1 AntiastmatikaAntiastmatika Poznámky ke cvičením zPoznámky ke cvičením z Farmakologie IIFarmakologie II PharmDrPharmDr. Jan Juřica,. Jan Juřica, PhPh.D..D. MVDr. Dagmar Vršková,MVDr. Dagmar Vršková, PhPh.D..D. Tento studijní materiál slouží výhradně pro výuku praktických cvičení předmětu Farmakologie II studentů VL a ZL lékařské fakulty MU. Představuje stručné podklady pro přípravu k probírané látce a osnovu pro záznam vlastních poznámek ve výuce. Vysvětlující doplnění, aktuální údaje a prohloubení obsahu jsou předmětem jednotlivých cvičení. AsthmaAsthma bronchialebronchiale = chronický zánět dýchacích cest= chronický zánět dýchacích cest prevalence v ČR:prevalence v ČR: děti 10děti 10--15 %, dospělí 315 %, dospělí 3--5 %5 % Asthma bronchiale • Konstrikce hladkého bronchiálního svalstva • Edematózní změny bronchiální sliznice • Zvýšená tvorba a sekrece hlenu KlinickKlinickéé ppřřííznakyznaky - duduššnostnost způsobená bronchokonstrikcí, edémem, zánětem změněné sliznice a hlenovou zátkou. - ztztíížženenéé expirium,expirium, prodloužené expirium, pískoty, vrzoty. -- kakaššelel 2 Patofyziologie Genetická vnímavost Odchylka imunitní odpovědi Časný kontakt s alergeny vlivy prostředí výživa, zdraví matky Časná senzibilizace Induktory (alergeny, viry, iritanty) ZÁNĚTZÁNĚT přestavba dýchacích cest PrůduškováPrůdušková hyperreaktivitahyperreaktivita Příznaky spouštěče Diagnostika Anamnéza - R. A., O. A. Klinické vyšetření - poslech, známky atopie, eosinofilie, funkční vyšetření: PEF – Peak Expiratory Flow FEV – Forced Expired Volume Laboratorní vyšetření - eosinofilie, IgE, Alergologické testy Rozdělení asthma bronchiale starší pacientimladší pacienti ↑ pravděpodobnost infekcí psychogenně námahou drážděním poaspirinové stykem s alergenem vyvolané nealergickéalergické 3 Dělení dle stupně závažnostiDělení dle stupně závažnosti •• IntermitentníIntermitentní –– příznakypříznaky maxmax 1x týdně,1x týdně, noční 2x /noční 2x /měsměs, plicní, plicní fcefce normálnínormální •• LehkéLehké perzistujícíperzistující –– příznakypříznaky maxmax 1x denně,1x denně, noční více než 2x/noční více než 2x/měsměs., PEF alespoň 80 %., PEF alespoň 80 % •• Středně těžkéStředně těžké perzistujícíperzistující –– příznaky 1x denně,příznaky 1x denně, nemají trvalýnemají trvalý charchar., noční více než 1/t, PEF 60., noční více než 1/t, PEF 60--80 %80 % •• TěžkéTěžké perzistujícíperzistující –– trvalé příznaky, denně,trvalé příznaky, denně, obstrukce, PEFobstrukce, PEF ≤≤ 60 %60 % Aplikační formyAplikační formy antiastmatikantiastmatik •• PerorálníPerorální •• InjekčníInjekční •• INHALAČNÍINHALAČNÍ výhody: vysoká koncentrace v místě účinku rychlý nástup účinku minimální průnik do systémové cirkulace (a tím nízké NÚ) Inhalační formyInhalační formy antiastmatikantiastmatik •• Tlakový aerosolový dávkovačTlakový aerosolový dávkovač •• Tlakový aerosolový dávkovač + inhalačníTlakový