Soubor:Jakob Jordaens 010.jpg Jacob Jordaens,Rodina Jordaens v zahradě,kolem 1621 Jordaens Vybrané revmatologické choroby, diagnostika, terapie • Petr Němec Revmatologická ambulance II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně Revmatoidní artritida (RA) Indukce imunitní odpovědi Patologická zánětlivá reakce Geny Zevní prostředí Vyvolávající činitel Destrukce Bolest, zánět modifikováno z Klareskog L. 2008 eroze RA 3 swan neck Anémie (až 60 % pacientů) Kardiovaskulární horoby (až čtynásobné riziko) Nádory (až dvojnásobné riziko vzniku lymfomu) Osteoporóza Únava Současná představa vývoje RA High-quality image (1458K) - Opens new window Perzistující zánět vede k destrukci chrupavky a kosti 0 Trvání nemoci (roky) 5 10 15 20 25 30 Zánět Disabilita RTG progrese © ACR Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886; Scott DL. Rheumatol. 2000;39:24-29 Význam včasné inhibice radiografické progrese RA 0 10 20 30 0 1 2 3 MTP kl. Celkově Kl. ruky roky -RTG progrese je rychlejší v průběhu prvního roku nemoci -v 1. roce signifikantně výraznější RTG progrese RA než ve 2. a 3. roce -až u 70 % pacientů vznikají v průběhu prvního roku nemoci ireverzibilní kostní eroze -až u 93 % pacientů RTG abnormality během prvních 2 roků van der Heijde DM et al. J Rheumatol. 1995; 22:1792–1796 van der Heijde DM et al. Arthritis Rheum. 1992 Jan;35(1):26-34 Fuchs HA et al. J Rheumatol. 1989; 16:585–591 Epidemiologie •Celosvětový výskyt •Prevalence 0,5 – 2 % •Incidence 1-2/10 000/rok u mužů, 2-4/10 000/rok u žen •Poměr ženy : muži 2 - 4 : 1 •Začátek v jakémkoliv věku • - u mužů s věkem narůstá • - u žen maximum v 5. dekádě •RA zkracuje život až o 10 roků •U pacientů s RA až 10 x častější pracovní neschopnost •Po 10 letech až u 50 % pacientů s RA disabilita • • • Manifestace RA •Kloubní projevy •Začátek plíživý (55-70%) nebo akutní (8-15%) se systémovými příznaky •Průběh polycyklický (70%), monocyklický (15-20%), trvale progredující •Časná RA ( 2 roky), pozdní RA (kloubní deformity, mimokloubní postižení) •Subjektivní příznaky kloubní (kloubní bolest a ztuhlost) •Subjektivní příznaky celkové (pocit nemoci, únava, slabost, subfebrilie, úbytek hmotnosti, poruchy spánku, anxieta, deprese) •Objektivní příznaky (kloubní otok, palpační bolestivost, proteplení kůže, funkční omezení) •Nejčastěji postižené klouby (MCP, PIP, RC) •Symetrická polyartritida Manifestace RA •Časná (early) RA early RA early RA 2 Manifestace RA •Etablovaná RA late RA late RA 2 Komplikace RA •Pozdní RA • •Instabilita obratlů Cp butonier Deformita knoflíkové dírky swan neck Deformita labutí šíje ruptura exntenzorů Ruptura extenzorů C1-2 RTG RTG C1-2 2 RTG C1-2 1 MRI C1-2 Klasifikační kritéria ACR (Arnett 1987) 1.Ranní ztuhlost (trvající nejméně jednu hodinu) 2.Artritida tří nebo více kloubních skupin (PIP,MCP,RC,loket,koleno, kotník, MTP) 3.Artritida kloubů rukou (RC,MCP nebo PIP) 4.Symetrická artritida (současné postižení na obou polovinách těla) 5.Revmatoidní uzly 6.RF v séru (jakoukoliv metodou která je pozitivní u méně než 5 % zdravé populace) 7.Rentgenové změny na zadopředním snímku rukou a zápěstí (eroze, dekalcinace) •Pacient má RA, jestliže jsou pozitivní alespoň 4 kritéria, 1-4 kritérium musí trvat nejméně 6 týdnů Nová diagnostická kritéria pro RA Postižení kloubů artritidou •1 středně velký nebo velký kloub (0 bodů) •2 - 10 středně velkých nebo velkých kloubů (1 bod) •1 - 3 malé klouby (2 body) •4 – 10 malých kloubů (3 body) •> 10 kloubů (alespoň jeden malý kloub) (5 bodů) Serologie •negativní RF, negativní ACPA (0 bodů) •nízce pozitivní alespoň jeden z testů (2 body) •vysoce pozitivní alespoň jeden z testů (3 body) Trvání symptomů •< 6 týdnů (0 bodů) •> 6 týdnů (1 bod) Reaktanty akutní fáze •normální FW, normální CRP (0 bodů) •zvýšená FW nebo zvýšený CRP (1 bod) Diagnóza RA ≥ 6 bodů Diagnostika RA •Laboratorní • - Revmatoidní faktory (75 – 80 % pacientů s RA) • Latex fixační test, nefelometrie, ELISA (IgG,A,M) • - anti CCP (ACPA) (protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu) • senzitivita až 80 %, specificita až 98 % • - FW, reaktanty akutní fáze (CRP) • - KO (normo nebo hypochromní anemie, trombocytoza, leukocytoza) • - ELFO bílkovin (zvýšení alfa2 a gamma gl.) • - ANA (33 – 52 %) • - elevace CIK • - cytomorfologie synoviálního výpotku (zánětlivý typ) • Diagnostika RA •Zobrazovací metody • - RTG • - USG • - MRI MRI ruka RA MRI zápěstí RA eroze RTG RA 1 eroze RTG RA 2 eroze RA 3 USG1 Mimokloubní projevy RA •Oční (skleritida, episkleritida, uveitida, katarakta, glaukom) • • • • • • •Plicní (pleuritida, uzly, Caplanův sy, • BOOP, IPF) skleritida RA 2 keratitida u RA IPF u RA - HRCT Mimokloubní projevy RA •Kardiální (Perikarditida, myokarditida, endokarditida, koronaritida, akcelerace AS) •Hematologické (Anemie, trombocytoza, eozinofilie, Feltyho sy) •Hepatální (elevace transamináz) •Neurologické ( senzoricko-motorická neuropatie, kompresivní sy) •AA amyloidoza •Revmatoidní