Poruchy plodnosti - příčiny, diagnostika, léčba I. Crha logo_mu Gynekologicko - porodnická klinika LF MU Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. LIDSKÁ NEPLODNOST Definice WHO: Dvojice je považována za neplodnou, pokud žena neotěhotní do 2 let při pravidelném pohlavním styku bez antikoncepce. • primární sterilita • sekundární sterilita Epidemiologie: 60 - 80 milionů párů v celém světě, prevalence sterility od 5% (Čína) po 17,6% (Švédsko) • Ovariální faktor: 40 % • Andrologický faktor: 40 % • Tubární faktor: 25 - 30 % • Endometrióza: 10 % • Děložní faktor: 5 % • Cervikální faktor: 5 % • Imunologický faktor: 1- 3 % INCIDENCE PŘÍČIN NEPLODNOSTI LIDSKÁ NEPLODNOST Věk a fertilita Plodnost ženy je po 35 letech 3 x nižší než u ženy mladší 25 let Příčiny: ovariální dysfunkce, neuroendokrinní změny hypothalamo - hypofyzární osy, kontaminace prostředí Fyziologie fertility novulace nmigrace vajíčka nprůnik spermií nfertilizace nmigrace embrya nimplantace v dutině děložní Ovulace Hormonální regulace: • gonadoliberin - GnRH • gonadotropiny FSH, LH • activin, inhibin • ovariální steroidy - estrogeny, gestageny Vliv dalších endokrinních faktorů: • prolactin • štítná žláza • nadledvina Normální ovarium normovar Ovulace Vyšetření • hormonální hladiny • ultrazvukové vyšetření • mikroabraze endometria • bazální teplota • funkční cytologie • vyšetření čípku děložního OOCYT Zralý oocyt - metafáze II Předčasné ovariální selhání (POF) 4vyhasnutí činnosti vaječníku u žen před 40.rokem věku 4anovulace 4hypoestrinismus 4Incidence cca 1 % žen ve věku 40 let 40,1 % ve věku 30 let Příznaky POF 4Poruchy menstruačního cyklu - nepravidelné menses, amenorrhoea 4Sterilita, anovulace 4Vasomotorické příznaky - pocení, návaly 4Organické příznaky - suchost sliznic 4Metabolické příznaky - osteoporoza n Etiologie POF nNedostatek folikulů v ovariu n a. Snížený počet folikulů v ováriu n b. Zrychlená atrézie folikulů n nPorucha funkce folikulů n - rezistence folikulů ke stimulaci n gonadotropiny - sy rezistentního ovária Etiologie POF nnedostatek folikulů v ovariu nchromozomální abnormality n - iatrogenní poškození n - metabolická onemocnění n - infekce n - idiopatická příčina Výjezdní doškolovací seminář 6.dubna 2006 Primordiální folikul crha_ovarium_1 Sekundární folikul crha_ovarium_2 Corpus albicans crha_ovarium_3 Etiologie POF - idiopatické příčiny nIdiopatické příčiny – cca 60 % případů n - dosud nevyjasněné příčiny n - defekt migrace zárodečných buněk, n - geneticky podmíněná zrychlená atrézie nFaktory prostředí - toxiny, cigaretový kouř Úloha makrofágů v ovariu dmh011f1 Sekrece makrofágů v ovariu: [USEMAP] Průkaz makrofágů v ovariu [USEMAP] A: primordiální folikul B: theka C: interstitium D: corpus luteum Etiologie POF nChromozomální abnormality – 20% případů - Numerické chromozomální aberace n - monosomie X, trisomie X, mozaika n - fragilní X n - trisomie 13, 18 n Strukturální chromozomální aberace n - translokace, delece Lištovité ovarium listovar 1 Etiologie POF - Iatrogenní poškození n Chemoterapie při léčbě malignit n - dávka, věk, typ chemoterapeutika n Radioterapie v oblasti malé pánve n - dávka, věk, ozařovaná oblast n Chirurgie v oblasti malé pánve Ovarium po chemoterapii hypochemo Ovarium po resekci cysty ovar 2 Etiologie POF n Porucha funkce folikulů ovaria n - autoimunitní onemocnění n - defekt gonadotropinových receptorů n - defekt molekuly gonadotropinů n - defekt steroidních enzymů Etiologie POF nAutoimunitní příčiny – 20 % případů n - kombinované autoimunitní syndromy n - autoimunitní hypothyreoza n - Addisonova choroba – protilátky proti n steroidy produkujícím buňkám kůry n nadledvin a ovária n - chronická mukokutánní kandidóza Etiologie POF nAutoimunitní příčiny n Ostatní autoimunitní onemocnění n např.: myasthenia gravis, Crohnova n choroba, diabetes mellitus, vitiligo, n systémový lupus erythematodes, n revmatoidní arthritis n Možnosti léčby POF n Nedostatek pohlavních hormonů n - hormonální substituce – HRT, COC n Poruchy plodnosti n - embryotransfer z darovaných oocytů n - kryokonzervace embryí, oocytů n nebo ovariální tkáně před n plánovanou chemoterapií Vyšetření spermatu Objem: ≥ 1.5 ml a více Koncentrace: ≥ 15 milionů/ml Celkový počet spermií: ≥ 39 milionů Progresivní pohyb: ≥ 32% Normální morphologie: ≥ 4 % Spermie OBR2 OBR3 ANDROLOGICKÝ FAKTOR Spermie t-267 Spermie v obraze digitální holografické mikroskopie (DHM) 05 schema2 03 Názvosloví spermatologie Normozoospermia normální ejakulát Oligozoospermia nižší koncentrace Asthenozoospermia snížený pohyb Teratozoospermia zhoršená morfologie Azoospermie žádná spermatozoa Aspermia bez ejakulátu ANDROLOGICKÝ FAKTOR Impotentia generandi - mužská infertilita Erektilní dysfunkce - neschopnost pohlavního styku Průměrná koncentrace spermií: 1940 …………… 110 mil/ml 1990 …………… 60 mil/ml • zhoršování kvality spermatu • nárůst kryptorchismu • nárůst hypospadií • nárůst zhoubných nádorů varlete Syndrom testikulární dysgeneze Patogeneze Alterace funkce Sertoliho buněk Alterace buněčné diferenciace Patologie spermatu CIS buňky Maligní tumory testes Patogeneze Alterace funkce Leydigových buněk Deficit androgenů Hypospadie Kryptorchismus Interakce spermií a cervikálního hlenu nKurzrok - Millerův test nSims - Huhnerův postkoitální test nKremerův “sperm-cervical mucus penetration test” CRHAY Mikrodelece Y- chromozomu Chirurgický odběr spermií MESA, TESE nObstrukční azoospermie nmicrosurgical epididymal sperm aspiration - MESA nNeobstrukční azoospermie ntesticular sperm extraction - TESE MESA/TESE OBR4 OBR5 Průchodnost vejcovodů nrtg - hysterosalpingographie nlaparoskopie a chromopertubace nultrazvuková salpingografie Chromopertubace chromo2 1UPRAV Sakrouterinní vaz 63 % Ovaria 56 % Douglas 25 % Měchýř 20 % Samps. Cysty 20 % Lig. Latum 8 % Střevo 6 % Endometrióza 3UPRAV Endometrióza Etiologie endometriózy nMetaplastická (Meyer, 1919) nImplantační teorie (Sampson, 1921) nIndukční teorie (Merril, 1966) nTransportní teorie (Halban, Meigs) nImunologická teorie (Dmowski, 1987) nTeorie LUF n Endometrióza 4UPRAV Endometrióza 3UPRAV3 Endometrióza Terapie endometriózy respektuje: nZávažnost symptomů nstadium endometriózy nfertilitu nvěk pacientky npředchozí terapii Komplexní diagnostická laparoskopie KDL hodnotí: • odpověd na ovariální stimulaci, ovaria • nález v malé pánvi - adheze, endometriózu • průchodnost vejcovodů (chromopertubace) • appendix • játra Sactosalpinx sacto Hysteroskopie ndiagnoza vrozených děložních anomálií (uterus septus, subseptus) nendometriální polypy n intrauterinní leiomyomy n chronický zánět Hysteroskopie Hysteroskopie Hysteroskopie Ovariální stimulace n clomifen citrát n human menopausal gonadotropin hMG n folliculostimulating hormone FSH n HP FSH, recombinantní FSH nhuman chorionic gonadotropin hCG Monitorování ovulace nfollikulometrie nhormonální hladiny - 17 beta estradiol, LH, progesterone Folikulometrie OVAR_ST In vitro fertilization - IVF novariální stimulace nmonitorování nodběr oocytu nfertilizace nkultivace nembryotransfer Ovariální stimulace - dlouhý protokol protokol-dl Ovariální stimulace - krátký protokol protokol-kr Aspirace folikulární tekutiny punkce Oplozený oocyt - zygota 2bb embryo po 24 hod. kultivace 8bb embryo po 72 hod. kultivace MV6 Fragmentace embryí Embrya ve stadiu blastocysty BLASTOC2 Monitoring vývoje embryí - Primo Vision System P1030441.JPG Molino3_közép IMG_2369 KKompaktní digitální inverzní mikroskop Kontrolní řídící jednotka Speciální „WOW“ miska WOW Hlinka2 Hlinka3 Zachycené abnormální dělení Abnormální dělení Normální dělení Embryotransfer transfer Kryokonzervace embryí KRYO Micromanipulace n intracytoplasmatic sperm injection - ICSI nassisted hatching - AH ICSI – intracytoplasmic sperm injection icsi Mikromanipulační pipety Znehybnění spermie Spermie umístěná v cytoplazmě Selekce zralé spermie – vazba na kyselinu hyaluronovou (HA) Obr2 PICSIuprav PICSI – metoda výběru zralé spermie (preselected sperm ICSI) Selekce zralé spermie – elektrokinetický „zeta“ potenciál obrazek01-cela-kyveta Selekce zralé spermie – elektrokinetický „zeta“ potenciál obrazek01-detail-kyvety Asistovaný hatching asisthatch Asistovaný hatching Asistovaný hatching Indikace: • neúspěšné transfery v anamnéze • vyšší věk ženy • abnormní vzhled zony pellucidy • síla zony • transparence • homogenita cvbbbvcvbvbvbvb Dárcovství gamet nDárcovství spermií nDárcovství oocytů nDárcovství embryí nNáhradní (surogátní) mateřství pgd1 pgd Preimplantační genetická diagnostika PGD Reprodukční medicína má výrazný mutidisciplinární charakter – samostatný obor specializačního vzdělávání