aerosolový dávkovač + inhalační nástavec (nástavec (spacerspacer)) –– děti, seniořiděti, senioři •• Prášek (Prášek (spinhalerspinhaler,, diskhalerdiskhaler,, turbohalerturbohaler)) •• NebulizátorNebulizátor 4 FarmakoterapieFarmakoterapie asthmaasthma bronchialebronchiale •• Terapie akutního záchvatuTerapie akutního záchvatu •• Terapie v období mezi záchvatyTerapie v období mezi záchvaty FarmakoterapieFarmakoterapie 1. BRONCHODILATAČNÍ LÁTKY1. BRONCHODILATAČNÍ LÁTKY •• ββ--sympatomimetikasympatomimetika •• NeselektivnNeselektivníí sympatomimetikasympatomimetika •• AntimuskarinikaAntimuskarinika •• MetylxantinyMetylxantiny 2. PROTIZ2. PROTIZÁÁNNĚĚTLIVTLIVÉÉ LLÁÁTKYTKY •• GlukokortikoidyGlukokortikoidy •• ImunoprofylaktikaImunoprofylaktika 3. PODP3. PODPŮŮRNRNÉÉ LLÁÁTKY a DALTKY a DALŠÍŠÍ LLÉÉČČIVA DÝCHACIVA DÝCHACÍÍHOHO SYSTSYSTÉÉMUMU •• AntileukotrienyAntileukotrieny •• antagonistantagonistéé leukotrienovýchleukotrienových rcprcp.. •• Inhibitory 5Inhibitory 5--LOXLOX •• AntihistaminikaAntihistaminika •• ExpektoranciaExpektorancia •• AntitusikaAntitusika ••HyposenzibilizaceHyposenzibilizace ••AntiAnti IGEIGE monoklonmonoklonáálnlníí protilprotiláátkytky 1. Bronchodilatační1. Bronchodilatační látkylátky ββ--sympatomimetikasympatomimetika •• selektivníselektivní úúččinek nainek na ββ22--RcRc •• stimulacestimulace adenyladenyláátcykltcykláázyzy →→ ↑↑cAMPcAMP →→ relaxace hladkých svalrelaxace hladkých svalůů bronchbronchůů •• snisnižžujujíí uvoluvolňňovováánníí medimediáátortorůů zzáánněětu ztu z žžíírných bunrných buněěkk •• zvyzvyššujujíí aktivituaktivitu řřasinekasinek 5 BronchodilatačníBronchodilatační látkylátky ββ--sympatomimetikasympatomimetika •• KrKráátkodobtkodoběě ppůůsobsobííccíí (max. 4(max. 4 -- 6 hod.)6 hod.) salbutamolsalbutamol ffenoterolenoterol terbutalinterbutalin hexoprenalinhexoprenalin BronchodilatačníBronchodilatační látkylátky ββ--sympatomimetikasympatomimetika •• s prodlous prodloužženýmeným úúččinkem (12 hod.)inkem (12 hod.) prokaterolprokaterol formoterolformoterol salmeterolsalmeterol klenbuterolklenbuterol bambuterolbambuterol BronchodilatačníBronchodilatační látkylátky ββ--sympatomimetikasympatomimetika •• NÚ:NÚ: nervozita, třes, bolesti hlavy, palpitacenervozita, třes, bolesti hlavy, palpitace hypokalémiehypokalémie •• KI:KI: arytmie, hypertenzearytmie, hypertenze (gravidita)(gravidita) 6 1. Bronchodilatační látky Neselektivní sympatomimetika adrenalin – při krizových situacích efedrin orciprenalin Více NÚ tachykardie, palpitace, arytmie, hyper/hypo TK, nespavost 1.1. BronchodilatačníBronchodilatační látkylátky AntimuskarinikaAntimuskarinika •• v inhalační forměv inhalační formě •• blokují Mblokují M--receptoryreceptory •• pro zesílení efektupro zesílení efektu ββ22--sympatomimetiksympatomimetik ipratropiumipratropium tiotropiumtiotropium analogy atropinu, inhalaanalogy atropinu, inhalaččnněě, vhodn, vhodnáá kombinace s betakombinace s beta-- mimetikymimetiky –– aplikace po nichaplikace po nich pokud kombinovpokud kombinováán s kortikoidy, tak aplikovn s kortikoidy, tak aplikováán po nichn po nich •• NNÚÚ: sucho v: sucho v úústech, retence mostech, retence močče, ze, záácpacpa •• KI: hypertrofie prostaty, glaukom, graviditaKI: hypertrofie prostaty, glaukom, gravidita 1.1. BronchodilatačníBronchodilatační látkylátky MetylxantinyMetylxantiny • inhibice fosfodiesterázy → ↓ rozklad cAMP → relaxace hladkých svalů • účinky bronchodilatační, kardiostimulační, diuretické • retardované lékové formy (na noc) teofylin aminofylin ethofylin 7 antagonismus na adenosinových receptorech (adenosin ⇒ kontrakce, ↑His, LT, Pg) Další účinky: CNS stimulace; +chrono, +inotropní účinek na ♥ ↓viskozity krve a zlepšení průtoku (pentoxifilin) stimulace sekrece HCl NÚ: jako nesel. SM 1.1. BronchodilatačníBronchodilatační látkylátky MetylxantinyMetylxantiny Zásahy bronchodilatační terapie na rcp. hl. sval. buněk žírná buňka HistaminHistamin H1 receptor vagus ACHACH cholinergní rcp. α - receptor cAMP ββ22 adrenergikaadrenergika β2 rcp. Inhibitor PDEInhibitor PDE ((methylxantinymethylxantiny)) αα blokádablokáda AntimuskarinikaAntimuskarinika kromolynkromolyn,, ketotifenketotifen HH11 AntihistaminikaAntihistaminika FarmakoterapieFarmakoterapie 1. BRONCHODILATAČNÍ LÁTKY1. BRONCHODILATAČNÍ LÁTKY •• ββ--sympatomimetikasympatomimetika •• NeselektivnNeselektivníí sympatomimetikasympatomimetika •• AntimuskarinikaAntimuskarinika •• MetylxantinyMetylxantiny 2. PROTIZ2. PROTIZÁÁNNĚĚTLIVTLIVÉÉ LLÁÁTKYTKY •• GlukokortikoidyGlukokortikoidy •• ImunoprofylaktikaImunoprofylaktika 3. PODP3. PODPŮŮRNRNÉÉ LLÁÁTKY a DALTKY a DALŠÍŠÍ LLÉÉČČIVA DÝCHACIVA DÝCHACÍÍHOHO SYSTSYSTÉÉMUMU •• AntileukotrienyAntileukotrieny •• antagonistantagonistéé leukotrienovýchleukotrienových rcprcp.. •• Inhibitory 5Inhibitory 5--LOXLOX •• AntihistaminikaAntihistaminika •• ExpektoranciaExpektorancia •• AntitusikaAntitusika ••HyposenzibilizaceHyposenzibilizace ••AntiAnti IGEIGE monoklonmonoklonáálnlníí protilprotiláátkytky 8 2. Protizánětlivé látky2. Protizánětlivé látky GlukokortikoidyGlukokortikoidy působí protizánětlivě apůsobí protizánětlivě a imunosupresivněimunosupresivně (inhibice(inhibice fosfolipázyfosfolipázy 2)2) •• ↓↓ sekrecisekreci cytokincytokinůů,, prostaglandinprostaglandinůů aa leukotrienleukotrienůů •• ↓↓ sekrecisekreci lipolytickýchlipolytických a proteolytickýcha proteolytických enzymenzymůů •• ↓↓ propustnost cpropustnost céévv • zabraňují migraci buněk a snižují hyperreaktivitu bronchů, potlačují edém • brání vývoji chronických ireverzibilních změn • (hypertrofie a hyperplasie hladkých svalů dýchacích cest, subendoteliální fibróza a ztluštění bazální • membrány sliznic), • - zvyšují citlivost ββββ adrenergních receptorů hladkých • svalů na ββββ2 mimetika. 