Diagnóza v epidemiologii
o4. Seminář
o
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF

Diagnóza v epidemiologii
oDiagnóza – jednoznačné přijetí nebo zamítnutí rozhodnutí o každé osobě vyšetřovaného souboru, zda
se vyznačuje přítomností studované nemoci.
o® opírá se o rutinní testy – zjištění znaků charakterizujících danou nemoc.
o

Diagnóza v epidemiologii
oKlinická diagnóza
oU koho: sami navštíví zdrav.zařízení
oPředmět zájmu: konkrétní člověk + jeho nemoc
oCíl: vyléčení pacienta
oInformace: velký počet info (osobní, rodinná anamnéza, klinická a laboratorní vyšetření)
oSubjektivní prvek: teoretické znalosti + osobní zkušenosti
oSprávnost: dána:
a)množstvím objektivních dat
b)využíváním subjektivních zkušeností
oEpidemiologická diagnóza
oU koho: různě def.skupin lidí a populací
oPředmět zájmu: populační zdraví, frekvence a distribuce nemoci v populaci, závažnost, determinanty
oCíl: prevence nemoci, ochrana zdraví velkých skupin lidí, ovlivnění obrazu nemoci v populaci
oInformace: zredukované info, pouze výsledky testů +/-
oSubjektivní prvek: výrazně potlačen; nemoc a diagnóza jasně definovány
oSprávnost: riziko chyby vyšší než u klinické diagnózy

Požadavky WHO na vyšetřovací metodu
1.Bezpečná, bez rizika či pouze malé riziko
2.Jednoduchá, vhodná pro vyšetřování velkých populací
3.Přijatelná pro osoby pozvané k vyšetření (finanční náklady, časová náročnost…)
4.Přesná, správně provedená, spolehlivá
5.Vysokou senzitivitu, specifitu + pozitivní prediktivní hodnotu
6.Levná. Přerušení započatého vyšetřování je z etického hlediska nepřijatelné.
7.

Základní vlastnosti testu
1.Reliabilita (opakovatelnost, spolehlivost testu)
o - při opakované aplikaci – shodné výsledky
o - vždy stejný výsledek Þ opakovatelnost 100%
2.Validita (správnost)
o - schopnost testu měřit skutečně to, co jsme zamýšleli měřit, určuje se pomocí Se a Sp
o

Validita (1)
oValidní znak – výstižně charakterizuje vlastnost jevu, kterou hodláme studovat.
oValidita (validnost) – stupeň, s jakým diagnostický test měří to, co má být skutečně měřeno.
oValidizace – je měření rozsahu, v jakém se výsledky zkoušeného testu shodují s výsledky dosaženými
obecně přijímanou platnou standardní metodou.
oMíra validity testu- stupeň shody se skutečným stavem nebo validnějším testem.
oPožadavek: znak dostatečně měřitelný, objektivní, dobře charakterizuje adekvátní vlastnost

Kroky pro měření validity
1.Zvolíme soubor osob
2.Vyšetříme novým testem (pozitivní x negativní)
3.Vyšetříme standardní metodou (klinické, laboratorní vyšetření), která dává správné výsledky
(zdraví x nemocní)
4.Validitu nové metody určíme vypočítáním senzitivity a specificity

Charakteristiky validity (1)
oSENZITIVITA (senzitivnost, citlivost)
o= schopnost testu dávat pozitivní odpověď, když testovaná osoba je skutečně nemocná
oSenzitivita = (nemocné osoby s pozitivním testem/ počet všech nemocných v souboru) * 100 =
[a/(a+c)]*100
oSPECIFITA (specifičnost)
o= schopnost testu dávat negativní odpověď, jestliže vykazovaná osoba nevykazuje příslušnou nemoc
oSpecifita = (osoby bez nemoci s negativním testem/ počet všech bez nemoci v souboru) * 100 =
[d/(b+d)]*100
o
oS poklesem falešně negativních odpovědí se zlepšuje senzitivita a s poklesem falešně pozitivních
odpovědí se zvyšuje specifita a naopak.
o

Senzitivita/specifita
a)test je naprosto citlivý a naprosto specifický. Jediným vyšetřením rozdělí populaci na nemocné a
zdravé – prakticky nereálné.
b)test je absolutně necitlivý a nespecifický
c)test je naprosto citlivý a málo specifický. Každý nemocný je na test pozitivní, avšak není tomu
naopak: někteří pozitivní jsou  zdraví. Testem „vychytáme“ všechny nemocné, přestože bude s nimi
spousta falešně pozitivních. Druhý test užijeme s vysokou specifičností.
d)test je naprosto specifický a málo citlivý. Každý pozitivní je nemocný, ale není tomu naopak:
někteří nemocní  nejsou  na test pozitivní.
o
img186.jpg

Charakteristiky validity (2)
Test
Skutečnost
(standardní metoda)
Celkem
nemocní
zdraví
pozitivní
a
skuteční poz.
b
falešně poz.
a+b
negativní
c
falešně neg.
d
skutečně neg.
c+d
celkem
a+c
b+d
a+b+c+d

Ukazatelé predikce
oSpecifičnost a citlivost pouze popisují vlastnosti použitého testu v dané populaci x nic neříkají
o tom, jaký význam má kladný nebo záporný výsledek testu pro samotného jedince.
oK tomu slouží ukazatelé predikce Þ vypovídají o významu pozitivního nebo negativního testu pro
samotného jedince.
oPREDIKCE POZITIVNÍHO TESTU
o [a/(a+b)]*100 [%]
o ® pravděpodobnost, že osoba označená testem jako pozitivní je skutečně nemocná ® podíl osob s
pozitivním výsledkem testu, které jsou skutečně nemocné, ze všech osob označených testem jako
pozitivní
oPREDIKCE NEGATIVNÍHO TESTU
o [d/(c+d)]*100 [%]
o ® pravděpodobnost, že osoba označená testem jako negativní je skutečně zdravá ® podíl osob s
negativním výsledkem testu, které skutečně nemají danou nemoc, ze všech osob označených testem jako
negativní

Diagnostická mez (hraniční hodnoty)
otest není ani zcela specifický, ani senzitivní ® některé zdravé osoby jsou na test pozitivní a
naopak, někteří nemocní reagují negativně (zejména u spojitých znaků – chol, TK…)
ozáleží na určení hraniční hodnoty mezi pozitivním a negativním výsledkem – tzv. diagnostická mez
ojejí stanovení rozhoduje o zastoupení falešně pozitivních a falešně negativních výsledků testu
o

Diagnostická mez (hraniční hodnoty)
oZvolíme –li kritickou hodnotu A – podíl falešně negativních bude nulový, avšak podíl falešně
pozitivních bude v nežádoucí míře vysoký.
oZvolíme-li kritickou hodnotu B, bude tomu přesně naopak.
oNejlépe učiníme, zvolíme-li nějakou hodnotu uprostřed, například C.
o
img185.jpg

Příklad (1)
o
oVypočítejte změnu senzitivity a specifity při změně diagnostické při změně diagnostické hranice
pro alternativní rozlišení anemie (+/-) od normálního stavu  z 10g na 12g hemoglobinu na 100ml
krve.
o10 g
o
o
o
o12 g
Nemocní
Zdraví
celkem
Pozitivní
15
2
17
Negativní
5
78
83
celkem
20
80
100
Nemocní
Zdraví
celkem
Pozitivní
19
10
29
Negativní
1
70
71
celkem
20
80
100

Řešení příkladu 1
oSe = [a/(a +c)] x 100 [%]
oSp = [ d/(b +d)] x 100 [%]
oP + = [a/(a + b)] x 100 [%]
oP - = [d/(c + d)] x 100 [%]
o
oSe (10) = 15/20 x 100 = 75%
oSp (10) = 78/80 x 100 = 98%
oP+ (10) = 15/17 x 100 = 88,2%
oP- (10) = 78/83 x 100 = 94%
oSe (12) = 19/20 x 100 = 95%
oSp (12) = 70/80 x 100 = 88%
oP+ (12) = 19/29 x 100 = 65,5%
oP- (12)  = 70/71 x 100 = 98,6%
Snímek 011ccf.jpg

Příklad 2 (1,2,3a,b,c)
1.Diagnostickým testem bylo vyšetřeno 1000 osob z populace, kde se hledaná nemoc vyskytuje v 15%.
Test byl pozitivní celkem u 305 osob. Tyto osoby byly pozvány do nemocnice a klinicky vyšetřeny. Ze
305 test-pozitvních osob byla nemoc prokázána podrobným klinickým vyšetřením u 135 obob. Sestavte
tabulku a vypočítejte sensitivitu a specifitu.
2.Sensitivita testu je 80%, specifita je 70%. Vypočítejte, u kolika osob můžeme očekávat pozitivitu
testu, vyskytuje-li se nemoc v populaci u 5% osob a vyšetříme-li 10000 osob.
3.V populaci 1000 osob se nemoc vyskytuje ve 20%. Sensitivita diagnostického testu je 80%,
specifita je rovněž 80%. Předpokládané náklady na jednu osobu jsou:
o - provedení testu (hemokult) 1Kč
o - klinické vyšetření (kolonoskopie) 100Kč
o - léčba nemoci v časném stádiu /nemoc byla zjištěna testem/ 300Kč
o - léčba nemoci v pozdním stádiu /pacient se sám dostavil do nemocnice/ 1000Kč
oOdpovězte na tyto otázky:
a)Jaké budou celkové náklady, když test nepoužijeme?
b)Jaké budou celkové náklady, když test použijeme?
c)Jaké budou celkové náklady, budeme-li věnovat uvedené populaci maximální pozornost /všechny
klinicky vyšetříme/?
o

Řešení příkladu 2 (tab. 1 – př. 1, tab. 2 – př. 2)
Nemocní
Zdraví
Celkem
Pozitivní
135
170
305
Negativní
15
680
695
Celkem
150 (15%)
850
1000
Nemocní
Zdraví
Celkem
Pozitivní
400
2850
3250
Negativní
100
6650
6750
Celkem
500 (5%)
9500
10000

Řešení příkladu 2 (tab. 3 – př. 3)
Nemocní
Zdraví
Celkem
Pozitivní
160
160
320
Negativní
40
640
680
Celkem
200 (20%)
800
1000

Řešení příkladu 2 (odpovědi k př. 3)
oOdpovědi na otázky:
a)220 000 = 200 x 100 + 200 x 1000
b)125 000 = 1000 x 1 + 320 x 100 + 160 x 300 + 40 x 100 + 40 x 1000
c)160 000 = 1000 x 100 + 200 x 300

Využití epidemiologie v sekundární prevenci (1)
oPéče o zdraví (zdravotní péče)
1.laická péče o osobní zdraví
2.odborná péče ® individuální – klinická medicína (medical care)
n                    ® kolektivní – SL + VZ (public health care)
o
oZdravotnické služby
-odborná péče o zdraví vykonávaná pracovníky ve zdravotnictví
-rozlišujeme:  a) preventivně léčebnou péči
o   b) péči o prostředí (hygienická služba)
o   c) zdravotní výchova obyvatelstva
o

Využití epidemiologie v sekundární prevenci (2)
oPreventivní léčebná péče
1.Sanogenní činnost rozvoj zdraví
2.Protektivní činnost primární prevence
3.Vyhledávací činnost
4.Diag. a prog.čin. sekundární prevence
5.Léčení
6.Návratná péče péče o nemocného
7.Udržovací péče
8.Terminální péče
9.
9.

Vyhledávání nemocí v populaci
okaždé lékařské vyšetření osoby, kt.spontánně navštíví ZZ
ovybrané skupiny obyv.plánovitě zveme do ZZ k lékařské prohlídce (preventivní prohlídky, vstupní,
výstupní…) – především rizik.pracoviště
ncíl:  → posoudit celk.zdrav populace
n → vyhledat osoby s narušeným zdravím
n → vyhledat osoby s jakoukoli nemocí
o

SCREENING (screen – prosévati) (1)
o= předem naplánovaná a široce založená akce, která slouží vyhledávání rizikových nebo nemocných
osob v populaci zdánlivě zdravých lidí pomocí vhodně voleného jednoduchého screeningového testu,
doplněného diagnostickým testem a následným léčením, eventuálně dispenzarizací.

SCREENING (screen – prosévati) (2)
Ø sekundárně preventivní postup
Ø hromadné vyhledávání potenciálně   nemocných pomocí jednoduchých metod  (testů +/-)
Ø osoby s pozitivním výsledkem testu jsou podrobeny přesnému klinickému testu
oScreeningový test rozliší osoby, které jsou pravděpodobně nemocné od osob, které pravděpodobně
nemocné nejsou
o®snažíme se o časnou detekci onemocnění ve stadiu, kdy lze zabránit rozvoji onemocnění
(preklinická fáze)
oCíl: redukce smrtnosti, redukce těžkých klinických manifestací či manifestací vůbec, omezit počty
rekurencí nemoci
oRiziko: vzhledem ke své jednoduchosti  + snadné proveditelnosti ®skutečně nemocný jedinec nemusí
být pozitivní a naopak
oScreeningové testy nejsou v žádném případě testy diagnostickými!!!

Kritéria pro užití screeningu
oZávažný zdravotní problém
oVysoká prevalence nemoci
oRozpoznatelné klinické stadium
oExistence a dostupnost přijatelné léčby
oExistence vhodného testu
oPřijatelnost testu pro veřejnost
oPřijatelnost testu pro lékaře
oNízká cena
oMožnost soustavného užívání testu

Děkuji za pozornost
C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF