íinice anei
Anémie (chudokrevnost) - chorobný stav, charakterizovaný snížením hemoglobinu pod fyziologickou mez pro daný věk a pohlaví
Většinou doprovodný syndrom j in
Anemický syndrom- příčinou anemie nemusí být poru krvetvorby, ale celá řada nejrůznějších chor. stavů
HGB                  M 130-176g/l Ery (RBC)            M 4,0-5,9xl012/l Hematokr. (HCT)   M 0,39-0,51	Z 120-160g/l Ž 3,8-5,4 xl012/l Ž 0,35-0,46
Střední objem ery (MCV) Hemoglobin v ery (MCH) Koncentrace HGB v ery (MCHC) Distribuční šíře ery (RDW)	320-370 g/l 10,0-15,2%
Trombocyty (PLT) Střední objem trombocytů (MPV) Leukocyty (WBC)	150-350xl09/l 7,8-11,0 fl 4,0-10,0 xl09/l
Počet e ry
Distribuční šíře erytrocyt
distríbu
norma < 15 %
7.4 um
Prům
er ery
■ Dehydratace (hemot hodnoty KO
Inte
okoncentrace) fa ešně zlepšuje
■ Hypervolémie (gravidita, rozsáhlá infuzní terapie) zhoršuje hodnoty KO
■ Akutní krevní ztráta může mít v úvodních hodinách normální hodnoty KO
■ Nesprávný odběr z kanyly- zhoršuje hodnoty KO
■ Indexy erytrocytu jsou průměrnými hodnotami všech ery
■ mikrocytóza nemusí být patrná při současném deficitu folátu (je však vysoká hodnofej^^tf
ich hodinách DdnotyKC^
■ ■ ■ v ■
Klinické příznaky anémie
souvisí s poruchou prokrvení tkání a jejich nedostatečným zásobováním kyslíkem
intenzita příznaků závisí na rychlosti vzniku
vzniká-li anemie pomalu, uplatňují se kompenzační mechanismy
Kompenzační mechanismy anémie
užívání kyslíku- posun disociační křivkv doorava (T2,3 difosfoglycer'
esu n krve
P2 (ledviny, kůže)
ě citl. na nedostatek
, umož. i viskozitou krv
erytropoezy (zvýšením produkc
erytropoetinu
Diagnostický přístup
Anamnéza: RA: anémie, ikterus, splenektomie
OA: krevní ztráty, operace GIT, alkohol, NSA, menses, aborty, gravidity, toxické látky
Fyzikální vyš: lymfadenopatie, organomegalie, hemoragická diatéza
Laboratorní vyšetření
Laboratorní vyšetření při dif.dg.anemií
KO , diferenciální rozpočet, retikulocyty morfologie erytrocytu v periferní krvi \ Fe v séru, sat. transferinu, feritin, transferin kvs. listová, vit. B,o, bili, LD, EPO, ev. vstřel
kys. listová, vit. B12, bili, LD, EPO, ev. vstřeb, křivka Fe, SOK.....
SP, trepanobiopsie (barvení Fe)
fologie erytroc
změny velikosti mikrocyty makrocyty
anizocytoza- přítomnost nestejně velk)
erytrocytu _
změny barviteh
- hypochromie
- anulocyty
- polychromázie- přít. mladých ery se zbytkovým obsahem RNA, modrofialové zbarvení .
