VYŠETŘENÍ MOZKOMÍŠNÍHO MOKU MUDr. Zdeňka Čermáková OKBH FN Brno Historie nZákladní vyšetřovací metoda v neurologii nPoznatky staré 2000 let nLumbální punkce –r.1891 (Quincke) nSnížení nitrolebečního tlaku u nemocného hydrocephalem nAplikace léků Hydrocephalus-Water-on-brain-225x300 Anatomie a fyziologie nČirá bezbarvá tekutina nVyplňuje komorový systém mozku, subarachnoideální prostor mozku a míchy nTři membrány n Měkká plena mozková n Arachnoidea n Tvrdá plena mozková n Tvorba likvoru nAktivní sekrece –chorioideální plexy nUltrafiltrace plazmy nPřestup intersticiální tekutiny z mozkové tkáně nObjem likvoru 150-180 ml nDenní produkce 500-600 ml nResorpce do žilního a lymfatického systému n Funkce nMechanická ochrana mozku a míchy nOchrana proti patogenům nPřísun živin, hormonů nHomeostáza Bariéry nStálá výměna látek – plocha asi 9m2 n krev – likvor n mozek – likvor n krev – mozek nMechanismy – mechanické, enzymatické (specifické přenašeče..) n Hematoencephalická bariéra nBariéra mezi krevními vlásečnicemi a mozkovou tkání nJe tvořena endotelem a basální membránou kapilár a vrstvou astrocytů nPřestup látek z krve do mozku se uskutečňuje na podkladě jejich rozpustnosti v tucích nebo pomocí přenašečových systémů nSnadno prostupuje alkohol, nikotin,plyny 280px-Hematoencefalick%C3%A1_bari%C3%A9ra Hematolikvorová bariéra nOdděluje krev a mozkomíšní mok nTvořena epitelem chorioideálních plexů nLátky přechází difuzí a aktivním transportem nUmožňuje přestup proteinů 280px-Hematolikvorov%C3%A1_bari%C3%A9ra Encephalolikvorová bariéra nJe tvořena vrstvou gliových vláken na povrchu mozku a ependymem komor. nTato bariéra je propustnější než hematolikvorová bariéra. nPrůnik látek se děje mezibuněčnými štěrbinami. Odběr nLumbální punkce nSubokcipitální, ventrikulární nRychlé doručení do laboratoře n (do 1 hod. od odběru) nKrvavý likvor (nutno stočit do 10 min.) n nOdběr likvoruVYŠETŘENÍ LIKVORU KATEŘINA MRÁZOVÁVYŠETŘENÍ VYŠETŘENÍ LIKVORU MRÁZOVÁKATEŘINA MRÁZOVÁ33Místo vpichu je na spojnici vrcholů kostí kyčelních a křížení s páteří v místě L4Místo vpichu je na Místo vpichu je na spojnici vrcholů kostí spojnici vrcholů kostí kyčelních a křížení s kyčelních a křížení s páteří v místě L4páteří v místě L4Lumbální punkceLumbální punkceOdběr se provádí pomocí jehly s mandrenemdo sterilních zkumavek. Množství u dospělého činí 10-15 ml. n n Soubor:Thisisspinaltap.jpg lumbalni_punkce_technika ilu_35 ilu_34 Indikace odběru likvoru nInfekční onemocnění - zánět mozkových blan (meningitis) a zánět mozku (encephalitis) nAutoimunitní onemocnění - sclerosis multiplex (poškození myelinových obalů), Guillain-Baré syndrom, sarkoidóza nSubarachoideální krvácení, které není prokazatelné jinými zobracovacími metodami. nOnkologická onemocnění centrálního nervového systému nebo průkaz metastáz. Komplikace lumbální punkce nSuchá punkce – nesprávná poloha jehly, artrotické změny nTraumatická lumbální punkce - poranění epidurální žilní pleteně, komplikace při vyšetření, může komplikovat stanovení diagnózy subarachnoideálního krvácení Soubor:Spinal needles.jpg Kontraindikace lumbální punkce nHemokoagulační poruchy nU nemocných se zánětlivými afekcemi kůže nebo dekubity v oblasti bederní páteře nZvýšený nitrolebeční tlak Vzhled nČirá, bezbarvá tekutina nZákal – hnisavé záněty nBarva nxantochromní (nažloutlá) nhnisavý zánět, obstrukce, starší krvácení, vysoký S-bilirubin nsanguinolentní (načervenalá) příměs krve nKrvácení nebo arteficiální příměs n Čirý, bezbarvý Zakalený Nažloutlý Sangvinolentní Základní vyšetření nPočet elementů a erytrocytů –kvantitativní cytologie nKvalitativní cytologie- trvalý cytologický preparát nCelková bílkovina nGlukóza nLaktát Další doporučená vyšetření nSpektrofotometrie nAlbumin nImunoglobuliny nBeta2 mikroglobulin nSpecifické proteiny nSpecifické protilátky (infekční agens, n k antigenům CNS) nMikrobiologické vyš.,mykologické,parazitologické nPrůkaz nukleové kyseliny (borrelie…) n n Celková bílkovina nFyziologická hodnota 0,15 - 0,40 g/l (stoupá s věkem) n nZvýš. CB nzáněty (porucha hematoencephal. bariéry) nporucha cirkulace likvoru nintratekální syntéza Ig n n Glukóza nZákladní energetický zdroj nervové tkáně nHladina závisí na glykémii ( 60% sérové hladiny) nSnížení: nbakteriální meningitida nnádory nkrvácení n Laktát nFyziologická hodnota 1,2-2,1 mmol/l nNezávisí na plazmatické koncentraci, prakticky neprochází přes hematoencephalickou bariéru nZvýšení: nZáněty – rozlišení virové a bakteriální meningitidy (produkován hlavně bakteriemi při anaerobní glykolýze) nPoruchy zásobení mozku kyslíkem – ischemie, krvácení nZvýšení intenzity metabolismu – nádory Albumin nSyntetizován v játrech, do likvoru se dostává přes HL-bariéru nSlouží k posouzení funkčnosti HL-bariéry nAlbuminový kvocient n Q albumin = CSF alb./ S alb. Imunoglobuliny nZdroj nsérum (přechází při poruše bariéry) nintratekální syntéza – lokální syntéza Ig při onemocnění CNS spojeném s imunitní reakcí n (roztroušená skleróza) n Intratekální syntéza Ig n1. Výpočet dle Reibera n2. Izoelektrická fokuzace – průkaz oligoklonálních proužků Výpočet dle Reibera n1. QLim(IgG) = 0.93 x Ö(Qalb)2 + 6 x 10 – 1.7 x 10-3 QLim(IgA) = 0.77 x Ö(Qalb)2 + 23 x 10 – 3.1 x10-3 QLim(IgM) = 0.93 x Ö(Qalb)2 + 6 x 10 – 1.7 x 10-3 n n2. IgGLOC = (QIgG –QlimIgG) x IgGs (mg x 1-1) n n3. IgGITH = (1-QlimIgG/QIgG) x 100% n Výpočet dle Reibera Reiberův_diagram.png (780×720) Izoelektrická fokuzace nElektroforéza v gradientu pH – rozdělení podle izoelektrického bodu jednotlivých bílkovin nSoučasně se analyzuje i sérum nVýznamný je nález, kdy nacházíme proužky v likvoru, které nejsou v séru – znamená intratekální syntézu Ig n Oligoklonální_pásy.png (960×720) n 1à6 du 170703 Spektrofotometrie likvoru nRegistrace absorbance v oblasti viditelného světla nPři podezření na krvácení, přibližné údaje o stáří krvácení n Oxyhemoglobin nmaximum při 415nm n2 minoritní vrcholy 540nm,580nm nobjevuje se za 4-8 hod. po začátku krvácení n 415 nm 540 580 nm Bilirubin nmaximum při n 450 nm nmaxima dosahuje 3.den od začátku krvácení, přetrvává až 3 týdny n 415 nm 450 nm Cytologie likvoru Kvantitativní nFuchs Rosenthalova komůrka (objem 3 ml) npočet elementů/ml nbarvení roztokem kys. fuchsinu nmálo spolehlivá diferenciace jaderných elementů nref.meze : 0-3 elementy/ml n (novor. do 15/ml) IMG_0271 IMG_0277 obrázky k přednášce 014 Kvalitativní nTrvalý cytologický preparát nCytocentrifugace, cytosedimentace nObarvení (podle Pappenheima) nCytologická diagnostika – zhodnocení zastoupení jednotlivých buněčných typů, funkční stav buněk IMG_0331 IMG_0332 IMG_0333 Typy buněk v likvoru nPolynukleáry nLymfocyty nMonocyty nTumorové buňky Polynukleáry nZodpovědné za rychlou nespecifickou imunitní reakci, fagocytóza bakterií nVýskyt v začátcích patologických procesů nKrátká životnost, po splnění funkce hynou nBakteriální záněty Lymfocyty nSpecifická imunitní reakce (pomalá, získaná) nProdukce protilátek, cytolýza nVirové záněty nAutoimunitní záněty n 002 Monocyty nVelká výkonnost, dlouhá životnost nNespecifická imunita nFagocytóza, úklidové reakce nVirové záněty, poškození vlastních buněk n Tumorové buňky nNádory mozku nMetastázy nádorů nHematologické malignity CA žaludku CA prsu CA plic histiocytom Fyziologický nález nOligocytóza nLymfocyty 50-80%, monocyty 20-50% nPřevaha klidových forem nŽádné lymfoplazmocyty nŽádné polynukleáry (vyjímka novorozenci a kojenci) n Bakteriální zánět nPočet granulocytů vysoký n (až tisíce) nCB > 1 g/l nLaktát > 4,2 mmol/l nGlukóza výrazně snížená n (až nulová) Virový zánět nPočet buněčných elementů různý – desítky, stovky nPřevaha lymfocytů, aktivované formy a přítomnost plazmocytů nCB < 1 g/l nLaktát < 4,2 mmol/l nGlukóza n - nedochází ke snížení Průkaz přítomnosti likvoru nV sekretech z nosu a ucha nSpecifická bílkovina b2 transferin nstanovení – elektroforéza s následnou imunofixací sejmout0012 sejmout0011 Pozitivní Negativní