2. Protizánětlivé látky2. Protizánětlivé látky GlukokortikoidyGlukokortikoidy 2. Protizánětlivé látky2. Protizánětlivé látky GlukokortikoidyGlukokortikoidy Ve formVe forměě perorperoráálnlníí nebo inhalanebo inhalaččnníí •• InhalaInhalaččnníí beklomethasonbeklomethason budesonidbudesonid flutikason flunisolidflunisolid dexamethasondexamethason NNÚÚ: chrapot, ka: chrapot, kaššel, orel, oráálnlníí kandidkandidóózaza (p(po pouo použžititíí nutno vyplnutno vyplááchnoutchnout úústa)sta) 9 2. Protizánětlivé látky2. Protizánětlivé látky GlukokortikoidyGlukokortikoidy •• PerorPeroráálnlníí pokud inhalapokud inhalaččnníí terapie nestaterapie nestaččíí v nv náárazových drazových dáávkvkáách, kterch, kteréé se postupnse postupněě snisnižžujujíí prednisonprednison triamcinolontriamcinolon betamethasonbetamethason 2. Protizánětlivé látky2. Protizánětlivé látky GlukokortikoidyGlukokortikoidy NNÚÚ:: • kandidózy, riziko syst. účinků při vysokých dávkách (+ podání s LABA) • systémové: Cushing sy., DM, imunosuprese, ostoporóza, hypertenze, riziko ulcerací... 2. Protizánětlivé látky2. Protizánětlivé látky ImunoprofylaktikaImunoprofylaktika •• stabilizstabilizáátory membrtory membráán plicnn plicnííchch žžíírných bunrných buněěkk •• inhibiceinhibice degranulacedegranulace a vyplavena vyplaveníí HISHIS •• ovlivnovlivněěnníí fcefce lymfocytlymfocytůů vyuvyužžititíí u slabu slabšíších forem astmatuch forem astmatu brbráánníí vzniku zvzniku zááchvatu, pchvatu, přředevedevšíším udrm udržžovacovacíí terapieterapie kromoglykankromoglykan nedokromilnedokromil ketotifenketotifen (H1(H1 antagonictaantagonicta,, antianti--Ach efekt)Ach efekt) KI: 1. trimestr gravidityKI: 1. trimestr gravidity 10 FarmakoterapieFarmakoterapie 1. BRONCHODILATAČNÍ LÁTKY1. BRONCHODILATAČNÍ LÁTKY •• ββ--sympatomimetikasympatomimetika •• NeselektivnNeselektivníí sympatomimetikasympatomimetika •• AntimuskarinikaAntimuskarinika •• MetylxantinyMetylxantiny 2. PROTIZ2. PROTIZÁÁNNĚĚTLIVTLIVÉÉ LLÁÁTKYTKY •• GlukokortikoidyGlukokortikoidy •• ImunoprofylaktikaImunoprofylaktika 3. PODP3. PODPŮŮRNRNÉÉ LLÁÁTKY a DALTKY a DALŠÍŠÍ LLÉÉČČIVA DÝCHACIVA DÝCHACÍÍHOHO SYSTSYSTÉÉMUMU •• AntileukotrienyAntileukotrieny •• antagonistantagonistéé leukotrienovýchleukotrienových rcprcp.. •• Inhibitory 5Inhibitory 5--LOXLOX •• AntihistaminikaAntihistaminika •• ExpektoranciaExpektorancia •• AntitusikaAntitusika ••HyposenzibilizaceHyposenzibilizace ••AntiAnti IGEIGE monoklonmonoklonáálnlníí protilprotiláátkytky 3. Podpůrné látky3. Podpůrné látky AntileukotrienyAntileukotrieny pro terapii lehkých forem astmatupro terapii lehkých forem astmatu v kombinaci s kortikoidy i pro tv kombinaci s kortikoidy i pro těžěžšíší formyformy a) antagonista) antagonistéé nana rcprcp propro leukotrienyleukotrieny montelukastmontelukast zafirlukastzafirlukast b) inhibice enzymu pro pb) inhibice enzymu pro přřememěěnunu kyskys.. arachidonovarachidonovéé nana leukotrienyleukotrieny (i 5(i 5--LOX)LOX) zileutonzileuton piriprostpiriprost docebenondocebenon c) Obojc) Obojíí úúččinek (inek (antagantag.. rcprcp. + i 5. + i 5--LOX)LOX) tenidaptenidap 3. Podpůrné látky3. Podpůrné látky AntihistaminikaAntihistaminika AntihistaminikaAntihistaminika 2. generace s minimálním sedativním2. generace s minimálním sedativním aa arytmogennímarytmogenním efektemefektem desloratadindesloratadin levocetirizinlevocetirizin fexofenadinfexofenadin ketotifenketotifen 11 3. Podpůrné látky3. Podpůrné látky ExpektoranciaExpektorancia •• SekretolytikaSekretolytika stimulace bronchiálních žlázek k produkci řídkého hlenustimulace bronchiálních žlázek k produkci řídkého hlenu chlorid amonnýchlorid amonný jodid draselnýjodid draselný saponinysaponiny –– PrimulaPrimula,, VerbascumVerbascum 3. Podpůrné látky3. Podpůrné látky ExpektoranciaExpektorancia •• MukolytikaMukolytika -- snižují viskozitu hlenusnižují viskozitu hlenu NN--acetylcysteinacetylcystein karbocysteinkarbocystein ambroxolambroxol bromhexinbromhexin (pro(pro--drugdrug)) erdosteinerdostein 3. Podpůrné látky3. Podpůrné látky ExpektoranciaExpektorancia •• SekretomotorikaSekretomotorika zvyšují aktivitu řasinekzvyšují aktivitu řasinek silice: oleumsilice: oleum eucalyptieucalypti, o., o. menthaementhae piperitaepiperitae bromhexinbromhexin (pro(pro--drugdrug)) ambroxolambroxol OstatnOstatníí guaifenesinguaifenesin emetinemetin 12 3. Podpůrné látky3. Podpůrné látky AntitusikaAntitusika Kašel = reflexní děj pro vypuzení cizích těles zKašel = reflexní děj pro vypuzení cizích těles z dýchacích cestdýchacích cest •• symptomatická terapie dráždivéhosymptomatická terapie dráždivého vyčerpávajícího kašlevyčerpávajícího kašle •• nekombinujeme je snekombinujeme je s expektoranciiexpektorancii, zvláště, zvláště nene sekretomotorikysekretomotoriky, protože výsledný efekt je, protože výsledný efekt je protichůdnýprotichůdný 3. Podpůrné látky3. Podpůrné látky AntitusikaAntitusika kodeinovákodeinová •• Blok centra pro kašelBlok centra pro kašel kodeinkodein folkodinfolkodin etylmorfinetylmorfin dextrometorfandextrometorfan levopropoxyfenlevopropoxyfen NÚ: útlum dechového centraNÚ: útlum dechového centra →→ ne pro dne pro děěti!ti! 3. Podpůrné látky3. Podpůrné látky AntitusikaAntitusika nekodeinovánekodeinová --periferníperiferní •• Blok senzitivních nervů vBlok senzitivních nervů v submukózesubmukóze dropropizindropropizin bezonatátbezonatát •• BlokBlok aferentníchaferentních drahdrah prenoxdiazinprenoxdiazin 13 3. Podpůrné látky3. Podpůrné látky AntitusikaAntitusika nekodeinovánekodeinová -- centrálnícentrální •• Blok centra pro kašel, ale netlumí dechové centrumBlok centra pro kašel, ale netlumí dechové centrum butamirátbutamirát ((klobutinolklobutinol –– stažen z oběhu !!!)stažen z oběhu !!!) •• BlokBlok eferentnícheferentních drahdrah myorelaxanciamyorelaxancia ganglioplegikaganglioplegika I: chirurgický zákrokI: chirurgický zákrok