fologie erytroc
terčovité erytrocyty - drepanocyty (srpkovité) sférocyty - slzičkovité erytrocyt
stomatocyty ovalocyty poikilocyty schjgíocvtv___-
echinocyty- neostré, krátké, až 20 výběžků akantocyty- ostré, delší, do 10 výběžků
fologie erytroc
luze v erytrocy
- bazofilní tečkování- nahromadění ribozom
- Howell-Jollyho tělíska- fragmenty DNA
- Cabotovy prstence- zbytek jaderné membrán jerytrocytů
^řteiffiOvaTělíska- agregáty hemoglobinu, které s dotýkají vnitřní membrány erytrocytu
ce anémií obecně
lorfologická
i
Pracovní + předběžná diff. dg
Patofyziologická
Nezbytná pro zahájení cílené
Vyšetření
Morfologická klasifikace
Mikrocytární hypochromní anémie
sideropenické
fragmentační HA ß-talasemie homozygot
RDW>15,2
ß-talasemie heterozygot sideroblastické
Normocytární normochromní anemie
incipientní sideropenické sy myelofibrózy
hereditární sférocytoza aplastická anemie ACD v počínajících stádiích akutní poztrátová sideroblastické
Makrocytární normochromní anémie
perniciozni anémie těhotenské meaaloblastové a
derobla: AIHA
AA MDS
ci jater, hypotyreóza
Patofyziologická klasifikace
Anémie z poruchy tvorby erytrocytu
1. Porucha Droliferace a diferenciace
IH1
ých typu dospělýc
■
Sideropenická an Anemie chronických chorob Akutní posthemoragická a. Meaaloblastické-anemie Hemolytické anemie
lháni kostní dře
25%
25% 25% 10% < 10%
< 10'
Denní příjem Fe ve stravě
Resorbované množství
ující vstřebávání anorg. Fe
Faktory podporující vstřebávání anorg. Fe
■ vitamin C
■ bílkoviny masa
Faktory inhibující vstřebávání F ^wály-r"""""     ~      cereálie, oříšky, luštěniny
■ polyfenoly : čaj, zelenina, luštěniny
■ rostlinné bílkoviny :   sója, oříšky
■ vápník : mléko, sýry, kal
LliiU
Enterocyte
Intestinal villus Macrophage
(spleen, bone marrow, liver)
	(Beaumont C. et al. Iron homeostasis. 2009)		
(Kemna E.H.J.M. et al. Hepcidin: from discovery to diferencial diagnosis. 2008)
Nedostatek železa
3 stupně nedostatku Fe:
Prelatentní sideropenie- postupné snižování zásob Fe, není ovlivněna dodávka Fe do erytroblastů KD
Latentní sideropenie- zásoby Fe jsou vyčerpár snížena dodávka pro erytropoezu, nem anémii
Manifestní sideropenie- rozvoj anemie z nedostatku Fe
Fe umol /1 CVK-Fe
SatCVK_F£ Ferriti
norma 20-200 ug/
Zásobní Fe Fe v ery
norm, norm, norm. <20
lehce \
norm.
tředně \ lehce \ \
MC
Indexy erytrocytu
deficitu Fe
norm
norm
25
Ferritin a diagnóza deficitu F<
Koncentrace ferritinu v sér
hodnotou pro diagnózu deficitu Fe Ferritin je však také protein akutní fáze!
u je nej ficitu F(
ejvýznamnějs
nemusí bvt snížený u chroni
zánět
■ ferritin > 100 ug/l činí deficit Fe nepravděpodobným
Diagnóza deficitu Fe při zánětu nebo nádoru
snížená saturace transferin
vyšetření kostní dřeně
terapeutický test: lé
§čba^Fe
po dobu 3 týdnu
ocení nehemového
tni dře
erytrocyty se zelenomodrými granuly v cytoplazmě
erytroblasty (polychromní)
11-3 granula (norma 20-60%)
prstenčité četná zrnka vytvářejí kol sideroblasty jádra prstenec
side
makrofágy
extracel. Fe
ojedině
nepřítomno
o 0-Aooo Oo
O 9
llOo00
o
Další laboratorní zn
sideropenické anemie
ocytóza, poikilocytóza, anulocyty
tikulocytů normální / mírně zvýšený
V kostní dřeni snížený počet siderofágů\ sideroblastů
Zvýšená hladina solubilních recepterťTfransferinu (neovlivněna reakcí akutní fáze)^^^g
Počet trombocytů bývá zvýšen (cca 400x109/l)
transferinový receptor - na membráně erytroidních prekurzorů přenos komplexu „Fe- transferin" do nitra buňky
