Odběr krve a její zpracování. Klinicko-biochemická vyšetření.
Analýzy krve, krevního séra nebo plazmy tvoří nejrozsáhlejší a nejvýznamnější část klinickobiochemických
vyšetření. Krev je poměrně snadno dostupným materiálem a v jejím složení se
odráží řada biochemických pochodů probíhajících v různých tkáních. Pro biochemická
vyšetření se krev odebírá z žil, tepen nebo kapilár. Nejčastěji se odebírá žilní krev, méně často
kapilární. Arteriální krev se odebírá pouze výjimečně, hlavně pro analýzy krevních plynů.
Příprava pacienta
Poučení pacienta hraje klíčovou roli v celém procesu laboratorního vyšetření a je nezbytné
pro správnost vyšetření. Spolupráce začíná informací o plánovaném odběru. Pacient má vědět,
proč se mu bude krev odebírat, kdy a jaká opatření má před odběrem dodržovat. Lékař
současně vypisuje žádanku na vyšetření. V žádance je uvedeno jméno, příjmení, rodné číslo,
odesílající oddělení se jménem lékaře, datum a hodina odběru, diagnóza číselným kódem
podle mezinárodně platného seznamu a číslo zdravotní pojišťovny. V žádance jsou
předtištěny metody a jejich provedení lékař vyznačí zaškrtnutím příslušné rubriky. Do
volných rubrik vpisuje lékař další požadavky.
Obecně platí, že pacient se k odběru dostaví zpravidla ráno, po předchozím 10-12 hodinovém
lačnění. Pacient by rovněž 24 hodin před odběrem neměl pít alkohol. Pacient by však měl mít
dostatečný příjem tekutin. Je vhodné, napije-li se před odběrem neslazeného čaje, nejlépe
ovocného.
Pro některá vyšetření jsou předepsána zvláštní dietní opatření.
Nedodržením dietních zásad vznikají falešné nálezy zejména v sacharidovém a lipidovém
metabolismu.
Výsledky analýz může ovlivnit rovněž výrazná fyzická aktivita před odběrem.
Přichází-li pacient na vyšetření v mrazivém počasí, měla by mezi jeho příchodem do čekárny
a odběrem krve uplynout přiměřená doba, aby se cévy stažené chladem rozšířily.
Bezpečný odběr krve
Z hlediska postupu a vybavení při odběru žilní krve rozlišujeme dva způsoby odběru:
Při použití otevřeného odběrového systému byl pracovník provádějící odběr v přímém styku
s biologickým materiálem. Krev se odebírala buď jehlou přímo do zkumavky nebo se
natahovala do stříkačky a pro další zpracování se přenesla do zkumavky. Oba tyto způsoby
odběru představovaly vysoké riziko pro osobu provádějící odběr. Na většině pracovišť je již
zavedeno použití uzavřeného odběrového systému, při němž je riziko podstatně sníženo.
Z hlediska postupu a vybavení při odběru žilní krve rozlišujeme dva způsoby odběru:
• Při použití otevřeného odběrového systému byl pracovník provádějící odběr v přímém
styku s biologickým materiálem. Krev se odebírala buď jehlou přímo do zkumavky nebo se
natahovala do stříkačky a pro další zpracování se přenesla do zkumavky. Oba tyto způsoby
odběru představovaly vysoké riziko pro osobu provádějící odběr. Na většině pracovišť je již
zavedeno použití uzavřeného odběrového systému, při němž je riziko podstatně sníženo.
• uzavřený odběrový systém - manipulace se vzorkem po odběru se provádí přímo
v odběrové stříkačce/zkumavce. Pracovník je tak při odběru chráněn před kontaminací krví
pacienta, samotný biologický materiál je chráněn před možnou kontaminací zvenčí a proti
případnému rozbití během transportu a centrifugace. Jednotlivé uzavřené stříkačky/vakuované
zkumavky jsou barevně označeny podle druhu uvnitř přítomné preparační látky (akcelerátory
hemokoagulace, separační gel, heparin, EDTA, ...). Separační gel umožňuje po centrifugaci
(vytvořením mezivrstvy) dokonalé oddělení séra od krevního koagula. Zkumavky je tak
možné přímo nasadit do analyzátoru. Použitý materiál se snadno likviduje spálením. Odběr se
provádí:
- do uzavřené stříkačky – krev je natažena pomocí pístu (obr. 1-1a) nebo bezprostředně
před odběrem připraveným vakuem (vytažení a zaaretování pístu na stříkačce, obr. 1-1b).
