Reprodukční genetika Možnosti genetického vyšetření u párů s poruchami reprodukce Vyšetření potenciálních dárců gamet Renata Gaillyová, LF MU 2010 Reprodukční genetika Prenatální diagnostika Preimplantační genetická diagnostika Prekoncepční vyšetření Možnosti genetického vyšetření u párů s poruchami reprodukce Vyšetření potenciálních dárců gamet Genetické poradenství a genetické vyšetření u poruch reprodukce •Je porucha fertility důsledkem genetické poruchy, která může být přenášena do další generace? •Může korekce fertility zvýšit riziko výskytu malformací, chorob a VCA u potomků? •Může genetické vyšetření a prenatální diagnostika snížit toto riziko? Genetické příčiny poruch reprodukce •Vrozená chromosomová aberace •Monogenně dědičné onemocnění •VVV, multifaktoriálně dědičné onemocnění •Zvýšená tendence ke spontánním potratům v rámci dědičných trombofílií •Poruchy spermatogeneze na základě poruchy v genetickém materiálu Příčiny opakovaných fetálních ztrát •gynekologické •genetické •hematologické •imunologické •endokrinologické •environmentální •jiné • • Další sledování •CAR •Endokrinologie •Urologie •Andrologie •Imunologie •Další vyšetření dle event. základního onemocnění Vrozené chromosomové aberace •Populační frekvence 0,58-0,7 %, • z toho v balancované formě asi 0,2 % •Nosiči balancované přestavby mají zvýšené riziko reprodukčních obtíží •Neplodnost •Opakované fetální ztráty •Porod dítěte s nebalancovanou přestavbou Vrozené chromosomové aberace se vyskytují s populační frekvencí cca 0,6%. U našeho souboru 3127 osob, vyšetřovaných pro poruchu reprodukce nalezeno 228 nosičů VCA – tj. 7,3%. Trombofilní mutace •Zvýšené vrozené riziko k hlubokým žilním trombózám, náhlým cévním příhodám ischemickým a emboliím i v mladém věku •Zvýšené riziko opakovaných fetálních ztrát, IUGR, infarktů placenty, HELP syndromu, mrtvěrozených dětí • Leidenská mutace G1691A f V •frekvence v bílé evropské populaci asi 5 - 9% •AD dědičnost •zvýšení rizika trombembolismu u homozygotů 50-100x, u heterozygotů 5-10x •asociace s rizikem časných fetálních ztrát není potvrzena •zvyšuje riziko fetálních ztrát od konce I. trimestru, ve II. a III. trimestru • G20210A f II Prothrombin •v heterozygotním stavu se mutace vyskytuje asi u 2-3% populace •zvýšení rizika trombembolismu •nosičství je spojeno se zvýšeným rizikem fetálních ztrát po 12.t.g., abrupce, preeklampsie, IUGR •riziko časných SA není potvrzeno C677T MTHFR •heterozygoti a především homozygoti mohou mít lehkou až střední formu hyperhomocysteinaemie •homozygoti cca 11% v evropské populaci, heterozygoti cca 40% •hyperhomocysteinemie může zvyšovat riziko aterosklerosy, trombembolismu, defektů neurální trubice u plodů •není jednoznačně prokázána souvislost se zvýšeným rizikem spontánních potratů a fetálních ztrát •positivní ovlivnění vitamíny skupiny B a kyselinou listovou Mužská sterilita •Oligoasthenoteratospermie – azoospermie •Chromosomové aberace •Získané chromosomové aberace (zevní riziko) •Mikrodelece Yq11,23 – gen DAZ – oblasti AZF a,b,c •CFTR gen – mutace, alela 5T v nekódující oblasti intronu 8 - CBAVD Mikrodelece oblastí AZF a,b,c genu DAZ •Literární údaje •Výskyt mikrodelece AZF a,b,c, asi u 4-5% infertilních mužů •Výskyt mikrodelece AZF a,b,c asi u 15-18% u azoospermie • •Riziko přenosu delece AZF na mužské potomky CFTR gen •Nosiči mutací a některých polymorfismů mají poruchu spermatogenese (IVS8poly T - 5T – CB/UAVD) •Pacienti s CF – příčina mužské sterility •Nosiči mutace v CFTR genu v populaci 1/25 •Nejčastější monogenně dědičné onemocnění – preventivní vyšetření před IVF, po opakovaných SA, případně po neúspěších IVF Význam genetického vyšetření u párů s poruchou reprodukce •Vysoce riziková skupina • •Genetická konzultace - informace partnerů o výsledcích genetického vyšetření a jejich důsledcích - rizicích pro potomky •Cílené vyšetření partnerky/partnera při patologickém nálezu, případně vyšetření dalších rodinných příslušníků v riziku • •Doporučení cílené prenatální diagnostiky Genetické vyšetření sterilita ženy •Anamnesa •Genealogie •Karyotyp • • •Mutační analýza CFTR genu a trombofilní mutace při opak IVF neúspěchu • • Genetické vyšetření sterilita muži •Anamnesa •Genealogie •Karyotyp •Mutační analýza CFTR genu •DNA analýza oblastí AZF a,b,c, (Yq) Genetické vyšetření opakované SA ženy •Anamnesa •Genealogie •Karyotyp •Trombofilní mutace • •Případně dle anamnesy mutační analýza CFTR genu Genetické vyšetření opakované SA muži •Anamnesa •Genealogie •Karyotyp • • •Případně dle anamnesy mutační analýza CFTR genu Prenatální diagnostika • •I. trimestr - kombinovaný screening •Biochemické vyšetření PAPP-A, free beta hCG •UZ vyšetření (NT, event. NB a další) •(M. Down, sy Edwards) • •II. trimestr – biochemický screening •AFP, hCG, uE3 •(M. Down, sy Edwards, NTD, SLOS) • •Integrovaný screening •I.trimestr (PAPP-A+NT) + II. trimestr Prenatální diagnostika •UZ screening – 12.-20.-33t.g. •Detekce poznatelných vývojových vad, srdečních vad, nepřímých známek chromosomových aberací •Kontrola růstu a vývoje plodu •20.-22.t.g. – UZ prenatální kardiologie- detekce vrozených srdečních vad poznatelných UZ Prenatální diagnostika •Invazivní dg •CVS 11.-14.t.g. •AMC 15.-18.t.g. •Kordocentéza po 20.t.g. • •Stanovení karyotypu plodu • •Mikrodelece - cíleně •DNA analýza monogenních chorob - cíleně Preimplantační dg. •Po IVF • •Preimplantační genetický screening nejčastější aneuploidie – chromosomy 13,18,21,X,Y, •+chromosomy 15,16,22 (časté u SA) • •Preimplantační genetická diagnostika – cíleně •Strukturní chromosomové aberace – rodiče nosiči balancované aberace •Monogenní choroby cíleně dle RA Výhody PGD •časná detekce genetických vad •zvýšení pravděpodobnosti úspěšného transferu a tím i úspěšné gravidity •snížení rizika spontánního potratu výběrem embrya bez chromosomové aberace •snížení potřeby ukončení gravidity z genetické indikace •snížení psychické zátěže pro rodiče Nevýhody PGD •časová tíseň •finanční náročnost metody •malé množství materiálu (diagnosa z 1 nebo 2 buněk) •nutnost IVF i u fertilních párů •nutno doporučit vždy kontrolu klasickými metodami •větší riziko diagnostického omylu •neodhalení případného mozaicizmu !! •etické hledisko •finanční náročnost •náročnost na tým, pracoviště a správnou praxi • Dárci gamet prevence Klinicko-genetické vyšetření •osobní anamnesa •třígenerační rodokmen •vyhledávání genetické rodinné zátěže (vývojové vady, dědičná onemocnění, poruchy reprodukce) •stanovení karyotypu •analýza nejčastějších mutací CFTR genu Závěr •Reprodukční medicína je interdisciplinární obor, který nutně vyžaduje úzkou a komplexní spolupráci specialistů v gynekologii, asistované reprodukci, genetice, prenatální diagnostice na úrovni UZ diagnostiky, UZ prenatální kardiologie, cytogenetiky, molekulární cytogenetiky a DNA diagnostiky event. dalších oborů medicíny. • •Genetické vyšetření neplodného páru doporučujeme vždy, a to ještě před prvním IVF cyklem •Cytogenetické vyšetření doporučujeme u všech párů s 2 a více spontánními potraty •Vyšetření trombofilních mutací vždy u pacientek se 3 a více fetálními ztrátami, •V případě 2 x SA mohou být výsledky diskutabilní •Prekoncepční podávání kyseliny listové je vhodnou prevencí opakovaných fetálních ztrát • •Hematologické vyšetření doporučujeme u žen, u kterých zjistíme nosičství jedné z vyšetřovaných mutací, její další sledování se řídí doporučením hematologa •Dispenzarizaci a vyšetření rodinných příslušníků doporučujeme při nálezu mutace G1961A fV a G20210A f II, případně u homozygotů C677T MTHFR •Základní mutační analýza CFTR genu je jednou z mála možností prekoncepčního, genetického, preventivního i cíleného vyšetření •Mikrodelece Yq vyšetřovat pouze u mužů s těžkou oligo- nebo azoospermií opakovaně zjištěnou (po 1-2 mil/ml), ve spolupráci s andrologií • • Genetické poradenství je nezbytné na všech úrovních celého vyšetřovacího a terapeutického procesu. Veškeré nabízené postupy v reprodukční medicíně, reprodukční genetice a prenatální diagnostice musí být provedeny na základě požadavku rodiny a s jejím informovaným souhlasem. Rizika asistované reprodukce •Všechno nelze odhalit prekoncepčním ani prenatálním vyšetřením •Zvýšené riziko vícečetných gravidit •Zvýšené riziko předčasných porodů •Zvýšené riziko fetálních ztrát •U některých metodik je mírně zvýšené riziko chromosomových aberací u potomků •Riziko přenosu mužské neplodnosti (delece AZF) •Darované gamety, embrya • •