více než 80% hladiny sTfR v séru z erytroidních prekurzorů (výše odráží intenzitu erytropoezy)
u ACD snížení exprese TfR na povrchu erytroidních prekurzorů
sTfR nejsou ovlivněny zánětem, nádorem \
neumožňuje spolehlivé odlišení ACD a sideropenické anemie
účelnější je výpočet tzv. transferin. receptor/ferritinový index (TfR/FS index = S-sTfR/log S-ferritin)...senzitivní a specifický ukazatel stavu^ funkčního železa
(Fitzsimons a kol. Erytroblasts iron metabolismu and serum soluble transferin receptor values in the anaemia od rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2002)
index málo senzitivní a specifický, upřednostňována Perlsova re
akce v
(Wians a kol. Discriminating between iron deficiency anaemia and anaemia of chronic disec indices of iron status vs. transferrin receptor concentration. Am J Clin Pathol, 2001)
sing traditional
Přízn
ropenické anémie
es
ifl
zimomřivost chování
a, ztráta pozornosti, záj
■
Poruchy imunity
-^rfáchylnost k infektům
Pika (tendence k pojídání neobvyklýeJf'Šubstancí
- led, hlína, omítka _ ^
- potravinová pika : syrové brambory, celer, oetržel
General Symptoms of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia
Tiredness, exhaustion Nervousness, impaired concentration,
forgetfulness, amnesic aphasia
Increased sensitivity to cold, increased susceptibility to infection
Loss of appetite
Reduced performance
K
ntiz
anémie
vané nehty, lomivé nehtv, koi
Vypadávání vlasů Recidivující afty ústní sliznice Suchá kůže, pruritus
Plummer-Winsonův syndrom
■ atrofie sliznic jazyka, pharyngu, jícnu
■ pálení jazyka, odynofagie
laky sideroj - obrazem
Gas
éky
roidní antireumatika. salicvlátv. antikoa
ory žaludku, střeva, jícn Crohnova choroba, ulcerozní koli
Céliakie
Esofagitida, peptický vřed
■ jsou běžnými příčinami manifestního krvácení
■ ale neobvyklými příčinami okultní
Teleanaiektázie v oblasti
Risk Groups for Iron Deficiency
Small children up Pregnant women Girls after start of Elderly
to 2 years old (in menstruation, wider sense up to young women
preschool age)
(Especially femaie) competitive athletes
4 X
Vegetarians
People with diseases in which iron absorption is reduced or which are accompanied by a chronic loss of blood, e.g.
'■'V ill
Chronic inflammatory Celiac bowel disease disease
r
Castroduodenal ulcer (Helicobacter pylori)
Chronic blood loss (gastrointestinal, hematuria)
D
ACD (anaemia of chronic disease)
označení pro specifickou skupinu získaných anemií vyskytujících se u řady chronických onemocnění (trvajících déle než 1-2 měsíce)
nezahrnuje anémie z krevních ztrát, hemolýzy, infiltrace kostní dřeně
obvykle nejsou řazeny anémie provázející chronická jaterní, ledvinná či endokrinní on.   (multifaktoriální etiologie, ACD je jen jednoto^ kauzálních příčin)
■ poprvé popsána v 30. letech 20. století
■ plně charakterizována až v 50.letech Cartwrightem a Wintrobem
■ nej častější typ anémie u hospitalizovaných pacientů a nemocných v pokročilém věku
■ vysoká incidence, druhý nej častější typ anémie po sideropenické
anemn
výsky>u více než 1/2 nemocných s ca, u zánětlivých stavů incidenesJálesír"
mezioborový problém
často zaměňována za sideropenickou anémii a nesprávně léčena
Eti
(osteomyelitida, chronický zánět ledvin a močových cest, infekce HIV, chronické kožní procesy- dekubit bércové vředy...)
Chronické neinfekčnízánětlivé stavy (systémové onemocnění pojiva, nespecifické střevní záněty, glomerulonefritidy...)