Po odběru se píst ulomí a ze stříkačky se tak stává uzavřená zkumavka. Způsob odběru
volíme podle stavu žil pacienta. Pomocí pístu odebíráme krev u pacientů s tenkými žilami.
Vakua použijeme, jsou-li žíly dostatečně silné.
- do vakuované zkumavky (obr. 1-1c)
Obr. 1-1a Obr. 1-1b Obr. 1-1c
Vakuovaná
zkumavka
Držák
Hemostatický
ventil
Dvouhr táo
jehla
jehly
Pracovník je při tomto způsobu odběru chráněn před kontaminací krví pacienta, samotný
biologický materiál je chráněn před možnou kontaminací zvenčí a proti případnému rozbití
během transportu a centrifugace.
Jednotlivé uzavřené stříkačky jsou barevně označeny podle druhu uvnitř přítomné preparační
látky. Stříkačky s hnědým uzávěrem obsahují separační gel, který po odstředění vytvoří
rozhraní mezi krvinkami a vrstvou séra. Je tak umožněno dlouhodobé uložení séra v primární
zkumavce, aniž by docházelo ke kontaktu mezi sérem a krvinkami. Stříkačky s bílým
uzávěrem obsahují aktivátory srážení. Ve stříkačkách pro získání plazmy jsou přítomny
antikoagulanty, např. Lithium-heparin, citrát sodný,EDTA. Stříkačky pro odběr glukosy
obsahují fluorid draselný, který působí jako inhibitor glykolýzy.
Odběr žilní krve.
Před odběrem je třeba připravit a pečlivě popsat štítky k označení zkumavek.
Odběr žilní krve se provádí v sedě nebo vleže. Poloha pacienta při odběru a určitou dobu před
ním je velmi významná a může ovlivnit koncentraci řady látek. Ve stoje dochází k přesunu
tekutiny z intavazálního prostoru do intersticia a koncentrace vysokomolekulárních látek ( a
látek na ně v krvi vázaných) může stoupnout až o 10-15%. Pokud nejde o ležící nemocné, má
pacient před odběrem sedět alespoň půl hodiny.
Vlastní odběr krve se provádí v rukavicích.
K odběru se používají povrchové žíly horních končetin. Nejčastěji provádíme venepunkci
v oblasti předloktí. Vhodné jsou zejména kubitální žíla ve fossa antebrachii nebo žíla
v loketním ohbí. Je možné využít i žíly na hřbetu ruky.
Před odběrem je třeba místo vpichu dezinfikovat. Používají se přípravky lihové, jodové nebo
na bázi kvartérních amonných bází. Na správnou volbu desinfekčního činidla je třeba dbát
zejména při vyšetření alkoholu. Po nanesení dezinfekčního činidla musí kůže oschnout.
Jsou-li žíly dobře viditelné, paži nestahujeme turniketem Pokud použijeme turniket, stažení
paže a tzv. cvičení paží by mělo být co nejkratší a turniket je třeba po nabodnutí žíly uvolnit.V
opačném případě dochází k přesunům tekutiny z cévního řečiště do intersticia.
Bezprostředně před odběrem se jehla nasadí na odběrovou stříkačku, provede se vpich. Po
venepunkci se objeví v hrdle stříkačky krev. Uvolníme zaškrcení a tahem na píst se provádí
náběr krve. V případě potřeby se po zaplnění první stříkačky na jehlu nasadí další. Píst na
konci stříkačky se zaaretuje a táhlo pístu se odlomí.
Jehly po odběru je nutné bezpečně zlikvidovat.Nezbytnou součástí vybavení odběrového
pracoviště je kontainer na likvidaci použitého materiálu, který musí být řádně označen.