vaskulitida vaskulitida RA 2 RA vaskulitida 1 RA vaskulitida 2 Terapie RA •Cíle terapie RA • - potlačení aktivity choroby • - zpomalení nebo zábrana vzniku strukturálních změn • - udržení nebo zlepšení funkce kloubů • - udržení nebo zlepšení kvality života • •Farmakologická •Nefarmakologická •Chirurgická • Farmakoterapie RA •Symptomy modifikující léky •NSAIDs (protizánětlivý, analgetický ,antipyretický efekt) •Analgetika •Chorobu modifikující léky (DMARDs) • - snižují zánětlivou aktivitu • - zlepšují funkci • - brzdí rentgenovou progresi •Metotrexát, Leflunomid, Sulfasalazin, antimalarika (Hydroxychlorochin), injekční zlato, cyklosporin A, azathioprin •Časné nasazení, kontinuální podávání, agresivnější DMARDs u aktivních forem, kombinace DMARDs •Glukokortikoidy • - celkové podání (bridging effect) • - intraartikulární podání • - lokální podání • • • Role TNFα v patogenezi RA Uvolnění prozánětlivých cytokinů (IL-1, IL6, IL-23, GM-CSF) Indukce Hepcidinu Odpověď akutní fáze Produkce PGE2 Aktivace/maturace osteoclastů Kostní resorpce Aktivace chondrocytů produkce MMP, destrukce chrupavky angiogeneze Akumulace leukocytů Indukce exprese HLA II. třídy Aktivace endoteliálních bb. Zvýš. exprese cytoadhezivních molekul E-selectin, VCAM-1, kumulace leu Uvolnění chemokinů (RANTES, MCP-1, IL-8, SDF-1) akumulace leu aktivovaný makrofág Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) IgG1Fc Fab Etanercept (Enbrel) IgG1 Fc Receptor Rekombinantní receptor/Fc fúzní protein (sTNF-RII/Ig) Fab Certolizumab pegol (Cimzia) PEG PEGylovaný Fab fragment 2 × 20 kDa PEG Anti-TNFα terapie Monoklonální protilátka IgG1 Mechanismus účinku TNFα inhib. Infliximab, adalimumab mAb IgG1 Etanercept sTNF-RII/Ig trimer dimer monomer Transmembránový TNF Scallon B et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;301418-26. mAb se váží na solubilní i transmembránově vázaný TNFa ETA váže solubilní TNFa, neváže transmembr. vázaný TNFa, váže rovněž lymphotoxin-a (TNFß) Remicade_ logo_professionals HUM_flt Biologická léčba RA Variabilní oblast izolovaná s myších anti-CD20 protilátek (fragment IDEC-2B8) Humánní IgG1 a κ-konstantní oblasti Exprese CD20 v průběhu maturace B-lymfocytů Kmenová b. Pro-B Pre-B Nezralý B-ly Zralý B-ly Aktiv. B-ly Paměťová b. Plazmatická b. CD19 CD20 IgM IgM IgM IgM IgD IgD Rituximab Abatacept (CTLA-4Ig) Linsley PS, et al. J Exp Med 1991;174(3):561–9; CTLA-4 Abatacept (CTLA-4Ig) IgG-1 Extracelulární Buněčná membrána Intracelulární Fc Modifikace rekombinantní lidský fúzní protein složený z CTLA-4 molekuly a modifikované Fc domény IgG-1 Abatacept (CTLA-4Ig) MOD_bluebkgrd APB CD80/86 CD28 MHC TCR 1. signál 2. signál Aktivovaný T lymfocyt Mø B Cytokiny Zánět a destrukce 23682_MOA_DA_R_HR1 APB CD80/86 TCR 1. signál MHC CD28 CTLA4-Ig Inaktivní T lymfocyt Slide11 CTLA4 Slide11 CTLA-4 Inhibice přenosu signálu IL-6R (vazba na mIL-6R a sIL-6R) gp130 gp130 Klasický membránový přenos signálu Transsignalizace IL-6 mIL-6R Textové pole: sIL-6R sIL-6R IL-6 Mihara M, et al. Int Immunopharmacol 2005;5:1731–1740. Nefarmakologická léčba RA • •Režimová opatření, imobilizace •Pohybová léčba •Fyzikální léčba •Radioterapie •Chirurgická léčba • - Rekonstrukce šlach a ligament • - Artroplastika • - Artrodéza • - Synovektomie, debridement chrupavky, laváž kloubní • - Osteotomie • - Kloubní náhrady • - Dekomprese míchy, nervů • Spondylartritidy Obecná chrakteristika spondylartritid •Kombinace zánětlivého postižení kloubů (artritida) a páteře (spondylitida, sakroiliitida) •Entezitida, daktylitida •Mimokloubní postižení (psoriáza, uveitida, střevní zánět) •Chybění RF (seronegativita) •Účast infekce v patogenezi •Asociace s HLA B 27 sausage klouby u AS akutní přední uveitida MRI SI “Juvenilní SpA” Reaktivní artritida SpA asociovaná s Ulcerosní kolitidou/ Crohnovou chorobou Psoriatická artritida Nediferencovaná SpA Akutní přední uveitida Ankylozující spondylitida Spondylartritidy a HLA B 27 Onemocnění Prevalence AS Až 97 % ReA 40 – 80 % Juvenilní SpA 70 % Enteropatická SpA 35 – 75 % PsA 40 – 50 % Nediferencovaná SpA 70 % Akutní přední uveitida 50 % Distribuce HLA-B27 Khan MA. Current Opin Rheumatol 1995;7:263–69 Khan MA. Ann Intern Med 2002;136:896–907 50 40 25 30 24 19-34 40 0 0 0 16 9 8 <1 Prevalence AS (0.1) (6) (0.4) (1.8) (0.04) (0.2) (0.4) (0.9) Prevalence SpA (2–3.4) (1.9) Ankylozující spondylitida (AS) Bechtěrevova choroba •Epidemiologie • - Prevalence 0,1 - 1,4 % • - Poměr muži : ženy 2 - 3 :1 • - Nejčastější vznik 17 - 35 let, začátek po 35 roce vzácný • - Zpoždění dg. 5 - 9 let •Etiologie a patogeneze • - infekce • - 60 % pacientů s SpA má zánětlivé střevní léze • - převaha CD8+ lymfocytů • - asociace s HLA B 27, HLA B 60 • - familiární výskyt (20 x vyšší riziko u přímých • příbuzných) • - primární léze (entezitida, spondylitis anterior) spondylitis anterior Manifestace AS •Zánětlivá bolest zad (Modifikovaná kritéria pro zánětlivou bolest zad, Rudwaleit et al v tisku) •Ranní ztuhlost > 30 min •Zlepšení po rozcvičení, ne v klidu •Vzbuzení ve 2. polovině noci •Alternující bolest v hýždích •2/4 kritérií (senzitiva 70 %, specificita 81 %) •Epizodická pozdějí perzistující artritida (koleno, kyčel) •Entezitida •Omezení pohyblivosti páteře •Mimokloubní manifestace (iridocyklitida (uveitida), aortitida, aortální insuficience, převodní poruchy srdce, IPF, AA amyloidoza, spondylodiscitida, osteoporoza, fraktury obratlů, C1-2 instabilita Tak 3 klouby u AS Reiter2 Diagnostický algoritmus pro časnou AS algoritmus Klasifikační kriteria AS modifikovaná New Yorská kriteria , 1984 •Klinická • - Zánětlivá bolest zad • - Omezení dechových exkurzí pod normu danou věkem a • pohlavím • - Omezení rozsahu pohybu bederní páteře ve dvou osách •Rentgenová • - Jednostranná sakroiliitida III,IV.st. • - Oboustranná sakroiliitida II-IV.st. • •Diagnoza vyžaduje splnění jednoho klinického a jednoho RTG kritéria • Diagnostická kritéria ASAS pro axialní SpA (pro pacienty s chronickou bolestí zad vzniklou před 45 rokem) •Chronická bolest zad trvající ≥ 3 měsíce, vzniklá < 45 rokem • • • • • •Zánětlivá bolest zad SI-tida na zobr. metodách •Artritida - Aktivní (akutní) zánět SI na MRI •Entezitida - Definitivní RTG SI-tida dle NY •Uveitida •Daktylitida •Psoriáza •M.Crohn/kolitida •Dobrá odpověď na NSAIDs •RA SpA •HLA B27 •Elevace CRP • Sakroiliitida (RTG, MRI) + ≥1 SpA charakteristiky HLA B 27 + ≥2 ostatní SpA charakteristiky nebo Klinické vyšetření •BASMI (Bath AS Metrology Index) •- Lateroflexe páteře -Schoberova distance -Tragus-zeď -Intermaleolární vzdálenost -Rotace C páteře •Espanze hrudníku •MASES (Maastricht AS Enthesitis score) •Kloubní nález •Daktylitida • Fleche Schober VDBOSCF3 7-C-3 Diagnostika AS •Zobrazovací metody •RTG •MRI •USG •CT • MRI SI kyčel u AS Bamboe001 Terapie AS •Nefarmakologická (režimová opatření, nácvik vzpřímeného držení těla, cvičení, fyzikální terapie) •Balneoterapie •Farmakologická • - NSAIDs, analgetika • - Glukokortikoidy (intraartikulární, intralezionální) • - DMARDs (Sulfasalazin) • - Biologická léčba •Chirurgická léčba posture Psoriatická artritida •Artritida spojená s psoriazou •Prevalence PsA 0,1 % •Prevalence Ps 1 – 3 % •Prevalence artritidy u psoriazy 5 - 8 % •Podskupiny PsA dle Molla a Wrighta, 1973 • - postižení DIP • - Mutilující forma • - Asymetrická oligoartritida • - Symetrická polyartritida • - axiální forma • •Ps před PsA 75 % •Současně 11 - 15 % •PsA před Ps 10 – 20 % • 0336906 Psa1 PsA 2 PsA 3 PsA4 PsA5 PsA6 PsA5 PsA6 Dia010 Diagnostika PsA •Anamnéza •Klinické vyšetření •Laboratorní (FW (50 %), CRP, KM, ANA, anti-CCP (7 %), HLA Cw6, B13,17, 38, 39, 27, MICA cytomorfologie synoviální tekutiny – zánětlivý typ) •Zobrazovací metody (RTG, USG, CT, MRI) • RTG PsA1 RTG PsA2 RTG PsA3 Psoriatická artritida - terapie •Nefarmakologická (režimová opatření, nácvik vzpřímeného držení těla, cvičení, fyzikální terapie) •Balneoterapie •Farmakologická • - NSAIDs, analgetika • - Glukokortikoidy (intraartikulární, intralezionální) • - DMARDs (Metotrexát, Leflunomid, Cyklosporin A, Sulfasalazin) • - Biologická léčba (etanercept, infliximab, adalimumab) •Chirurgická léčba • Reaktivní artritida •Artritida imunologický podmíněná, vznikající v návaznosti na vzdálenou infekci organismu (gastrointestinální, urogenitální, respirační, kožněslizniční) •Asociace s Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Shigella flexneri, Slamonella enteritidis, typhimurium, Yersinia enterocolitica, pseudotuberculosis, Campylobacer jejuni •Mimokloubní projevy • - kožní a slizniční (keratoderma blenorrhagicum, circinátní balanitida) keratoderma blenorrhagicum circinatni balanitida ReA koleno Reaktivní artritida •Postižení oka (uveitida, konjunktivitida) •Gastrointestinální (bolest, průjmy, • nauzea, zvracení) •Kardiální (karditida) •Renální (proteinurie, mikrohematurie, IgA nefropatie) • •Terapie •Antibiotika •NSA •DMARDs (Sulfasalazin, metotrexát) •Glukokortikoidy (celkově, intraartikulárně) • akutní přední uveitida Osteoartroza Definice a epidemiologie OA •Převážně degenerativní kloubní onemocnění spojené s destrukcí kloubní chrupavky a reparačními snahami organismu v podobě osteosklerozy a tvorby osteofytů •Výskyt narůstá s věkem •Postihuje především váhonosné klouby a drobné klouby rukou a nohou •Častěji postihuje některé klouby (ruce,kolena, kyčle) než jiné loket, zápěstí, hlezno) •Heterogenní onemocnění •Prevalence 12,1 % , nad 65 let > 50 %, nad 75 let > 80 % •Incidence OA rukou 100/100 tis., kyčle 88/100 tis., kolena 240/100 tis. •Primární (Idiopatická) •Sekundární • - metabolické choroby (dna, chondrokalcinoza, ochronoza, hemochromatoza) • - anatomické (kongenitální dysplazie kyčle, hypermobilita) • - traumatické (traumata, operace) • - zánětlivé (RA, septická artritida) Rizikové faktory OA •Systémové • - Dědičnost (OA dr.kl. Rukou u žen) • - Obezita (gonartroza) • - Hypermobilita • - DM • - Hypertenze • - hyperurikemie •Lokální • - Trauma • - Tvar kloubu (kongenitální dysplázie) • - Sport (kontaktní sporty) • - Profese (kolena u horníků, dokařských dělníků, kyčle u • pracovníků v zemědělství Manifestace OA •Subjektivní příznaky • - Bolest námahová, startovací • - Ztuhlost do 30 min • - Ztráta hybnosti • - Instabilita kloubu • - Ztráta funkce a handicap •Objektivní • - Zhrubění kloubní kresby a drásoty • - Otok měkkých tkání a výpotek • - Deformity • - Omezení pasivní hybnosti OA 1 Diagnostika OA •Anamnéza •Klinické vyšetření •Laboratorní (cytomorfologie a mikroskopie synoviální tekutiny) •Biochemické márkery degradace chrupavky(COMP – cartilage oligomeric protein) •Zobrazovací metody (RTG, USG, MRI, scinti 99mTc metylenbisfosfonát) gonartrosa RTG 1 Terapie OA •Nefarmakologická (edukace, režimová opatření, RHB, ergoterapie, fyzikální terapie •Farmakologická • - symptomatická s krátkodobým účinkem • (Analgetika, NSAIDs, i.a. glukokortikoidy) • - symptomatická s dlouhodobým a perspektivně strukturu modifikujícím • účinkem (DMOADs) • (chondroitin sulfát, glukosamin sulfát, k. hyaluronová, diacerhein) •Chirurgická • - ochrana kloubního povrchu (abraze, laváž, debridement) • - osteotomie • - náhrady kloubů • Systémový lupus erythematodes (SLE) •Autoimunitní systémové onemocnění •Kůže, klouby, srdce, cévy, CNS, ledviny •Etiologie neznámá • - genetické faktory (HLA A1-B8-DR3, C4, C4-B1,C2-1Q, BfS) • - zevní faktory (Herpetické viry – EBV, CMV, retroviry) •Patogeneze – hyperreaktivita B-ly a produkce orgánově nespecifických autoprotilátek • - ANA, anti ds-DNA, anti-ENA (anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB), • antifosfolipidové autoproptilátky (ACLA, anti-B2-GP1) •Incidence 1-10/100.000/rok •Prevalence 20-30/100.000 •Ženy ve fertilním věku •Morfologie vaskulitida a vaskulopatie • SLE - klinické projevy •Kůže (80 %) • - akutní kožní LE (30 – 40 %) „motýlový erytém“ a „morbiliformní rozsev“ po oslunění • - subakutní kožní LE (10 – 15 %) „ papulo-deskvamační ložiska“ nejizvící se • - chronický kožní LE (1 – 20 %) „diskoidní forma“ jizvící se •Srdce (30 – 50 %) perikarditida, myokarditida, endokarditida, vaskulitida •Plíce - pleuritida, akutní pneumonitida, krvácení do alveolů, intersticiální pneumonitida, IPF, plicní hypertenze •Ledviny (35 – 75 %) WHO klasifikace: I. Normální nález, II. mezangiální GN, III. fokálně proliferativní GN, IV. difuzně proliferativní, V. membranozní GN •CNS – organický psychosyndrom, CMP, epilepsie, poruchy mozkových nervů , transverzální myelopatie •Hematologie – anemie, leukopenie, lymfopenie, trombocytopenie, „lupus antikoagulans“, prodloužení aPTT, antifosfolipidové autoprotilátky •Klouby – artralgie, neerodující Jacoudova artritida s vývojem deformit 99CSC-08C04 99CSC-08C05 99CSC-08C07 99CSC-08C11 1003258 SLE - diagnóza •Laboratorní nálezy (FW, reaktanty akutní fáze, autoprotilátky, komplement C3, C4, CH 50) •Diagnostická kritéria SLE (1982) (1. motýlový erytém, 2. diskoidní kožní LE, 3. fotosenzitivita, 4. ulcerace dutiny ústní, 5. artritida, 6. serozitidy, 7. lupusová GN, 8. neurologické postižení, 9. hematologické změny, 10. imunologické změny (anti ds-DNA, anti-Sm), 11. ANA • (4 a více z 11 kritérií současně nebo postupně) •Terapie • - specifická (glukokortikoidy, antimalarika, methotrexát, cyklofosfamid, cyklosporin A, azathioprin) • - symptomatická (léčba orgánového postižení) Polymyozitida/dermatomyozitida •Chronické systémové autoimunitní zánětlivé onemocnění příčně pruhovaných svalů •Etiologie neznámá •Imunopatogenetický mechanismus vývoje onemocnění u geneticky predisponovaných jedinců •asociace s systémovou sklerózou, SLE, Sjögrenův syndrom, RA •Existence zevního spouštěcího faktoru (léků, toxinů a infekkce •Autoprotilátky (antisyntetázové autoprotilátky (anti-Jo1), anti-PM-Scl, anti-Mi-2 •Incidence 2–10/milion obyvatel/rok •Maximální výskyt ve středním dospělém věku a v dětství •Ženy 2,5x častěji postiženy než muži •15 – 20 % je asociováno s maligním onemocněním PM/DM – klinické projevy •Úvodní příznaky - subfebrilie až horečky, artralgie, artritidy, nechutenství, váhový úbytek, Raynaudův fenomen •Svalová slabost, obvykle symetricky postihující proximální svalové skupiny končetin a svalovinu trupu a krku, vývoji svalových atrofií, myalgie (50 %) •Kožní změny - Gottronovy papuly na rukou, heliotropní raš nebo tzv. ruce mechanika •Plicní postižení - aspirační pneumonie, rychle progredující difuzní alveolitida, ARDS, plicní hypertenze, infekce oportunními mikroorganismy (Pneumocystis carinii, pleuritida •Postižení srdce - poruchy srdečního rytmu (levý přední hemiblok, blokáda pravého Tawarova raménka, AVB 1 – 3. stupně, změny připomínající vývoj akutního infarktu myokardu na EKG), myokarditida, akutního infarkt myokardu •Polykací potíže (10 – 15 %) •Postižení ledvin - proteinurie, nefrotického syndromu. •Raynadův fenomén •Artralgie, artritidy PM/DM - diagnóza •Diagnostická kritéria dle Bohana a Petera (1975) • 1. Proximální, symetrickou