Nádorová onemocněnLisolidní nádory a hematologické malignity
Traumatické a pooperační stavy (poškození teplem, stavy po transplantaci orgánů, chronické rejekce)
rjpcidinu v játrech (centrální regulační protein pro metabolismus železa)
2
vazbou zvýš. množství hepcidinu na feroportin I na bazálni vrstvě enterocytů resp. monocyto-makrofágového systému je blokován přenos Fe přes tyto buněčné membrány a vzniká jeho relativní nedostatek pro erytropoezu
suprese erytroidních progenitorů (BFU-E) i prekurzorů (CFU-E) pod vlivem IL- 1, TNFa, IFNy a a-1 antitrypsinu (ale i vliv snížené dostupnosti Fe)
je redukována tvorba endogenního erytropoetinu, resp. vzniká jeho relativní nedostatek - IL-1, TNFa
vzniká parciálně inefektivní erytropoeza a erytrofagocytóza- TNFa, přežívání erytrocytu je obvykle zkráceno
1U6
• IL-1a/(J •TNF-a
• TGF-P
• INF-7
Ki
f Hepcidin | Ferroportín mRNA
Hypoprolíferace
ÍBFU / CFU-E
i proliferace/diferendace t apoptóza m. exprese TfR
i Přežívání erytrocyte t Mo-Ma systém, terytrofagocytóza senescentních ery jFe - recyklace
AC
* porucha Fe - horoeostázy
• hypoferémie v * defeklní Fe - recyklace
* relat.jeEPO produkcě>
i biologická aktivita igenu a receptoru EPO rezistence na EPO
Indukce DMT-1
í Fe retence/deoozk t aktivity Mo-Ma systému t siderofágů, t ferritinu iTÍR
IL-1a/(3 TNF-a
NO, H202 (volné 02 radikály) cytokiny (Th1 a Th2)
- il-1, TNF-a, il-6
- il-12, IFN-y RAF
• | Dostupnost funkčního Fe pro erytropoézu
• Fe - restr.erytropoéza
• J, biosyntéza hernu
• ANÉMIE
- klíčová role při rozvoji ACD
klíčový dynamický regulátor homeostázy železa
podílí se na procesu rychlé degradace ferroportinu (transmebránový přenašeč Fe) v buňkách (makrofágy, ent hepatocyty)
produkován v játrech
- při zánětu a u nádorů (působením IL-6)
- přiyysokémpřívodu Fe
negativní regulátor procesu absorpce Fe v enterocytech a uvolňování Fe v monocyto-makrofágovém systému
[pokles l&diny Fe v krvi může být přitom mechanismem přirozené imunity - antimikrobiální peptid
iiferenciální diagnostiky mezi
mikrocytární hypochromní
zpočátku může být normocytární normochromní
normocytární normochromní
30% nemocných má MCV <84 fl
50% nemocných má MCHC<320 g/l
Diferenciální diagnostika
ickou a a.c
ob
C
Sa
Ferritin ™""
Sideroblto Sol.rec.transf
trar
cká
InBké
nízké
vysoká norm./nižší velmi nízká snížená
nízký norm./vysoký 0 5-20 %
vysoké
saturace transferinu Fe resorpční křivka Fe erytrocytární Zn-protoporfyrin
marker Fe-deficitní erytropoezy
hypochromní ery v perif. krvi
marker Fe-deficitní erytropoezy
ferritin-v-^éfo---
solubilnN^ceptory transferin
problém standardizace metod
Fe v kostní dřeni
zlatý standard
D
anémie chron
Není výrazná anizocytóza Dřeň je normálně buněčná (nejsou-li metastázy)
■ není zmnožení erytropoezy
Fe v makrofázích kostní dřeně je normální nelDta i zvýšené (makrofágy vyplněné železem) \
Na rozdíl od anémie sideropenické ^^^^^
■ resorpční křivka Fe není zvýšená
m solubilní receptory transferinu nejsou zvýšené
Je-li u anémie chronických chorob ferritir^^flp^/l, je ravděoodobný současný deficit Fe *
zvýšené
nízké
časný deficit Fe
anémie chron.chorob
normální / vysoké
sternální punkce
Rozdělení makrocytárních anémií
MCV
porucha syntézy DNA
■ deficit vitamínu B12 / kyseliny listové
- 30-50% všech makrocytárních anemií
■ vrozené poruchy syntézy DNA y
■ léky indukovaná _
x - methotrexat, cytosin-arabinosid, cyklofosfamid
■ toxická porucha syntézy DNA (arsen)
Megaloblastové anémie
Etioloqie: \
- porucha metabolismu vit. B12 nebo kys. list.
- porucha syntézy DNA - působení léků ľ íantimetabolitv, cytostatika)
pri
th.vit.B12+ kys.list.
MEGALQB. ,
—► nedost _^ folátu
nedost.B12 ~~►
folátu
—►
porucha I—► synt.DNA
hypotyreóza jat.poruchy alkoholismus
hypoplast.an.
akcelerovaná erytropoe
- hemolytické anémie
- posthemorrhagické anémie zvětšený povrch erytrocytu
- jaterní choroby, obštrukční ikterus
- splenektomie dysplastické anémie
alkoholismus   (makrocytoza i bez anemie) hypothyreoza CHOPN
artefakt (hyperglykémie, vysoká leukocytoza)
vysoký výskyt ve Skandinávii
" cidence 10/100 tis. obyv
průměrný věk při dg. 60 let
- zřídka před 30.rokem věku
ž e n y y-iriti7T*T74:1
průměrná doba od počátku příznaků do diagnóz 15 měsíců
lavní klinické příznak
dg pernic
anemi
■ příznaky anemie
■ parestesie
■ zažívací potíže
■ bolavý jazyk / ústa
■ ztráta hmotnosti /^poruchy chůze
■ ostatní
světle žlutá kůže
neu
rolog.
jazyk vzhledu syrového m
ické projevy
oruchy rovnováhy V výrazná slabos - spasticita
-21
^2
251
Laboratorní nález
u perniciozni anémie
■ makrocytoza předchází anemii
- MCV 110-130 fl (až 160 fI)
- MCHC v normě
■ leukopenie, neutropenie
■ trombocvtoDenie
- abnormální tvary / velké trombocyty
■ Fewséru středně zvýšené
■ hyperplastická kostní dřeň
ická ervtroDoe
•tiláti
perniciozni anémie
proti parietálním bb.
v seru
v žaludeční stave
- zdraví muži    v séru 5-10 %
- zdravé ženy v séru 15-20%
proti vnitřnímu faktoru
■ proti štítné žláze
56%
nepnmy bilirubin
LD
pokles HGB
retikulocyty makrocytóza
volný HGB v séru pokles haptoglobinu
korpuskulárni
extrakorpuskulární
osmotická rezistence ery snížená
vrozené a získané (jen PNH)
podle povahy postižení ery
- z poruchy membrány ery ^poruchy metabolismu erytrocytu
- z poruchy struktury hemoglobin
hereditární sférocy
í eliotocvtóza
ilSMSttllftllil
jnustomatocytóza hereditární akantocytóza paroxysmální noční hemoglobinurj
Hemolyti
orucho
■ snížená aktivita enzymů v ery- zkrácené přežívání ery
■ genetické odchylky- bodové mutace, inzerce, delece
> defekty enzymů anaerobní glykolýzy- defekt pyruvátkinázy, hexokinázy ^^^ji
> defekty enzymů glutationového metabolismu- defekt G-6-PDH, glutationsyntetázy a glutathionreduktázy
> defekty enzymů nukletidového metabolismu
chy struktury
vrozené geneticky podmíněné poruchy primární struktur hemoal. řetězců - hemoalobi
> Hemoglobinopatie S
> Hemoglobinopatie C
> Choroby z Hb D,E
> Choroby z nestabilních hemoglobinů
> Hemoglobinopatie s hemoglobiny
> Hemoglobinopatie s hemoglobiny se zvýšenou afinito ke kyslíku
> Thalasemie alfa, beta
Thalasemie
Thalase
mikrocytární hypochromní anémie
anizocytoza
poikilocytoza, bazofilní tečkování, terčovit erytrocyty, Howell-Jollyho tělísk
haptoglobin snížen, zvýš. bili
v KD lehká hyper zásobami železa
Extr
kulár
ní hs
molvtic
- způsobené alloprotilátkami- protilátky namířei proti antigenním strukturám ery \
1. akutní (intravaskulární) hemolytické^
^potraneíuzrií reakce
ozdní ootransfuzní hemolvtická reakce
3. hemolytické on. novorozence
	a.sideropenická (IDA)	A CD	a. sidero blastická	thalasémie
S-Fe	4	1	T	N-1
saturace transferinu	4	i-N	T	N-1
S-ferritin (ug/1)	4 (<20)	N-1		
KD- sideroblasty	1 (< 20%)	1 (< 20%)	T (prstenčité)	N-1
KD- siderofágy	1-0	N-1		N-1
S-sTfR	T	N-4	T	N-1
Elfo Hb	N	N	N	t Hb A2 N-t HbF
Extrakorauskulární herno
nemie
- způsobené autoprotilátkami
1. autoimunní hemolytická anémie s tepelnými protilátkami (70%)
2. autoimunní hemolytická anerfíte*s«^\ chladovými protilátkami (10%)
3. paroxysmální chladová hemoglobinurie (2%)
4. polékové hemolytické anemie (12%)
- z chemických a metabolických příčin-Cu, Pb kyslík, jedy, nedostatek fosfátu \
- z infekčních příčin- malárie, leptospiróza -zfyzikálních příčin- popálenin
extrakorporální oběr
- mikr^^ngiopatické hemolytické anémie
Her
^reditá]
Tocytóza
(valence 20 :100.000
U 95% případu je pozitivní rodinná anamnéz
Ikterus častý po narození (30-50%), později variabilní, podobně jako anémie \
- hemolytické krize (ikterus, horečka, bolesti břicha)
Splenomegalie u 75 %
- bez hepatomegalie _ ^
Bilirubinová lithiáza v dospělosti u 40-80 %
igM
často monoklonální váží komplement intravaskulární hemolýza
[HA s tepelný
klinická mam
látkami
klinické formy různé
- mirna anémie ....
m
- až fatálni fulminantní hemolýz
nevysvětlená horečka, bolest břicha, bolest
tromboflebitida
gativní
Trombotická trombocytopenická purpu TTP, m.Moschkowitz (1924)^\
ko-uremickv svndrom. HUS
CM
Syndrom HELLP u těhotných že
9m9
Destičkové tromby v mikrocirkulaci
- vWF + trombocyty + malé množství fibrinb
- terminální arterioly a kapiláry
- subendoteliální hyalinní depozita
- ndfmálníJnJadJjny koagulačních faktorů
- konzumpční trombocytopenie
Mechanická hemolýza, PAT negativní
- schistocyty v periferní krvi mají sníženou deformabi
vonWillebrand
multimerní protein, syntetizovaný a skladovaný v eliálních buňkách
poškozené endoteliální buňky uvolňují velké multimery vWF do krve
- za normálních okolností jsou štěpené metaloprot ADAMTS13 ^^^O
itěpené metaloproteázou šinv narv .q TTP'Í
fôficit metaloproteázy (u většiny pac. s TTP)
- familiární
získaný
o inhibující protilátka o uvolnění velkého množství multimerů endoteliálních buněk
z poškozených
TTP / HU
říznaková ne
bocytopeni
horečka
kutní selhání ledvin
neurologická Symptomatologie
TP / HUS
charakteristika syndro
M
rr:
ladv věk: or
42 roků (18-72
íve zdraví jed i n akutní začátek chorob
Ol v
.většina úmrtí nastává do 48 hodin
A pli
selhání hematopoetických kmenových buněk ve své sti sebeobnovy a udržování konstantního oolu kmenových buněk
hypocelularita kostní dřeně
periferní cytopenie
imunitní mechanismy- inhibice T-lymfocyty protilátkami nebo lymfokiny
chronické selhání kostní dřeně
- liší se od agranulocytolj^B
- liší se od čisté aolázie červené řad
prázdná / tuková kostní dřeň nízké procento CD34+ buněk v KD nízký počet kolonií při kultivaci
Aplastické anémie - dělení
podle vzniku
coniho, Blackfanov Diamondova) získané: idiopatické
sekundární
- velmi těžká aplastická anémie
á forma aplastické ane
nálezy v periferní krvi
□
granulocyty
/
ombocyty
<,20x
Diferenciální diagnóza
ké a
ní leukémie
lodysplastický syndro perniciozní anemie paroxyzmální noční hemoglobinur Fanconiho vrozená anemie
itní cvtooenie
http: //telemedicina. med. muni. cz/telehematologie/