Epidemiologie
o5. Seminář
o
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF

Epidemiologie
odo pol. 20 stol. → v popředí zájmu epidemiologie infekčních nemocí
ood pol. 20. stol. → „moderní epidemiologie“ →  zhoubné nádory, kardiovaskulární onemocnění
o
o→ řada nových výzkumných postupů
o + pronikání epidemiologických metod do klinické medicíny → zjišťování účinků diagnostických a
léčebných postupů
o

Hlavní úkol epidemiologie
1.Sledovat
2.Analyzovat
3.Zlepšovat
oZDRAVOTNÍ STAV POPULACE
o
oSledování a analýza → z informací a dat epidemiologických studií

Epidemiologické studie
oZákl. cílem: zjistit, zda existuje vztah (asociace) mezi onemocněním a působením určitých látek
(determinanta/onemocnění)
o
oMěření asociace → vyjádření - různé ukazatele
o
oDůležité správné:
onavržení
onaplánování
ovymezení pojmů a metod
odůslednost ve sběru dat

Plánování studie –kroky (1)
oCharakterizovat zkoumaný problém, definovat prac. hypotézy + cíle studie
oVymezit cílovou populaci
oUrčit typ studie + metody sběru dat
oStanovit rozsah výběru
oProvést pilotní studii
o

Plánování studie –kroky (2)
oInstruovat pracovníky
oZabezpečit úplnost odpovědí
oSumarizovat a vyčistit nasbíraná data
oData statisticky zanalyzovat
oPoznatky interpretovat, příp.zobecnit a publikovat
o

Hlavní metody medicínského výzkumu
oKlinická
oBiologická
oExperimentální
oEpidemiologická
o

Epidemiologická metoda výzkumu umožňuje
1.studovat historii zdraví populace
2.měřit a popsat rozložení zdraví a nemocí v populaci
3.hodnotit činnost a účinnost zdravotnických služeb a opatření
4.poznat průběh a symptomy jednotlivých nemocí
5.pátrat po příčinách nemocí a podmínkách zdraví
6.
o3 základní postupy:
oDeskriptivní
oAnalytické
oExperimentální
o
1.

Základní typy epidemiologických studií (1)
ozaložené na:
npozorování (výzkumníci nezasahují x pouze zaznamenávají a analyzují) (deskr. a analyt. st.)
nexperimentu (přímo určují, jaké expozici bude kdo podroben) (experimentální)
n
oCo je třeba udělat?
opřesně definovat nemoc
opřesně definovat exponovanou populaci

Základní typy epidemiologických studií (2)
oStudie založené na pozorování:
nPopisné (ekologické, průřezové, longitudinální)
nAnalytické (retrospektivní, prospektivní)
n
oStudie založené na experimentu:
nPopulační intervenční
nKontrolovaný pokus

Základní dělení epidemiologických studií (1)
Typ studie
Jiný název
Jednotka
Studie zal. na
pozorování
I. Deskriptivní
a) Ekologické
Korelační
Populace
b) Průřezové
Prevalenční
Jedinec
II. Analytické
a) Případ-kontrola
Retrospektivní
Jedinec
b) Kohortové
Prospektivní
Jedinec

Základní dělení epidemiologických studií (2)
Typ studie
Jiný název
Jednotka
Studie založena na
experimentu
III. Kontrolovaný pokus
Klinický pokus
Pacienti
IV. Populační intervenční studie
Community trial
Populace

Základní podmínky pro realizaci studie (1)
1.přesná DEFINICE NEMOCI
o= vymezení případů, které mají být sledovány
odiagnostická kritéria – klinická, laboratorní, epidemiologická – musí být jasně specifikována při
zahájení studie
o
o2. KDO, KDY, KDE onemocněl
o= deskriptivní charakteristiky osoby, místa, času
opomáhají při objasnění příčin nemocí a vyslovení hypotézy