svalovou slabost progredující týdny až měsíce s nebo bez svalových bolestí • 2. Svalová biopsie - nekróza svalových vláken, mononukleárního zánětlivý infiltrát s perifascikulární atrofií nebo bez ní • 3. zvýšené sérové hladiny CK, myoglobinu, aldolázy • 4. EMG změny - multifokální elektromyografické myopatické změny se zvýšenou inzerční aktivitou spontánními potenciály nebo bez nich • 5. typickou kožní vyrážku charakterizující dermatoimyozitidu • •Diagnóza jistá 4 (vyrážka + 3), pravděpodobná 3 (vyrážka + 2) •Senzitivita 70 % při definitivní a 20 % při pravděpodobné diagnóze 99CSC-09C06 99CSC-09C01 99CSC-09C11 99CSC-09C05 PM/DM - terapie •Glukokortikoidy •Imunosupresiva (metotrexát, azathioprin, cyklosporin A, takrolimus, cyklofosfamid, chlorambucil, mykofenolát mofetyl) •Vysokých dávky intravenózních imunoglobulinů •Plazmaferéza •Celotělové ozáření, ozáření lymfatických uzlin •Biologická terapie (eculizumab, rituximab, interfenor-beta) •Pohybová léčba •Chirurgická léčba (podkožní kalcifikace) Sjögrenův syndrom •Autoimunitní systémové onemocnění •Zanět a destrukce exokrinních žláz (slinné, slzné, potní, pankreas, bronchy) „suchý syndrom“ •Etiologie neznámá • - genetické faktory (HLA-B8, DR3, DR4, DRW-52) • - zevní faktory (sialotropní viry (EBV, HCV, HIV) •Asociace s RA, SLE, PM, systémovou sklerózou) •Maximální výskyt 15 – 64 let •9x častěji ženy •Morfologie – difuzní chronický lymfocytární, plasmocytární zánětlivý infiltrát vývoodů a parenchymu exokrinních žláz 99CSC-11P01 99CSC-11C04 Sjögrenův syndrom •Zánět slinných žláz – bolesti a zduření, xerostomie •Oční postižení – snížená tvorba slz – suchá karatokonjunktivitda - pálení očí, pocit cizího tělesa, světloplachost • (Schirmerův test, bengálská červeň , šterbinová lampa) •Suchost kůže, poševní suchost, pankreatitida •Extraglandulární příznaky (leukopenie, trombocytopenie, plicní postižení, vaskulitida, Raynaudův fenomen, atralgie, artritidy, autoimunitní thyreoiditida, periferní neuropatie, lymfadenopatie, splenomegalie •Malignity (lymfomy) •Laboratorní nálezy ( FW, CRP, RF (90 %), ANA ( 70 %), anti-ENA (anti-SSA, anti-SSB) •Terapie (symptomatická, glukokortikoidy, imunosupresiva) • 1101001 Copyright 99CSC-11C02 99CSC-11C03 Systémová sklerodermie (skleróza) •Systémové autoimunitní onemocnění •Postihuje kůži, pohybový aparát a vnitřní orgány •Fibroproduktivní změny v pojivové tkáni s nadprodukcí kolagenu •Změny mikrovaskularizace •Porucha humorální a buněčné imunity •Ženy 4x častěji •45 – 65 roků •Incidence 5-10 případů /1 mil. obyvatel •Etiologie neznámá •Genetické faktory (HLA-DR1, -DR3, -DR5, -DRB1 •Zevní faktory (křemík a sloučeniny, organická rozpouštědla atd.) •Autoprotilátky anti Scl-70(DNA-topoizomeráza I) u difúzní formy, anticentromerové protilátky u limitované formy •Morfologie infiltrace intersticia a perivaskulárně aktivovanými T-ly a fibroblasty produkujícími kolagen typu I a III, poškození endotelových bb. • Systémová sklerodermie (skleróza) •Formy: • - Difúzní (generalizovaná) – dermoskleróza obličeje, trupu a končetin • - Limitovaná - dermoskleróza prstů rukou (sklerodaktylie) • - dermoskleróza obličeje, krku rukou a předloktí • (akroskleróza) • - CREST sy • - bez sklerodermie • •Overlap syndromy (SLE, PM, DM, RA • •ACR diagnostická kritéria •Přítomnost Velkého kritéria nebo •2 či 3 Malých kritérií 97% diagnóza SSc 1. Velké kritérium Poximální sklerodermie (proximálně od MCP kloubů 2. Malá kritéria Sklerodaktylie Jizvení na bříškách prstů nebo změnšení jejich objemu Oboustranná bazální plicní fibróza 1101 006 99CSC-10C03 99CSC-10C07 99CSC-10C08 1101 005 99CSC-10C12 Systémová sklerodermie (skleróza) •Klinické příznaky •Raynaudův fenomen •Postižení kůže – edém, sklerotizace, atrofie, ztráta kožních adnex •Postižení trávícího ústrojí – hypomotilita jícnu, GER, malabsorpce •Postižení dýchacího ústrojí – fibrotizující alveolitida, PAH •Postižení kardiovaskulárního systému – fibróza myokardu, převodní poruchy, systolická a diastolická dysfnce, PAH •Postižení periferního cévního systému – postižení mikrovaskularizace – Raynaudův fenomen, digitální ulcerace •Muskuloskeletální postižení – artralgie, artritidy, SKT, tendinitidy s třecími šelesty •Postižení ledvin - renální krize - rychle progredujícící renální insfucicience •Další postižení - neuropatie trigeminu, fibróza tkáně štítné žlázy, erektilní dyfnce, pokles fertility •Prognóza – zkácené přežívání, ale 10 let přežívá 85% •Terapie – D-penicilamin, Cyklofosfamid, Metotrexát, glukokortikoidy, cyklosporin A, ASA, pentoxyfilin, terapie plicní hypertentenze Ca blokátory, sildenafil, bosentan, prostanoidy ‹#› 68 Metabolické kostní nemoci Tématem této přednášky jsou novinky v terapii revmatických onemocnění, z nichž jsem pro dnešní seminář vybrala dvě dle mého názoru nejvýznamnější. “Osteoporóza je definována jako onemocnění skeletu charakterizované sníženým množstvím kostní hmoty a změněnou mikroarchitektonikou kostní tkáně,vedoucí ke zvýšené kostní fragilitě a zvýšenému sklonu ke zlomeninám.” •Pevnost kosti odráží kostní denzitu a kvalitu kosti •Kostní denzita: gram kostního minerálu / jednotka plochy •Kvalita kosti: mikroarchitektura ,kostní obrat , mikrofraktury/poškození akumulace/ a mineralizace. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis, 2000. Definice Osteoporózy tedy jen v krátkosti připomenutí definice osteoporosy................Pevnost kosti je dána kostní denzitou a kvalitou kosti.Kostní denzitu definujeme jako ........................... a je to ta část pevnosti kosti jež je verifikovatelná denzitometricky.Kvalita kosti je dána její mikroarchitekturou,kostním obratem,event.mikrofrakturami a mineralizací kosti- tuto část pevnosti kosti zatím neumíme zcela přesně hodnotit. Toto je v současnosti užívaná definice OP která proti původním definicím jež braly v potaz více méně jen kostní denzitu zohlednuje i kvalitu kosti. Tato byt z roku 2000 doposud nejnovější a uzívaná definice Osteoporóza •Hodnocení dle BMD: • Normální skelet : BMD v rozmezí jedné standartní odchylky ve srovnání s mladými jedinci ( T- skóre) • • Osteopenie : BMD mezi –1,0 až –2,5 SD T skóre • • Osteoporóza : BMD pod –2,5 SD T skóre • • Neplatí pro nemocné nad 75 roků - BMD vztaženo k Z skóre. • S každým poklesem BMD o 1 SD se riziko fraktur přibližně zdvojnásobí Osteoporóza • • Novotvorba kosti > Resorpce kosti Resorpce kosti > Novotvorba kosti Estrogeny testosteron růstový hormon kalcitonin Tyroxin PTH glukokortikoidy S každým poklesem BMD o 1 SD se riziko fraktur přibližně zdvojnásobí Rizikové faktory osteoporózy •1. Rasa – běloši,asiati > černoši, pohlaví - ženy > muži •2. Začátek menopauzy - časný nástup • - adnexectomie •3. Defektní strava - nízký přívod kalcia • - nízký přívod vitamínu D • - proteinová malnutrice •4. Štíhlá postava - počáteční nízká kostní hmotnost •5. Kouření •6. Sedavý způsob života, snížená fyzická aktivita •7. Alkoholismus •8. Iatrogenní mechanismy • • Faktory pacientem ovlivnitelné, neovlivnitelné, Kouření – nikotin nepř. Vliv na kostní etabolismus, u žen snížená produkce estrogenů ovarii. Klasifikace osteoporózy • • idiopatická OP •Primární osteoporóza postmenopauzální • • involuční OP • senilní • • •Sekundární osteoporóza – endokrinní onemocnění (hyperkortikalismus,hyperparatyreóza,hypertyreóza), dědičná onemocnění, dlouhodobá imobilizace, chronické onemocnění jater, ledvin, diabetes mellitus, nádorová onemocnění, iatrogenně vyvolaná osteoporóza. A nyní již obecněk léčbě OP:.... Cílem léčby je........... .............. v případě již vtzniklé OP................ ........... ........... Klasifikace osteoporózy •Postmenopauzální osteoporóza • • Věk 51-65 let • Ženy : muži 6:1 • Výraznější postižení kosti trabekulární (obratlová těla,předloktí) • Hlavní etiologický faktor – chybění estrogenů • Vystupňování osteoresorpce, zvýšení Ca/s, snížená sekrece endogenního PTH. • Hlavní typ zlomenin- obratlová těla A nyní již obecněk léčbě OP:.... Cílem léčby je........... .............. v případě již vtzniklé OP................ ........... ........... Klasifikace osteoporózy •Senilní osteoporóza • • Věk nad 65 let • Ženy : muži 2 :1 • Postižení kosti trabekulární i kortikální • Snížená resorpce Ca střevem, zvýšená sekrece endogenního PTH. • Typ zlomenin – axiální i apendikulární skelet (častější zlomeniny dlouhých kostí a krčku femuru) A nyní již obecněk léčbě OP:.... Cílem léčby je........... .............. v případě již vtzniklé OP................ ........... ........... Klinický obraz •Necharakteristické bolesti v zádech, spasmus PVS, citlivost obratlových trnů na poklep •Bolest – mikrofraktury, komprese obratlových těl •Deformity obratlových těl (prolomení krycích destiček tvar rybího obratle, zhroucení obratlového těla) •Nečastější fraktury Th 7,8,12 a L1 – vystupňovaná kyfóza, ztráta tělesné výšky •Zlomenina po nepřiměřeném (nepatrném) úrazu Nekomplikovaná ostžeoporosa je často a dlouho asymptomatická Diagnostika osteoporózy •Osteodenzitometrie - měření denzity kostní hmoty • •Standartně DEXA (dvouenergetická rentgenová absorpciometrie distální předloktí, bederní páteř, proximální femur) •jednoenergetická absorpciometrie distálního předloktí •periferní kvantitativní počítačová tomografie/nejčastěji dist.předloktí) A nyní již obecněk léčbě OP:.... Cílem léčby je........... .............. v případě již vtzniklé OP................ ........... ........... Diagnostika osteoporózy •Osteodenzitometrie - hodnocení •Denzita kostního minerálu / Bone Mineral Density - BMD g/cm2/ •Vyjádření BMD v jednotkách směrodatné odchylky (SD) od průměru u populace mladých zdravých osob téhož pohlaví = T- skóre •Interpretace hodnot BMD závisí na věku – u osob starších 75 let - SD od průměru BMD pro daný věk a pohlaví = Z - skóre A nyní již obecněk léčbě OP:.... Cílem léčby je........... .............. v případě již vtzniklé OP................ ........... ........... Diagnostika osteoporózy •Osteodenzitometrie • •CAVE:Interpretace výsledků (osteoartrosa, cévní kalcifikace, osteomalacie, skolióza, nedávné užití kontrastní látky, scintigrafie) •U starších pacientů s výraznými degenerativními změnami osového skeletu – lépe distální předloktí, boční projekce pateře A nyní již obecněk léčbě OP:.... Cílem léčby je........... .............. v případě již vtzniklé OP................ ........... ........... Diagnostika osteoporózy •RTG vyšetření skeletu •Osteoporotický skríning: rtg hrudní a bederní páteře v boční projekci,rtg pánve, rukou,nohou lebky •Počáteční stádia – zvýšení transparence RTG snímku – až při 30% úbytku kostní hmoty! •Pozdější stadia – změny struktury kostní tkáně – zvýraznění krycích ploch obratlů, zúžení kortikalis. •Manifestní OP - deformace obratlů (klínovité, kompresivní,“rybí obratle“) •Význam v diferenciální diagnostice (osteomalacie, myelom, hyperparatyreóza..) Hyperparatyreóza – subperiostální uzurace, malacie – přestavbové zóny Diagnostika osteoporózy •Laboratorní vyšetření: • •Biochemické markery nevypovídají o množství kostní hmoty nelze pro diagnózu OP a stupeň úbytku kostní hmoty. • Význam pro diff. dg. a pro stanovení aktivity kostního procesu. •Standart: Ca/s, Ca/u, fosfáty, ALP • Osteokalcin, ELFO bílkovin, TSH • A nyní již obecněk léčbě OP:.... Cílem léčby je........... .............. v případě již vtzniklé OP................ ........... ........... Diagnostika osteoporózy •Laboratorní vyšetření: • •Osteomarkery (biochemické markery kostního metabolismu) • osteoresorpce - degradační produkty kolagenu • hydroxyprolin,pyridinolín, deoxypyridinolin, • - kyselá fosfatáza • osteoformace - ALP – kostní izoenzym, osteokalcin, CTX, NTX • • • • • Význam jedna k pro dg a dále pro způsob terapie – postmenopauzální OP je vysokoobratová , senilní OP většinounízkoobratová Diferenciální diagnostika •Osteomalácie (typický RTG, biochem vyšetření, klinika, při pochybnostech kostní biopsie) •Mnohočetný myelom,metastázy nádorů ( RTG projevy – osteolytická ložiska,osteoskleróza,denzitometricky OP CAVE: rychlá progrese kostní destrukce scinti skeletu,kostní biopsie,vyšetření kostní dřeně) •Pagetova kostní nemoc (nadměrná osteoresorpce, zvýšená tvorba špatně organizované matrix, RTG dg.) •Primární hyperparatareóza (zvýš.ALP,PTH ,kalcitriolu. Hyperkalcémie, hyperkalciurie, RTG známky – subperiostální uzurace na středních falangách,cysty, denzitometricky OP.) Cíle léčby •Předcházet úbytku kostní hmoty dříve,než se osteopenie stane průkaznou •Zvýšit kostní hmotu u osob s významným úbytkem jejího množství •Stabilizovat již vzniklý osteoporotický syndrom u osob náchylných ke vzniku fraktur •Ulevit od bolesti •Zvýšit pohyblivost A nyní již obecněk léčbě OP:.... Cílem léčby je........... .............. v případě již vtzniklé OP................ ........... ........... Primární prevence •Zajištění dosažitelného maxima kostní hmoty během dětství a v dospívání a udržení kostní hmoty v dospělosti • •přiměřený přívod Ca,bílkovin v potravě •zásobení vitamínem D a C •fyzická aktivita,vyloučení toxických vlivů prostředí/kouření, těžké kovy../ Tak jako u většiny onemocnění i u osteoporosy je kladen důraz na patřičnou prevenci. Primární prevencí rozumíme.............…Prostředky kterými tohoto lze dosáhnout jsou Sekundární prevence •včas identifikovat rizikové pacienty,zastavit u nich úbytek kostní hmoty, předejít osteoporóze. • • •přiměřený přívod Ca a vit.D potravou,suplementací •pravidelné zatěžování skeletu pohybem •Postmenopauzální ženy - prevence medikamentózně /HRT/ V rámci sekundární prevence j nutné včas identifikovat................ Vápník, Vitamín D •Kalcium postmenopauzální osteoporosa léčená HRT: 1 000mg bez HRT: 1 500mg senilní osteoporóza: 1 500 mg •Příjem kalcia upravit podle konkrétní situace /složení stravy,alergie na mléko…./ Předpokládaný denní příjem 0,3-1g/den, bezmléčná strava 0,3-0,5g/den/. •Vitamín D - význam pro absorpci Ca ze střeva, kostní novotvorbu. 400 - 800 UI/den substituce u starých,hospitalizovaných /nedostatečný příjem stravy,nedostatek slun. záření/. Vápník a vitamín D jsou pouhou ale nutnou substitucí nejedná se tedy o léčbu OP ve vlastním slova smyslu. Kalcium je doporučováno v dávkách kolem 1000 mg u postmp žen s HRT. Hormonální substituční terapie •antiresorpční léčba,účinná prevence úbytku kostní hmoty postmenopauzálních ženy •za 4 - 6 měsíců normalizace biochemických ukazatelů kostní remodelace, dlouhodobá léčba snižuje riziko zlomenin na 1/2 / 10 let x zvyš.riziko karcinomu mammy/ •nejúčinější podávání časně po nástupu menopauzy, po přerušení léčby akcelerace kostního úbytku. •KI:rakovina dělohy či prsu,aktivní onem. jater, estrogen-dependentní rakovina,akutní hluboká žilní trombóza,TEN,nediagnostikované děložní krvácení. o HRT jako součásti terapie a prevence OP bylojiž napsáno mnoho.Je to účinná antiresorpční ..... byla prokázána normalizace biochm ukazatelů lkostní remodelace do 1/2 roku léčby, snížení rizika zlomenin