika, antacida. 1. odsátí veškerého žaludečního obsahu (tento se nevyšetřuje!, pouze popíše), následuje vlastní test 2. kontinuální odsávání žaludečního sekretu po dobu 60' (— stanovení BAO) 3. s. c. podání pentagastrinu (syntetický analog gastrinu) 6 mg/kg hmotnosti 4. opět 60'odsávání žaludečního obsahu, který se dělí do 4 porcí po 15' (— stanovení MAO, PAO) • V laboratoři se změří objemy a koncentrace HCl (titrací NaOH) a vypočítá se výdej HCl za daný časový úsek: výdej [mmol/hod] = V [l/hod] . cHC, [mmol/l] Hodnotí se: BAO (basal acid output) - množství HCl vyloučené během 1 hod před stimulací norma = 1 - 5 mmol/hod • MAO (maximal acid output) - výdej HCl po stimulaci, během 1. hod po podání pentagastrinu norma = 10 - 25 mmol/hod • PAO (peak acid output) - dvojnásobek součtu výdeje HCl ve 2 po sobě následujících 15' vzorcích s nejvyšší hodnotou norma = 10 - 40 mmol/hod Nálezy: hyperchlorhydrie gastrinom (Zollinger - Ellisonův sy; nádor G - buněk pankreatu produkujících gastrin, přítomna hypersekrece žaludeční šťávy, recidivující peptické vředy a průjem způsobený kyselou reakcí střevního obsahu) vředová choroba duodena • hypochlorhydrie • pokročilý Ca žaludku (u časného spíše normo- či hyperacidita) • atrofická gastritida • perniciózní anémie • INZULINOVÝ TEST • podobné provedení jako pentagastrinový, jako stimulus se podá s. c. inzulin 0,2 j./kg hmotnosti^HM^^^^^^^^H • nutné sledování pacienta! DALŠÍ VYŠETŘENÍ ŽALUDKU • PEPSINOGEN /S • vředová choroba duodena - N, t • Ca žaludku - N, j • atrofická gastritída, perniciózní anémie - j • VNITŘNÍ FAKTOR /ŽALUDEČNÍ ŠŤÁVA • fyziologické hodnoty 5 - 25 kU/hod • j při perniciózní anémii • GASTRIN /S • referenční hodnoty 5 -115 ng/l • t při gastrinomu, atrofické gastritidě a následkem léčby blokátory H2 - receptoru DALSI VYŠETŘENI ŽALUDKU PRŮKAZ INFEKCE HELICOBACTER PYLORI G- tyčinka s ureázovou aktivitou H2N-CO-NH2 H2O 2 NH3 + CO2 mikrobiologický průkaz v bioptických vzorcích žaludeční sliznice průkaz protilátek /S ureázový test: v bioptických vzorcích (změna barvy acidobazického indikátoru) dechový test (p. o. urea s 13C nebo 14C, detekce *CO2 v dechu)^^^^^^^H30l Pozn.: 13C DECHOVÉ TESTY V GASTROENTEROLOGII • VÝHODY IZOTOPU 13C • STABILNÍ IZOTOP UHLÍKU • NENÍ RADIOAKTIVNÍ • VYSKYTUJE SE BĚŽNĚ V PŘÍRODĚ • NEVÝHODY IZOTOPU 13C • TVOŘÍ CCA 1,1 % UHLÍKU V LIDSKÉM TĚLE Duodenální šťáva • žlutá tekutina, pH = 7,5 - 8 • tvořena ze 3 zdrojů: 1. pankreatický sekret - 300 -1 500 ml/d, pH 7,4 - 8,8 * vvsoký obsah HCO3- (35 mmol/l) * aktivní a- amyláza * lipáza se aktivuje stvkem se žlučovými kvselinami * proteolytické enzymy ve formě proenzvmů (trvpsinogen, chvmotrvpsinogen, prokarboxvpeptidáza, proelastáza) * trypsin je aktivován enterokinázou tenkého střeva a následně aktivuje zbylé peptidázy 2. žluč - 250 -1 100 ml/d, pH 6,2 -8,5 * vvsoký obsah HCO3- (30 mmol/l) * žlučové kvselinv * lipidv (cholesterol, fosfolipidv) * konjugovaný bilirubin 3. produkt vlastních duodenálních žlázek Pozn.: proteolytické enzymy = proteázy = peptidázy • exopeptidázy ' odštěpují jednotlivé aminokyseliny z N C - konce pankreatické aminopeptidázy, karboxypeptidázy endopeptidázy štěpí na daných místech uvnitř molekuly žaludeční, pankreatické pepsin, trypsin (-COOH Lys, Arg), chymotrypsin (Leu, Phe, Try, Tyr^^^^^Hfl^Hf^H^^^Hl^H.- PANKREAS Indikace laboratorního vyšetření akutní pankreatitida - průkaz poškození buněk chronická pankreatitida - v popředí porucha zevně sekretorické funkce, druhotně dochází k poruše absorpce, hlavně lipidů Ca pankreatu - laboratorní nález je netypický akutní pankreatitida akutní, život ohrožující onemocnění aktivace enzymů přímo v produkujících buňkách s jejich následnou destrukcí nálezy šok (tkáňová hypoxie, lacMAc atd.) í gic | Ca laboratorní známky cholestázy, pokud příčinou litiáza • • • • Vyšetření u akutní pankreatitidy a-AMYLÁZA (AMS) fyziologická hodnota / S,P < 1,67 jukat/l t na 5 i více (100) násobek za 3 -12 hod po atace, normalizace u nekomplikovaného průběhu do 3 dnů • t i při recidivě chronické pankreatitidy, perforaci peptického vředu a žlučníku, ileu, disekujícím aneurysmatu aorty, zánětech slinných žláz, renální insuficienci, intrapleurálních procesech; dif. dg. stanovením pankreatického izoenzymu - 0,2 -1 ukat/l • přechází do moče — stanovení aktivity /U < 7,67 pkat/l a-AMYLAZA Ca2 slinná pankreatická Vyšetření u akutní pankreatitidy • PANKREATICKÁ LIPÁZA • fyziologická hodnota / S = do 1 nebo 3 mkat/l (dle metody) • aktivita paralelní s aktivitou AMS • není produkována slinnými žlázami a ovlivněna renální insuficiencí — specifičtější než celkové AMS • TRYPSIN • fyziologická hodnota IP okolo 272 jug/l • při akutním vzplanutí nálezy akutní pankreatitidy • v klidovém období postupný zánik parenchymu zhoršení sekreční funkce —► poruchy digesce — absorpce • při destrukci Langerhansových ostrůvků manifestace DM Vyšetření u chronické pankreatitid V • SEKRETIN - PANKREOZYMINOVY TEST (dříve) • sekretin stimuluje tvorbu pankreatické šťávy • CCK zvyšuje sekreci pankreatických enzymů a vyvolává kontrakce žlučníku 1) pacient nalačno 2) zavedení dvojcestné sondy (horní otvor na odsávání žaludeční šťávy, dolní v duodenu) 3) odčerpání duodenálního obsahu 4) i. v. sekretin 1 j./kg hmotnosti 5) 1. sběrné období; stanoví se objem a HCO3- 6) i. v. pankreozymin 1 j./kg hmotnosti 7) 2. sběrné období; stanoví se trypsin, amyláza, příp. lipáza • sběrná období trvají 30 - 60', dělí se na kratší úseky fyziologicé hodnoty: objem HCO3- > 100 ml/hod 10 -40 mmol/hod 55 - 335 U/min 74 -121 mmol/l trypsin 55 - 335 U/min amyláza 140 -620 U/min i všech parametrů i i při cystické fibróze a stavech po resekci pankreatu Vyšetření u chronické pankreatitidy • NEPŘÍMÉ FUNKČNÍ TESTY PANKREATU • průkaz produkce některého z pankreatických enzymů nepřímo štěpením příslušného substrátu • substrát je podán p. o., štěpen enzymem, účinná látka se vstřebá a je vyloučena ledvinami • podmínkou provádění a hodnotitelnosti je neporušená absorpce a renální funkce NEPŘÍMÉ FUNKČNÍ TESTY PANKREATU NBT - PABA - test substrát = N-benzoyl-L-tyrosyl-p-aminobenzoová kys. (acid); chymotrypsin odštěpí PABA substrát se podá s pokusnou snídaní, PABA (konjugovanou s kys. glukuronovou) stanovíme po 3 hod v séru a v 6hod sběru moči fyziologicky PABA / S > 25 mmol/l PABA / U > 30% podané dávky pozorujeme | i i při Ca pankreatu a po resekci EP Rl funkční testy pankreatu Test s fluoresceindilaurátem (iaurát-c12) = substrát; štěpen cholesterolesterázou fluorescein konjugovaný s kys. glukuronovou se prokazuje v 10hod sběru moči DALŠÍ TESTY • trypsin /S po stimulaci stravou (j) • chymotrypsin / stolice (j, elisa) • elastáza / stolice (<100 ug/g, elisa) • odpad tuků stolicí (t) • laktoferin / duodenální šťáva (t) DECHOVÉ TESTY FUNKCE PANKREATU používané substráty: triglyceridy, estery cholesterolu, acyl-Tyr-PABA např. MTG test (mixed triglyceride) stejný princip jako nepřímé funkční testy (štěpení substrátu lipázou, absorpce, metabolizace) dokazuje se 13(14)CO2, resp. změna poměru 13(14)CO2/12CO2 PORUCHY ABSORPCE = MALABSORPCE • vlastní narušení procesu absorpce: • celiakie (glutenová enteropatie), tropická sprue, regionální enteritida, střevní lymfangiektázie, m. Whipple, herpetiformní dermatitida, potravinové alergie • následkem maldigesce: • atrofická gastritida, chronická pankreatitida, nedostatek žlučových kyselin (obstrukce, zvýšená dekonjugace následkem bakteriální kolonizace tenkého střeva) • komplexní • záněty střevní sliznice • izolované • deficit laktázy, chybění vnitřního faktoru )^^^^^^^^^H • nejčastější je a nejprve se objevuje malabsorpce lipidů ^1 esty na poruchu absorpce se většinou dělí podle substrátu porucha absorpce tuků sacharidů aminokyselin prvků vitamínů Testy na poruchu absorpce lipidů Stanovení tuků ve stolici 3 - 5 denní sběr stolice fyziologicky < 5 g/den při příjmu 60 - 100 g/den pouze popisován ve všech publikacích • Dechový test po zátěži značeným triacylglycerolem (MTG test) • nejčastější • podá se TAG značený 14C nebo 13C • je - li rozštěpen, vstřebán a metabolizován, objeví se *CO2 v Test s vitamínem A podá se snídaně obsahující tuky + 600 kU vitamínu A odběr krve těsně po snídani a za 3, 5 a 7 hod stanovení koncentrace vitamínu A fyziologické hodnoty: nalačno = 1,4 - 2,3 mmol/l po zátěži > 17 mmol/l • p - karoten / S • fyziologické hodnoty 0,7 - 2,9 mg/l • mírný pokles 0,3 - 0,7 mg/l • těžká malabsorpce < 0,3 mg/l esty na poruchu absorpce se většinou dělí podle substrátu : porucha absorpce tuků sacharidů aminokyselin prvků vitamínů Testy na poruchu absorpce sacharidů Xylózový test pacient nalačno > 12 hod, vyloučit poruchu renální funkce po vymočení podání 25 g xylózy p. o. (děti 5 g) v 0,5 (0,1) l vody nebo neslazeného čaje během prvních 2 hod opět vypít 0,5 (0,1) l vody nebo čaje xylóza se vstřebává v proximálním jejunu stanovení xylózy / S za 1 a 2 hod . 1 hod děti / U (5hod sběr) .. ..... norma > 2 mmol/l > 300 mg/l > 200 mg/l ..... norma > 20% podané xyl (děti i dospělí) Mr= 148 Testy na poruchu absorpce sacharidů Disacharidové toleranční testy defekt disacharidáz kartáčového lemu laktáza: lac —► gal + glc sacharáza: sac —► glc + fru maltáza: mal — glc + glc izomaltáza: —► glc + glc trehaláza: tre — glc + glc v potravě chybí Disacharidové toleranční testy normálně rozštěpení disacharidu, vstřebání monosacharidu a | glykémie při deficitu je disacharid metabolizován bakteriemi tlustého střeva • možnosti hodnocení: • podle t glykémie • měření vodíku v dechu (je odrazem bakteriální přeměny sacharidu) • měření pH stolice (< 5,5 při metabolizaci bakteriemi) Disacharidové toleranční testy • Provedení laktózového zátěžového testu • pacient nalačno > 12 hod • odběr krve • podání 50 g laktózy p. o. ve 400 ml vody (děti od 2 let 4 g/kg) • stanovení glc/P po 30, 60, 90, 120' • další den navazující test : 25 g glc + 25 g gal, ostatní shodné • normálně t glc /P o > 1,1 mmol/l • u deficitu nižší t po podání laktózy, ne monosacharidů a poměr vzestupu < 0,4 • falešně pozitivní u DM a poruchy glukózové tolerancel54 Další testy na deficit disacharidáz dechový test po zátěži laktózou značenou 13C exaktní dg. - histochemický průkaz enzymů v biopsii střevní sliznice esty na poruchu absorpce se většinou dělí podle substrátu : porucha absorpce tuků sacharidů aminokyselin prvků vitamínů Poruchy absorpce aminokyselin • součást dědičných chorob • — porucha transportu aminokyseliny / aminokyselin • současně porucha transportu téže aminokyseliny / aminokyselin v ledvinných tubulech, která v popředí klinických symptomů • cystinurie - porucha resorpce Cys, Lys, Arg, Orn; klinicky urolitiáza Testv na poruchu absorpce se většinou dělí podle substrátu: porucha absorpce tuků sacharidů aminokvselin prvků vitamínů • prokazuje se zátěžovými testy • nejčastěji Ca, Fe; Cu, Zn 1. podání prvku p. o. 2. v daném časovém intervalu / intervalech změření hladiny prvku v séru esty na poruchu absorpce se většinou dělí podle substrátu : porucha absorpce tuků sacharidů aminokyselin prvků vitamínů Porucha absorpce vitamínu B12 • Schillingův test • indikace k provedení: • 4 B12/S • podezření na autoimunitní poruchu (PL x IF, parietálním bb. nebo „blokující") • podezření na chronickou atrofickou gastritidu (nedostatečná tvorba vnitřního faktoru - intrinsic factor, IF) • podezření na onemocnění terminálního ilea (kde se vstřebává komplex B12-IF) • megaloblastová (perniciózní) anémie (důsledek 4 Schillingův test bez *B12 1. stanovení výchozí hodnoty B12 /S 2. p.o. 1 mg B12 3. stanovení B12 /S po 4 hod 4. totéž za současného podání 35 mg IF • normálně B12 /S = 220 - 1130 ng/l • atrofická gastritida - i, po podání IF t k normě • choroby terminálního ilea - i i po podání IF Schillingův test s *B12 1. podání B12 značeného 57Co nebo 58Co 2. stanovení *B12 v moči za 24 hod Testy na porušenou intestinální permeabilitu vyšetření při exsudativní enteropatii prokazujeme průnik látek (bílkovin) do lumina GIT v důsledku- zvýšené intestinální permeability následkem prů niku nacházíme hypoalbuminemii (podobný obraz jako u nefrotického sy) provedení: i. v. podání albuminu, dextranu či polyvinylpyrolidonu značeného 51Cr, 59Fe nebo 131I měření radioaktivity ve stolici ■ nebo stanovení střevní clearánce c/.1-antitrypsinu Střevní clearance a1-antitrypsinu (a1-proteinázového inhibitoru, RAF) bez speciální přípravy pacienta 72 hod sběr stolice (skladování -4 vyšetření 3 dny po sobě • Základní screening, prevence > 50 let, opak. po 1 -2 letech • Jednorázový screening odhalí 80-90% kolorekt. Ca a 50-60% adenomových polypů • + — kolonoskopie — 10-20% kolorekt. Ca — 15-30% polypy — jiný zdroj krvácení TOKS • cut-off pozitivního výsledku: • Haemofec 4 ml krve / 100 g stolice • http://www.roche-diagnostics.cz/objednavky/info/10243744p.pdf • Haemoccult 1-2 ml krve / 100 g stolice • http://www.kolorektum.cz/res/file/support/haemocult.pdf • Colorektal 1 ml krve / 100 g stolice • Faecaltest 0,25-0,5 ml krve / 100 g stolice OKULTNÍ KRVÁCENÍ • iFOBT (immunochemical Fecal Occult Blood Test) • imunochemický průkaz globinu • druhově specifické —► bez nutnosti diety • detekce / vyloučení krvácení u symptomatických jedinců • Nevýhoda: nezachytí krvácení v horní části střev (globin ve stolici již degradován) i FOB T • cut-off pozitivního výsledku: • FOB test 10 ng Hb / ml stolice • http://www.ivtimuno.com/katalog?page=shop.product_details&flypage=fly page-ask.tpl&product_id=8&category_id=4 • BM-Colo-Albumin 0,5 ml krve / 100 g stolice • Hexagon OBTI 0,15-0,3 ml krve / 100 g stolice • http://www.bluestar-forensic.com/gb/hexagon.php • 4-7% falešná pozitivita okultní krváceni • Budoucnost — přítomnost? • DNA panely • vyšší senzitivita • neinvazivní - analýza stolice • záchyt i nekrvácejících tumorů • Př.: PreGen-Plus: • záchyt 23 molekulárních markerů kolorekt Ca (21 bodových mutací; APC, K-ras a p53; mikrosatelitní instabilita (MSI) markerem bAT-26, marker „dlouhé" DNA, esej integrity DNA) DG CELIAKÁLNÍ SPRUE (GLUTENOVÉ ENTEROPATIE • Bioptické vyš. duodena a/nebo jejuna elongace krypt lymfocytární infiltrát atrofie klků Diagnostika celiakie Stanovení protilátek: AtTGA (IgA x tkáňové transglutamináze Ca2+, Gln — Glu) AEA, EMA (IgA x endomysiu) AGA (IgA a IgG x gliadinu) ■p^^^wh m směs proteinů gliadinu (vysoký obsah Pro- a Gln) a gluteninu, společně se škrobem v endospermu semen obilnin, hl. pšenice, žita a ječmene endosperm -S-S- 76 Výskyt celiaki incidence ČR 1:200? diagnostikovaná Klasická forma ® klin. symptomy nediagnostikovaná Tichá forma (©Ab, slizniční změny) Latentní forma (©Ab) Potenciální forma (HLA DQ2, HLA DQ8, T intraepiteliální lymfocyty)