Základní podmínky pro realizaci studie (2)
oKDO = osoba, charakterizována znaky ® dílčí charakteristiky  (věk, pohlaví, zaměstnání,
socioekonom. úroveň, rodinný stav, výživový stav, imunitní stav, rasová a etnická příslušnost…)
o
oNejdůležitějším a pravidelným znakem při charakterizování výskytu nemoci a třídění dat je věk – na
věku závisí míra frekvence výskytu různých nemocí a klinická závažnost
o
oKDE = místo; údaje o geograf. rozložení případů, různé přírodní a společenské podmínky
o
oKDY = čas; zaznamenávání události podle data
o ® sezonní variace – nerovnoměrná frekvence výskytu nemocí během roku

EPIDEMIOLOGICKÉ STUDIE
1.Observační (pozorování) – nezasahují, popisují
ØDeskriptivní
ØAnalytické
o
2.Intervenční (zal. na exper.) – podm. pod kontrolou výzkumníků; limitována etickými a právními
omezeními
o

DESKRIPTIVNÍ STUDIE
o= popisné
osledují incidenci, prevalenci, úmrtnost na danou chorobu v populaci ve vztahu k různým
charakteristikám
o KDO, KDE, KDY (osoba, místo, čas)
o
oneanalyzují vztah mezi výskytem nemoci a rizikovým faktorem
ozdroj informací – obvykle rutinní statistiky
očasto součást analytických či experimentálních studií
orelativně levné a časově méně náročné vs.analytické
ozdrojem hypotéz, ukazují na možné příčinné vztahy
onemohou testovat hypotézu ® nemohou prokázat příčinnou souvislost mezi rizik. faktorem a následným
onemocněním
o
o
o

ANALYTICKÉ STUDIE
oprověřují hypotézy, které vyplynuly z deskriptivní fáze epidemiologického šetření
oposuzují příčinné vztahy mezi expozicí faktoru  a následným onemocněním
onutnost vytvoření jedné (více) kontrolních skupin ® statistické testování získávaných údajů

Deskriptivní studie
a)
a)Kazuistika
b)Ekologické, korelační studie
c)Průřezové studie
d)Longitudinální studie
o

a) Kazuistika
ozákladní typ deskriptivní studie u jednotlivce
o→ zahrnuje detailní popis onemocnění jednoho pacienta
o
o+ může být rozšířena na popis série onemocnění; jednotlivci v sérii nějakým způsobem svázáni
oúčel: včasné podchycení nové nemoci nebo epidemie
o

b) Korelační (ekologická) studie (1)
o® Předmětem studia: populační celky (ne jednotlivci!)
o např.školy, města, okresy
o
o® Využívají info získávaných k jiným účelům ® není možné získat další doplňující informace
o
o® Poskytují jen hrubou orientaci o problému + mohou být zatíženy řadou zkreslení ® pouze formulace
hypotéz
o
o

b) Korelační (ekologická) studie (2)
oDesign: porovnání frekvence nemoci a předpokládaného rizik.faktoru
o
Øu různých populací za určité časové období
Øv jedné populaci v různých časových obdobích
Øzjišťuje korelaci (lineární závislost, asociaci) mezi oběma proměnnými – rizikovým faktorem a
nemocí
o

b) Korelační (ekologická) studie (3)
oPozitiva:
orychlé, levné provedení studie s užitím dostupných, již existujících dat
olze stanovit hypotézu o etiolog. nemoci
oNegativa:
onemožnost prokázat vztah mezi expozicí rizik. faktoru a nemocí u konkrétní osoby (předmětem studia
– populační celky!)
opřejímá nedostatky rutinních statistik
onemožnost nějakým způsobem kontrolovat vliv potenciálních zavádějících faktorů – zastírají
skutečný vztah mezi faktorem a nemocí
®ani sebedokonalejší nalezená korelace nemůže potvrdit kauzální vztah
®Naopak absence korelace nutně neznamená absenci statistického vztahu

Metoda hodnocení
oKorelační analýza, výsledky studií jsou vyjadřovány korelačním koeficientem (Pearsonův koeficient
„r“)
o
oVyjadřuje míru linearity vztahu, nabývá hodnot od +1 do -1
o+1 znamená dokonalou lineární závislost
o- 1 negativní závislost mezi oběma proměnnými
oNula – žádná závislost.
oNalezená korelace se testuje testy statistické významnosti
o
o® ani sebedokonalejší nalezená korelace nemůže potvrdit kauzální vztah

Pearsonův koeficient
oparametrický statistický test (předpokládající normální rozdělení)zjišťující, jak těsný je vztah
proměnných (např. do 0,20 je vztah zanedbatelný, 0,20-0,40 je nepříliš těsný vztah, 0,40-0,70 je
středně těsný vztah, 0,70-0,90 je velmi těsný vztah a více než 0,90 je extrémně těsný vztah ) a
jaký má směr (kladný nebo záporný)
o

c) Průřezová (prevalenční) studie (1)
oPředmětem:  informace o přítomnosti či nepřítomnosti jak nemoci, tak potenciálních rizikových
faktorů u jednotlivců
o
oJe sledován aktuální stav závislosti mezi výskytem nemoci a možnou příčinou (RF), a to současně k
určitému datu
o
oJak zjistit přítomnost nemoci?
oInterview, dotazník, zdrav.dokumentace
oJak zjistit expozici rizik.faktorům?
oVyšetření, krevní testy, anamnéza (spotřeba cigaret, alkoholu, kávy…)

c) Průřezová (prevalenční) studie (2)
oPozitiva:
orychlá, levná
oeliminace fenoménu ledovce (výběrová šetření)
oinformace o prevalenci nemoci v různých populačních celcích
oNegativa:
onevhodná pro vzácná onemocnění, onemocnění s krátkým trváním
oexpozice faktoru a přítomnost nemoci je hodnocena současně k určitému datu či období ® většinou
nelze zjistit, zda expozice předcházela nebo zda byla důsledkem onemocnění
o
o® prevalenční studie nesplňuje požadavek temporality (časové sekvence – napřed příčina, potom
následek) ® nemůže přinést důkaz o kauzálním vztahu

c) Schéma průřezové (prevalenční) studie (3)
očas konání studie
o
oPOPULACE
o
o
oexpon. s nem.      NÁHODNÝ VÝBĚR Z POPULACE     expon. bez nem.
o
o
o               neexpon. s nem.                 neexpon. bez nemoc.
o

d) Longitudinální studie
otypické – dlouhodobé sledování jednotlivců; náročné
oumožňuje hodnocení vývoje
o
oPř.: Studie britských lékařů (1951) – vyhodnocení asociace mezi kouřením  a úmrtím (34 439 mužů, 6
194 žen) – hodnoceno po 20 a 40 letech
o

Studie britských lékařů (1951)
o- Cíl: vyhodnocení asociace mezi kouřením a úmrtím
o- Britská lékařská společnost – 1951 všem britským lékařům
odotazník o kouření.
o- odpovědělo: 34 439 mužů, 6194 žen
oMuži:
o- během studie poklesl počet kuřáků i úmrtnost (do 60 let – 28%, nad 60 let – 5%)
o- po 20 letech – vysoce významné rozdíly v úmrtnosti K/N
o- muži ve věku do 45 let – 15x vyšší riziko vzniku ICHS K než N. S věkem tato
ovazba slábne.
o- až po 15 letech nekouření se úmrtnost bývalých kuřáků blížila úmrtnosti nekuřáků.
o- po 40 letech – prvních 20 let silně podhodnoceno nebezpečí dlouhodobého užívání tabáku – celková
úmrtnost v druhé polovině byla dvojnásobná.
oŽeny: (sledovány 22 let)
o- Během této doby zemřelo 1094 žen
oVazba vzniku ICHS na dlouhodobé užívání tabáku slabší než u mužů.

Analytické studie
a)Retrospektivní (case - control study)
b)Prospektivní (cohort study)
o
o® obsahují rovněž popis x orientovány na studium vztahů nemoci a jejich podmínek (činitelé, jevy,
okolnosti)
o

a) Studie případu a kontrol (case control study) - retrospektivní (1)
o2 skupiny osob:
opřípady (nemocní)
okontroly (bez nemoci)
-zjišťujeme, zda obě skupiny byly v minulosti vystaveny působení sledovaného faktoru Þ sledujeme
prevalenci faktoru mezi skupinou případů a kontrol
-jednotlivé osoby vybírány podle toho, zda u nich bylo či nebylo dg. sledované onemocnění, zpětně
pátráme po expozici určitému rizikovému faktoru – postupujeme
-
o od následku k příčině
-
®Retrospektivní studie
o Srovnáváme četnost výskytu rizikového faktoru u případů a kontrol, usuzujeme na asociaci mezi
vznikem nemoci a působením faktoru

a) Studie případu a kontrol (case control study) - retrospektivní (2)
oPozitiva:
očasová, finanční nenáročnost,možnost rychlého zopakování
ovhodné pro chronické onemocnění, onemocnění se vzácným výskytem
olze sledovat i více rizikových faktorů u jedné nemoci
o
oNegativa:
oretrospektivní přístup – jak expozice faktoru, tak rozvoj studované nemoci se již udály
onemožnost určit časový interval mezi expozicí a následkem
onemožnost studia biologického mechanismu rozvoje nemoci
onevhodné pro studium vzácných rizikových faktorů
onekompletnost a nepřesnost dokumentace

Schéma retrospektivní studie (case - control) (3)
o nemocní (case)
o2 skupiny osob
o bez nemoci (control)
o
o
o RF p1 N
o
oSrovnání
o
o RF p2 bez N
o
ojestliže p1   >   p2, pak se dá předpokládat, že RF přispívá ke vzniku nemoci
o

b) Kohortové studie (cohort study) – prospektivní (1)
o2 skupiny osob bez nemoci
oosoby exponované (vystavené určitému faktoru)
oosoby neexponované (nevystavené působení faktoru)
o
o® obě skupiny sledujeme a po určité době
o (longitudinální studie) srovnáme výskyt nemoci
®Postupujeme od příčin k následku ® prospektivní studie
o
o

b) Kohortové studie (cohort study) – prospektivní (2)
oPozitiva:
opřesnost, spolehlivost, objektivita
očasová sekvence mezi přítomností faktorů a následným vznikem onem.
ovhodné pro studium vzácných expozic
ohodnocení vícečetných následků jediného rizikového faktoru
opřímo měří incidenci ve studovaném i kontrolním souboru
o
oNegativa:
ofinanční a časová náročnost
oztráta sledovaných osob
onevhodná pro studium vzácných onemocnění
o

Schéma prospektivní studie (kohorové) (3)
o exponovaní urč. rizik. faktoru (RF)
o2 skupiny osob
o neexponování tomuto faktoru
o
oRF N p1         jestliže p1 > p2, …
o
o                                                       rizikový faktor přispívá ke vzniku nemoci
o
obez RF N p2
o
oRetro… - snadnější  - užití v počáteční fázi výzkumu
oProsp… - cíleněji prověřuje možné kauzální vztahy, ale je náročnější

Studie založené na experimentu (1)
oorganizátor studie pouze nepozoruje a neanalyzuje výskyt nemoci a expozice, ale sám aktivním
zásahem – intervencí – vytváří podmínky studie (určuje expozici, rozděluje sledované osoby do
skupin…)
oetika – nepřichází v úvahu záměrná expozice faktorům ohrožujícím zdraví – studie slouží k
testování účinnosti pozitivních intervencí (nové léčebné postupy, preventivní zákroky…)

Studie založené na experimentu (2)
a)Kontrolovaný pokus
b)Populační intervenční studie

a) Kontrolovaný pokus (randomised controlled trials)
otři základní prvky:
o
1.studovaný soubor ® randomizace
nskupina s intervencí (experimentální) –
o ověřovaný terapeutický proces
nskupina bez intervence (kontrolní) – placebo – placebový efekt!
o
2.zaslepení – k vyloučení vlivu subjektivních faktorů jak na straně pacienta, tak na straně
hodnotící osoby
o zlatý standard: dvojitě slepý pokus
o („slepý“ je účastník studie + hodnotitel)
o
3.srovnání
o

Randomizace
o- je náhodné rozdělení  osob na exponované a neexponované s cílem zaručit, že osoby v obou
skupinách si budou co nejpodobnější co do vlastností, o kterých víme,  že jsou asociovány s
prognózou studovaného výsledku, ale též co do vlastností, které zatím neznáme, ale které jsou též
asociovány s příslušnou prognózou.

Schéma klinického kontrolovaného pokusu
oREFERENČNÍ POPULACE
o
o                        náhodný výběr
o
oEXPERIMENTÁLNÍ POPULACE
o
o randomizace
o
o
o
o
oPOKUSNÁ SKUPINA /EXPONOVANÍ/ KONTROLNÍ SKUPINA /NEEXPONOVANÍ/
o
oNový léčebný nebo preventivní režim placebo nebo standardní prevent. či léčebný režim
o
o
o- sledování osob v obou skupinách (dvojitý slepý pokus)
o- měření výsledků pokusu – stejnými metodami v obou skup.
o

b) Populační intervenční studie
ojsou orientovány na zdravé osoby, které jsou vystaveny působení běžných rizikových faktorů
omají velký rozsah, předmětem studia je předem vymezená populace
ovětšinou se jedná o preventivní opatření, např. očkování
oje obtížné určit, co bylo dosaženo zavedeným opatřením a co bylo způsobeno jinými vlivy
o
oPř.: iodizace soli, fluorizace vody…(prevence ke zdraví)
o

Schéma intervenční studie
oZVOLENÁ POPULACE
o(Pro danou intervenci)
o
o          Výběr osob
o
oREPREZENTATIVNÍ VZOREK
o
o
o OSOBY VHODNÉ        OSOBY NEVHODNÉ
o
o informovaný souhlas      ANO                           NE
o
o      X
o            STUDOVANÝ SOUBOR
oRandomizace
o
oSKUPINA S INTERVENCÍ (zásah) SKUPINA BEZ INTERVENCE (bez zásahu)
o
oNEMOCNÍ BEZ NEMOCI NEMOCNÍ BEZ NEMOCI
o

Deskriptivní studie (shrnutí 1)
opopisují rozložení nemoci pomocí charakteristik osoby, místa a času a srovnávají jejich výskyt v
různých populačních skupinách, různých teritoriálních oblastech a v různých časových obdobích
oje sledována incidence, prevalence a úmrtnost různých nemocí ve velkých populačních celcích
opředstavují 1. etapu při plánování, organizaci a realizaci
ovýchodisko pro vyslovení hypotéz – ukazují na možné příčinné vztahy mezi různými faktory a
rozvojem nemocí

Analytické studie (shrnutí 2)
ozaměřují se na studium příčin nemocí tím, že ověřují hypotézy, vyplývající ze skupin
deskriptivních, s cílem objasnit příčinný vztah mezi studovaným faktorem a určitou nemocí – zda
expozice určitému faktoru vede následně k onemocnění nebo naopak onemocnění zabrání

Intervenční (experimentální) studie (shrnutí 3)
oověřují správnost účinnosti konkrétních opatření (intervencí) např.terapeutických a preventivních
zákroků
o
oPozn.: hranice mezi studiemi nejsou ostré, v praxi nemusí být dodrženo jejich pořadí
o

Návrh studií:
oKonzumace ryb X porodní hmotnost
o
-Ekologická  st.
-Průřezová st.
-Case – control (retrospektivní)
-Kohortová (prospektivní)
-Dvojitý slepý pokus (kontrolovaný pokus)
-Populační intervence
-

Konzumace ryb x porodní hmotnost
oEkologická  st. – zjistíme, že v oblasti s vyšší konzumací ryb se rodí děti s větší porodní
hmotností
o - ale nemohu zjistit, zda se děti s vyšší P. H. rodí zrovna těm ženám, které jedí více ryb
oPrůřezová st. – (ke konkrétnímu datu) zvážíme novorozence a tážeme se matky, kolik má ryb týdně
oCase control (retrospektivní)– novorozence rozdělíme do 2 skup. dle P. H. a snažíme se
rekonstruovat jídelníček jejich matek.
oKohortová – těhotné ženy rozdělíme do 2 souborů dle  jídelníčku (množství konzumace ryb ) a
studujeme, jakou P. H.  mají jejich děti.
oDvojitý slepý pokus – ženy rozdělíme na 2 skup., jedné skup. dáváme tablety obs. látky z ryb,
druhé skup. placebo.
oPopulační intervence – preventivní opatření ke zlepšení zdraví – plošné podávání látky z ryb a
následné sledování v populaci P. H.

Děkuji za pozornost
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF