1
Celková anestetika
Poznámky ke cvičením z
Farmakologie II
MUDr. Karel Šlais, Ph.D.
Tento studijní materiál slouží výhradně pro výuku praktických cvičení
předmětu Farmakologie II studentů VL a ZL lékařské fakulty MU.
Představuje stručné podklady pro přípravu k probírané látce a osnovu pro
záznam vlastních poznámek ve výuce. Vysvětlující doplnění, aktuální údaje a
prohloubení obsahu jsou předmětem jednotlivých cvičení.
Celková anestezie
Celková anestezie (CA) je medikamentózně
vyvolaný reverzibilní stav, ve kterém je
pacient v bezvědomí a snáší operační
stimuly bez vnímání bolesti a bez
vegetativních nebo muskulárních
obranných reakcí.
Požadavky na CA
• Reverzibilní stav bezvědomí
(Ale bezvědomí samo nestačí na potlačení reflexů a vnímání bolesti!)
• Odstranění vnímání bolesti
• Útlum nežádoucích somatických a vegetativních
reflexních reakcí
• Myorelaxační účinek
• Amnézie na dobu operačního zákroku
2
Stádia CA
(při použití diethyetheru)
1. PREANESTETICKÉ (stádium analgezie)
Snížené vnímání bolesti při zachovaném vědomí
2. EXCITAČNÍ
Zvýšení reflexů při ztrátě vědomí, motorický neklid, nepravidelné
dýchání, aktivace n. vagus.
3. CHIRURGICKÉ (stádium tolerance)
Bezvědomí, analgézie
4. PARALYTICKÉ (stádium asfyxie, míšní paralýza)
Útlum vazomotorického a dýchacího centra. Relaxace svěračů.
Kóma.
Typy CA
Kombinovaná CA
intravenózní + inhalační anestetikum
Doplňovaná CA
kombinace CA s látkami z jiných skupin
CA + opioidní analgetika, anxiolytika
Neuroleptanalgezie
neuroleptikum + opioidní analgetikum
Typy CA
Neuroleptanestezie
neuroleptanalgezie + i.v. anestetikum + N2O + O2 +
krátkodobé myorelaxans
Ataranalgezie = analgosedace
opioidní analgetikum + benzodiazepin
diazepam + fentanyl
Trankvanalgezie
i.v. anestetikum + benzodiazepin
ketamin + diazepam
3
Celková anestetika
• Inhalační
kapalná
plynná
• Injekční
barbiturátová
nebarbiturátová
opioidní
benzodiazepiny
Inhalační anestetika
Fyzikálně-chemické vlastnosti
• plyny
• tekutiny
(za normálního tlaku tekuté – bod varu asi 50°C, pro použití nutné
speciální zařízení - odpařovač)
• pro dosažení optimální koncentrace CA v CNS
je nutná rovnováha mezi koncentrací v krvi a ve
vdechovaném vzduchu
• rozdílná rozpustnost ve vodě, krvi a v lipidech
Inhalační anestetika
Mechanizmus účinku:
závislý na rozpustnosti látky v tucích
nespecifické ovlivnění iontových kanálů v
neuronálních membránách
MAC – minimální alveolární koncentrace, při které
je vyvoláno toleranční stádium u 50% pacientů
Narkotická šíře = rozdíl mezi letální koncentrací a
MAC
4
Inhalační anestetika
Kapalná
1. ETHERY
diethylether
dnes používán vyjímečně (výbušný, dlouhé
excitační stádium)
výhoda – vzhledem k nízkému bodu varu lze
etherovou anestézii navodit i v polních podmínkách
bez anesteziologického přístroje
Inhalační anestetika
Kapalná
2. HALOGENOVANÉ UHLOVODÍKY
halotan
rychlý nástup i probouzení
slabá analgezie
metabolizace až 20% → hepatotoxicita
NÚ: deprese krevního oběhu
poruchy srdečního rytmu při použití
katecholaminů (zvyšuje citlivost myokardu)
hrozí riziko maligní hypertermie
od jeho používání se ve vyspělých zemích ustupuje
Inhalační anestetika
Kapalná
3. HALOGENOVANÉ ETHERY
isofluran
nízká metabolizace
zvyšuje účinek myorelaxancií
pichlavý zápach – nevýhoda v pediatrii
desfluran, sevofluran
rychlý nástup i probouzení
nízká metabolizace
5
Inhalační anestetika
Kapalná
0,2 %desfluran
50 %methoxyfluran (obsolentní)
3 %sevofluran
0,2 %izofluran
15-20 %halotan
přeměna na metabolityinhalační anestetikum
Inhalační anestetika
Plynná
oxid dusný N2O (rajský plyn)
účinek inhibicí NMDA-receptoru
slabé anestetikum se silným analgetickým potenciálem
(disociativní anestetikum – disociace
analgetického účinku a útlumu vědomí)
rychlý nástup i probouzení
použití v kombinované anestezii a s myorelaxanty
NÚ: supraventrikulární arytmie
živé halucinace
nebezpečí útlumu kostní dřeně při expozici > 6 hod
Injekční celková anestetika
1. BARBITURÁTOVÁ
thiopental, metohexital
krátký účinek (rychlá metabolizace)
přerozdělení z mozku do svalstva a tuku – nutnost
vyšší dávky u obézních, pomalé probouzení obézních
pro úvod do anestezie
KI: u pacientů s poškozením jater, porfyrie
NÚ: útlum dech.centra, vazodilatace, negativně
inotropní účinek
6
Injekční celková anestetika
2. NEBARBITURÁTOVÁ
ketamin
mechanismus účinku: inhibice NMDA receptoru
pacienti pociťují odtržení skutečnosti a vlastních
prožitků → disociativní anestezie
pro úvod nebo vedení krátkodobých výkonů v CA
NÚ: ↑ krevního tlaku a tepu,
po probuzení živé halucinace (prevence:
kombinace s benzodiazepiny)
KI: hypertenze, srdeční insuficience,
arterioskleróza, nitrolební hypertenze, glaukom
Injekční celková anestetika
2. NEBARBITURÁTOVÁ
propofol
krátký účinek
pro úvod i vedení CA
etomidát
rychlý nástup i probouzení
NÚ: myoklonus, tremor, ↑ krevního tlaku
použití - pro úvod do CA
Injekční celková anestetika
3. OPIOIDNÍ
fentanyl
pethidin
alfentanyl
sufentanyl
remifentanyl
- viz seminář Analgetika
7
Injekční celková anestetika
4. BENZODIAZEPINY
účinek způsoben senzibilizací vazebného místa
pro GABA na chloridovém kanálu
midazolam
k premedikaci, úvodu do CA
depresivní účinek na dýchání
flunitrazepam
Průběh CA
1. Premedikace
2. Úvod do CA
3. Vedení CA
4. Probuzení z CA
Průběh CA
Premedikace
• Pro uklidnění pacienta
• Předchází nežádoucím reakcím
organizmu
• Předchází nežádoucím účinkům
anestetika
• Snižuje spotřebu celkového anestetika
• Analgezie před výkonem
8
Průběh CA
Premedikace
snížení žaludeční
sekrece
H2 antihistaminika
(ranitidin, famotidin,...)
antacida
centrálně tlumivý +
antiemetický
thioridazin, droperidolneuroleptika
stabilizace veget.
systému
atropinparasympatolytika
analgetickýpethidin, morfinopioidy
vyprázdnění žaludkumetoklopramidprokinetika
anxiolytickýdiazepam
bromazepam
benzodiazepiny
očekávaný efektzástupceléková skupina
Průběh CA
Úvod do anestezie
• krátkodobě působící injekční přípravek
aplikace i.v. nebo i.m., u dětí vzácně p.rect.
thiopental
ketamin
propofol
etomidát
midazolam
• pro intubaci nutná myorelaxace (depolarizující
myorelaxans)
suxametonium
Průběh CA
Vedení anestezie
• Inhalační
nosná směs N2O + O2 (2:1)
+ halotan (sevo- nebo isofluran)
• Injekční
TIVA = totální i.v. anestezie
i.v. ketamin
thiopental
neuroleptanestezie –
neuroleptanalgezie + ketamin
trankvanalgezie – benzodiazepin + ketamin
9
Průběh CA
Probuzení
neostigmin, fyzostigmin – antagonizace
působení nedepolarizujících myorelaxancií
naloxon – obnova vigility a podpora dechového
centra (antag. opioidů)
flumazenil – obnova vigility (antag.
benzodiazepinů)
dantrolen – terapie maligní hypertermie
Nejčastější komplikace CA
Úvod
hypotenze, dysrytmie, laryngospazmus, aspirace
Průběh
hypo- a hypertenze, dysrytmie, hypoxie,
hypotermie
Probouzení
hypotenze, tremor, opožděné probouzení,
přetrvávající svalová relaxace