o 50 % při dlouhodobé terapii, která však zase sebou nese přeci jen zvýšené riziko vzniku ca prsů. Nej.... Všeobecné KI myslím není teba zdůraznovat SERM •= selektivní modulároty estrogenových receptorů •agonista estrogenových receptorů v kostech a cévách, antagonizující účinek v prsní žláze a děloze •pozitivní vliv na kostní denzitu + redukci rizika zlomenin •KI: fertilní věk,TEN v současnosti či anamnéze •Preparát EVISTA Další samostatnou terapeutickou skupinou která se v léčbě OP dostává v poslední době do popředí jsou selektivní .............. SERM působí jako agonista..... Mají prokázaný pozitivní vliv.... U nás jeregistrován Raloxifen - preparát EVISTA. KI pro léčbu je ---- Stroncium ranelat •Duální mechanismus účinku •Indikován u postmenopauzální OP u pacientů netolerující léčbu bisfosfonáty nebo u pacientů s manifestní OP. • Kalcitonin •inhibice zvýšené osteoklastické aktivity analgetický účinek •indikace: hyperkalcémie, osteoporóza se zvýšeným kostním obratem, osteoporosa v případě KI či intolerance HRT. •Preparát Miacalcic,Tonocalcin…. Dalším ze skupiny farmak je kalcitonin Bisfosfonáty •antiresorpční léčba, v současnosti nejefektivnější agens pro léčbu osteoporosy. •vyšší generace – alendronát, risedronát •Alendronát – indikace ČR: postmenopauzální osteoporosa,GIOP (ženy + muži), prevence GIOP /od 7/2001/ •KI:anomálie a poruchy esofageální funkce, akutní esofagitida a jícnové vředy, akutní VCHGD. •Alendronát, risedronát, Ibandronat, k. zolendronová • • B jsou v současnosti nejefektivnější léčbou OP účině zabraňující kostní resorpci...... Jsou užívány zejména bisf. Vyšší generace Alenronát je v ČR indikován pro léčbu Bisfosfonáty • •Perorální bisfosfonáty: • •se váží na potravu – pro dosažení lepší absorpce léku musejí být užívány na lačno •byly spojovány s nízkou incidencí iritace jícnu, kterou lze minimalizovat správným užíváním • perorální B mají jisté charakteristické vlastnosti – p.o.b se váží na potravu,proto musejí být užívány na lačno,zapít sklenicí vody na lačný žaludek, minimálně 30 minut před snídaní Biologická dostupnost alendronátu podaného společně nebo do 2 hodin po standartní snídani byla zanedbatelná,taktéž podání alendronátu s kávou či pomerančovým džusem snížilo jeho biologickou dostupnost o 60%. Steroidy indukovaná osteoporóza •Mechanismus: • Inhibice resorpce Ca střevě + zvyšování vylučování Ca ledvinami 8 sekundární hyperparatyreosa • Inhibice osteoblastů (vysoké dávky GC) • •Glukokortikoidy:větší účinek na trabekulární kost8 nejčastěji zlomeniny obratlových těl, žeber, epifýz dlouhých kostí. • A v poslední části presentace bych se krátce zmínila o – myslím nejen revmatologii blízké otázce - kortikoidy indukované osteoporosy. Mechanismus vzniku GC indukované porosy je samozřejmě složitý ale hlavní roli hraje inhibice resorpce Ca střevem a zvyšování vylučování Ca ledvinami, v důsledku čehož dochází ke zvýšení hladiny PTH se všemi důsledky na kostní hmotu. GC v nadfyziologických dávkách také přímo inhibují osteoblasty Větší účinek mají na kost trabekulární, proto také k nejčastěšjším frakturám dochází Steroidy indukovaná osteoporóza •Steroidy indukovaná osteoporóza : 3. nejčastější příčina osteoporózy !! • •Největší úbytek BMD v prvních 6-12 měsících léčby. • •„Bezpečná dávka“ - 5mg prednisolon/ den ??? Steroidy indukovaná porosa je velmi častým nežádoucím účinkem této terapie, dle některých autorů je 3. Nejčastější příčinou OP. Je známo že k největšímu úbytku kostní hmoty dochází na počátku léčby a v současnosti je zpochybňována i ona dříve udávaná bezpečnost nízkých dávek GC. Doporučení ACR pro prevenci a léčbu GIOP: 7/2001 • Pacient na počátku léčby GC (prednison v dávce 5mg/den a více či ekvivalentní dávka GC) s předpokladem délky terapie 3 měsíce a více: • •úprava životního stylu - kouření, alkohol •skelet zatěžující cvičení •zahájit suplementaci Ca, Vit D •bisfosfonáty preventivně - s opatrností u premenopauzálních žen Proto by vedle samozřejmé snahy o co nejkratší podávání co nejnižších účinných dávek steroidů mělo být součástí léčby glukokortikoidy i preventivní opatření rozvoje osteoporosy. Toto jsou doporučení Americké revmatologické společnosti pro prevenci a léčbu GIOP z lonského roku. Pro pacienta na počátku léčby GC s denní dávkou prednisonu 5mg a více a předpokladem alespon 3měsíční terapie by měla být provedena následující opatření:…. A jak vidíte zde i preventivní podání bisfosfonátů Doporučení ACR pro prevenci a léčbu GIOP: 7/2001 •Pacient dlouhodobě léčen GC (prednison v dávce 5mg/den a více,či ekvivalentní dávka GC) • •Stejná opatření + •Náhrada gonadálních hormonů v případě deficience •Měření BMD v oblasti bederní páteře a/nebo kyčle »snížení BMD (T-score < –1.0): Bisfosfonáty ( Alendronát,Risedronát) Kalcitonin jako lék druhé volby v případě KI či intolerance bisfosfonátů »BMD v normě: zavedená terapie,kontrolní denzitometrie za rok/1/2 roku. U pacienta dlouhodobě léčeného GC Děkuji za pozornost