Po odběru na místo vpichu přiložíme tampon s dezinfekčním prostředkem. Na zkumavky
nalepíme štítky se jménem a rodným číslem pacienta.
Transport a uchovávání vzorků
Vzorky krve by měly být nejpozději do 2 hodin po odběru dopraveny do laboratoře. Po
odběru srážlivé krve je vhodné, aby vzorek nebyl transportován okamžitě, ale aby se srazil na
místě odběru během 5- 10 minut.
Vzorky krve nesmí být uchovávány na přímém slunečním světle nebo v blízkosti zdroje tepla.
K transportu vzorků z odlehlých pracovišť nebo od praktických lékařů je používán centrální
svoz. Rovněž při transportu je třeba vzorky chránit před světlem a teplem. Materiál se ukládá
do termosek nebo chladicích boxů.
Není-li možné po odběru krev odeslat do laboratoře, je třeba z ní odstředěním oddělit
erytrocyty a připravit plazmu nebo sérum. Ty mohou být ve většině případů uchovány
v ledničce při +4o
C po dobu několika dní.Při delším skladování se sérum nebo plazma
uchovávájí zmrazené při -20o
C nebo -80o
C.
Sérum a plazma
Krev odebraná bez použití protisrážlivých prostředků se po kratší době sráží, v důsledku
přeměny rozpustného fibrinogenu na vláknitou síť fibrinu. Kompletní srážení vyžaduje při
pokojové teplotě dobu 15-30 minut. Srážení krve je možné urychlit použitím plastikových
granulí obsažených v odběrové zkumavce (akcelerátory srážení). Zkumavky s krví vloží do
centrifugy
Sérum se oddělí od krevní sraženiny centrifugací po dobu 10 minut při 2000 otáčkách/min.
Odstředí-li se krev dříve než je srážení úplné, dojde k hemolýze. Masívní hemolýza může
ovlivnit koncentraci řady analytů zejména proto, že do séra přejdou některé látky z erytrocytů,
nebo že načervenalé zbarvení interferuje při stanovení.
Pro některá vyšetření je třeba získat nesrážlivou krev. V takovém případě se do odběrové
nádobky přidávají látky zabraňující srážení.
Nejčastější protisrážlivé prostředky jsou heparin,
šťavelan lithný nebo draselný,
citran sodný,
sodné a draselné soli EDTA.
S výjimkou heparinu brání protisrážlivé prostředky srážení krve tím, že váží vápenaté ionty,
které jsou pro srážení krve nezbytné. Uzavřené odběrové systémy jsou plněny
antikoagulačními činidly již při výrobě.
Pro každou metodu je nutné použít předepsaný antikoagulant a zachovat jeho správný poměr
k množství krve. Krev odebraná do nádobky s antikoagulantem se ihned dokonale promíchá
mírným otáčením nádobky. Nesmí se protřepávat , aby nedošlo k hemolýze.
Odstředěním nesrážlivé krve se získá plazma. Krev je možno odstředit hned po odebrání. Tím
je možno u akutního stavu urychlit biochemické vyšetření až o 20 minut.
Odběr kapilární krve
Kapilární krev se používá v případech, kdy je potřeba jen malé množství vzorku. Dodržují se
tyto hlavní zásady:
Prohřátím místa vpichu se zabezpečí dobré prokrvení
Místo vpichu je třeba dezinfikovat, dezinfekční prostředek musí zaschnout. Ke vpichu je lepší
použít lancetu
Vpich lancetou směřuje do bříška prstu ze strany , kde je lepší prokrvení než ve středu
První kapka po nabodnutí lancetou se otře, poněvadž obsahuje příměs tkáňového moku, další
tvorba kapek se podpoří lehkým tlakem. Při silném vymačkávání se v krvi objeví příměs
tkáňového moku nebo dochází k hemolýze.
Krev se obvykle odebírá do speciálních kapilárních krevních zkumavek nebo do malých
plastových či skleněných zkumavek. U proužkových testů se kapka krve aplikuje přímo.
Po odběru se na místo vpichu přiloží tampon.
Při odběru arterializované kapilární krve na vyšetření acidobazické rovnováhy je nezbytné
pracovat anaerobně. Kapka krve musí být odebrána rovnou do kapiláry a v kapiláře nesmějí
zůstat bubliny.
Odběr se provádí buď tradičním natažením krve pístem po zavedení jehly do žíly nebo
evakuací stříkačky těsně před odběrem. Způsob odběru volíme podle stavu žil pacienta.
Pomocí pístu odebíráme krev u pacientů s tenkými žilami. Vakua použijeme, jsou-li žíly
dostatečně silné. Stříkačky jsou opatřeny stupnicí, takže lze přesně odebrat potřebné
množství krve.
Odběr krve u novorozenců
U novorozenců se nabírá krev nejčastěji z prstu nebo patičky. Velmi důležité je před vpichem
kůži zahřát. Tak se získá směs arteriální, venozní a kapilární krve. K prevenci nosokomiálních
infekcí si musí osoba provádějící vpich odložit veškeré šperky na rukou, umýt si ruce až
k loketnímu ohbí a použít nový pár latexových rukavic. Po zahřátí je místo vpichu
dezinfikováno 75% vodným roztokem izopropanolu. Po té je místo nutno osušit sterilní
gázou. Po vpichu musí být první kapka krve otřena, poněvadž obsahuje velké množství
tkáňové tekutiny. Dostatečný objem vzorku krve může být problémem.
U novorozenců s nižší vahou už odběr jednoho ml krve, odpovídá značné ztrátě krve. Z toho
plyne nezbytnost užití mikrometod při zpracování vzorků krve. Z krve novorozenců se
nejčastěji získává plazma, objem séra je vzhledem v vyššímu hematokritu (i přes 60%) malý a
erytrocyty snáze podléhají hemolýze. Značným problémem souvisejícím s malými objemy
vzorků může být vypařování vzorků. Vzorky proto musí být uzavřeny a co nejrychleji
zpracovány.V poslední době je zavedena řada vyšetření z plné krve.
Faktory ovlivňující výsledek a interpretaci biochemického vyšetření
živý
organismus biologická
variabilita
syntéza
dynamická rovnováha
vylučování
variabilita
výsledků
laboratorního
stanovení
odběr a zpracování preanalytická
vzorku variabilita
chemická analytická
analýza variabilita
přesnost
pravdivost
koncentrace
v plazmě
• hrubá !
celková chyba • náhodná
• systematická
správnost
výsledek
referenční hodnoty ("normální hodnoty")
hraniční hodnoty („cut off“)
interpretace
Biologická variabilita
• Celková biologická proměnlivost (sB)B
• Intraindividuální proměnlivost (sI) - rozptyl hodnot sledovaného parametru v čase u jednotlivce
daný biologickými faktory
2
G
2
IB sss +=
• Interindividuální proměnlivost (sG) - rozptyl sledovaného parametru mezi jednotlivci navzájem
Preanalytická variabilita
Faktory neovlivnitelné
• Pohlaví - věk - rasa (rozdíly mezi pohlavími se mění s věkem, např. hormony)
• Hmotnost/tělesný povrch
• Gravidita: změny v tvorbě hormonů a jejich účinku na organismus, vliv placenty, přestup z plodové vody
• Biorytmy - cyklické variace (denní, měsíční, …), jevy lze s určitou pravděpodobností předpovídat
- intraindividuální variabilita (necyklické, nepředvídatelné jevy)
• Dědičnost
Faktory ovlivnitelné
• Fyzická aktivita
• Stres (vliv na produkci hormonů)
• Dieta/hladovění
• Léky (indukce jaterních enzymů, interference s metodou)
• Alkohol
• Nadmořská výška (adaptace na výšku)
• Mechanické trauma (svalové trauma, intramuskulární injekce, digitální vyšetření)
• Odběr biologického materiálu:
- technika odběru (použití turniketu; cvičení paží; komprese žíly/prstu)
- poloha pacienta při odběru (při poloze vestoje oproti vleže asi 10% redukce krevního objemu a
výrazné zvýšení koncentrace některých hormonů)
- doba odběru
- doba a způsob srážení, resp. použití protisrážlivého prostředku
- skladování (stabilita analytu, délka skladování): 4 ºC, -20 ºC, - 75 ºC
Analytická variabilita
Analytická spolehlivost = správnost (pravdivost + přesnost)
celková chyba = 1,96 sA + bias
μ
správný
výsledek
x
bias
náhodná chyba
zjištěné
hodnoty
Správný výsledek μ neznáme, pomocí referenční metody odhadujeme tzv. očekávanou hodnotu x0.
Nepravdivost (odchylka od správné hodnoty) je způsobena systematickou chybou:
absolutní chyba (bias) relativní chyba
%)100(
)(
0
0
⋅
−
x
xx
)( 0xx −
Nepřesnost je způsobena náhodnou chybou (celková nepřesnost )
22
A dnysérii sss += meziv
kde s2
v sérii je rozptyl hodnot získaných danou metodou v jednom dni v sérii měření; s2
mezi dny je rozptyl výsledků získaných
stejnou metodou během několika dnů měření
1. Doplňte k uvedeným terčíkům parametry analytické variability (přesnost, pravdivost)
pravdivě a přesně . . . . . a . . . . . . . . . . a . . . . . . . . . . a . . . . .
2. Jaký typ chyb zapříčiňuje nepravdivost výsledku?
3. Uveďte příklady, jaké typy chyb způsobují nepřesnost výsledků.
Referenční hodnoty
Referenční populace (soubor jedinců splňující určité předpoklady - bez nemoci, odběr krve nalačno, tělesný klid, …)
Referenční jedinec NE : 1. těhotné ženy
2. věk: dítě/dospělý?
3. pohlaví: muž/žena?
3. pohybová aktivita / stres
4. po požití potravy (výjimka zátěžové testy)
5. abúzus kouření, alkoholu, kofeinu a léků
6. nemoc/rizikové faktory
7. tzv. "zdraví dárci krve"
Referenční rozmezí (interval): 95 % výsledků referenčního souboru
Faktory ovlivňující referenční hodnoty: - použitá metoda,
- preanalytické faktory (uchovávání vzorků, transport,…)
Biochemická vyšetření
Biochemická vyšetření se rozdělují na:
-základní, která umožňují základní hodnocení zdravotního stavu nemocných, potvrzení nebo
vyloučení suspektní diagnózy, určení nejpravděpodobnější diagnózy, stanovení vhodného
léčení
a sledování jeho účinku (žádoucího i nežádoucího);
- speciální, která pomáhají při složitější diferenciální diagnostice, stanovení podrobné diagnózy,
hodnocení vybraných biochemických (metabolických) funkcí, monitorování medikamentózní
terapie, sledování určitých klinických situací (jako např. stav vnitřního prostředí, aktuální
metabolické a energetické situace, stav výživy apod.) a dále
vyhodnocování bilančních vyšetření:
- vysoce speciální vyšetření, která provádějí stanovení vzácných (neobvyklých) diagnóz, řeší velmi
složité diferenciálně diagnostické problémy, složité funkční vyšetření, komplexní bilanční
sledování nemocných, monitorování metabolických funkcí a sledování hladiny speciálních
léků.
Podle zaměření můžeme biochemické soubory dělit takto:
a) Obecný biochemický soubor (screeningový soubor), jehož úkolem je obsáhnout co možná nejvíce
metabolických funkcí. Ordinuje se v případech, kdy je podezření na celkové onemocnění, kdy
ošetřující lékař o nemocném nemá žádné informace doplňující anamnestické údaje a fyzikální
vyšetření. Slouží tedy k orientaci o předběžné diagnóze. Bývá též součástí různých
screeningových akcí (populační nebo nemocniční screening).
Příklad:
Obecný biochemický soubor (screeningový)
Analyt Informační obsah
S-urea
S-kreatinin
U-protein, krev, pH, leukocyty, nitrity
LEDVINY
MOČOVÉ CESTY
S-ALT (AST)
S-GMT
S-ALP, (S-bilirubin)
JÁTRA, ŽLUČOVÉ CESTY
S-AST (MYOKARD. KOSTERNÍ SVALY)
S-cholesterol, (HDL-cholesterol)
S-triacylglyceroly
LIPIDOVÝ METABOLISMUS
S-(P, B)-glukosa
U-glukosa, ketolátky
SACHARIDOVÝ
METABOLISMUS
S-protein
S-albumin
HYDRATACE
STAV PROTEOSYNTÉZY
S-Ca PARATYROIDEA
S-reaktant akutní fáze:kupř. CRP
(B-rychlost sedimentace ery)
AKTIVITA ZÁNĚTLIVËHO (nekrotického)
PROCESU
b) Cílené (orgánové) biochemické soubory jsou zaměřeny na z hodnocení funkčního stavu určitého
orgánu nebo systému (např. soubor pro vyšetření ledvin).
I
ALT AST/ALT
AST GMT/AST
GMT
ALP
bilirubin
(TZR)
U-urobilinogen
U-bilirubin
c) Soubory syndromově specializované jsou určeny pro ověření diagnózy určitého syndromu nebo
skupiny syndromů, pro diferenciální diagnostiku určité skupiny chorob, pro určení
"metabolického rizika" určitého onemocnění (např. soubor pro odhalení rizika urolitiázy).
Zvláštnosti metabolismu při těhotenství
V těhotenství nastává v organismu matky řada metabolických a hormonálních změn, které zajišťují
dostatečný přívod kyslíku a živin k embryu nebo plodu. Na druhé straně fetoplacentární jednotka
podává prostřednictvím hormonů a jiných látek matce informaci o svém vývoji.
Krevní objem je zvýšen o 1500 ml. Dochází k hemodiluci, což vede k poklesu koncentrace
hemoglobinu a vzestupu glomerulární filtrace. Od 12.týdne se snižuje osmolalita séra o 8-10 mmol/kg.
Většina minerálů – železo, vápník, fosfor, hořčík, draslík, síra, sodík, chlor – má v graviditě pozitivní
bilanci (je jich přijímáno více), čímž se zabezpečí potřeby plodu. Koncentrace těchto iontů v séru je
vesměs na dolní hranici hodnot u netěhotných.
V elektroforeogramu sérových bílkovin nacházíme nižší podíl albuminu, frakce alfa-1, alfa-2 a beta-1
jsou zvýšeny díky zvýšené koncentraci α1antitrypsinu, ceruloplasminu a transferinu. Zvyšuje se
hladina alkalické fosfatázy, která pochází z placenty.
V průběhu těhotenství stoupá koncentrace celkového cholesterolu a i triacylglycerolů. Jejich
koncentrace před porodem může být zvýšena až o 250%.
Počátkem těhotenství se zvyšuje produkce insulinu, ve druhé polovině vzrůstá produkce glukagonu,
kortizonu, prolaktinu ad.hormonů. Naopak ve druhé polovině těhotenství se zvyšuje se resistence vůči
insulinu.
Hlavním proteinem krevní plazmy u fetu je do počátku druhého trimestru α1-fetoprotein. Je to
glykoprotein podobný albuminu (fetální albumin). Postupně je pak v těle plodu nahrazován
albuminem. Do plodové vody se vylučuje močí, do séra matky se dostává v omezené míře
transplacentárně. Jeho změněné (zvýšené i snížené) hodnoty signalizují poruchy plodu.
Imunologickými metodami bylo prokázáno, že v těhotenství se v krvi těhotných objevují látky
bílkovinné povahy, které se v ní mimo gestaci nenacházejí, a jsou proto označovány jako těhotenské
proteiny. Jsou (až na alfa-fetoprotein) vytvářeny placentou. Mezi tyto specifické těhotenské proteiny
patří i placentární laktagen hPL, alfa-fetoprotein, karcinom-embryonální antigen CEA a další.
Biochemická vyšetření při těhotenství
Diagnostika těhotenství
Laboratorní potvrzení těhotenství je založeno na detekci choriogonadotropinu hCG v krvi nebo
v moči. Citlivost testů je různá, nejcitlivější dávají pozitivní výsledky asi týden po implantaci zárodku.
(Vysoká koncentrace hCG může být i u některých nádorů).
Základní vyšetření
Základní vyšetření se provádí na počátku těhotenství s cílem včas podchytit hepatopatii, neuropatii,
diabetes a další choroby.
Screeningvrozenýchvývojovýchvadplodu
Vzhledem k tomu, že existuje více jak tři tisíce typů vrozených defektů, je nutno metodami
sekundární prevence zasáhnout u těch, které se vyskytují s relativně vysokou frekvencí.
Mezi tyto relativně časté počítáme chromozomální numerické aberace jako je např. Downův
syndrom (trisomie 21. chromozomu – viz obr. č. 1), Edwardsův syndrom (trisomie 18. chromozomu),
či některé další patologické stavy (karyotyp 45,X0, trisomie 13. chromozomu, triploidie apod.).
Uvedené chromozomální defekty vážně narušují fyziologický vývoj postižených jedinců, způsobují
četné vrozené defekty, mentálně handicapují a mohou výrazně omezit délku postnatálního života.
Dominantní metodou diagnostiky je genová analýza
• Vyšetření krve matky
Ve druhé polovině 80.let se zjistilo, že matky, které nosí plod s Downovým syndromem, mají
odchylné hodnoty některých látek v krvi. Jde především o stanovení tzv. alfa 1 fetoproteinu (AFP) a
choriogonadotropinu (hCG). Obecně lze říci, že v krevním séru matek se syndromem Down, je u
plodu ve druhém trimestru těhotenství hladina AFP asi o 25 % snížená proti střední hodnotě, zatímco
hladina HCG je téměř dvakrát vyšší.
Zvýšená koncentrace AFP může signalizovat podezření na přítomnost rozštěpů CNS nebo defektů
abdominální stěny plodu. Zvýšena koncentrace AFP však může být pozorována i při vícečetném
těhotenství.
• Vyšetřování plodové vody
Plodová voda se získává amniocentézou – punkcí amniální tekutiny 12 cm jehlou o průsvitu 0,9 nm
pod kontrolou ultrazvuku, nejčastěji po 15.týdnu. Zvýšené riziko výskytu vrozených vad mají ženy
těhotné po 35. roce života. Vyšetření se provádí i v případech, kdy se v rodině jednoho nebo obou
rodičů vyskytla některá vrozená vada nebo geneticky přenosná choroba. Buňky obsažené v plodové
vodě je možno vyšetřovat cytogeneticky (stanovení karyotypu), imunofluorescenčně (genová detekce
pomocí imunofluorescenčních sond) a DNA analýzou. Před cytogenetickým vyšetřením je nutná asi
10denní kultivace amniocytů, která je v dobrých laboratořích neúspěšná v méně než 1 %. Přesnost
chromosomální analýzy amniocytů je 99,9%. Biochemické vyšetření plodové vody zahrnuje určení
hladiny a-fetoproteinu a acetylcholinesterázy, jež je indikováno při zvýšeném riziku defektu neurální
trubice.
V plodové vodě se mohou dělat i další vyšetření, např. bilirubin, při podezření na hemolytickou
chorobu novorozence , nebo kreatinin, který je mírou gestační zralosti plodu.
Zvláštnosti metabolismu novorozenců
Koncentrace některých parametrů v době narození odpovídá koncentraci v krvi matky, jiné se liší a
odrážejí vlastní biochemický profil novorozence.
Voda tvoří u novorozence 70-75% tělesné hmotnosti. Je to způsobeno zvětšeným objemem
extracelulární tekutiny, která u novorozence činí téměř 40%. Během prvních týdnů života dochází ke
kontrakci extracelulárního prostoru, což má za následek pokles tělesné hmotnosti u donošených
novorozenců o 5-10%, u nedonošených až o 10-20%.
Kojenci jsou rovněž mnohem náchylnější k dehydrataci – může k ní dojít např. při průjmech a
zvracení.
Obsah tuku v těle novorozence je výrazně menší než v těle dospělého a závisí na gestačním věku.
Novorozenec má také malé zásoby glykogenu v játrech. To vede k rychlému poklesu glykémie při
hladovění.
Hladina plazmatického vápníku roste s gestačním věkem a v době porodu je vyšší než u matky. Pak
nastává pokles s minimem 24-48 hodin po porodu, v důsledku nezralosti příštítných tělísek. Později
hladina vápníku opět stoupá, souběžně s aktivací parathormonu.
Pro novorozenecké období je typická nezralost některých enzymových a transportních systémů. Např.
jednou z příčin přirozené žloutenky novorozence je nedostatečná schopnost jater vychytávat bilirubin
z krve a konjugovat ho. K tomu přistupuje dále zvýšená produkce hemoglobinu v důsledku kratší
životnosti erytrocytů.
Vyšší jsou také hladiny alkalické i kyselé fosfatázy, které souvisí s růstem kostí.
Screeningová vyšetření novorozence
Fenylketonurie
Neschopnost organismu přirozeně metabolizovat aminokyselinu fenylalanin. Do moče se vylučují
charakteristické metabolity fenylalaninu.
Projevují se toxické účinky fenylalaninu a jeho metabolitů.
Projevy po 6.měsíci života – křeče, porucha pigmentace, porucha psychického vývoje.
Skrínink všech novorozenců – Guthrieho test. Založen na podpoře růstu bakteriálního kmene Bacillus
subtilis v okolí terčíku s krví novorozence v případě, že obsahuje zvýšenou koncentraci fenylalaninu.
Hypotyreóza
Vrozená hypotyróza může mít za následek závažné poruchy psychického i tělesného vývoje
dětí.Příčinou může být dědičná porucha nebo častěji získané poškození štítné žlázy, nejčastěji při
nedostatku jodu v těhotenství a v prvních měsících života.
Kriteriem deficitu jodu je hodnota jodurie. Koncentrace jodu ve vzorku prvé ranní moče moči by měla
být >100 μg/l. Hodnota <50 μg/l znamená závažný nedostatek a při koncentraci <20 μg/l hrozí
porucha vývoje dětí.
Při podezření na dědičnou metabolickou poruchu zjištěném na základě klinických příznaků
nebo neobvyklých laboratorních nálezů, se pak provádí screeningové vyšetření dalších
chorob.
Otázky:
1. Jaké jsou hlavní zásady, které musí pacient dodržet před odběrem krve ?
2. Popište odběr krve u novorozenců.
3. Jaký je rozdíl mezi plazmou a sérem, jak se získají ?
4. Jaké jsou hlavní problémy při zpracování krve novorozenců?
5. U pacienta byla stanovena vyšší koncentrace cholesterolu při odběru vsedě v porovnání
s odběrem na lůžku. Vysvětlete.
6. Při imobilizaci pacienta dochází k retenci tekutin. Jak se tato skutečnost projeví na koncentraci
albuminu v krvi?
7. Fyziologické rozmezí koncentrace albuminu v séru je 35-53 g/l. U těhotných žen klesají tyto
hodnoty často až 32 g /l. Čím lze vysvětlit pokles?
8. Při těhotenství dochází často ke snížení natremie. Čím lze tuto skutečnost vysvětlit?
9. Proč je osmolalita séra u těhotných žen nižší než fyziologické hodnoty ?
10. Čím lze vysvětlit mírnou anemii těhotných žen?
11. U ženy v 8. měsíci těhotenství byla zjištěna koncentrace cholesterolu v séru 10,5 mmol/l.
Hraniční hodnota pro běžnou populaci je udávána 5,2 mmol/l. Jak lze vysvětlit uvedený nález?
12. Čím lze vysvětlit častý pocit hladu v počátcích těhotenství?
13. Které stanovení je využíváno k časné diagnostice těhotenství?
14. Které biochemické parametry jsou stanovovány v krvi matky při screeningu vývojových vad
plodu?
15. Která vyšetření se provádí z plodové vody?
16. Která bílkovina je hlavním proteinem plodu v prvním trimestru?
17. Jaký podíl vody zaujímá voda v těle novorozenců? Srovnejte s podílem u dospělých.
18. Čím lze vysvětli pokles hmotnosti novorozenců během prvních týdnů života?
19. Která vyšetření se provádí v rámci novorozeneckého skreeningu dědičných poruch ?
Použitá literatura: J.Racek:Klinická biochemie, Galén 1999
T.Zíma: Laboratorní diagnostika , Galén 2002